Chuyên đề sản khoa Thai suy

• Định nghĩa thai suy cấp • Suy thai cấp trong chuyển dạ là một tình trạng thiếu oxy đến thai khi có cơn co tử cung gây toan hóa thai, đe dọa đến sự sống và sức khỏe thai.. Một số thuật

CHUYÊN ĐỀ

THAI SUY

• Định nghĩa thai suy cấp

• Suy thai cấp trong chuyển dạ là một tình

trạng thiếu oxy đến thai khi có cơn co tử cung gây toan hóa thai, đe dọa đến sự sống và sức khỏe thai Tình trạng thiếu oxy này có thể để lại di chứng về tâm thần cũng như vận động của trẻ về sau

• “ Thai suy” là một thuật ngữ

Chỉ một tình trạng thai cĩ nguy cơ tổn thương

hay chết trong chuyển dạ

Một số thuật ngữ

• Bại não

– Gây ra bởi tình trạng thiếu oxy/toan máu/bất

thường lưu lượng máu trong não thai nhi trước

sanh

• Bệnh lý thiếu oxy não

– Gây ra bởi sự tăng lactate trong chuyển dạ

hay vào lúc sanh

Bệnh lý thiếu oxy não

• Định nghĩa bao gồm

– Toan chuyển hóa thai (lactate cao)

– Trẻ Apgar thấp

– Tổn thương đa cơ quan

– Không do nhiễm trùng, các bất thường chuyển hóa hay các dị tật thai

– Độ 2,3 có đến 65% bất thường não kéo dài

– Xảy ra gần 4/1000 trường hợp sanh

• Điều gì gây tổn thương hay gây chết thai nhi?

NGUYÊN NHÂN

• Do thai: TQG, thai SDD, thai dị tật, xung

khắc máu mẹ con.

• Do phần phụ của thai: NTD, NBN, bánh

nhau xơ hóa, ối vỡ non, sa dây rốn

• Do mẹ: RL cơn gò, bệnh lý nội khoa

nặng

• Do thầy thuốc: tăng co

– Do sự giảm lưu lượng máu/cung cấp oxy cho thai

• Giảm lưu lượng máu mẹ (mẹ chảy máu/hạ huyết áp)

• Chức năng nhau bất thường (tiền sản giật)

• Giảm lưu lượng máu dây rốn (chèn ép rốn)

• Giảm trao đổi oxy tại bánh nhau (nhau bong)

• Giảm tống máu tim thai nhi (nhịp chậm do chèn ép đầu thai nhi kéo dài)

Cơ sở khoa học- chứng

cứ

Theo dõi tim thai bằng máy

Áp lực O2 thay đổi

Những thay đổi hậu tải

Những thay đổi áp lực nội sọ

Nhịp giảm

sớm

• do sự chèn ép rốn

• do chèn ép đầu thai

nhi

Nhịp giảm sớm xuất

hiện và kết thúc cùng lúc với cơn co

TC

Cung c ấp máu nhau thai ở tình trạng nghỉ ngơi

pO 2 = 2.0 – 4.0 kPa

Chức năng nhau thai bình thường

Cung cấp máu nhau thai trong cơn gò

pO2 = 1.8 – 2.5 kPa

Chức năng nhau thai bình thường

Động mạch chủ

Nhịp giảm muộn

• Thiếu máu nhau

• Nhiễm toan máu

Nhịp giảm muộn hay giảm biên độ DĐNT.

• do chu kỳ

• thức ngủ của thai

• làm tim đập chậm lại

để bảo vệ các cơ

quan quan trọng

• một thai bệnh lý

• thiếu lưu lượng máu

tới thai

• nồng độ oxy trong máu

thấp

• do thuốc

IVC

Cung c ấp máu nhau thai ở tình trạng nghỉ ngơi

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

Thiếu máu nhau

Cung c ấp máu nhau thai trong cơn gò

pO 2 < 1.5 kPa

thiếu máu nhau

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

pO 2 = 1.5 – 1.8 kPa

Cung c ấp máu nhau thai sau cơn gò

pO 2 < 1.5 kPa

Thiếu máu nhau

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

Nhịp tim

thai 120–100 lần/phút Trên 160 lần/phút Dưới 120 lần/phút

2.Thay đổi về nước ối

1 Nước ối có màu

2 Khi mới ra phân su nước ối có màu

xanh

3 Nếu xung khắc máu giữa mẹ và con, do xuất hiện sắc tố mật (bilirubin) nước ối sẽ có màu hoàng kim

4 Nếu có màu đỏ, ngoài các nguyên

nhân chảy máu 3 tháng cuối có thể là rách mạch tiền đạo của bánh rau

Độ pH hay nồng độ lactat máu da đầu thai nhi :

pH < 7,15 – 7 hay [lactat] >5mMol/l

Nước ối

• sự hiện diện phân su trong nước ối

– được xem như là dấu hiệu thai trưởng thành – không phải là dấu hiệu cảnh báo thai suy cấp.

• do

– sự chèn ép bụng thai nhi trong quá trình CD – không phải là dấu hiệu cảnh báo thai suy cấp trừ khi CD kéo dài.

• sự hiện diện phân su trong nước ối + bất thường biểu đồ tim thai  là dấu hiệu cảnh báo.

• Khi sanh cần thiết hút nước ối và dự phòng trẻ hít phân su.

TỒN TẠI

1 Không đánh giá được yếu tố thời gian?

2 Ý nghĩa các nhịp giảm sớm, giảm muộn, bất định? Hay

các nhịp bất thường kết hợp với nhau? Có liên quan nhiễm toan?

3 Theo dõi CD như thế nào phát hiện được thai suy?

4 Chẩn đoán (+) giả cao ? Tăng tỷ lệ MLT

Xếp loại đặc điểm CTG RCOG Guidelines, 2001

tăng quảKết

ứng Bình thường 100-109

161-180 ≤ 5 trong

40-90 ph

Giảm sớm Giảm bất định

1 nhịp giảm kéo dài 3’

Không có nhịp tăng/

không có bất thường khác không có ý nghĩa chẩn đoán

Không đáp ứngNghi ngờ

90 ph

Giảm bất định trầm trọng

Giảm muộn Giảm kéo dài

> 3’

Bất thường

Tiêu chuẩn Kết quả

Có 1 đặc điểm KHÔNG ĐÁP

ỨNG

và

3 đặc điểm ĐÁP ỨNG

Nghi bệnh lý

Có ≥ 2 đặc điểm KHÔNG ĐÁP

– 2 lần tăng nhịp tim thai trong 10 ph

– hoặc 4 lần tăng nhịp tim thai/30 ph

Dấu hiệu trước sanh- Tiên lượng

• Dấu hiệu không đáp ứng

Bất thường trầm trọng Cho sanh

ngay, tìm hiểu lý do sau:

Nhịp giảm dao động tự nhiên

Nhịp giảm sau cơn gò

Braxton-Hicks.

(Lavery, Clin Obstet

Gynecol, 1982, 25, 689)

Tỷ lệ dương tính giả cao >50%

Nhưng tỷ lệ âm tính giả rất thấp

Nâng cao giá trị tiên đóan bệnh?

Trung gian Cho sanh

 Yếu tố quan trọng và quyết định

để chẩn đoán thai suy cấp

 Để biết

o độ nguy hiểm của thai

o độ nhiễm toan

pH máu da đầu thai nhi

XỬ TRÍ

Xử trí nguyên nhân

• Tìm nguyên nhân gây suy thai để xử trí

Xử trí triệu chứng: Hồi sức tim thai

1 Thay đổi tư thế, nằm nghiêng trái, phải.

2 Cho thở O2.

3 Bù dịch: Lactate Ringer truyền tĩnh mạch

chảy nhanh.

4 Đo pH máu da đầu thai nhi khi đủ điều

kiện.

XỬ TRÍ

• Xử trí sản khoa

• Ngưng Oxytocine nếu đang dùng.

• Lấy thai ra ngay và tìm lý do sau:

• Nếu [lactate]<5Mmol/L Sổ thai tự nhiên vì:

– pH máu thai nhi giảm khi thai phụ cố gắng rặn sanh

– pH thay đổi do thay đổi tưới máu tử cung khi rặn

Dặc biệt khi áp lực trong ổ bụng lên đến 300mmHg

– Khi rặn chủ động pH tụt 0.1 đơn vị mỗi 25 phút,

(mỗi 18 phút ở người con rạ Steer et al, 2000, High Risk Obstetrics

– pH còn sẽ giăm nhiều hơn khi đã có tình trạng

giảm tươi máu thai nhi trước đó.

Giai đọan 2

• Việc tưới máu tử cung không bị ảnh

hưởng nếu như không có cố gắng rặn sanh của thai phụ.

• “giai đọan 2” có thể kéo dài lên tới 5

giờ ở thai phụ gây tê ngòai màng cứng.

• Thai nhi không đáp ứng trong giai đọan 2 này và nên được theo dõi như trong giai đọan 1

– Roberts 2005, J Midwifery Womens Health, 47, 2

Giai đọan 2

• theo dõi tim thai bằng máy liên tục

• kết hợp với đo nồng độ lactate

 giảm đáng kể tỷ lệ trẻ bị ngạt sau

sanh

 giảm tỷ lệ mổ lấy thai

• không có trường hợp nào thai

chết trong chuyển dạ

• Độ chính xác của phương pháp

này là 96%

(theo Henrry Muray - Hội nghị sản phụ khoa

Châu Á Thái Bình Dương 4/2008)

Một số ít trường hợp sản phụ được theo dõi bằng máy liên tục nhưng vẫn bị bỏ sót

là do

Sự diễn dịch của biểu đồ tim thai không được tiêu chuẩn hóa.

Sự giải thích giữa biểu đồ tim thai và tình trạng thai không phù hợp.

Chưa có sự hiểu biết rõ về mối liên hệ giữa thay đổi bất thường tim thai và tình trạng cân bằng kiềm toan.

(Theo Parer and King, Am J Obstel Gynecol 2000)

KẾT LUẬN

• Yếu tố chính gây suy thai do nhiễm toan làm tổn thương não không hồi phục.

• Có phác đồ td CD hợp lý để phát hiện ST.

• Tiêu chuẩn vàng CĐ + : [lactat] > 5mMol/L

• Nên kết hợp CTG và đo [lactat] máu.

• Nắm rõ sinh lý – bệnh lý biểu hiện ở CTG.

• Lấy thai ra ngay ở ca đặc biệt.

Hy vọng : không thai chết trong CD Giảm % ngạt

Giảm % MLT vì thai suy Giảm % MLT vì thai suy

Dao chuyên dùng và máy đo lactate máu da đầu thai

Chân thành cám ơn