CHUYÊN ĐỀ FORCEPS SẢN KHOA

Ngày nay, forceps sản khoa được hiểu như là một dụng cụ được sử dụng để kéo thai qua ngã âm đạo, bằng cách đặt một lực lên đầu thai nhi mà không gây sang chấn cho cả thai nhi và người m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

SANH FORCEPS TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ 29

Tài liệu tham khảo 40

MỤC TIÊU CỦA CHUYÊN ĐỀ:

1 Mô tả được những thành phần chính của Forceps

2 Phân tích những chỉ định, chống chỉ định giúp sanh bằng Forceps

3 Trình bày những điều kiện đặt Forceps

4 Trình bày kỹ thuật đặt, kiểm tra và kéo Forceps

5 Kể được những biến chứng của Forceps cho mẹ và con

6 Ứng dụng được vào thực tế lâm sàng

Giữa thế kỷ XX, cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức và phát minh ra kháng sinh, mổ lấy thai đã dần dần đẩy lùi forceps về đúng với vị trí của nó

Ngày nay, forceps sản khoa được hiểu như là một dụng cụ được sử dụng để

kéo thai qua ngã âm đạo, bằng cách đặt một lực lên đầu thai nhi mà không gây sang chấn cho cả thai nhi và người mẹ Nếu việc sử dụng có gây sang chấn cho thai nhi hay cho người mẹ, khi đó dụng cụ này mất hết ý nghĩa là forceps sản khoa, để trở thành một dụng cụ để kéo thai đơn thuần

MÔ TẢ DỤNG CỤ

Mỗi forceps bao gồm hai cành tách biệt nhau, gọi là cành Trái hay cành Phải Gọi là cành Trái hay cành Phải tùy theo nó sẽ được đặt vào bên trái hay bên

phải của khung chậu người mẹ

Hai cành được khớp với nhau bởi một khoá Khoá có thể là khoá trượt

(Kielland) hoặc khoá chéo (Simpson) hoặc khoá ốc vít (Tarnier) hoặc hai cành hoàn toàn không khớp nhau bằng khoá (Suzor)

(nguồn: Kevin P Hanretty, Obstetric Illus., 6th, 2003)

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn., 10th, 2008)

Khóa chéo (Forceps Simpson)

(nguồn: Kevin P Hanretty, Obstetric Illus., 6th, 2003)

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn., 10th, 2008)

Khóa ốc vít (Forceps Tarnier)

(nguồn: Williams Ob., 2005)

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn., 10th, 2008)

Khóa trượt (Forceps Kielland)

Khóa của Forceps Salinas

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn., 10th, 2008)

Khóa của Forceps Laufe

Mỗi cành forceps được chia ra làm bốn phần : thìa, thân, khóa và tay cầm

(nguồn: McGraw-Hill, 2006) Các phần của Forceps

Thìa có thể có hay không có cửa sổ Cửa sổ có thể là cửa sổ giả Dạng có

cửa sổ nhiều hơn dạng đặc cho phép giữ đầu thai nhi chặt hơn Thìa nối tiếp với tay cầm bởi cán làm cho dụng cụ có độ dài cần thiết Cán hoặc song song như forceps Simpson hoặc bắt chéo như forceps Tucker-McLane

Mỗi thìa của forceps đều có hai độ cong chính: độ cong đầu và độ cong chậu,

độ cong đầu tương ứng với chiều cong của đầu thai và độ cong chậu phù hợp với hình dạng khung chậu của người mẹ Độ cong đầu nên đủ rộng để ôm chặt đầu thai nhi mà không gây chèn ép Độ cong chậu tương ứng nhiều hay ít với khung chậu nhưng thay đổi đáng kể tùy theo loại forceps khác nhau Nhờ có hai độ cong này, ta có thể định hướng được forceps khi sử dụng Tùy theo loại forceps mà độ cong đầu hay độ cong chậu sẽ thay đổi (cong nhiều hay ít) Ngoài hai độ cong trên,

còn có thể có thêm độ cong tầng sinh môn (Piper, Tarnier)

(nguồn: Ob & Gyn Illus Color Text, 2003)

Tùy theo cấu trúc và chức năng có thể phân ra nhiều loại forceps khác nhau nhưng có thể phân ra làm ba nhóm chính : (1) Nhóm các forceps cổ điển như

forceps Simpson, Tucker-McLane (2) Nhóm các forceps chuyên dùng để xoay như Kielland và (3) Nhóm dùng sanh đầu hậu ngôi mông như forceps Piper

(nguồn: Williams Ob, 2005)

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn.)

Forceps Simpson (thông dụng)

Bao gồm:

- Thìa rỗng

- Độ cong đầu

- Độ cong chậu

- Thân song song

- Khóa kiểu Anh (gồm một hốc định vị trên cán chổ nối với tay cầm, khớp với một hốc tương tự nằm trên cán đối diện)

(nguồn: Williams Ob., 2005) Forceps Tucker-McLane

- Thìa đặc (không có cửa sổ)

- Khóa kiểu Anh

- Thân bắt chéo chồng lên nhau và gần nhau

(nguồn: Williams Ob., 2005)

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn.)

Forceps Kielland

- Khóa trượt

- Độ cong chậu rất nhỏ

- Trọng lượng nhẹ hơn các loại trên

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn.)

Forceps Barton và Piper

(nguồn: Ob Normal & Problem Preg., S G Gabbe, 2007)

Các loại Forceps

CHỨC NĂNG CỦA FORCEPS

Ngày nay, ta chỉ còn giữ lại ở forceps các chức năng: (1) kẹp, (2) xoay, (3) kéo

Kẹp

Khi kẹp đòi hỏi phải giải quyết hai vấn đề: (1) khả năng kẹp giữ chắc chắn, (2) áp lực đặt lên đầu thai nhi

Chắc chắn rằng sẽ có một áp lực đặt lên đầu thai nhi khi kẹp, nhưng chúng

ta có thể cố gắng làm cho áp lực này giảm đến mức tối thiểu bằng cách lựa chọn đúng chủng loại forceps, kích thước phù hợp với các kích thước ước đoán của đầu thai và tình trạng của đầu thai lúc có quyết định đặt forceps Việc sử dụng cửa sổ giả như forceps Luikart cũng như việc cắt tầng sinh môn đều một phần nhằm vào ý đồ làm giảm bớt áp suất lên đầu thai

Việc kẹp giữ vững chắc có phần nào làm tăng áp lực lên đầu thai tuy nhiên không phải là tuyệt đối vì việc sử dụng dụng cụ thích hợp và đặt các cành ở đúng

vị trí sẽ làm giảm đáng kể áp lực đặt lên đầu thai mà không làm giảm đi khả năng kẹp giữ chắc chắn của forceps

Tuy nhiên nên nhớ rằng áp lực đặt lên đầu thai nhi còn chịu ảnh hưởng của lực kéo Khi bắt đầu kéo, áp lực đặt lên đầu thai nhi sẽ tăng lên và tỉ lệ thuận với sức kéo đã sử dụng Với một lực kéo trung bình, áp lực ghi nhận được lên đầu thai nhi là khoảng 2,3 KgF với người con so và khoảng 2 KgF với người con rạ, do trở kháng của tầng sinh môn của người con so lớn hơn của người con rạ

(nguồn: McGraw-Hill, 2006) Nguyên tắc: thìa Forceps phải áp trên má thai nhi, trục của Forceps là trục chẩm

cầm

A Sổ kiểu chẩm cùng

B Sổ kiểu chẩm vệ

Xoay

Do trục của thìa forceps mở ra một góc nhọn so với trục của cán nên nếu ta xoay forceps theo trục của cán thì thìa forceps sẽ vạch ra một hình nón với đỉnh ở

đầu thìa và đáy ở chân thìa Chính hình nón này sẽ gây tổn thương nặng nề cho âm đạo và tầng sinh môn khi ta tiến hành xoay theo trục của cán Ngược lại, nếu lấy trục của thìa làm trục xoay, thì cán forceps sẽ vạch ra một hình cung lớn ở phía ngoài khoảng không, còn thìa không làm tổn thương âm đạo và tầng sinh môn

Vì vậy nguyên tắc quan trọng nhất khi xoay là phải xoay theo trục của thìa chứ không bao giờ được xoay theo trục của cán

(nguồn: Oxorn-Foote, Human Labor & Birth, 1990)

Hình trên: Kỹ thuật xoay forceps SAI

Hình dưới: Kỹ thuật xoay forceps ĐÚNG

Kéo

Khi kéo bao giờ cũng kéo theo đúng cơ chế sanh của ngôi thai

Các forceps cao (đặt khi đầu thai ở vị trí 0) và forceps trung bình (đặt khi đầu ở vị trí +1/+2) nay đã bị từ bỏ và được thay thế bằng mổ lấy thai an toàn hơn cho mẹ và con Ngày nay, khi forceps chỉ còn được phép thực hiện ở các vị trí trung bình thấp (+2/+3) và thấp (+3) thì vấn đề kéo trục không còn là vấn đề lớn nữa Lúc này, lực kéo sẽ có phương hơi xuống dưới hoặc có phương nằm ngang, sau đó hướng lên trên Thực hiện lực kéo đặt theo phương này không phức tạp vì không bị cản bởi xương cùng và xương vệ, nên không đòi hỏi bộ phận kéo trục

(nguồn: Thực hành SPK) Hướng kéo của Forceps

Lực kéo sử dụng là lực của cẳng tay, không nên sử dụng lực của vai, và nguy

hiểm hơn cả là sử dụng sức nặng của cả thân người để cố gắng kéo

Cho dù đã được giới hạn như vậy, nhưng lực kéo trung bình vẫn là khoảng

18 KgF với người con so và khoảng 13 KgF với người con rạ

CHỈ ĐỊNH CỦA FORCEPS

- Mẹ rặn không chuyển

Đây là chỉ định cổ điển và chiếm đa số các trường hợp có chỉ định làm forceps

Bất xứng đầu chậu cần phải được loại trừ và cơn co tử cung cũng phải được điều chỉnh thật tốt trước khi có chỉ định sử dụng forceps

Ngày nay, forceps không còn đơn thuần là một công cụ để phụ giúp sanh khi

“sanh không được”, mà đã có những chỉ định sử dụng rộng rãi hơn trước nhiều

- Mẹ mắc các bệnh nội khoa

Bao gồm các bệnh hô hấp (suyễn, lao, tâm phế mãn ) và các bệnh tim mạch (huyết áp cao, suy tim, các bệnh van tim - thường là các bệnh van tim hậu thấp )

Chỉ định giúp sanh ở đây nhằm hạn chế hay loại trừ sự gắng sức trong giai đoạn sổ thai có thể gây nguy hiểm cho mẹ

Hội chứng tiền sản giật - sản giật

Vết mổ lấy thai cũ

Trong trường hợp này, việc giúp sanh nhằm thu ngắn thời gian sổ thai là giai đoạn có thể gây nhiều nguy hiểm cho vết mổ lấy thai cũ, đồng thời cũng giảm đáng kể trở kháng của tầng sinh môn (do lực kéo của forceps và việc cắt tầng sinh môn)

Thai non tháng

Suy thai (hoặc có những biến động quan trọng của nhịp tim thai)

Tuy nhiên nên nhớ rằng khi đầu thai đã đi vào trong tiểu khung thì tim thai thường có khuynh hướng chậm do phản xạ kích thích dây thần kinh X Monitoring tim thai sẽ ghi nhận được biểu đồ mang nhịp giảm sớm - biến động này không có ý nghĩa suy thai

Đầu ngưng quay ở kiểu thế sau hoặc kiểu thế ngang

Trong trường hợp này, thường phải loại trừ khả năng có một bất xứng đầu chậu tiềm ẩn, đặc biệt là ở eo giữa, với các khung chậu dạng nam hay dẹp Khi đó đầu thai có thể lọt nhưng không xuống thêm được và ngưng quay ở eo giữa (vị trí từ +1 đến +2)

Có thể can thiệp xoay với dụng cụ, nhưng không ít trường hợp phải biết ngừng thủ thuật đúng lúc khi đã nhận ra được bất xứng đầu chậu (kéo thấy khó khăn hay nặng tay)

Ở đây, ta nên chọn sử dụng các loại forceps chuyên biệt cho eo giữa như Kjelland, Barton

Forceps Piper trên đầu hậu ngôi mông

Piper đã phát minh ra một loại forceps chuyên biệt cho đầu hậu ngôi mông Savage đã hoàn chỉnh cách sử dụng và áp dụng nó một cách thường qui Nhiều tác giả Anh - Mỹ đã tán đồng việc sử dụng forceps Piper trên đầu hậu ngôi mông một cách có hệ thống Với chúng ta, forceps Piper còn chưa được áp dụng một cách rộng rãi

Greenhill cho rằng nên sử dụng forceps Piper sau một thủ thuật kéo đầu hậu vừa tay không đạt kết quả (chỉ định này khá rộng rãi), mà không nên cố gắng tiếp tục lấy đầu hậu với các thủ thuật nặng nề khác Ông cũng cho rằng forceps Piper cho phép bảo vệ được thai nhi tránh khỏi các sang chấn do thủ thuật nặng nề

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA FORCEPS

Không có một chỉ định rõ ràng

CTC chưa mở trọn

Bất xứng đầu chậu rõ

Đầu chưa lọt

Thiếu kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật

ĐIỀU KIỆN

Ngôi

Ngôi thai phải là ngôi chỏm, ngôi mặt cằm trước, đầu hậu ngôi mông

Không còn vấn đề bàn cãi với ngôi trán vì tự nó không có cơ chế sanh ngã âm đạo

Ngày nay do tử suất của ngôi mặt cằm sau và ngôi mặt cằm ngang quá cao (do có bất xứng đầu chậu tiềm ẩn, do ước định sai vị trí của ngôi thai ) nên nhiều tác giả khuyên rằng không nên sử dụng forceps cho ngôi mặt cằm sau và ngôi mặt cằm ngang nữa Trong trường hợp này, mổ lấy thai đã cải thiện đáng kể tiên lượng của sơ sinh ngôi mặt

Ngôi đã lọt thật sự đến những vị trí trung bình thấp hoặc thấp Không có bất

xứng đầu chậu ở eo giữa và eo dưới (hiển nhiên là bất xứng đầu chậu ở eo trên đã được loại trừ do ngôi thai đã lọt) Cần chú ý đến những yếu tố làm chẩn đoán sai độ lọt như bướu huyết thanh, chồng xương sọ và những bất thường của khung chậu

(nguồn: Oxorn-Foote, Human Labor & Birth, 1990) Phân loại sử dụng Forceps theo vị trí của đầu

Đánh giá độ lọt của ngôi (WHO)

Đánh giá độ lọt theo ACOG 2cm=+1, 4cm=+2, 6cm=+3 (Current Diag & Treat In

Ob-Gyn)

Đánh giá độ lọt dựa vào nguyên tắc số 3 của Crichton khi khám bụng

(Danforth’s Ob & Gyn., 10th Edit, 2008) 2/5 của đầu thai sờ được trên khớp vệ ( trừ trường hợp đầu có bướu huyết thanh và

dấu hiệu chồng xương)=> ngôi đã lọt

Ối đã vỡ

Cổ tử cung đã mở trọn thật sự Nếu cổ tử cung chưa thật sự mở trọn không

bao giờ được sử dụng forceps vì thìa sẽ ngoạm rách cổ tử cung khi kéo

Những yếu tố khác cần lưu ý:

Phải biết rõ kiểu thế để có thể đặt hai cành forceps vào đúng vị trí của nó

trên đầu thai nhi Kiểu thế có thể bị chẩn đoán sai do bướu huyết thanh to, do chủ quan không khám kỹ, do hiện tượng uốn khuôn, chồng xương Xác định kiểu thế

được thực hiện bởi khám đường khớp dọc và các thóp Khi đầu còn cao, có thể phải xác định tai sau

(nguồn: Danforth’s Ob & Gyn.) Nhận diện kiểu thế

Ước lượng trọng lượng thai

Forceps là dụng cụ giúp sanh được dùng cho những trường hợp thai nhi non tháng Không nên dùng forceps để giúp sanh cho những thai nhi ước lượng to trên 3,5 kg

Thông tiểu và thông khoan (thụt tháo phân) trước khi làm thủ thuật rất quan

trọng này Nếu vội vã thực hiện thủ thuật với bàng quang căng đầy, có thể xảy ra các tình huống như : (1) chính bàng quang căng đầy nước tiểu và trực tràng đầy phân cản trở cuộc sanh diễn tiến bình thường; (2) khi căng đầy, bàng quang và trực tràng sẽ dễ bị sang chấn khi sanh hơn là khi chúng ở trong tình trạng trống

Tầng sinh môn phải được cắt rộng đúng mức

PHÂN LOẠI SANH FORCEPS THEO VỊ TRÍ CỦA ĐẦU VÀ MỨC ĐỘ XOAY CỦA ĐẦU

Theo ACOG (2000)

Loại thủ thuật Tiêu chuẩn

Đầu thập thò 1 Nhìn thấy đầu thai nhưng chưa tách các môi

(outlet) AH

2 Phần sọ thai đến sàng chậu

3 Đầu hướng theo đk trước sau của eo dưới

4 Đầu thai tựa vào TSM

5 Đầu không xoay quá 45 độ Đầu thấp (low) Đầu lọt ≥ +2cm

Đầu xoay ≤ 45 độ Đầu xoay ≥ 45 độ Đầu trung bình

(midpelvic)

Đầu lọt < +2cm

KỸ THUẬT ĐẶT FORCEPS

Chuẩn bị sản phụ trước khi làm thủ thuật

Sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa, đầu cao 45 độ, hai đùi dang rộng, hai bàn chân đặt lên 2 giá đỡ

Sát khuẩn vùng âm hộ, trải khăn vô khuẩn, thông tiểu, người thực hiện thủ thuật và người phụ đội mũ, mang găng và khẩu trang, vô cảm bằng tê tại chỗ hay tốt nhất là tê vùng (tê thần kinh thẹn trong hay tê xương cùng)

Chỉ định, điều kiện

Chỉ được phép thực hiện thủ thuật khi có đúng chỉ định và có đủ điều kiện

Nếu chỉ định không đúng hay không có đủ điều kiện thì không được thực hiện thủ thuật

Lựa chọn dụng cụ thích hợp

Với kiểu thế ngang, ta nên chọn forceps Kjelland, Barton

Với đầu uốn khuôn dài, ta nên chọn forceps DeLee - Simpson

Với những thai nhỏ ký, ta nên chọn những forceps cỡ nhỏ; với những thai to hơn, ta nên chọn những forceps có kích thước lớn hơn

Định hướng

Cần định độ nghiêng của mặt phẳng đứng dọc của forceps trùng với mặt phẳng đứng dọc của ngôi thai, đồng thời, xác định cành sau và cành trước trước khi đặt

Đặt cành

Nguyên tắc

Forceps được đặt theo chiều cong đầu Chiều cong đầu phải phù hợp với kích thước đầu thai Đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai tương ứng với khoảng cách lớn nhất giữa 2 thìa được đặt Cho nên, đầu thai chỉ được giữ chắc chắn khi trục dọc của thìa tương ứng với đường kính chẩm cằm sao cho phần lớn của thìa nằm trên

hoặc hướng theo mặt (kiểu chẩm sau) Đặt như vậy, Forceps sẽ không trượt và dễ kéo Khi Forceps đặt chéo với một thìa trên trán và một thìa khác đối diện vùng mõm trâm chũm thì kẹp giữ ít chắc chắn hơn và đầu thai dễ bị chấn thương do chèn ép

Đa số với Forceps, nếu một thìa đặt trên trán và một thìa đặt trên chẩm thì không khớp cành được hoặc nếu khớp được thì sẽ trượt khi kéo Vì thế, Forceps phải được đặt trực tiếp 2 bên của đầu thai dọc theo đường kính chẩm cùng

Các bước đặt cành

Cầm cành forceps như cầm dao mổ hay như cầm cần kéo đàn vĩ cầm

Cầm cán cành trái bằng tay trái và đặt vào bên trái khung chậu người mẹ (cành sau)

Cầm cán cành phải bằng tay phải và đặt vào bên phải khung chậu người mẹ (cành trước)

Thí dụ: với kiểu thế chẩm chậu trái trước, cành sau là cành trái và cành trước là cành phải Khi đó:

Đặt cành trái: Tay trái cầm cành trái, đăït vào bên trái khung chậu người mẹ

theo hướng thẳng đứng Hai ngón tay (ngón 2,3) hoặc hơn hai ngón tay của bàn tay phải đưa vào bên trái, phần sau của âm hộ và đi vào âm đạo, áp sát vào cạnh bên trái đầu thai, có thể tìm điểm chuẩn là lỗ tai thai nhi Tay cầm của cành trái được kẹp giữa ngón cái và 2 ngón tay của bàn tay trái như cầm viết, hạ dần cành Forceps và đỉnh của thìa được đẩy nhẹ nhàng vào âm đạo giữa đầu thai với mặt lòng của những ngón tay bàn tay phải Rút bàn tay phải ra, nhờ người phụ giữ cố định cành đã đặt