BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ QUỲNH YÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI T
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHẠM THỊ QUỲNH YÊN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH - CƠ XƯƠNG KHỚP - HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2019
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHẠM THỊ QUỲNH YÊN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH - CƠ XƯƠNG KHỚP - HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 8720205
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THÀNH HẢI
HÀ NỘI 2019
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin kính gửi lời cảm
ơn chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải, người thầy đã luôn quan
tâm, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn DS.CKII Trần Thị Đảm, trưởng khoa Dược
bệnh viện Đà Nẵng, BS.Ths Lê Hoàng Trường, trưởng khoa Nội thần kinh –
Cơ Xương Khớp – Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng, đã luôn quan tâm,
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực hiện nghiên cứu
Xin cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình tới các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội thần
kinh – Cơ Xương Khớp – Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều
kiện thuận lợi trong suốt thời gian tôi thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu
tại khoa
Đặc biệt tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược
Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả yêu thương và lòng biết ơn chân thành nhất
tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lòng chăm sóc và giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 4 năm 2019
Học viên
Phạm Thị Quỳnh Yên
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3
1.1.1 Dịch tễ bệnh và nguyên nhân 3
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 3
1.1.3 Đánh giá hoạt động bệnh VKDT 5
1.1.4 Nguyên tắc điều trị VKDT 6
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN VKDT. 12
1.2.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống 12
1.2.2 Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân VKDT 12
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT 14
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 16
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 19
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20
Trang 52.4 ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 22
2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG 29
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T(0). 29
3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân T(0). 29
3.1.1.2 Các chỉ số liên quan đến bệnh nhân lúc nhập viện tại thời điểm T 0. 31
3.1.1.3 Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 32
3.1.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân 32
3.1.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp tại thời điểm T (-6) 32
3.1.2.2 Sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 33
3.1.2.3 Sự phù hợp các nhóm thuốc trong quá trình điều trị VKDT 34
3.1.2.4 Phân tích tính an toàn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36
3.2 PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 38
3.2.1 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi SF – 36 38
3.2.1.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT bằng thang điểm SF – 36. 38
3.2.1.2 Phân loại chất lượng cuộc sống bệnh nhân theo SF – 36 39
3.2.1.3 Phân tích mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28 40
3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 41
Trang 6Chương 4 BÀN LUẬN 44
4.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG 44
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 44
4.1.2 Phân tích đặc điển sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị VKDT 46
4.2 PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 53
4.2.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT 53
4.2.2 Đánh giá mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28 55
4.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuốc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 56
4.3 MỘT SỐ KHÓ KHĂN VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 58
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC 1 7
PHỤ LỤC 2 9
PHỤ LỤC 3 14
PHỤ LỤC 4 18
Trang 7DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT
ACR Hội thấp khớp học Mỹ
Anti – CCP Kháng thể kháng CCP
ALT Alanine aminotransferase
AST Aspartate transaminase
BCTT Bạch cầu trung tính
CTCAE Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)
NICE Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (The National Institue for
Health and Care Excellence)
NSAID Thuốc chống viêm không steroid
Trang 8DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống
Thấp khớp châu Âu năm 2010 5
Bảng 1.2 Đánh giá giai đoạn bệnh của các hướng dẫn điều trị ACR 2015/EULAR 2013 6
Bảng 1.3 Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28 6
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID 7
Bảng 1.5 Liều của Methyl prednisolon trong điều trị VKDT [1] 7
Bảng 1.6 Các chế phẩm và liều dùng của paracetamol 8
Bảng 1.7 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT [25] 12 Bảng 1.8 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 16
Bảng 2.9 Cơ sở đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp 22
Bảng 2.10 Đánh giá mức cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28 23
Bảng 2.11 Phân loại mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi theo CTCAE năm 2017 24
Bảng 2.12 Các vấn đề đánh giá trong bộ câu hỏi đánh giá SF36 25
Bảng 2.13 Cách tính điểm cho mỗi câu trả lời trong bộ câu hỏi SF – 36 [51] 26
Bảng 3.14 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 29
Bảng 3.15 Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện tại thời điểm T0 31
Bảng 3.16 Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân 32
Bảng 3.17 Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng 32
Bảng 3.18 Các thuốc bDMARD được sử dụng 33
Bảng 3.19 Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp 33
Bảng 3.20 Sự phù hợp phác đồ điều trị tại thời điểm T(-6). 34
Bảng 3.21 Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị giữa 2 thời điểm khảo sát 35
Bảng 3.22 Tính phù hợp của thuốc DMARD sử dụng trong điều trị VKDT 35
Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số bạch cầu và tiểu cầu tại các 37
Trang 9thời điểm 37
Bảng 3.24 Cặp tương tác thuốc trong nghiên cứu 38
Bảng 3.25 Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF – 36 39
Bảng 3.26 Các mô hình tối ưu bằng phương pháp BMA 41
Bảng 3.27 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bằng mô hình hồi quy logistic 42
Trang 10DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các thuốc DMARDs 8
Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1] 9
Hình 1.3 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha I 10
Hình 1.4 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha II 10
Hình 1.5 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha III 11
Hình 2.6 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu 20
Hình 2.7 28 khớp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 27
Hình 3.8 Biều đồ thể hiện sự thay đổi các chỉ số AST, ALT, Creatinin của 36
bệnh nhân 36
Hình 3.9 Phân loại chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF – 36 39
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính, phức tạp và gây ra nhiều hậu quả nặng nề [1], [8] Trên thế giới có khoảng 0,5-3% dân số bị viêm khớp dạng thấp (VKDT), ở Việt Nam, tỷ lệ
VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp,
bệnh viện Bạch Mai [5]
Viêm khớp dạng thấp gây sưng, đau liên tục ở những khớp nhỏ bàn ngón tay, chân và mang tính chất đối xứng Bệnh tiến triển gây hủy hoại các khớp, nghiêm trọng hơn là gây ra những biến dạng khớp và có thể dẫn đến khuyết tật [41], khoảng 1/3 bệnh nhân bị khuyết tật vĩnh viễn [52] Do tính chất tiến triển phức tạp, bệnh nhân mắc VKDT cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1]
Mặc dù không phải là một bệnh cấp tính, gây tử vong nhưng viêm khớp dạng thấp gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, sự biến dạng khớp cản trở các hoạt động sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, khiến bệnh nhân phải phụ thuộc sự giúp đỡ của người khác Không những gây tổn thương đến thể chất
mà còn ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, khiến cho bệnh nhân thường có tâm lý
cô độc, cảm thấy bị cô lập với xã hội, có nguy cơ dẫn đến trầm cảm [18] VKDT làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT thấp hơn rất nhiều so với dân số chung [27], [52] Do đó cần thiết có những nghiên cứu đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhằm có biện pháp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VKDT
Bệnh viện Đà Nẵng là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với quy mô lớn và nắm giữ chức năng quan trọng của thành phố Đà Nẵng và khu vực miền Trung Hằng năm, tiếp nhận và quản lý điều trị cho nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp nhưng chưa
có một nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh trong quá trình điều trị Cùng với sự ủng hộ
và mong muốn của Ban lãnh đạo bệnh viện Nhóm nghiên cứu chúng tôi lựa chọn đề
Trang 12tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng” để thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng
2 Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1 Dịch tễ bệnh và nguyên nhân
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay
từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1]
Dịch tễ:
Viêm khớp dạng thấp xảy ra ở khoảng 1% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ Bệnh nhân VKDT được phát hiện tử vong với tốc độ gấp 2 lần trong thời gian 10 năm [28] Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi và mọi nơi trên thế giới Thế giới
có khoảng 1% dân số bị ảnh hưởng, không liên quan tới yếu tố chủng tộc, thường gặp ở nữ giới (tỷ lệ 3:1), ở độ tuổi từ 15-45, tỷ lệ này là 6:1 Gặp nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi [43] Ở Việt Nam, tỷ lệ VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số
bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai [6]
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch [1]
Trong đó vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch quatrung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP,RF…) và các chất trung gian hóa học (TNFα, IL6, IL1 ) [1]
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [1]
Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần [1]:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
Trang 14- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong
số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay
- Viêm khớp đối xứng
- Hạt dưới da
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính
- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương
Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót [1]
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism)
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán
vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp Đối tượng là các bệnh nhân:
- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác
Trang 15Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn
chống Thấp khớp châu Âu năm 2010[1]
A Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn
2−10 khớp lớn
1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)
4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 0 1 2 3 5 B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) RF âm tính và Anti CCP âm tính
RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*
RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao*
0 2 3 C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm) CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường
CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng
0 1 D Thời gian biểu hiện các triệu chứng <6 tuần
≥6 tuần
0
1 Chẩn đoán xác định:
- Khi số điểm ≥ 6/10
- Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường
- Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường
1.1.3 Đánh giá hoạt động bệnh VKDT
Đánh giá giai đoạn bệnh VKDT
Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm 2 giai đoạn bệnh: giai đoạn sớm hoặc mới khởi phát và giai đoạn bệnh đã được thiết lập Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do bệnh nhân thông báo tại thời điểm khám Tuy nhiên có sự khác nhau về
Trang 16quy định thời gian trong từng giai đoạn do chiến lược quản lý bệnh nhân khác nhau của mỗi hướng dẫn
Bảng 1.2 Đánh giá giai đoạn bệnh của các hướng dẫn điều trị ACR
2015/EULAR 2013 [47], NICE 2013, SIGN- 2011 [46]
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng DAS 28 (disease activity score) [1], [46], [47]
Bảng 1.3 Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28
Trung bình 3,2 ≤ -≤ 5,1 Đáp ứng
trung bình
Đáp ứng trung bình
Không đáp ứng
trung bình Không đáp ứng Không đáp
ứng
1.1.4 Nguyên tắc điều trị VKDT
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên [1]
Các thuốc sử dụng trong điều trị VKDT
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng: NSAID, Corticoid, paracetamol
Trang 17- NSAID:
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID [1]
Celecoxib 200mg, 1-2
lần/ ngày
Diclofenac
50 mg x 2 lần/ngày hoặc 75mg (SR)/
lần/ ngày Tiêm bắp 75mg/
ngày/ 3 ngày sau đó chuyển sang uống
-Trên đường tiêu hóa: Loét đường tiêu hóa, đặc biệt là dạ dày và tá tràng [46]
-Trên hệ tim mạch: Tăng nguy cơ biến cố huyết khối động mạch như nhồi máu cơ tim cấp hoặc đột quỵ [46]
Thể nặng 40mg, IV hàng ngày
Thể tiến triển
500-1.000mg, IV, trong 3 ngày liên tục, sau đó chuyển về liều thông thường
Sử dụng dài hạn
20mg, hàng ngày, khi đạt đáp ứng lâm sàng, giảm liều 5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày
Trang 18- THUỐC GIẢM ĐAU:
Bảng 1.6 Các chế phẩm và liều dùng của paracetamol [1]
Paracetamol 325 mg + Tramadol 1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên
Paracetamol 500 mg + Codein 30 mg 1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên
- DMARD:
Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh
Hình 1.1 Các thuốc DMARDs[1], [46]
Tác dụng không mong muốn: Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mô tế
bào, Herpes simplex miệng, Herpes zoster; đau bụng, loét miệng, viêm dạ dày; phát ban, ngứa da, mày đay; nhức đầu, chóng mặt; tăng transaminases gan, tăng cân; tăng HA; giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính; tăng cholesterol máu; phù ngoại biên, phản ứng quá mẫn; ho, khó thở; viêm kết mạc [46]
Phác đồ điều trị VKDT
Theo hướng dẫn điều trị VKDT của Bộ y tế [1]
- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần) Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày [1] Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquin nếu kết hợp trên không hiệu quả [1]
DMARD
DMARD
cổ điển Methotrexat, Sulfasalazin, hydroxychloroquin
DMARD sinh học
Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Infliximab, Anakinra, Tocilizumab, Abatacept,
Rituximab
Trang 19- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARD sinh học) Kết hợp methotrexat và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 – 8 mg/kg cân nặng, tương đương 200 – 400 mg truyền TM mỗi tháng một lần [1]
Hoặc kết hợp methotrexat và một trong bốn loại thuốc kháng TNF sau:
Methotrexat 10-15 mg/tuần+etanercept 50mg tiêm dưới da, mỗi tuần một lần Methotrexat 10-15mg/tuần+infliximab truyền TM 2-3mg/kg, mỗi 4 - 8 tuần Methotrexat 10-15mg/tuần+adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần, một lần Methotrexat 10-15mg/tuần+golimumab 50mg, mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da Hoặc kết hợp methotrexat và thuốc kháng lympho B (rituximab): Methotrexat
10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm [1]
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả [1]
Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1]
Trang 20Khuyến cáo của EULAR 2013 về điều trị VKDT[1]
Điều trị giai đoạn I:
Hình 1.3 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha I [48]
- Nên bắt đầu điều trị bằng DMARD ngay khi có chẩn đoán VKDT
- Ở các bệnh nhân chống chỉ định (hoặc kém dung nạp sớm) với MTX, cân nhắc
sử dụng leflunomid hoặc sulfasalazin thay thế trong phác đồ
- Đối với bệnh nhân VKDT giai đoạn đầu, chưa sử dụng DMARD, khuyến cáo
sử dụng DMARD đơn trị hơn là kết hợp hai hoặc ba thuốc DMARD trên bệnh nhân
có hoạt động bệnh thấp
Điều trị giai đoạn II:
Hình 1.4 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha II [48]
Trang 21- Áp dụng đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị trong giai đoạn I
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và không có yếu tố tiên lượng kém thì cân nhắc sử dụng các DMARD cơ bản khác
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và xuất hiện yếu tố tiên lượng nặng, cân nhắc thêm một DMARD sinh học hoặc DMARD điều trị đích, hiện nay thường sử dụng DMARD sinh học
- Nên phối hợp các DMARD sinh học với một DMARD cơ bản Ở bệnh nhân không thể sử dụng thuốc sinh học đồng thời với DMARD cơ bản, việc sử dụng đơn độc các thuốc ức chế IL-6 hoặc DMARD điều trị đích có thể có một số lợi ích nhất định so với các DMARD sinh học khác
Điều trị giai đoạn III:
Hình 1.5 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha III [48]
- Áp dụng đối với những bệnh nhân thất bại với thuốc sinh học đầu tiên
- Nếu điều trị bằng một DMARD sinh học thất bại, cân nhắc sử dụng một DMARD sinh học khác
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài sau khi đã giảm liều corticoid, có thể cân nhắc giảm liều DMARD sinh học, đặc biệt khi được kết hợp với DMARD cơ bản
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài có thể cân nhắc giảm liều DMARD cơ bản
Trang 221.2 TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN VKDT 1.2.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều, được sử dụng để mô tả nhận thức, sự hài lòng và đánh giá của từng cá nhân về cuộc sống của họ, trong các lĩnh vực khác nhau, như sức khỏe thể chất và chức năng, sức khỏe tinh thần và cảm xúc, vai trò xã hội và các mối quan hệ [17]
Hiện nay, các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng ngày càng nhiều trong các nghiên cứu về y học Mục tiêu của các nghiên cứu này là phản ánh CLCS của bệnh nhân, thể hiện được hiệu quả điều trị công tác chăm sóc sức khỏe mang lại, là một phần cơ sở để định hướng trong việc cung cấp dịch vụ và công tác chăm sóc bệnh nhân, đáp ứng nhu cầu thực sự của bệnh nhân, gia đình và người chăm sóc [17]
1.2.2 Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân VKDT
Trên thế giới hiện nay có khá nhiều bộ câu hỏi mới đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT đã được chuẩn hóa và thẩm định trong các nghiên cứu Thường gồm 2 loại: bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi cụ thể
Bảng 1.7 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT [25]
Bộ câu hỏi chung Bộ câu hỏi cụ thể
Ưu điểm
Cho phép so sánh chất lượng cuộc sống của các nhóm bệnh nhân khác nhau
Nhạy cảm hơn với những thay đổi trong quá trình điều trị
Nhược điểm
Không nhạy cảm với những thay đổi do điều trị gây ra ở một nhóm bệnh nhân nhất định
Phạm vi sử dụng hẹp hơn chủ yếu dùng trong một nhóm bệnh nhân cụ thể
SF – 36
HAQ: Câu hỏi đánh giá sức khỏe thể chất
Trang 23HAQ: Câu hỏi đánh giá sức khỏe, được soạn thảo bởi Fries và cộng sự Được
chia thành 8 phần về các lĩnh vực hoạt động hàng ngày khác nhau như mặc quần áo
và giặt giũ, thức dậy buổi sáng, ăn uống, đi lại, vệ sinh cá nhân, nâng, nắm và các hoạt động xã hội [14]
WHOQoL-100: là 100 câu hỏi do WHO soạn thảo để đánh giá CLCS, gồm 6
phần khác nhau: Sức khỏe thể chất, tâm lý, mức độ độc lập, các mối quan hệ xã hội, môi trường và niềm tin, tôn giáo, vấn đề tâm linh [40]
EuroQoL: Là bộ câu hỏi đánh giá CLCS của Châu Âu Các câu hỏi đánh giá
được chia thành 5 phần: khả năng vận động,khả năng tự chăm sóc bản thân, tự thực hiện hoạt động sinh hoạt thông thường hàng ngày, mức độ đau và rối loạn tinh thần [22]
SF – 36: 36 câu hỏi tự đánh giá, được chia thành hai phần: sức khỏe thể chất và
sức khỏe tinh thần Sức khỏe thể chất (SKTC) gồm 4 phần: hoạt động thể chất, hạn chế do sức khỏe thể chất, sự đau đớn, sức khỏe chung Sức khỏe tinh thần (SKTT) cũng gồm 4 phần: hạn chế do các vấn đề tinh thần, năng lượng/ mệt mỏi, trạng thái tâm lý và hoạt động xã hội [25], [50]
Trong các bộ câu hỏi cụ thể đánh giá CLCS trên bệnh nhân VKDT, các bộ câu hỏi có phạm vi sử dụng hẹp, bộ câu hỏi HAQ chủ yếu đánh giá về vấn đề sức khỏe thể chất, chưa làm rõ về phần sức khỏe tinh thần Ngoài ra, trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã kiểm tra lại các bộ câu hỏi chung trên bệnh nhân VKDT Nghiên cứu của Louise Linde và cộng sự đã đánh giá lại hiệu quả, độ tin cậy và khả năng đáp ứng của SF – 36, EQ-15D và -5D (Euro QoL), RAQoL và HAQ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Kết quả thu được tất cả các công cụ đều hợp lệ để đánh giá CLCS trên bệnh nhân VKDT Trong đó SF – 36 và thang đánh giá mức độ đau VAS là độ nhạy tốt nhất với mức độ đau của bệnh nhân [29] Tùy thuộc mục tiêu của các nghiên cứu
và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu để lựa chọn bộ câu hỏi nghiên cứu cho phù hợp
Trên thế giới, cho đến nay, bộ câu hỏi Short form 36 (SF – 36) được phát triển bởi viện nghiên cứu y khoa (Medical Outcomes Study - MOS) thuộc tập đoàn RAND [50] đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng trong đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh
Trang 24nhân viêm khớp dạng thấp [25], [32], [41], [52] Tại Việt Nam, 2017 Phạm Hoài Thu
và cộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi SF – 36 để chuẩn hóa trên bệnh nhân VKDT tại Việt Nam [7] Do đó, trong nghiên cứu cho bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện Đà nẵng, nhóm nghiên cứu đã chọn bộ câu hỏi SF-36 đã được sử dụng và chuẩn hoá cho bệnh nhân VKDT tại Việt Nam của tác giá Phạm Hoài Thu và cộng sự để làm căn cứ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT
Yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Các yếu tố nhân khẩu học xã hội có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá chất lượng cuộc sống là [11]: tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, nơi cư trú, trình độ học vấn… Chất lượng cuộc sống của người bệnh phụ thuộc rất nhiều đến độ tuổi, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng bệnh nhân tuổi càng cao, có SKTT tốt hơn nhưng có SKTC kèm hơn Ở phụ nữ cũng đo được rằng có SKTC tốt hơn so với nam giới nhưng lại có SKTT kém hơn Các yếu tố về trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân cũng có tác động trực tiếp đến CLCS của bệnh nhân, những bệnh nhân VKDT bị biến dạng khớp rất khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày, sự giúp đỡ của người thân hay ở cùng với gia đình là một trong những yếu tố quan ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh Một nghiên cứu tổng hợp về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã chỉ ra khi tuổi càng tăng thì sức khỏe thể chất càng giảm và sức khỏe về mặt tinh thần lại tăng lên Ở nữ giới sức khỏe thể chất tốt hơn so với sứ khỏe tinh thần Thời gian bệnh dài thì sức khỏe tinh thần càng được cải thiện [32] Wyniki đã cho thấy một mối tương quan đáng kể giữa điểm SF – 36 với giới tính, bệnh nhân nam có điểm SF – 36 cao hơn bệnh nhân nữ [26]
Meenan và cộng sự nghiên cứu cho thấy rằng không có mối tương quan giữa mức độ giáo dục và khuyết tật [33] Nhưng kết quả này khác so với kết quả nghiên cứu của Pincio và cộng sự [39], người cho rằng ở những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp, quá trình viêm khớp dạng thấp càng nghiêm trọng hơn
Yếu tố thuộc về quá trình điều trị:
Các yếu tố thuộc về quá trình điều trị như: Thuốc sử dụng, phác đồ điều trị, thời gian điều trị…Ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc
Trang 25sống của bệnh nhân VKDT [11] Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, cho thấy được mối liên hệ về các biến số lâm sàng, chất lượng cuộc sống khi sử dụng các thuốc DMARD cổ điển [49], và DMARD sinh học [31], có sự cải thiện về SKTC khi điều trị bằng Infliximab
Yesim Garip và cộng sự đã chỉ ra mức độ đau, mức độ hoạt động của bệnh, tình trạng chức năng và tiến triển X - quang liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng Trong đó thang đo mức độ đau ảnh hưởng nghiêm trọng nhất, sau đó là mức độ hoạt động của bệnh và tình trạng chức năng [20]
Phác đồ điều trị cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nghiên cứu của P.E Lipky và cộng sự trên 428 bệnh nhân VKDT cho thấy sự kết hợp giữa Infliximab và methotrexat được dung nạp tốt và dẫn đến giảm các triệu chứng và dấu hiệu viêm khớp dạng thấp lớn hơn đáng kể so với giảm chỉ với liệu pháp methotrexate (đáp ứng lâm sàng, 51,8% so với 17,0%; P <0,001) Chất lượng cuộc sống cũng tốt hơn đáng kể với Infliximab cộng với methotrexat so với chỉ dùng methotrexat [30] Một nghiên cứu khác thực hiện 2017 tại Bungari, so sánh về chất lượng cuộc sống của 1 nhóm bệnh nhân sử dụng DMARD cổ điển và 1 nhóm bệnh
sử dụng DMARD sinh học cho thấy kết quả thu được sau 6 tháng điều trị nhóm bệnh nhân sử dụng DMARD sinh học có sự cải thiện đáng kể HAQ-DI và CLCS Có kết quả tương tự với SKTC và SKTT của SF – 36 [12]
Ngoài những yếu tố trên, can thiệp bằng phẫu thuật và tập vật lý trị liệu cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh được tác dụng cải thiện CLCS cho bệnh nhân VKDT [44], [38]
Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:
Sử dụng thuốc trong điều trị VKDT thường gặp nhiều vấn đề trong tuân thủ điều trị, các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị, chế độ sinh hoạt và luyện tập thể dục Do đó sự tư vấn của các cán bộ y tế phải theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc hợp lý giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn Một nghiên cứu của Hromadkova năm 2015 đã nghiên cứu về mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống và kết luận là các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân thấp khớp nên tập trung nỗ lực vào việc tăng cường tuân thủ thuốc ở những bệnh nhân
có CLCS cao hơn để đạt hiệu quả tốt hơn [23]
Trang 261.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Bảng 1.8 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp
STT Tác giả Kết quả các yếu tố ảnh hưởng đến
-VKDT ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân (p<0,0001)
-Có mối tương quan nghịch giữa SKTC và SKTT với DAS 28 [41]
Nguyễn Hải Yến (2015)
-Tỷ lệ sử dụng thuốc: DMARD là 99,4% trong đó cloroquin và methotrexat được sử dụng nhiều nhất; corticoid là 76,2%
-Phác đồ methotrexat phối hợp cloroquin chiếm 86,0 %
-100% bệnh nhân được chỉ định phác đồ điều trị phù hợp
2
Gholam Hossein Alishiri và cs
độ học vấn thấp
Đỗ Thị Diệu Hằng (2015)
-Nhóm thuốc giảm đau, NSAID, DMARD
và corticoid được sử dụng với tỷ lệ lần lượt
là 95,2%, 87,6%, 84,1% và 54,5%
-Phần lớn bệnh nhân được chỉ định phác đồ DMARD đơn độc với tỷ lệ là 70,5% Trong
đó, MTX được ưu tiên sử dụng với tỷ lệ là 66,4% còn TCZ chỉ chiếm 4,1%
-Tỷ lệ bệnh nhân có men gan tăng độ 1 từ 9,1% đến 31,8% tại các thời điểm khảo sát
Trang 273
Kerstin Gerhold và cs
(2015)
-Điểm số SKTC và SKTT ở bệnh nhân VKDT thấp hơn so với dân số chung
-Khi so sánh các phác đồ sử dụng bDMARD thu được CLCS của bệnh nhân
đã cải thiện đáng kể vào tháng thứ 12 và duy trì ổn định cho đến tháng 24 [27]
2006 đến 2007 điều trị DMARD kết hợp (55,3%) và methotrexat (69,0%)
-Sự thay đổi trong chiến lược điều trị cũng như trong DMARD được sử dụng là rất có
ý nghĩa [42]
4
Faith Matcham và
cs
(2014)
Tuổi tăng có liên quan đến tăng điểm TB của SKTT nhưng giảm điểm TB SKTC -Giới tính nữ có liên quan đến cải thiện SKTC nhưng giảm SKTT
-Thời gian bệnh dài hơn có liên quan đến tăng điểm SF – 36
Các phân tích tổng hợp cho kết quả điểm TB SKTC và SKTT là 34,1 và 45,6 [32]
Phạm Thượng
Vũ, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2014)
Đánh giá kết quả của tocilizumab (Actemra) phối hợp với MTX: phác đồ TCZ phối hợp với MTX đạt hiệu quả tốt hơn rõ rệt so với trước điều trị và so với nhóm sử dụng MTX đơn độc
6
Izabela Wysocka-
skurska và cs
(2016)
Tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT là 55,22 (± 14,87) năm
-Thời gian trung bình 6,8 (± 5,21) năm
-CLCS bệnh nhân đa số là trung bình
Trang 28-Bệnh nhân VKDT có CLCS thấp hơn bệnh nhân viêm xương khớp
Trang 29Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân VKDT nhập viện điều trị hoặc quay lại truyền thuốc (bệnh nhân quản
lý nội trú) tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện
Đà Nẵng trong khoảng thời gian ngày 1/9/2018 - 30/12/2018
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán VKDT
- Bệnh nhân đã được quản lý và điều trị tại bệnh viện >6 tháng
- Bệnh nhân đồng ý tham gia quá trình phỏng vấn theo phiếu khảo sát
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2018 - 30/12/2018
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đà Nẵng
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng
- Phương pháp nghiên cứu hồi cứu (Retropective cohort study), dựa trên bệnh
án bệnh nhân được quản lý tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng
Mục tiêu 2: Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross sectional study) tại thời điểm bệnh nhân
nhập viện điều trị hoặc quay lại truyền thuốc
- Phỏng vấn bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân SF – 36 (Phụ lục 2)
2.2.2 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu
Trang 30Trong năm 2018, khoa nội thần kinh cơ xương khớp huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng có hơn 100 bệnh nhân VKDT thường xuyên nhập viện điều trị và truyền thuốc hàng tháng
Từ 1/9/2018 đến 30/12/2018, có 97 bệnh nhân VKDT nhập viện điều trị và truyền thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu
Tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) và phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ câu hỏi SF – 36 (phụ lục 2)
Sau đó, tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án điện tử tại thời điểm 6 tháng trước của bệnh nhân được phỏng vấn bằng mã ICD-10 tại phòng công nghệ thông tin bệnh viện
Đà Nẵng (phụ lục 3) Chỉ thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng trước, không thu thập các thông tin ở khoảng thời gian từ T0 đến T6
Hình 2.6 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh- Cơ Xương Khớp- Huyết học lâm sàng bệnh viện
nhân 6 tháng trước T(-6)
(Thời gian)
T(-6)
Trang 31- Các chỉ số liên quan khi nhập viện: RF, CRP, ESR, anti CCP, ALT, AST,
- Đặc điểm mức độ hoạt động bệnh: Xác định DAS 28 (disease activity score) bằng công thức
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc viêm khớp dạng thấp tại thời điểm T (-6) :
- Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng điều trị viêm khớp dạng thấp tại thời điểm T(-6)
- Sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị VKDT
- Sự phù hợp các nhóm thuốc trong quá trình điều trị VKDT
Phân tích sự phù hợp phác đồ điều trị tại thời điểm T(-6).
Phân tích sự phù hợp về thay đổi phác đồ điều trị ở 2 thời điểm T (0) và T(-6) trên cơ sở DAS 28
Đánh giá tính phù hợp của thuốc DMARD sử dụng trong điều trị VKDT
- Phân tích tính an toàn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu khi sử dụng thuốc
Theo dõi các chỉ số đánh giá chức năng gan thận
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm huyết học
Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu
Mục tiêu 2: Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu
Chất lượng cuộc sống thông qua bộ câu hỏi SF – 36
Phân tích mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28
- Mối tương quan giữa chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF – 36 và DAS 28
- Mối tương quan SKTC và DAS 28
- Mối tương quan SKTT và DAS 28
Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân điều trị viêm khớp dạng thấp
Trang 32- Phương pháp BMA
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến CLCS của bệnh nhân VKDT bằng mô hình hồi quy logistic
2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
Phân tích sự phù hợp các nhóm thuôc trong thay đổi phác đồ điều trị VKDT
- Phân tích sự phù hợp về phác đồ điều trị VKDT
Đánh giá sự phù hợp về phác đồ điều trị VKDT dựa trên “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị các bệnh cơ xương khớp” của Bộ Y Tế [1]
Bảng 2.9 Cơ sở đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp [1]
Thể mới mắc
và thể thông
thường
Thể mới mắc: bệnh mới khởi phát dưới 6 tháng
Thể thông thường: được chẩn đoán VKDT không
có yếu tố tiên lượng nặng
MTX khởi đầu hoặc SSZ Sau 6 tháng điều trị không hiệu quả: MTX + SSZ hoặc MTX +
HCQ Nếu kết hợp trên không hiệu quả:
nữ, RF và /hoặc Anti-CCP (+) tỉ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, VS, CRP,
HAQ…)
Kết hợp MTX và một trong các thuốc sau: TCZ, ETN, INF, ADL,
GOL, RIT Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả,
có thể xem xét thuốc sinh học thứ
Trang 33- Phân tích sự phù hợp trong thay đổi phác đồ điều trị VKDT
Đánh giá sự phù hợp trong thay đổi phác đồ điều trị dựa vào mục tiêu thuyên giảm mức độ hoạt động của bệnh dựa trên đánh giá DAS 28 theo EULAR [48] và SIGN [46]:
Bảng 2.10 Đánh giá mức cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28
- Phân tích sự phù hợp về liều sử dụng tại thời điểm T(-6)
Đánh giá liều, chỉnh liều liều dùng của mỗi thuốc được đánh giá phù hợp nếu nằm trong phạm vi liều khuyến cáo và chỉnh liều phù hợp khi có bất thường về các chỉ số xét nghiệm [1]
Phân tích tính an toàn trên bệnh nhân sử dụng DMARD
- Theo dõi các chỉ số đánh giá chức năng gan thận và huyết học
Đánh giá tính an toàn trong điều trị được thực hiện dựa vào phân loại mức độ nghiêm trọng theo thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi năm 2017 của Viện Ung thư Quốc gia thuộc Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (CommonTerminology Criteria for Adverse Events – CTCAE) [35]
Trang 34Bảng 2.11 Phân loại mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi theo CTCAE
1,5ULN >1,5–3,0ULN >3,0–6,0ULN >6,0ULN
Ghi chú: LLN (giới hạn dưới bình thường), ULN (giới hạn trên bình thường)
Các mức độ nghiêm trọng của biến cố bất lợi theo CTCAE được mô tả như sau:
Độ 1: Nhẹ, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ, chỉ là những quan sát trên lâm sàng hoặc quan sát chẩn đoán, không chỉ định can thiệp
Độ 2: Trung bình, được chỉ định can thiệp tối thiểu, tại chỗ hoặc không xâm
lấn, gây khó khăn trong những hoạt động hằng ngày
Độ 3: Nặng, có ý nghĩa về mặt y tế nhưng không đe dọa tính mạng ngay lập tức, được chỉ định nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện, gây khó khăn trong việc tự chăm sóc bản thân
Độ 4: Gây hậu quả đe dọa tính mạng, cần can thiệp khẩn cấp
Trang 35- Đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị:
Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên các nguồn tài liệu: www.drugs.com, Drugs Interaction Facts 2009, Stockley’s Drug Interaction (Pocket companion), tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng (Tài liệu của Bộ Y tế)
Phân tích chất lượng cuộc sống bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi SF – 36
Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi Short form 36 (SF – 36) đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu y tế (Medical OutcomesStudy - MOS) thuộc tập đoàn RAND gồm 36 câu [7], [51], (phụ lục 2) Trên Thế giới cho đến nay bộ công cụ SF – 36 đã được chuẩn hóa bởi nhiều nghiên cứu khác nhau trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [7], [19], [24] Năm 2017, tác giả Phạm Hoài Thu và cộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi SF – 36
để chuẩn hóa trên bệnh nhân VKDT tại Việt Nam [8]
36 câu hỏi gồm 8 mục về chất lượng cuộc sống [7]:
Bảng 2.12 Các vấn đề đánh giá trong bộ câu hỏi đánh giá SF36
1 Hoạt động thể chất 10 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
11, 12
SỨC KHỎE THỂ CHẤT
6 Năng lượng / mệt mỏi 4 23, 27, 29, 31
7 Trạng thái tâm lý 5 24, 25, 26, 28, 30
Trang 36Trong mỗi câu hỏi, người trả lời đánh vào ô vuông ở sau mỗi sự lựa chọn Bảng 2.13 Cách tính điểm cho mỗi câu trả lời trong bộ câu hỏi SF – 36 [51]
Cách đánh giá như sau [4]:
- Tình trạng sức khỏe thể chất: Tính bằng điểm trung bình của các lĩnh vực sức
khỏe: hoạt động thể chất, hạn chế do sức khỏe thể chất, sự đau đớn, sức khỏe chung
- Tình trạng sức khỏe tinh thần: Tính bằng điểm trung bình của các lĩnh vực
sức khỏe: hạn chế do các vấn đề về tinh thần, năng lượng / mệt mỏi, trạng thái tâm
lý, hoạt động xã hội
- Tổng điểm sức khỏa theo thang điểm SF – 36: Trung bình của 8 lĩnh vực sức
khỏe trên
Theo nghiên cứu của Nguyễn Dũng và Võ Văn Thắng, đã đánh giá điểm số của
SF – 36 như sau [4]: Phân thành 2 nhóm
51-100: Đạt
0 – 50: Chưa đạt
Trang 37 Phương pháp phân tích hiệu quả cải thiện hoạt động bệnh VKDT thông qua DAS 28
Dựa trên bảng 1.3 để đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28 Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28) sử dụng 28 khớp là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy
- Quản lý số liệu qua phần mềm excel.csv
- Sử dụng ngôn ngữ thống kê R quản lý và xử lý số liệu
- Các dữ liệu được xử lý bằng thống kê mô tả: Tỷ lệ, trung bình ± SD, trung vị (tứ phân vị)
- Sử dụng phân tích Pearson đánh giá tương quan của 2 biến định lượng
- Dữ liệu được xử lý bằng phân tích hồi quy đa biến để tìm các yếu tố ảnh hưởng:
Trang 38 Phương pháp BMA (Bayesian Model Averaging): Dùng để sàng lọc các yếu
tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (phụ lục 4)
Phân tích hồi quy logistic để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Trang 39Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T (0).
Trong khoảng thời gian 1/9/2018 đến 30/12/2018 thu nhận được 97 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện tham gia nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân T(0).
Bảng 3.14 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
Trang 40Nhận xét: Kết quả bảng 3.11 cho thấy, độ tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT
trong nhóm nghiên cứu là 49,23 ± 11,31 Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, chiếm 90,72%,
tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1 Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trung bình: 8,2± 4,02 năm
Đa số bệnh nhân đều đã lập gia đình (95,88%), tỷ lệ làm việc chiếm 62,89%, nghỉ hưu chiếm 26,80% và 10,31% là thất nghiệp Các bệnh nhân phân bố tương đương nhau giữa khu vực thành phố (49,5%) và ngoài thành phố (50,5%)
Tỷ lệ bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 2 là cao nhất 36,08%, tỷ lệ trung cấp chuyên nghiệp và đại học chiếm tỷ lệ lần lượt là 10,31%, 17,53% Có khoảng 54,64% bệnh nhân có bệnh mắc kèm, 26,80% bệnh nhân không bị bệnh mắc kèm, số còn lại chưa rõ