phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện da liễu trung ương

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG .... Các bộ câu hỏi khảo sát chất lượng cuộc sống đặc hiệu với bệnh nhân lupus ba

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN

BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN

BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Văn Đoàn

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn, người thầy luôn theo sát, dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn

Em xin được bày tỏ sự biết ơn và tri ân sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải, người thầy đã trực tiếp bảo ban, dạy dỗ cả về chuyên môn lẫn phương pháp nghiên cứu, chu đáo ân cần chỉnh sửa từng câu chữ, từng đoạn viết để luận văn được hoàn thiện như ngày hôm nay

Em xin gửi tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, những thầy cô giảng dạy nhiệt tình, tận tâm, hướng dẫn và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, động viên và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này Những kiến thức bổ ích đó là hành trang quý báu cùng em đi suốt cuộc đời của mình

Em xin cảm ơn các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu Trung ương, đặc biệt bác sỹ Hoàng Thị Phượng phụ trách phòng khám chuyên đề đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Xin được gửi lời càm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè, những người bạn học lớp Thạc sỹ Dược học chuyên ngành Dược lý-Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn ở cạnh bên đồng hành và cùng nhau vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Nguyễn Thị Hằng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… ………… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 3

1.1.1 Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống 3

1.1.2 Định nghĩa bệnh lupus ban đỏ hệ thống 4

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 9

1.1.6 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 10

1.1.7 Nguyên tắc điều trị 11

1.2 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 15

1.2.1 Định nghĩa chất lượng cuộc sống 15

1.2.2 Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống 15

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống 18

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 19

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 19

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 24

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26

2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 26

2.4.2 Chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 27

2.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 28

2.5.1 Mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống 28

2.5.2 Đánh giá mức độ chất lượng cuộc sống 29

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.6.1 Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 30

2.6.2 Mục tiêu 2: Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 30

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG 32

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong mẫu nghiên cứu 323.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ tại bệnh viện da liễu trung ương 353.1.3 Thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống qua các giai đoạn theo dõi 403.2 PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN MẮC LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 483.2.1 Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống qua các thời điểm nghiên cứu 483.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống kém của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 51

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 544.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 544.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương 584.2 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 634.2.1 Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 634.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 634.3 ƯU ĐIỂM VÀ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 64

4.3.1 Ưu điểm 644.3.2 Hạn chế 64

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… ………65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Rheumatology

Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

BMA Bayesian Model Average Mô hình hồi quy Bayesian

CLASI Cutaneous Lupus Erythematosus

Disease Area and Severity Index

Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động

và tình trạng nghiêm trọng của lupus ban đỏ hệ thống

DNA Deoxyribonucleic Acid Vật liệu di truyền ở người và hầu

hết động vật

D0; D30;

D90

Date 0, date 30, date 90 Thời điểm khảo sát, sau 30 ngày,

sau 90 ngày theo dõi tính từ T0

(tiến cứu) Ds-DNA Double stranded DNA Cấu trúc mạch kép của phân tử

phi-RNA Ribonulcleotic Acid Acid Ribonulcleotic

SF-36 Short Form – 36 Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống

36 SLE Systemic Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ hệ thống

SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus

Disease Activity Index

Điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống

T0; T-3;

T-6; T-9;

T-12

trước 6 tháng, trước 9 tháng, trước

12 tháng (hồi cứu) WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương da trong lupus ban đỏ hệ thống [1] 7

Bảng 1.2 Các biểu hiện cân lâm sàng trên bệnh nhân SLE [1] 9

Bảng 1.3 Tính điểm theo chỉ số SLEDAI [30] 11

Bảng 1.4 Một số công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống [23] 15

Bảng 2.1 Mức độ hoạt động của lupus ban đỏ hệ thống 29

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ chất lượng cuộc sống theo SF-36 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống* 33

Bảng 3.3 Đặc điểm nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Số thuốc trong một đơn điều trị lupus ban đỏ hệ thống 36

Bảng 3.5 Đường dùng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống * 36

Bảng 3.6 Thuốc điều trị hỗ trợ/điều trị bệnh mắc kèm/thuốc khác 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống trong các phác đồ được sử dụng tại thời điểm nghiên cứu 37

Bảng 3.8 Nhóm thuốc sử dụng qua các giai đoạn theo dõi 40

Bảng 3.9 Biến động liều Methylprednisolon ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống qua các giai đoạn theo dõi 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống trong các phác đồ được sử dụng theo thời gian 43

Bảng 3.11 Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị hiện tại đang sử dụng trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với phác đồ của Bộ Y tế 46

Bảng 3.12 Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị hiện tại đang sử dụng trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với phác đồ cơ bản của Bệnh viện Da liễu Trung ương 46

Bảng 3.13 Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị qua các thời điểm theo dõi theo phác đồ Bộ Y tế 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị qua các thời điểm theo dõi theo phác đồ Viện Da liễu Trung ương 47Bảng 3.15 Sự thay đổi điểm SF-36 tại các thời điểm nghiên cứu 48Bảng 3.16 Sự thay đổi điểm hạng mục chất lượng cuộc sống 50Bảng 3.17 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống kém của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 51Bảng 3.18 Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống kém của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI 34Biểu đồ 3.2 Biến động số lượng thuốc sử dụng qua các giai đoạn theo dõi 41Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi phân loại điểm SF-36 trước-sau theo dõi 49Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống 50

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý của mô liên kết có tổn thương nhiều

cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn [36] Bệnh tồn tại trong suốt cuộc đời người bệnh Các cơ quan thường bị tổn thương bao gồm khớp,

da, thận, tế bào máu, tim, phổi và hệ thống thần kinh [2]

Tần suất mắc lupus ban đỏ hệ thống có sự khác biệt giữa từng quốc gia

và từng vùng lãnh thổ Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm người Mỹ gốc Phi, người Châu Á và thấp nhất tại Châu Âu [40] Tại Thượng Hải, tỷ lệ là 70/100.000 dân [32]; Tại Anh, tỷ lệ này là 15-60/100.000 dân [22]; Tại Mỹ là 15-50/100.000 dân [23]; cao hơn Pháp 10-15/100.000 dân [22]; Tại Ấn Độ, Nhật Bản và Ả Rập Saudi là 3,2-19,3/100.000 dân [32]; Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 42/100.000 dân [28]

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban

đỏ hệ thống chưa được biết rõ [29] Diễn biến bệnh phức tạp bởi những thời kỳ hoạt động và thời ổn định xen kẽ khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn, phác

đồ điều trị dù tuân thủ chặt chẽ theo các hướng dẫn của Bộ Y tế và Bệnh viện [1],[2] nhưng vấn đề cá thể hóa phụ thuộc vào đáp ứng điều trị của bệnh nhân

và tiến triển của bệnh cũng là một trong những yếu tố tiên quyết ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả [44] Một trong những vấn đề cũng đang được quan tâm hiện nay là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Để đánh giá, nhiều bộ công cụ chung và công cụ đặc hiệu đã được phát triển nhằm tiên lượng chính xác mức độ hài lòng với cuộc sống hiện tại trên nhóm đối tượng bệnh mạn tính phức tạp này, tuy nhiên, công cụ hữu ích và phổ biến nhất vẫn là SF-36 (Short form - 36) Việc can thiệp thuốc, điều trị bảo tồn, điều trị bệnh lý kèm theo, thuốc điều trị hỗ trợ… đều nhằm một mục tiêu là cải thiện điểm chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân thích nghi được với tình trạng bệnh tật và phát hiện sớm nguy cơ, dự phòng biến chứng

Bệnh viện Da liễu Trung ương hàng năm tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị các bệnh lý về da nói chung, bệnh lý tự miễn nói riêng, trong đó có lupus ban đỏ hệ thống Nhóm thuốc thường được ưu tiên sử dụng là corticosteroid phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch, kháng sốt rét tổng hợp hoặc thuốc chống viêm giảm đau phi-steroid (NSAID) [4] Phác đồ điều trị thường tuân theo quy chuẩn của Bộ Y tế, tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng cũng có những thay đổi phù hợp và khách quan với điều kiện cơ sở cũng như đáp ứng trên từng nhóm người bệnh Do đó, việc phối hợp thuốc điều trị hoặc thay đổi phác đồ chỉ định nhằm nâng cao hiệu quả dựa trên phác đồ cơ bản phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của các bác sỹ Phân tích được những đặc điểm này sẽ giúp có được cái nhìn khái quát hơn về vấn đề sử dụng thuốc, thay đổi thuốc, thay đổi phác đồ điều trị hướng tới mục tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích

tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân lupus ban

đỏ hệ thống tại viện Da liễu Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

2 Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại Bệnh viện

Da Liễu Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.1.1 Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Thuật ngữ lupus lần đầu tiên được sử dụng trong thời trung đại (cuối thế

kỉ XVIII đầu thế kỉ XIX) để miêu tả các tổn thương ăn mòn da vùng má khiến người ta liên tưởng đến “vết cắn của sói”

Năm 1846, Bác sĩ Ferdinand von Hebra (1816–1880) hình tượng hóa cánh bươm bướm để mô tả tổn thương phát ban trên má của người bệnh Ông cũng sử dụng thuật ngữ “lupus erythematosus” – lupus ban đỏ và công bố những hình ảnh minh họa đầu tiên trong cuốn Atlas về bệnh ngoài da - năm

1856

Khái niệm bệnh lupus lần đầu được công bố như là một căn bệnh có hệ thống với các biểu hiện nhiều cơ quan: thần kinh, khớp, máu và các phủ tạng khác được Moriz Kaposi (1837-1902) đưa ra tương đối đầy đủ Ông cũng nhấn mạnh rằng bệnh diễn biến có những đợt tiến triển cấp tính, xen kẽ với những đợt lui

Với các nghiên cứu của mình và lập luận có hệ thống, Osler ở Baltimore

và Jadassohn tại Áo đã mô tả tổn thương các nội tạng của bệnh lupus ban đỏ đặc biệt là tổn thương mạch máu, khái niệm lupus ban đỏ hệ thống thay thế cho khái niệm cũ lupus ban đỏ

Một cột mốc quan trọng khác bao gồm mô tả về các xét nghiệm dương tính giả với giang mai trong lupus ban đỏ hệ thống mô tả bởi Reinhart và Hauck người Đức (1909); mô tả về thay đổi cầu thận bởi Baehr (1935) tổn thương mô bệnh học đặc trưng cho viêm thận lupus – Wire loop

Sự khởi đầu của kỷ nguyên hiện đại trong lupus ban đỏ hệ thống là phát hiện của tế bào “LE” (Lupus Erythematosus) bởi Hargraves, Richmond và Morton tại Mayo Clinic năm 1948 [26]

Năm 1957, với sự phát hiện được kháng thể kháng DNA (Deoxyribonuleic acid), bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được khẳng định là một bệnh tự miễn

Từ năm 1957 đến 1964, Pollack và Pirani đã sử dụng kỹ thuật sinh thiết thận sử dụng kính hiển vi quang học, nhuộm miễn dịch huỳnh quang, hiển vi điện tử đối chiếu với lâm sàng để mô tả các tổn thương thận trong lupus ban đỏ

hệ thống [26]

Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ACR) đã đưa ra được một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn sau đó chỉnh sửa lại vào năm 1982 với 11 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và đang được áp dụng hiện nay

1.1.2 Định nghĩa bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE - Systemic lupus erythematosus) là một bệnh mạn tính tự miễn của mô liên kết có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau, hầu hết là hậu quả của sự hình thành và lắng đọng các tự kháng thể

và miễn dịch dẫn đến tổn thương cơ quan đích cuối cùng [44] Giống như các bệnh tự miễn khác, ở bệnh nhân lupus ban đỏ có hiện tượng hệ miễn dịch tấn công các tế bào và mô của chính cơ thể do đó gây viêm và hủy hoại mô dẫn đến tổn thương [38]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Nguyên nhân của bệnh rất phức tạp do nhiều yếu tố tham gia Hai yếu tố quan trọng nhất có liên quan trực tiếp đến bệnh là di truyền và rối loạn miễn dịch [1]

1.1.3.1 Vai trò của yếu tố gen

Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus

Nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ cùng mắc lupus ban đỏ hệ thống ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng là 34% trong khi đó ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 3% Tỷ lệ đồng dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh

đôi cùng trứng cũng rất cao, khoảng 90% [39] Ở những người có chị hoặc em ruột bị mắc bệnh lupus, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 15-20 lần so với người bình thường trong cộng đồng Các nghiên cứu gen đã xác định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống bao gồm: lq23-

24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13 [12],[34]

Vai trò của HLA (human leukocyte antigen) trong cơ chế bệnh sinh của lupus đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước Các nhóm gen DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như kháng thể kháng Smith (Anti-Sm), kháng Ro (Anti-Ro), kháng La (Anti-La) và kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti ds-DNA) [36],[52]

Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch và quá trình chết theo chương trình các tế bào Sự thiếu hụt mang tính di truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4)

có thể gây ra lupus ban đỏ hệ thống [34],[43] Các kháng thể tự miễn lưu hành trong lupus ban đỏ hệ thống đã được xác định bao gồm ANA, kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng Clq [61]

1.1.3.2 Yếu tố hormon

Lupus ban đỏ hệ thống xuất hiện chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ/nam là 9/1 và tình trạng này liên quan đến sự khác biệt về hormon Trên thực nghiệm gây bệnh lupus cho chuột người ta thấy rằng estrogen làm tăng sản xuất các tự kháng thể [12] Một số nghiên cứu tương tự cũng chỉ ra hiệu quả bảo vệ của testosteron trong bệnh lupus [29] Theo Kanda và Tamaki, estrogen làm sinh

tế bào B, tăng sản xuất kháng thể trên invitro và ở bệnh nhân lupus [45], tăng sản xuất các tự kháng thể [22] Tăng prolactin máu cũng được phát hiện khá phổ biến ở các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nồng độ prolactin cao liên tục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh ở các bệnh nhân này [45]

1.1.3.3 Vai trò của yếu tố môi trường

Tia cực tím, Tia UV, đặc biệt là UVB (Ultraviolet light B) liều cao làm gia tăng bệnh lupus ban đỏ hệ thống [12],[40] thông qua một số cơ chế: làm thay đổi DNA và các protein nội bào biến chúng thành các kháng nguyên hoặc thay đổi các kháng nguyên nhân khác thông qua quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng interferon-anpha (INF) từ các tế bào tua gai (Dendritic cells) [12],[25],[36] Một số thuốc như: Hydralazin, Procainamid

có thể gây ra lupus do thuốc

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Toàn trạng suy giảm dần theo thời gian [1]

Tổn thương trên các cơ quan [1], [5]

- Tổn thương trên da và niêm mạc: bao gồm các tổn thương đặc hiệu và

không đặc hiệu (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương da trong lupus ban đỏ hệ thống [1]

Tổn thương đặc hiệu Tổn thương không đặc hiệu

Tổn thương cấp tính: Tại chỗ biểu

hiện đỏ hai má, dát đỏ hình cánh

bướm và tổn thương lan tỏa

Bệnh lý mạch máu da: viêm mạch xuất huyết, viêm mạch mề đay, tổn thương

da dạng viêm nút quanh động mạch Tổn thương bán cấp Tổn thương

dạng hình mẫu Tổn thương dạng

- Tổn thương cơ-xương-khớp: gặp ở 53-93% trên bệnh nhân và thường là biểu hiện khởi phát của bệnh với triệu chứng đau, viêm một hoặc nhiều khớp (thường không có bào mòn và làm biến dạng khớp), chủ yếu biểu hiện đau giống viêm khớp dạng thấp nhưng không có tính chất đối xứng

- Tổn thương thận: Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, giai đoạn sau có biểu hiện protein niệu, hồng cầu, trụ niệu và nặng hơn với phù, hội chứng thận hư… Thông thường, khi bệnh nhân có nồng độ kháng thể ds-DNA cao và giảm bổ thể thì thận mới bắt đầu xuất hiện tổn thương

- Tổn thương cơ quan tạo máu: có thể giảm cả 3 loại hồng cầu, bạch cầu

và tiểu cầu Thiếu máu huyết tán và giảm tiểu cầu thường gặp trên 50% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Gan, lách, hạch có thể to, rối loạn đông máu, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải vấn đề huyết khối động mạch và tĩnh mạch

- Tổn thương tim mạch: tổn thương tim hay gặp nhất trong lupus ban đỏ

hệ thống là viêm tim, viêm màng ngoài tim gây tràn dịch màng ngoài

tim, hiếm gặp tràn máu màng tim Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp, trụy tim

mạch, đột tử

- Tổn thương phổi: thường hay gặp tràn dịch màng phổi (24%), viêm màng

phổi (45%), có thể tổn thương viêm phổi lupus kết hợp với nhiễm khuẩn

có ho sốt (29%)

- Tổn thương thần kinh, tâm thần: hiếm gặp, chiếm 2-10% chủ yếu là đau

đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục bộ, viêm thần kinh ngoại

vi, viêm màng não trong

- Tổn thương cơ quan tiêu hóa: Buồn nôn, đi ngoài phân lỏng, có thể gặp

viêm tắc mao mạch ruột non gây đau bụng dữ dội, nôn, đi ngoài lỏng, có

thể thủng ruột, hoại tử ruột Tổn thương dạ dày do dùng liều cao corticoid

kéo dài Tổn thương gan gây tăng men gan Viêm tụy cấp là biểu hiện

của giai hoạt động mạnh của lupus ban đỏ hệ thống

- Tổn thương mắt: viêm các mao mạch võng mạc là những chứng hay gặp

ở những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể chống

phospholipid, có thể dẫn đến mù lòa nhanh chóng, ngoài ra có thể bị

viêm kết mạc, viêm dây thần kinh võng mạc…

1.1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng

Các biểu hiện cận lâm sàng phản ánh các tổn thương tại các cơ quan được

ghi nhận trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thể hiện trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Các biểu hiện cân lâm sàng trên bệnh nhân SLE [1]

Cơ quan tạo máu Giảm: bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu hoặc giảm

một trong ba loại

Gan Thay đổi men gan: ASAT, ALAT, bilirubin toàn

phần, albumin…

Thận Creatinin máu, protein niệu, trụ niệu

Miễn dịch Kháng thể ANA, anti ds-DNA, anti-RNP, anti-Sm,

antiphospholipid, anti-Ro/SS-A

Tim X-quang khi bệnh nặng có hình ảnh tim to…

Phổi X-quang: viêm rãnh liên thùy, viêm phổi, xơ phổi

ở các mức độ khác nhau

Cơ xương khớp X-quang có hình ảnh tổn thương khớp mức độ khác

nhau

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ có chỉnh sửa năm 1997 và của Bộ Y tế năm 2015, bệnh nhân được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4/11 tiêu chí sau (cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám), bao gồm [1],[2]:

(1) Ban hình cánh bướm ở mặt: cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa

2 bên má;

(2) Ban dạng đĩa: hình tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da; (3) Nhạy cảm với ánh sáng: khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây xuất hiện ban đỏ;

(4) Loét miệng: bao gồm loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy; (5) Viêm khớp: một hoặc nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng, hoặc tràn dịch;

(6) Viêm thanh mạc: viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim;

(7) Tổn thương thận: protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5mg/ngày hoặc hơn (+++) nếu không định lượng hoặc cặn tế bào;

(8) Rối loạn hệ thần kinh trung ương: co giật hoặc rối loạn tâm thần trong điều kiện không do các nguyên nhân khác;

(9) Rối loạn huyết học: thiếu máu tan máu, hoặc giảm bạch cầu dưới 4G/l, hoặc giảm lympho dưới 1,5G/l hoặc giảm tiểu cầu dưới 100G/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc;

(10) Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA, kháng Sm hoặc kháng phospholipid;

(11) Kháng thể kháng nhân dương tính [27]

1.1.6 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 Chỉ số đánh giá 24 đặc điểm dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt của các triệu chứng trong 10 ngày Điểm số ghi được trong khoảng từ 0 đến 105 Chỉ số SLEDAI cũng bao gồm các kết quả xét nghiệm miễn dịch Công cụ này được khẳng định

là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậy cao [30]

- SLEDAI = 0: bệnh ở giai đoạn ổn định không hoạt động

- 1 < SLEDAI < 5: bệnh ở giai đoạn ổn định hoạt động nhẹ

- 6 < SLEDAI < 9: bệnh ở giai đoạn hoạt động mức độ trung bình

- 11 < SLEDAI < 19: bệnh ở giai đoạn hoạt động mạnh

- SLEDAI > 19: bệnh ở giai đoạn hoạt động rất mạnh

Trên thực tế lâm sàng, để thuận tiện cho việc đánh giá, thường sử dụng phân loại thu gọn như sau:

- SLEDAI < 3: Bệnh ổn định, không hoạt động

- SLEDAI từ 3-12 điểm: Hoạt động mức độ nhẹ và trung bình

- SLEDAI >12: Hoạt động mức độ mạnh, bệnh diễn biến nặng [30]

Bảng 1.3 Tính điểm theo chỉ số SLEDAI [30]

Hệ thần kinh

Co giật Triệu chứng tâm thần Hội chứng thực thể Triệu chứng mắt Thần kinh sọ Đau đầu Tai biến mạch máu não

8 8 x 7 = 56

Thận

Trụ niệu Đái máu Protein niệu Đái mủ

huyết học

Giảm tiểu cầu

1 1 x 1 = 1 Triệu chứng

- Điều trị tấn công kết hợp với điều trị duy trì [1]

1.1.7.1 Các thuốc điều trị

Các thuốc điều tri toàn thân

Hiện các nhóm thuốc điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu, là:

- Corticoid (methylprednisolon, prednisolon…) với thể nhẹ dùng đường

uống liều thấp, thể nặng liều dùng là 1-2mg/kg/ngày, khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều từ từ Liều “pulse” chỉ định với trường hợp đe doạ tính mạng bệnh nhân, bệnh khó kiểm soát

- Thuốc ức chế miễn dịch (methotrexat, cyclophosphomid, azathiopin,

cyclosporine, ) chỉ định trường hợp không đáp ứng corticoid hoặc phối

hợp với corticoid để giảm liều corticoid, hạn chế tác dụng phụ của thuốc

- Nhóm thuốc kháng sốt rét (chloroquin, hydroxychloroquin) điều trị các

trường hợp có sốt, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, đau-viêm khớp, rụng tóc

- Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) dùng trong trường hợp

nhẹ, chủ yếu làm giảm triệu chứng đau-viêm khớp, đau cơ, sốt, viêm màng hoạt dịch nhẹ, …

- Thuốc ức chế miễn dịch khác dùng trong các trường hợp có tổn thương

cầu thận nhưng dùng corticoid liều cao vẫn không có tác dụng có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ để giảm nhanh hơn liều corticoid cần thiết kiểm soát bệnh

Các thuốc điều trị tại chỗ

Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị tại chỗ: Thuốc làm dịu da:

Tacrolimus, Pimecrolimus Corticosteroid: fucicort, eumovat, uniderm,

Phác đồ điều trị của Bộ Y Tế năm 2015 [1]

✓ Điều trị tại chỗ:

- Kem corticoid nhóm trung bình

- Kem chống nắng

✓ Điều trị toàn thân:

- Corticoid: là thuốc quan trọng nhất Liều dùng tùy theo từng giai đoạn

và tiến triển của bệnh Liều tấn công thường dùng là 1-2mg/kg/24 giờ đường uống, trước khi triệu chứng giảm thì bắt đầu giảm liều Thông thường khoảng 1 đến 2 tuần giảm 10mg

- Các thuốc ức chế miễn dịch khác:

+ Cyclophosphamide: 0,5- 1g/m2 da, đường tĩnh mạch 3-4 tuần/ lần trong 6-7 tháng hoặc 1,0-5,0 mg/kg/ngày đường uống Cần phối hợp với mesna (mercapto - ethanesulphonic acid) để dự phòng biến chứng tại bàng quang

+ Dapsone 100mg/ngày (ít sử dụng)

+ Azathioprine (2-2,5mg/kg/ngày), mycophenolate mofetil 1500mg), đây là nhóm thuốc hiện đang được ưa chuộng vì ít tác dụng phụ, hiệu quả cao, thích hợp với các phụ nữ còn độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên giá thành tương đối cao

và các bệnh nhiễm khuẩn nặng trước khi điều trị sinh học cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

- Các chất sinh học: Infliximab, Etanercept… có thể được chỉ định cho những trường hợp bệnh nặng, không đáp ứng với corticoid và các thuốc

ức chế miễn dịch

Phác đồ điều trị theo hướng dẫn của viện Da liễu Trung ương [4]:

✓ Là lựa chọn đầu tiên với liều khởi đầu Prednisolon: 1-2mg/kg/ngày x

2-4 tuần

✓ Giảm liều thấp nhất có hiệu quả, phụ thuộc đáp ứng từng bệnh nhân

✓ Pusle: đối với trường hợp nặng Methylprednisolon 1g/ngày x 5 ngày, tiếp là prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần, giảm liều phụ thuộc đáp ứng lâm sàng

✓ IVIG, lọc máu, sinh học (Rituximab, Abatacept, thuốc ức chế TNF)

Các thuốc điều trị tổn thương da

✓ Tránh nắng: kem chống nắng kết hợp với phương tiện chống nắng khác như quần áo dài, mũ nón…

✓ Tại chỗ: Corticosteroid nếu tổn thương ở tay, chân, thân mình, Tacrolimus, Pimecrolimus nếu tổn thương ở mặt, cổ

Điều trị tổn thương các cơ quan khác (nếu có)

- Sử dụng phác đồ theo hướng dẫn của Bộ Y tế đối với từng nhóm bệnh

và từng nhóm cơ quan tổn thương

1.2 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ

HỆ THỐNG

1.2.1 Định nghĩa chất lượng cuộc sống

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO-World Health Organization): “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống phù hợp với văn hóa và giá trị mang tính chất hệ thống ở nơi mà họ sinh sống và phù hợp với mối quan hệ, với mục đích, sự kì vọng, trình độ và mối quan tâm của họ” [42]

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe: bao gồm tất cả những lĩnh vực của cuộc sống bị ảnh hưởng trực tiếp bởi những thay đổi của sức khỏe [42]

1.2.2 Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống

Có rất nhiều bộ công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Các công cụ được mô tả trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Một số công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống [23]

Bộ câu hỏi

mục đánh giá

Thực hiện

Tác động về thể chất/

chức năng

Tác động về

xã hội/ tinh thần Các bộ câu hỏi chung

hoặc phỏng vấn; < 10 phút

2 loại bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc biệt với bệnh Các bộ câu hỏi khảo sát chất lượng cuộc sống đặc hiệu với bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mới chỉ được phát triển trong một vài thập kỷ gần đây, do đó chưa được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu lâm sàng

1.2.2.1 Các bộ câu hỏi chung

Hiện nay, bộ câu hỏi chung đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng thường xuyên nhất là SF-36 Bộ câu hỏi này được xây dựng bởi Ware và cộng

sự (1992), có 36 mục tự đánh giá và có thể sử dụng được với nhiều bệnh lý, nhiều cộng đồng và tình huống khác nhau SF-36 đánh giá 8 nhóm vấn đề là chức năng thể chất, chức năng xã hội, sự hạn chế vai trò do các vấn đề thể chất,

sự hạn chế vai trò do các vấn đề cảm xúc, sức khỏe tinh thần, nghị lực sống, sự đau đớn và cảm nhận chung về tình trạng sức khỏe, trong đó điểm được chia thành 2 nhóm chính là điểm sức khỏe thể chất và điểm sức khỏe tinh thần SF-

36 được chứng minh là một công cụ phù hợp với lupus ban đỏ hệ thống và đã được dùng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [21]

Một số công cụ khác đánh giá chất lượng cuộc sống cũng được chứng minh tính hợp lệ trong lupus ban đỏ hệ thống, bao gồm bộ câu hỏi European

(EQ-5D) và bộ câu hỏi đánh chất lượng cuộc sống của tổ chức Y tế Thế giới (WHOQOL-Bref) Bộ câu hỏi EQ-5D khá đơn giản, đánh giá 5 vấn đề của tình

trạng sức khỏe: khả năng di chuyển, tự chăm sóc, các hoạt động thông thường, đau, khó chịu và trầm cảm, lo lắng Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng thang điểm này có giá trị đánh giá chất lượng cuộc sống của nhiều bệnh miễn dịch khác nhau trong đó có lupus ban đỏ hệ thống [21]

1.2.2.2 Bộ câu hỏi đặc hiệu với lupus ban đỏ hệ thống

Hiện nay, có 4 bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống đặc hiệu với lupus ban đỏ hệ thống đã được chuẩn hóa và sử dụng trong các nghiên cứu Leong và cộng sự (2005) đã phát triển và chuẩn hóa bộ công cụ SLEQoL (Systemic Lupus Erythematosus-specific Quality-of-Life), bộ công cụ này gồm

40 mục đánh giá đặc hệu với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân SLE Các câu hỏi được chia làm 6 phần: chức năng thể chất, hoạt động, triệu chứng bệnh, điều trị, cảm xúc và tự nhận thức về bản thân Trong một nghiên cứu trên 275 người bệnh lupus ban đỏ hệ thống, so với công cụ SF-36, SLEQoL được chứng minh là nhạy cảm hơn với những sự thay đổi Ngoài ra, công cụ này cũng đã chứng minh được tính hợp lý, sự hằng định nội tại và độ tin cậy kiểm chứng trước sau trong đánh giá chất lượng cuộc sống trên các bệnh nhân này [48]

Bộ công cụ LupusQoL do Teh và cộng sự đưa ra năm 2005 cũng được

sử dụng rất rộng rãi để đánh giá đặc hiệu chất lượng cuộc sống trên SLE Bộ câu hỏi gồm 34 mục, đánh giá 8 nhóm vấn đề bao gồm chức năng thể chất, sự đau đớn, chức năng cảm xúc, sự mệt mỏi, hình ảnh bản thân, hoạt động tình dục, khả năng lập kế hoạch và các gánh nặng khác Theo Touma Z và cộng sự (2011), bộ LupusQoL có tính hằng định nội tại, độ tin cậy kiểm chứng trước sau và giá trị tiêu chuẩn đồng hành tương đương với công cụ SF-36 [24] Nghiên cứu của Garcisa-Carrasco M và cộng sự (2012) còn cho thấy mối tương quan rất chặt chẽ giữa điểm SF-36 và điểm LupusQoL, cả 2 công cụ đều có giá trị trong đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [21]

Bộ công cụ LupusPRO (Lupus Patient-Reported Outcome) là một công

cụ đo lường chất lượng cuộc sống đặc hiệu với SLE mới được phát triển và chuẩn hóa gần đây tại Mỹ bởi Jolly và cộng sự năm 2012 Bộ công cụ gồm 43 câu hỏi với tổng điểm quy đổi từ 0 – 100, đánh giá 8 vấn đề liên quan đến sức khỏe (triệu chứng bệnh, thuốc điều trị, sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần, sự đau đớn, nghị lực sống, sự sinh sản, nhận thức và hình ảnh bản thân) và 4 vấn đề không liên quan đến sức khỏe (mong muốn – mục đích, cách đối mặt với bệnh tật, sự hỗ trợ từ xã hội và sự hài lòng với hệ thống chăm sóc y tế) [21]

Các văn bản hướng dẫn đánh giá hiện nay nói chung vẫn ưu tiên sử dụng

bộ câu hỏi chung, chỉ bổ sung bằng các câu hỏi đặc hiệu của bệnh khi có thể

Cho đến nay, SF-36 là bộ công cụ chủ yếu được sử dụng để đo lường chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh mạn tính Báo cáo của Schmeding A và cộng sự (2013) tổng hợp số liệu

từ 24 nghiên cứu khác nhau sử dụng bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân SLE cho thấy sự giảm sút chất lượng cuộc sống trong lupus ban đỏ hệ thống là tương đương với nhiều bệnh mãn tính nguy hiểm khác như HIV/AIDS, hội chứng Sjogen’s và viêm khớp dạng thấp, nặng nề hơn

so với u hạt Wegener [21] Tại Việt Nam, bộ công cụ SF-36 cũng đã được đánh giá, thẩm định trong các nghiên cứu trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

1.2.3.1 Tuổi và thời gian mắc bệnh

Rất nhiều nghiên cứu với những công cụ đánh giá khác nhau đã khảo sát các tác động của tuổi đối với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ

hệ thống Phần lớn các nghiên cứu này cho thấy mối tương quan nghịch giữa tuổi và sức khỏe thể chất, chỉ có một nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch giữa tuổi với sức khỏe tinh thần [21]

Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và chất lượng cuộc sống trong lupus ban đỏ hệ thống cũng đã được khảo sát qua rất nhiều nghiên cứu Một số

tác giả nhận thấy, thời gian mắc bệnh càng kéo dài thì sức khỏe thể chất, tâm

lý và trạng thái cảm xúc càng xấu Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối tương quan này

Như vậy tuổi là một tác động tiêu cực khá rõ rệt đối với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, trong khi đó tác động của thời gian mắc bệnh là không rõ rệt [57]

1.2.3.2 Mức độ hoạt động của bệnh

Trong một nghiên cứu cắt ngang ở Thụy Sỹ từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014 đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân SLE với mức

độ hoạt động của bệnh SLE dựa vào điểm đánh giá hoạt động bệnh SLEDAI,

sử dụng bộ công cụ đánh giá là SF-36 Kết quả cho thấy ở những bệnh nhân mắc SLE ở mức độ bệnh hoạt động có điểm chất lượng cuộc sống giảm sút hơn nhóm bệnh nhân SLE có mức độ bệnh ổn định [21]

1.2.3.3 Phác đồ và liều corticoid được sử dụng

Một số nghiên cứu đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống cho thấy ngoài các yếu tố mệt mỏi, trầm cảm, liều dùng corticoid cũng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đặc biệt với những bệnh nhân dùng corticoid liều cao và mức độ bệnh hoạt động mạnh [51],[57]

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2016, J.G Hanly và cộng sự tiến hành một nghiên cứu trên 274 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nhằm khảo sát các yếu tố liên quan đến sự thay đổi điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi SF-36 cho thấy: Cấu phần điểm sức khỏe tâm lý và chức năng cảm xúc giảm đáng kế

sau 14 tháng theo dõi Yếu tố liên quan quan trọng nhất được ghi nhận là giới, chủng tộc và thời gian mắc bệnh [37]

Năm 2018, Nantes S.G và cộng sự tiến hành một khảo sát nhằm đánh giá điểm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống bằng bộ công cụ SF-36 trên 78 bệnh nhân tại Toronto có điểm SLEDAI ở mức bệnh hoạt động cho kết quả: Mức phân loại điểm chất lượng cuộc sống ở mức trung bình và kém khá cao (62,8%), với tổng điểm 36 câu hỏi là 50,03±10,72 (điểm) [50]

Năm 2018, Baba S và cộng sự tiến hành một nghiên cứu nhằm đánh giá điểm chất lượng cuộc sống của 233 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại Nhật Bản cho thấy: mức điểm ở cấu phần sức sống và sức khỏe tâm lý có sự sụt giảm

rõ rệt liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh theo SLEDAI Nghiên cứu đi đến kết luận: Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được đo bằng SF-

36 giảm ở những bệnh nhân Nhật Bản mắc lupus ban đỏ hệ thống và liên quan đến mức độ tổn thương bệnh và mức độ hoạt động của bệnh tại thời điểm khảo sát [53]

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

1.3.2.1 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống

Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Thu tiến hành một nghiên cứu trên nhóm các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống được điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương nhằm khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị cho thấy: 100% bệnh nhân được sử dụng glucocorticoid đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch, chống viêm giảm đau (NSAID) hoặc thuốc chống sốt rét tổng hợp Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị thường gặp là bệnh lý đường tiêu hóa (38,4%); đau đầu hoặc chóng mặt (36%); các rối loạn về mắt (15,2%) và tình trạng nhiễm trùng (14,4%) Trên cận lâm sàng, tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là tăng triglycerid (16%) [13]

Năm 2016, Lê Hữu Doanh và cộng sự tiến hành một nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của hydroxychloroquin và corticosteroid trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống cho thấy: Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân

có điểm CLASI hoạt tính bằng 0 sau điều trị tăng lên có ý nghĩa thống kê, từ 3,2% lên 58,1%; điểm DAS 28 và SLEDAI đều cải thiện tốt Nghiên cứu đi đến kết luận Hydroxychloroquin và corticosteroid sử dụng phối hợp mang lại hiệu quả tốt hơn so với corticosteroid đơn thuần, đặc biệt ở những bệnh nhân

có tổn thương da niêm mạc và tổn thương khớp, đồng thời giúp giảm liều corticosteroid trong điều trị [6]

Năm 2017, Vũ Thị Vân tiến hành một nghiên cứu nhằm phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyt trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống trên 76 bệnh nhân nhập viện khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống sử dụng kẽm oxyt tại bệnh Da Liễu Trung ương là 100%; dạng thuốc sử dụng là thuốc mỡ kẽm oxyt 10%, chủ yếu kết hợp với các thuốc bôi ngoài da khác, liều 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày,

sự thay đổi liều xuất hiện ở 9 trường hợp Việc điều trị ở bệnh nhân sử dụng kẽm oxyt cho hiệu quả cao hơn bệnh nhân không dùng thuốc Nghiên cứu cũng kết luận: Kẽm oxyt có hiệu quả trong việc hỗ trợ điều trị lupus ban đỏ hệ thống, đẩy nhanh quá trình điều trị và làm giảm các triệu chứng của bệnh Kẽm oxyt

an toàn với các bệnh nhân, hầu như không gây tác dụng không mong muốn [18]

1.3.2.2 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ

hệ thống sử dụng công cụ SF-36

Ở Việt Nam, đã có khá nhiều nghiên cứu thực hiện để đánh giá chất lượng cuộc sống trong các bệnh mạn tính như vảy nến [17], tăng huyết áp [15], Alzheimer [11] Tuy nhiên mới chỉ có một vài nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống được công bố

Năm 2015, Phạm Thị Xuân tiến hành một nghiên cứu mô tả cắt ngang

có đối chứng về chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống được quản lý tại phòng khám ngoại trú của viện Bạch Mai sử dụng bộ câu hỏi SF-36 Kết quả của nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

bị giảm sút rõ rệt sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh Hầu hết bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điểm chất lượng cuộc sống xếp loại trung bình (59%) và kém (36%) [20]

Năm 2017, Cao Thị Vịnh tiến hành một nghiên cứu đánh giá rối loạn trầm cảm trên 208 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: 47% bệnh nhân có trầm cảm mức độ nhẹ và 38,9% trầm cảm mức

độ vừa Điều này làm giảm điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân xuống mức trung bình và kém khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng [19]

Như vậy, bộ công cụ phổ biến dùng để đánh giá điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống là SF-36 được sử dụng khá rộng rãi Trong nghiên cứu này, chúng tôi bên cạnh việc khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống và sự phù hợp với các hướng dẫn điều trị của Bộ

Y tế, phác đồ đang được sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, điểm chất lượng cuộc sống sau điều trị của các bệnh nhân cũng được khảo sát dựa trên bộ phiếu phỏng vấn bằng 36 câu hỏi của SF-36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 109 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ, cụ thể như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc lupus ban đỏ hệ thống dựa trên các tiêu chuẩn của bệnh [1],[2]

- Bệnh nhân đồng ý tham gia phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống SF-36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án không đủ thông tin/không thu thập được thông tin theo các biến số nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của phụ nữ có thai, đang cho con bú

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 9/2018 đến hết tháng 12/2018 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

- Thời gian thu thập bệnh án nghiên cứu (hồi cứu) là từ 31/12/2017 đến hết 31/12/2018 trên các bệnh án được lưu tại kho lưu trữ Bệnh viện Da liễu Trung ương

- Thời gian tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 31/10/2018 đến 31/12/2018 tại Phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu Trung ương (phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi SF-36)

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp tiến cứu và hồi cứu trên nhóm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc lupus ban đỏ hệ thống đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương (hình 2.1)

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu trung ương trong thời gian diễn ra nghiên cứu từ tháng 10/2018 đến hết tháng 12/2018

Kết quả, chúng tôi thu dung được 109 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu theo mục tiêu 1 và mục tiêu 2 được mô tả chi tiết trong hình 2.1

T-12 T-9 T-6 T-3

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán xác định SLE (T0) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Thu dung bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống

Trả lời phiếu khảo sát điểm chất lượng cuộc sống SF-36 ngày D0

SF-36 ngày D30

SF-36 ngày D90

Gọi điện thoại

Thỏa mãn tiêu chuẩn

chọn và loại trừ

Đặc điểm sử dụng thuốc điều

trị lupus ban đỏ hệ thống

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi và nhóm tuổi: tuổi của bệnh nhân được tính bằng số năm hiện tại hoặc số năm làm bệnh án trừ đi năm sinh (tuổi thực), nhóm tuổi được phân loại thành < 30 tuổi, từ 30 - < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi

- Giới tính: nam/nữ

- Nghề nghiệp: là công việc mang lại thu nhập chính hoặc chiếm phần lớn thời gian của bệnh nhân nghiên cứu, phân loại thành: lao động chân tay (công nhân, thợ thủ công, tự do…), lao động trí óc (cán bộ công chức, nhân viên, học sinh, sinh viên…), và đối tượng khác (nghề tự do, nội trợ…)

- Số năm mắc lupus ban đỏ hệ thống: tính từ thời điểm phát hiện bệnh đến thời điểm thăm khám (với các trường hợp tiến cứu) hoặc thời điểm nhập viện được ghi chép trong hồ sơ bệnh án lưu trữ (với các trường hợp hồi cứu), số năm mắc bệnh trung bình

- Tiền sử gia đình mắc lupus ban đỏ hệ thống: có, không

- Tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo: tên bệnh kèm theo

- Phân bố mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại thời điểm nghiên cứu theo điểm SLEDAI:

+ < 3 điểm: Không hoạt động

+ Từ 3-12 điểm: Hoạt động mức độ nhẹ và trung bình

+ >12 điểm hoạt động mạnh (mức độ nặng)

2.4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện

da liễu Trung ương

- Thuốc được chỉ định cho điều trị lupus ban đỏ hệ thống/Thuốc điều trị bệnh lý kèm theo/Thuốc điều trị hỗ trợ lupus ban đỏ hệ thống: được ghi

chép trong hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh viện (với các trường hợp hồi cứu) hoặc đơn thuốc ngoại trú (đối với các trường hợp tiến cứu): thống kê theo tên hoạt chất (số lượng thuốc được dùng, tần suất xuất hiện trong phác đồ điều trị/đơn ngoại trú/đơn thuốc sau ra viện)

+ Nhóm thuốc được sử dụng

+ Số thuốc được kê trong một đơn thuốc

+ Đường dùng thuốc: toàn thân, tại chỗ, phối hợp toàn thân và tại chỗ + Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm, thuốc điều trị

+ Nhóm thuốc được sử dụng

+ Biến động số lượng thuốc được sử dụng/kê đơn

+ Biến động liều Methylprednisolon

+ Phác đồ sử dụng thuốc: ngừng dùng thuốc, đơn độc, phối hợp nhiều thuốc + Lựa chọn liều dùng, cách dùng, phân tích

2.4.2 Chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

2.4.2.1 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

- Đánh giá sự thay đổi tổng điểm trung bình chất lượng cuộc sống (điểm của 36 câu hỏi) tại các thời điểm phát phiếu khảo sát (D0) sau 30 ngày (D60) và sau 90 ngày (D90)

- Đánh giá phân loại điểm chất lượng cuộc sống theo các mức: Tốt, khá, trung bình và kém (bảng 2.2) và chia nhóm mức độ chất lượng cuộc sống