Chuyên đề loạn sản phế quản phổi

Trong đó, bệnh loạn sản phế quản phổi Bronchiopulmonarydysplasia_BPD là một dạng của bệnh phổi mạn tính, bệnh phát triển ở trẻ sơ sinh đẻnon được điều trị bằng oxy và thông khí nhân tạo

MỤC LỤC

I ĐẠI CƯƠNG……….……2

II LỊCH SỬ VÀ ĐỊNH NGHĨA……….4

III CƠ CHẾ BỆNH SINH……… 7

IV DỊCH TỄ HỌC……… 8

V PHÂN LOẠI BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI……… 13

VI LÂM SÀNG……….…15

VII CẬN LÂM SÀNG……… …15

VIII CHẨN ĐOÁN BỆNH……… ….18

IX ĐIỀU TRỊ……… … 20

X SỰ QUẢN LÝ TRONG TƯƠNG LAI……… …….26

XI PHÒNG BỆNH………34

XII BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG……… 35

LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI

Trong một vài thập kỉ gần đây, chuyên ngành sơ sinh đã đạt được rất nhiều nhữngthành tựu trong việc thực hiện các phương pháp hồi sức sơ sinh và cho phép cứu sốngngày càng nhiều hơn những trẻ sơ sinh non tháng Tỷ lệ tử vong của bệnh lý hô hấptrong nhóm trẻ đẻ rất non (cân nặng dưới 500g) đã được cải thiện một cách đáng kểbằng việc sử dụng corticoid trước sinh, surfactant sau sinh, thiết bị hỗ trợ hô hấp tiến

bộ và các chiến lược nuôi dưỡng nâng cao, nhưng nguy cơ mắc bệnh hô hấp mạn tínhvẫn còn rất cao Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng giờ đây đã khác so với mô tả ban đầunhưng bệnh phổi mạn tính (Chronic lung disease) vẫn còn là một biến chứng hay gặpnhất ở trẻ em Trong đó, bệnh loạn sản phế quản phổi (Bronchiopulmonarydysplasia_BPD) là một dạng của bệnh phổi mạn tính, bệnh phát triển ở trẻ sơ sinh đẻnon được điều trị bằng oxy và thông khí nhân tạo áp lực dương Loạn sản phế quảnphổi còn đưa ra nhiều thách thức đối với các nhà lâm sàng, căn bệnh này không nhữngchỉ ảnh hưởng đến cơ quan hô hấp mà còn ảnh hưởng tới nhiều cơ quan khác

Sự định nghĩa ban đầu Northway được sửa đổi nhiều trong 4 thập kỉ qua Định

nghĩa của Bancalari và cộng sự (1979) có thêm tiêu chuẩn thở máy và yêu cầu thở oxyđến ngày 28 để duy trì PaO2 hơn 50mmHg, và những biểu hiện bất thường trên phimX-quang phổi (2) Shennan và cộng sự (1988) cho rằng tình trạng cần cung cấp oxyđến 36 tuần sau sinh có thể là chỉ số chính xác nhất, tiêu chuẩn này làm giảm số lượnglớn các trẻ sinh non tương đối khỏe mạnh mà định nghĩa của Bancalari và những ngườikhác chỉ ra (3)

Nhóm nghiên cứu của Jobe và Bancalari (2001) đã phát triển định nghĩa của bệnhloạn sản phế quản phổi và cố gắng chia thang điểm mức độ nặng dựa trên nhu cầu oxy

và sự cần thiết hỗ trợ hô hấp (5) Tuy nhiên các nhà lâm sàng có thể đặt ra tiêu chuẩnkhác nhau cho nhu cầu oxy và cho các phạm vi mục tiêu cho độ bão hòa oxy Sự khôngthống nhất này trên thực tế có thể ảnh hưởng đáng kể đến xác định tỷ lệ mắc và mức độnghiêm trọng của chứng loạn sản phế quản phổi ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở đơn vị hồi sức

sơ sinh

Để khắc phục hạn chế này do chủ quan trong "nhu cầu oxy", Walsh và cộng sựgần đây đã phát triển một định nghĩa sinh lý của loạn sản phế quản phổi (4) Theo địnhnghĩa này, ở độ tuổi 35-37 tuần, trẻ sơ sinh được điều trị bằng thở máy, thở áp lựcdương liên tục (CPAP) hoặc thở oxy với nồng độ từ 30% trở lên mà độ bão hòa oxy90-96% được chẩn đoán mắc chứng loạn sản phế quản phổi mà không cần thử nghiệm

bổ sung Trẻ sơ sinh thở nồng độ oxy dưới 30% lúc nghỉ với độ bão hòa oxy 90-96% sẽđược làm test room air trong vòng 30 phút để khẳng định chẩn đoán Đối với trẻ sơsinh được cung cấp oxy bằng lều, oxy được cai dần với mỗi lần giảm FiO2 là 2% Đốivới trẻ cung cấp oxy gọng mũi, nếu nồng độ oxy lúc đầu là 1-2 l/phút, mỗi lần sẽ giảmxuống 0,5l/p, nếu cung cấp 0,1-0,99 l/p mỗi lần giảm xuống 0,1 l/p đến khi trẻ tự thởbằng khí trời (ngoài ra oxy chỉ được cung cấp trong lúc ăn) Những trẻ giảm FiO2

không thành công (sau giảm dần FiO2, SpO2 giảm nhanh) được chẩn đoán mắc chứngloạn sản phế quản phổi Ngược lại những trẻ không cần cung cấp oxy mà độ bão hòaoxy hơn 90% hoặc vượt qua thời gian test giảm oxy được xem là không có loạn sản

phế quản phổi Định nghĩa sinh bệnh học này có thể thuận tiện cho đánh giá bệnh loạnsản phế quản phổi dựa trên lâm sàng và có thể so sánh giữa và trong các trung tâm

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn

+ Ngộ độc oxy + Thở máy + nhiễm khuẩn hệ thống

hoặc/ và ở phổi

Phản ứng viêm của phổi

Sửa chữa bất thường ở phổi

Ức chế phát triển phân hóa phế nang và mạch máu phổi

Loạn sản phế quản phổi

Bệnh sinh của loạn sản phổi vẫn còn phức tạp và chưa được hiểu rõ ràng Loạnsản phổi là kết quả tác động của rất nhiều yếu tố khác nhau : đẻ non, sự tiếp xúc vớioxy, thở máy, kháng nguyên gây viêm, nhiễm khuẩn Các yếu tố này có thể làm chấnthương các đường khí nhỏ và có thể gây cản trở sự phân chia phế nang, dẫn đến đơngiản hóa phế nang với những sản phẩm trên hầu hết vùng trao đổi khí bề mặt Sự pháttriển của hệ vi mạch phổi có thể cũng bị tổn thương Sự phát triển của phế nang vàmạch máu phổi liên quan mật thiết với nhau, và tổn thường một trong hai có thể làm

Sự kiện sau sinh

Sự kiện trước sinh

giảm phát triển của thành phần còn lại Tổn thương phổi suốt giai đoạn phổi đang pháttriển có thể gây ra sự rối loạn chức năng hô hấp đáng lưu ý trên lâm sàng.

Viêm màng ối là tình trạng viêm các màng nuôi của thai, được cho là nguyênnhân có thể gây bệnh loạn sản phế quản phổi (BPD) Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằngmột nguy cơ tăng lên của BPD là sự có mặt của viêm màng ối của mẹ, ngược lạinhững người khác lại chỉ ra rằng không có khác biệt hay giảm nguy cơ Năm 2009,theo nghiên cứu của một bệnh viện lớn trong 13 năm có mục tiêu nghiên cứu tìm mốiliên quan giữa bệnh loạn sản phế quản phổi và bệnh viêm màng ối, viêm mạch máurốn và nhiễm khuẩn sơ sinh, Lahra đã tìm thấy tiền sử viêm màng ối trong những bệnhnhân bị loạn sản phế quản phổi nặng (14) Trong cùng nghiên cứu, viêm mạch máurốn cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh loạn sản phổi,có ý nghĩa hơn viêm màng ối đơnthuần Từ đó, Wright và Kirplani nêu ra giả thuyết rằng thai nhi phản ứng với viêmmàng ối có thể có vai trò trong phát triển bệnh loạn sản phổi trong một vài bài báotổng hợp gần đây(15) Bài báo này cung cấp một cái nhìn tổng quát về vai trò tiềmtàng của yếu tố hạt nhân kB và sự viêm nhiễm trong bệnh học của loạn sản phổi

Vai trò tiềm tàng của họ vi khuẩn ureplasma trong sinh bệnh học của bệnh loạnsản phổi được xem xét trong vài năm gần đây Vi khuẩn U urealyticum và U parvumthường được cô lập từ màng đệm trong viêm màng ối và có thể cư trú trên da, mắt,màng nhầy, và ống tiêu hóa của trẻ sơ sinh Schelonka đã phân tích 23 nghiên cứutrong năm 2005, từ đó chỉ ra rằng có sự liên quan có ý nghĩa giữa vi khuẩn Urea-plasma và bệnh loạn sản phế quản phổi ở tuần thứ 36 của tuổi hiệu chỉnh (p<0,001);tuy nhiên, ảnh hưởng lớn nhất được báo cáo trong nghiên cứu nhỏ nhất và các tác giảcũng cảnh báo rằng sự phát hiện này có thể do sai số trong nghiên cứu (17)

Nhiễm khuẩn sơ sinh là chỉ điểm quan trọng của bệnh phổi mạn tính, và đáng

kể là nhiễm khuẩn liên cầu không gây tan máu được chỉ ra có liên quan mật thiết vớibệnh loạn sản phổi cũng như là nhiễm khuẩn với gram dương và gram âm Trong mộtnghiên cứu thuần tập đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh loạn sản phổi khoảng 35- 62% trong các

trường hợp có sự xuất hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết (16).

Bên cạnh nhiễm khuẩn, sự có mặt của ống động mạch lớn ảnh hưởng đến huyếtđộng cũng có vai trò làm tăng khả năng bị bệnh loạn sản phổi Tổn thương nội mômạch máu phổi do shunt trái phải qua ống động mạch cũng giống như hiện tượng tăngnhu cầu thông khí nhân tạo do phù phổi và rối loạn chức năng phổi có thể có đóng vaitrò làm tăng nguy cơ bị loạn sản phổi Tuy nhiên, phòng bệnh bằng indomethacinkhông làm giảm tỷ lệ bị loạn sản phổi mặc dù giảm tỷ lệ còn ống động mạch, và thắtống động mạch làm tăng nguy cơ bệnh loạn sản phổi hơn là đóng ống, vì thế mối liênquan giữa bệnh loạn sản phổi và ống động mạch không biểu hiện một quan hệ nhânquả trực tiếp Trường hợp đưa vào cơ thể một lượng dịch lớn trong những ngày đầutiên sau sinh có thể đưa đến cả hai tình trạng, dẫn đến một sự liên hệ rõ ràng Lượngcorticoid thấp trong máu của những trẻ có cân nặng rất thấp tương quan với nguy cơ

bị cả loạn sản phổi và còn ống động mạch, sự thiểu năng thượng thận sớm có thể giảithích mối liên quan giữa ống động mạch và bệnh loạn sản phổi

Thông khí nhân tạo đi kèm nguy cơ chấn thương phổi do áp lực và chấn thương

do thể tích nếu thông khí với thể tích sống lớn Sự liên quan này được thấy rõ vớibệnh loạn sản phổi cổ điển, nhưng nó có thể vẫn có vai trò quan trọng trong bệnh loạnsản phổi mới Sự ứ khí quá mức hay gặp nhất ở phần lớn các trẻ thông khí nhân tạokéo dài, trong trường hợp đó, một số ít nhịp thở với thể tích lớn có thể gây tổn thươngphổi, đặc biệt là trong trường hợp thiếu hụt surfactant, phổi nở không đồng đều Cũngtheo cơ chế chấn thương áp lực thì trong suốt quá trình nỗ lực hồi sức ban đầu tổnthương phổi có thể đã xảy ra

Ngộ độc oxy cũng có thể là nguy cơ làm phát triển bệnh loạn sản phổi Tăngoxy máu có thể gây ngừng phát triển phổi, tăng tạo các dạng oxy cảm ứng, và gây racác đợt viêm Trong một số nghiên cứu lâm sàng, những trẻ đẻ non sinh ra ở tuần 24-

28 được chỉ định hồi sức sơ sinh ban đầu ngẫu nhiên với nồng độ oxy từ 30-90% thì tỷ

lệ mắc loạn sản phổi được giảm một nửa trong nhóm thở oxy 30% (31,7% so với

15,4%) Thêm vào đó, nghiên cứu này chỉ ra rằng các chỉ số sinh lý của sự oxy hóaquá mức đã tăng trong nhóm thở oxy với nồng độ 90% ; điều này cũng phù hợp với sựphát triển muộn của bệnh loạn sản phổi ở các bệnh nhi trong nhóm(18).

>1200g hoặc sinh ra với tuổi thai >30 tuần Tóm lại, khoảng ¼ trẻ có cân nặng ít hơn

1500g được chẩn đoán là loạn sản phổi (5).

Tỉ lệ mắc của bệnh loạn sản phổi không thay đổi nhiều từ khi Northway mô

tả lần đầu từ năm 1967, nhưng đặc trưng của những trẻ có loạn sản phổi đã thayđổi đáng kể

Sự phát triển định nghĩa của bệnh loạn sản phổi làm đảo lộn sự xác định tỉ lệbệnh loạn sản phế quản phổi Nghiên cứu về trẻ sơ sinh qua mạng của viện sức khỏetrẻ em và phát triển con người (NICHD) đã đưa ra báo cáo năm 2010, dựa trên dữ liệunghiên cứu qua mạng của những trẻ có cân nặng từ 401-1500g và tuổi thai lúc sinh từ22-0/7 đến 28-6/7 tuần, sinh tại các trung tâm ở Mỹ từ 2003-2007 Sử dụng định nghĩamới dựa trên độ nặng của bệnh, 68% những trẻ này được chẩn đoán là có loạn sảnphổi trong đó 27% mức độ nhẹ, 23% mức độ trung bình và 18% mức độ nặng Sửdụng định nghĩa kinh điển (sử dụng oxy đến tuần thứ 36 sau sinh) có 42% bệnh nhânnày được chẩn đoán là có loạn sản phổi và sử dụng định nghĩa sinh lý học thì 40% trẻ

xác định là có bệnh (7) Những tỷ lệ tương tự với những báo cáo của Ehrenkranz năm

2005 trong nghiên cứu thiết kế để phể chuẩn định nghĩa của NICHD về bệnh loạn sảnphổi(6) Tác giả của nghiên cứu này nhận những trẻ sơ sinh đẻ trước 32 tuần thai từ 14trung tâm Với định nghĩa kinh điển (oxy được cung cấp đến 36 tuần sau sinh), 44%được chẩn đoán là có bệnh; với định nghĩa dựa trên độ nặng của bệnh thì 76% có loạnsản phổi: 30% mức độ nhẹ, 30% mức độ trung bình, 16% mức độ nặng Tiêu chuẩncủa định nghĩa này trở thành tiêu chuẩn cho chúng ta nghiên cứu các biện pháp phòngtránh và can thiệp

Từ khi được giới thiệu sự thay thế surfactant, tỉ lệ sống của trẻ sơ sinh đượccải thiện, tuy nhiên khoảng ổn định 23-50% tỉ lệ sống sót ở trẻ sơ sinh 23-24 tuần

có thể phản ánh sự thiếu hụt phát triển vách phế nang và mạch máu Tỷ lệ sống và

tỉ lệ mắc bệnh được cải thiện ở trẻ đẻ non trên 24 tuần sau khi liệu pháp corticoidtrước sinh được giới thiệu năm 1994 được chỉ định rộng rãi

Trẻ bị loạn sản phổi nặng vẫn có nguy cơ cao mắc và tử vong do bệnh phổisuốt thời kì 2 năm đầu tiên của cuộc đời Trẻ em bị loạn sản phổi thường có nguy

cơ nhập viện nhiều lần vì nhiễm trùng hô hấp tái diễn và hen Kết quả phát triểnthần kinh trong thời gian dài bất thường, sự phát triển cơ, chậm lớn và mắc bệnhphổi mạn tính là nguyên nhân thường xuyên khiến trẻ mắc loạn sản phổi

V PHÂN LOẠI BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI

Hai dạng chính của loạn sản phế quản phổi là thể cổ điển và loạn sản phếquản phổi thể mới

Với sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ em cân nặng <1 kg

và sinh trước 28 tuần sống sót và chẩn đoán với loạn sản phổi Những trẻ này thườngđược điều trị corticoid trước sinh và surfactant sau sinh và thường suy hô hấp nhẹ vàđòi hỏi hỗ trợ hô hấp ít hơn sau sinh hơn những bệnh nhi có bệnh loạn sản phổi kinhđiển Những trẻ sơ sinh bị loạn sản phế quản mới này không phải thông khí với áp lực

quá lớn và nồng độ oxy cao như những đứa trẻ bị bệnh phổi mạn tính cổ điển Vì thếnhững yếu tố khác góp phần vào bệnh phổi cũng thay đổi (12).

Không bị loạn sản

phế quản phổi

?

5.1 Bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển

Bệnh BPD cổ điển được mô tả bởi Northway và cộng sự là một dạng nặngcủa bệnh phổi mạn tính

Bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển với sự tiến triển X quang thông quamột trình tự bốn giai đoạn, thường gặp sau một hội chứng suy hô hấp nặng Vì thếtrước khi có liệu pháp surfactant và tiến bộ trong máy thở, thể cổ điển rất thườnggặp nhưng hiện nay không còn phổ biến nữa Suy hô hấp đòi hỏi phải điều trị bằngoxy và thông khí cơ học là yếu tố bệnh sinh quan trọng nhất, các nguyên nhân khác

BPD mới Nhiễm Ureaplasmas

↑BC,↑Elastase & collagenase

↑ICAM-1,↑ VEGF ↑PGE1 ↑TxA 2

↑IL-1, ↑IL-6, ↑IL-8, ↑TNF-, ↓IL-10 Viêm màng ối

BPD

cổ điển

Trẻ đẻ non

Tổn thương Phổi

Suy hô hấp nặng

Thông khí hỗ trợ Chấn thương thể tích ngộ độc oxy

bao gồm viêm phổi ở trẻ sơ sinh, phổi thiểu sản, và hội chứng hít phân su Như đã

đề cập ở trên, các yếu tố đóng góp vào tổn thương phổi chưa trưởng thành và thiếusurfactant là nồng độ oxy cao trong khí thở vào (hoạt động thông qua việc sản xuấtcác gốc tự do và các sản phẩm oxy hóa lipid) và áp lực đường thở dương tính (gâychấn thương phổi do áp lực), vai trò tương đối của oxy và thông khí áp lực dươngđến nay vẫn còn được tranh luận

Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân có loạn sản phế quản quản phổi nặng đã tử vongvài tuần đến vài tháng sau sinh thường thấy có sự căng giãn quá mức các vùng phếnang xen kẽ với vùng xẹp phổi, hình ảnh loạn sản vảy của biểu mô đường hô hấp,viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, xơ hóa quanh phế quản, phì đại cơ trơn đường thở

và tổn thương tăng áp mạch máu phổi

Hội chứng suy hô hấp nặng và bệnh phổi mạn tính nặng được chứng minh làphổ biến hơn ở trẻ nam và người da trắng và liên quan tỷ lệ nghịch đến tuổi thai vàcân nặng của trẻ Bệnh phổi mạn tính đặc trưng bởi tăng sức cản đường thở doviêm đường thở và tăng đáp ứng phế quản Trẻ em với bệnh loạn sản phế quảnphổi nặng có thể phát triển mềm sụn khí quản hay mềm sụn phế quản, hậu quả gây

ra vùng xẹp phổi và vùng căng giãn quá mức do tắc nghẽn đường thở

Bệnh thường phức tạp do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính; ở vài trường hợp cóbệnh phổi mạn tính nặng nhiễm khuẩn do virus hoặc vi khuẩn gây ra suy hô hấp.Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn có thể gây ra những tổn thương xa hơn ở phổi, vì vậygây ảnh hưởng hay kéo dài bệnh hô hấp

5.2 Bệnh loạn sản phế quản phổi mới

Bên cạnh những trẻ bị bệnh phổi mạn tính nặng, có những trẻ bị dạng nhẹhay bệnh loạn sản phổi mới bắt nguồn từ nhu cầu chỉ thông khí với lượng oxy thấp

và trung bình rồi thở máy với áp lực thấp và thường đáp ứng với điều trị surfactant.Surfactant ngoại sinh có vai trò phục hồi nhanh chóng chức năng bình thường củaphổi Tuy nhiên nhiễm khuẩn hoặc suy tim thứ phát ở bệnh nhân còn ống động

mạch hoặc kết hợp cả hai có thể gây ra sự hủy hoại chức năng phổi và vì thế có thểdẫn tới tăng nhu cầu thông khí và oxy.

Ở trẻ có bệnh loạn sản phế quản phổi mới thường non tháng hơn những trẻ

có bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển những năm trước và yếu tố sinh bệnh họcquan trọng có thể không phải chấn thương do oxy hay thở máy Ở tuần thứ 24-28tuổi thai_giai đoạn phát triển ống dẫn ở phổi (bình thường kéo dài từ tuần 26-28của tuổi thai), phổi chỉ mới bắt đầu phát triển thành cơ quan trao đổi khí Tronggiai đoạn hình túi (phế nang nguyên thủy) các ống dẫn ở phía xa được phế nanghóa với sự phát triển song song của giường mao mạch; phế nang xuất hiện khoảngtuần thứ 32 Vì vậy, sinh non với sự bắt đầu trao đổi khí ở phổi làm gián đoạn pháttriển bình thường của phế nang Ở trẻ đẻ non không có vấn đề hô hấp, quá trìnhphát triển phổi có thể ít bị ảnh hưởng, chính tình trạng đòi hỏi thông khí nhân tạo

có thể dẫn tới sự kém phát triển vĩnh viễn của phế nang

Gần đây, nghiên cứu ở trẻ bị loạn sản phế quản phổi cho thấy sự xơ hóa váchphế nang được báo cáo là ít hơn trong điều trị surfactant so với không điều trị; tuynhiên, sự ngừng phát triển tuyến nang về mức độ nghiêm trọng là tương đươnggiữa hai nhóm bệnh nhân có và không được điều trị surfactant, kết quả là phế nang

ít hơn và lớn hơn Tổng số động mạch cũng giảm, duy trì chỉ số bình thường cho tỉ

lệ phế nang /động mạch ở trẻ bị bệnh phổi mạn tính (19) Sự ngừng phát triển phổicũng được nhìn thấy ở những nghiên cứu trên mô hình động vật Các phát hiện tìmđược từ nghiên cứu tử thi có thể chỉ tiêu biểu cho hậu quả nặng nề của bệnh phổimạn tính Vì thế, bệnh học được thấy ở các mẫu sinh thiết từ trẻ bị bệnh phổi mạntính nhẹ hơn hiện được quan tâm nhiều nhất

Mẫu sinh thiết phổi mở ở trẻ em cân nặng cực thấp có thông khí nhân tạo(sau sinh từ 2 tuần tuổi đến 7 tháng) chỉ ra hình ảnh chùm nang tuyến phổi ngoại vi

bị đơn giản hóa, sự thiếu hụt phù hợp với sự phân chia vách phế nang, hình thể bấtthường mao mạch và hình ảnh biến đổi thích nghi của tổ chức mạch máu Giảm

phân chia vách phế nang không chỉ giới hạn ở trẻ cân nặng cực thấp bị loạn sảnphế quản phổi mà còn được báo cáo ở trẻ tuổi thai lớn hơn có điều trị oxy và thôngkhí nhân tạo.

Tóm lại, hình ảnh và kiểu mẫu của bệnh phổi mạn tính đã thay đổi đáng kểtrong thập kỉ vừa qua, phản ánh không chỉ sự thay đổi trong quản lý trẻ sơ sinh nontháng mà còn cả thay đổi trong độ kém trưởng thành của phổi Phổi của trẻ bị loạnsản phế quản phổi dạng mới có đặc trưng bởi sự tối thiểu trong phân chia vách phếnang, bệnh biểu mô đường thở ít hơn, bệnh mạch máu ít nặng nề hơn và xơ hóa kẽ

ít hơn so với tổn thương phổi với vùng ứ khí xen kẽ vùng xẹp phổi ở trẻ có bệnhloạn sản phế quản phổi nặng Vì thế bệnh loạn sản phế quản phổi mới được hiểu là

sự phản ánh phổi quá non với sự ngừng lớn lên và phát triển của các phế nang vàphản ứng viêm tại phổi dẫn tới vòng tổn thương và sửa chữa tại chỗ

Sự nhân lên bình thường của phế nang được hoàn thiện trong 2-4 năm đầu Vìthế, không chắc rằng trẻ bị bệnh phổi mạn tính bị thiểu sản phế nang trong năm đầu vàthứ 2 của cuộc sống sẽ tăng số phế nang đến giá trị bình thường Nghiên cứu trên môhình động vật chỉ ra rằng bệnh phổi mạn tính gây nên mất đáng kể và vĩnh viễn cácphế nang Trẻ có cân nặng rất thấp bị ngừng phát triển phổi sớm có thể dự kiến sẽ kếtthúc với thiểu sản phế nang mức độ đáng kể hơn những trẻ chấn thương muộn sausinh; những trẻ rất non này có thể vì thế bị rối loạn chức năng phổi nặng hơn ở tuổithanh thiếu niên và tuổi trưởng thành so với những trẻ bị loạn sản phế quản phổi cổ điển Những ảnh hưởng lâu dài do sự chưa trưởng thành và tổn thương phổi sớm đến

chức năng của phổi còn chưa được biết đến

Trẻ bị bệnh phổi mạn tính mức độ nhẹ thường chỉ có những thay đổi nhẹtrên phim X quang và sự phụ thuộc oxy của chúng là vừa phải Tăng sức cảnđường thở thường không được nói tới và nhiễm khuẩn phổi cấp tính có thể điều trịđược

Trong giai đoạn 1 (1-3 ngày), sự xuất hiện bệnh lý của bệnh giống hệt bệnhmàng trong và liên quan đến sự biểu hiện của màng trong, xẹp phổi, sung huyếtmạch máu, và dãn bạch mạch.

Trong giai đoạn 2 (4-10 ngày): tổn thương phổi kéo dài đến phế quản tậncùng Kết quả hoại tử do thiếu máu cục bộ của đường hô hấp ngay lập tức gây hiệntượng bù trừ trong phổi Trong giai đoạn này có sự tắc nghẽn phế quản, các phếquản hoại tử, xơ hóa, và loạn sản biểu mô dạng vảy gây ra viêm tiểu phế quản tắcnghẽn Hình ảnh màng trong có thể kéo dài đến giai đoạn này Có thể thấy ứ khícủa phế nang kèm theo

Giai đoạn 3 (11-20 ngày) bao gồm những sửa chữa ở phổi, với số phế nanggiảm đi, sự bù trừ của những phế nang còn lại và sự phì đại các tuyến và cơ thànhphế quản Sự phục hồi các tế bào và xuất tiết của các tế bào đại thực bào phế nang,

mô bào và rối loạn chức năng nhung mao được quan sát thấy Hình ảnh bẫy khí,tăng tưới máu phổi, khí quản phù nề, mềm sụn khí quản, phù mô kẽ có thể gặp

Giai đoạn 4 (>1 tháng), có thể gặp ứ khí phế nang Hình ảnh của tăng áp lựcđộng mạch phổi do sự dày lên của nội mạc các tiểu động mạch phổi và là kết quảcủa tổn thương phổi mạn tính và bệnh tâm phế mạn (cung động mạch phổi vồng,cung nhĩ phải và thất phải giãn, trường phổi mờ) Xơ hóa, xẹp phổi và hình ảnh

cobblestone (giống dải đá cuội) do sự trao đổi khí bất thường ở phổi và các rãnhgiả màng phổi thường được quan sát thấy Sự phì đại của cơ trơn quanh phế quảncũng được ghi nhận

Thay đổi bệnh học trong thời gian dài gồm có tổn thương xơ kẽ phổi, phổi căng giãn quá mức, giảm số lượng phế nang, giảm bề mặt thông khí phế nang, ngừng phát triển phế nang, xuất hiện các rãnh giả, tăng sản đường dẫn khí và xẹp phổi Di chứng của bệnh phổi mạn tính gồm tăng áp lực động mạch phổi và suy

tim phải Phì đại khí phế quản, mềm sụn khí phế quản và rối loạn chức năng nhungmao phổi

• Hô hấp: thở nhanh, co rút lồng ngực, tím tái Nhịp thở chậm hoặc rốiloạn nhịp thở trong giai đoạn nặng Có thể thấy tiếng thở bất thường:thở rít, cò cử, rên thì thở ra… nghe phổi rì rào phế nang giảm hoặcmất Da xanh tái, tím môi, đầu chi, khi tím rõ là nặng.

• Tim mạch: nhịp tim nhanh trong giai đoạn còn bù trừ, nhịp chậm hoặcngừng tim nếu giảm oxy nặng Huyết áp tăng giai đoạn đầu, sau giảm,trụy mạch giai đoạn nặng

• Tình trạng thần kinh: trẻ có thể kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mêgiai đoạn nặng

• Suy hô hấp không phải luôn có bằng chứng, một số dấu hiệu và triệuchứng có thể xảy do nguyên nhân không phải hô hấp

Nguy cơ của nhiễm khuẩn bội nhiễm là cao Lâm sàng biểu hiện hội chứngnhiễm trùng

Với các dạng của bệnh loạn sản phế quản phổi hay bệnh phổi mạn tính, nhucầu oxy bắt đầu tăng từ cuối tuần đầu sau sinh, tiến tới tình trạng ổn định bắt đầu

từ tuần thứ 3 Lâm sàng tiến triển xấu khi kết hợp phù phổi, nhiễm khuẩn bộinhiễm hay suy thất phải Triệu chứng suy thất phải có thể thấy: dấu hiệu Harzer,gan to đàn xếp, phù, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)…

Trẻ bị loạn sản phổi có thể dẫn tới tăng huyết áp hệ thống Vì thế, huyết ápcần được theo dõi thường xuyên

Sự tăng đáp ứng đường thở thường tăng (với bằng chứng của nhiễm khuẩnRSV và hen) ở trẻ em cả hai thời đại trước và sau khi có surfactant

7.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng phổi

• Khí máu: Sự không phù hợp giữa thông khí/ tưới máu phổi và tăng khoảng chết giải phẫu gây ra tăng CO2 máu và thiếu oxy Vì vậy bệnh nhân bị loạn sảnphổi thường có tình trạng nhiễm toan hô hấp biểu hiện pH<7,35 và tăng CO2 máu.

•Theo dõi oxy hóa máu liên tục bằng cách sử dụng oxy huyết kế vì có sự giảm

độ bão hòa oxy thường xuyên

•Máy theo dõi độ bão hòa oxy liên tục qua da có thể hữu ích cho đánh giá xuhướng mức độ phân áp O2 máu, đặc biệt nếu kết quả đúng với khí máu Mộtmáy theo dõi liên tục qua da có thể làm tổn thương làn da mỏng manh ở trẻ

•Đo chức năng hô hấp:

Thay đổi ở bộ máy hô hấp gồm tăng kháng trở đường thở, tăng sự giãn nởphổi, tăng phản ứng đường thở và tăng tắc nghẽn đường thở Tăng kháng trởđường thở và tăng tính mẫn cảm đường thở có thể là bằng chứng trong giai đoạnsớm của loạn sản phổi Với mức độ nặng dần, sự tắc nghẽn đường thở có thể trởthành dấu hiệu lâm sàng đáng chú ý, với sự giới hạn dòng khí thở ra

Ở giai đoạn sớm và nhẹ của loạn sản phổi, dung tích dự trữ chức năng có thểtăng Tuy nhiên sự tăng dung tích cặn chức năng được chú ý trong loạn sản phổimức độ nặng xảy ra thứ phát do bẫy khí và ứ khí quá mức

Sự thay đổi trong xét nghiệm chức năng phổi có tương quan với hình ảnh Quang phổi Một loạt các xét nghiệm chức năng phổi có thể giúp quyết định cáchthức điều trị loạn sản phổi Tuy nhiên, sự thay đổi tùy thuộc vào sự co rút của lồng

X-ngực một cách quá mức và vị trí thực hiện đo có thể khó xác định Chức năng phổi

có thể cải thiện chậm dần theo thời gian nhưng sự bất thường trên X-Quang có thểtồn tại trong thời kì trẻ nhỏ và thiếu niên

VII.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng tim

Sự thay đổi cấu trúc mạch máu phổi góp phần làm tăng áp lực mạch máuphổi do hẹp lòng mạch và giảm sinh mạch máu Thêm vào đó những sự thay đổicấu trúc này, tuần hoàn phổi được đặc trưng bởi sự phản ứng co mạch bất thường,điều đó cũng tăng lực cản mạch phổi Nói chung, tổn thương tuần hoàn phổi có thểdẫn đến tăng áp động mạch phổi và bệnh tâm phế mạn, điều góp phần đến tỷ lệmắc và tử vong do bệnh loạn sản phế quản phổi nặng Phì đại tâm thất và tăng ápđộng mạch phổi cố định không đáp ứng với sự cung cấp oxy trong dấu hiệu thôngtim là một tiên lượng tồi Sự đánh giá siêu âm tim là một dụng cụ cực kì giá trịtrong chẩn đoán xác định chẩn đoán này

VII.3. Chẩn đoán hình ảnh

- X Quang tim phổi

Giai đoạn 1: khó phân biệt bệnh màng trong (1-3 ngày)

Giai đọan 2: đám mờ 2 phế trường (4-10 ngày)

Giai đoạn 3: đám mờ chuyển sang dạng nang (10-20 ngày)

Giai đọan 4: tăng thể tích phổi, sợi, nhiều vùng ứ khí (> 1 tháng)

X-quang ngực rất có ích trong việc xác định độ nặng của bệnh loạn sản phổi

và phân biệt bệnh với các chẩn đoán như xẹp phổi, viêm phổi và hội chứng tràn khímàng phổi X-quang ngực có thể chứng minh giảm thể tích phổi, vùng xẹp phổi vàvùng căng phồng quá mức, phù phổi, và khí phế thũng Căng phồng quá mức hoặckhí phế thũng bất thường trong phim chụp ngực phù hợp với sự tắc nghẽn đườngthở sau này

Vì độ nặng của loạn sản phế quản phổi thay đổi đáng kể trên 10 năm qua,Weinstein phát triển hệ thống tính điểm để kết hợp chặt chẽ các dấu hiệu phim X-

quang mà thường thấy ở trẻ loạn sản phổi Thang điểm này hiện nay vẫn còn được

sử dụng trên lâm sàng (20)

− CT và MRI

Gần đây nhất, CT và MRI được cung cấp hình ảnh chi tiết hơn phim quang phổi Chụp CT độ phân giải cao có thể xác định được sự bất thường hìnhchụp mà không thấy được với phim ngực thông thường

X-o Xét nghiệm khác

• Phân tích gen di truyền có thể hữu ích

Thành viên trong gia đình có tiền sử atopy hay hen có tăng nguy cơ bị loạnsản phổi và loạn sản phổi nặng Một vài bài báo nhóm trẻ sinh đôi cùng trứng nontháng chỉ ra rằng sự phù hợp trong loạn sản phế quản phổi so với nhóm sinh đôikhác trứng Hiện tượng đa dạng của protein B của surfactant kết hợp với bệnh loạnsản phổi Sự thay đổi của các chất hóa học trung gian gây viêm như là yếu tố hoại

tử u alpha có liên quan với tăng cao nguy cơ loạn sản phổi

Những nghiên cứu tương lai về DNA trong thử nghiệm đa trung tâm có thểchỉ ra sự phân loại điểm gen cho sự phát triển bất thường của phổi, mạch máu phổi

và elastin Nghiên cứu trên động vật của gen lặn và trội có thể làm sang tỏ hơn quátrình phức tạp của phát triển phổi

• Test RSV có thể dương tính

VIII. CHẨN ĐOÁN BỆNH

8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

−Nhu cầu Oxy trên 28 ngày + tổn thương X-quang, hoặc

−Hỗ trợ hô hấp đến 36 tuần thai (PMA/PCA)

8.2 Chẩn đoán mức độ bệnh trên lâm sàng:

TIÊU CHUẨN

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh loạn sản phế quản phổi của viện quốc gia về sức khỏe trẻ em

và phát triển con người (NICHD)*

Thở bằng khí trời ở thời điểm 36

tuần (tuổi hiệu chỉnh) hoặc khi

xuất viện

Thở bằng khí trời vào ngày thứ

56 sau sinh hoặc lúc xuất viện

Loạn sản phếquản phổi mức

độ nhẹ

Nhu cầu <30% O2 tại thời điểm 36

tuần tuổi hiệu chỉnh hoặc lúc xuất

viện

Nhu cầu < 30% O2 tại thờiđiểm 56 ngày sau sinh hoặc lúcxuất viện

Loạn sản phếquản phổi mức

độ vừa

Nhu cầu ≥ 30% O2, thở máy áp

lực dương ở thời điểm 35 tuần

tuổi hiệu chỉnh hoặc/và khi xuất

viện

Nhu cầu ≥ 30% O2, thở máy áplực dương hoặc bao gồm tạithời điểm 56 ngày sau đẻhoặc/và khi xuất viện

Loạn sản phếquản phổi mức

độ nặng

* Những tiêu chuẩn này phải có yêu cầu cơ bản là được nồng độ oxy >21% và kéo dài ítnhất 28 ngày

+Đánh giá ở tuần 36 tuổi hiệu chỉnh

‡ Đánh giá ở ngày tuổi 29-55

8.3 Chẩn đoán phân biệt

−Xẹp phổi

−Tăng áp động mạch phổi do nguyên nhân khác

Tổn thương thứ phát do thông khí áp lực dương thường là tổn thương do áp lực.Với những chú ý gần đây trong phân loại thông khí dựa theo thể tích khí lưu thông từthấp đến cao, người ta đã chấp nhận thuật ngữ “chấn thương do thể tích” Chấnthương do thể tích là tổn thương phổi thứ phát do thể tích thông khí quá lớn khi thởmáy áp lực dương.

Các yếu tố: phổi quá non, môi trường thai nhi và ảnh hưởng của sự thiếu hụtsurfactant quyết định nhu cầu cần thông khí áp lực dương, cung cấp surfactant sausinh, và kết quả là tổn thương phổi do áp lực hoặc thể tích Với phổi kém trưởng thànhquá nặng, tổng số phế nang bị giảm đi, áp lực dương cung cấp được truyền đến cácphế quản tận cùng Sự thiếu surfactant làm tăng sức căng bề mặt phế nang Một vàiphế nang đàn hồi được vì thế có thể trở nên quá giãn, trái lại các phế nang khác tăngsức căng bề mặt không giãn ra được tiếp tục xẹp lại Với việc tăng thông khí áp lựcdương để phục hồi chức năng phế nang và tăng trao đổi khí, các đường phế quản tận

và ống phế nang có thể vỡ, dò khí vào các khoảng kẽ, với kết quả gây khí phế thũng ở

phổi Sự xuất hiện của hiện tượng này tăng nguy cơ bị loạn sản phổi một cách đángkể.

Rất nhiều kiểu thông khí và chiến lược thông khí được nghiên cứu để giảm tổnthương phổi, như là thông khí ngắt quãng đồng thì (SIMV), thông khí phụt khí tần sốcao (HFJV), và thông khí dao động tần số cao (HFOV) Kết quả chưa được phân định

rõ ràng mặc dù trên lý thuyết có một vài lợi ích khi kết hợp những kiểu thông khí nhântạo khác nhau này Mặc dù thời gian ngắn thông khí nhân tạo được chứng minh trongmột vài thử nghiệm với SIMV, phần lớn các thử nghiệm không có cỡ mẫu đủ lớn đểchứng minh có sự giảm mắc bệnh loạn sản phế quản phổi Tổng quan hệ thống chothấy rằng tối ưu sử dụng các thông khí nhân tạo thông thường có thể hiệu quả nhưHFOV để cải thiện tình trạng phổi Theo chiến lược thông khí tần số cao, tránh hạ CO2

máu và hồi phục phế nang tối ưu có thể giảm nguy cơ bị loạn sản phế quản phổi cũngnhư sự bất thường trong phát triển tinh thần vận động

Thông khí áp lực dương liên tục trên đường thở với (CPAP) đã được báo cáo làgiảm chấn thương đến phổi đang phát triển, có thể giảm tỷ lệ mắc loạn sản phế quảnphổi Thông thường các trung thâm sử dụng thông khí nhân tạo nhẹ nhàng với CPAPnhiều hơn và ít đặt NKQ hơn, kèm theo liệu pháp surfactant và indomethacin có tỉ lệthấp nhất bị bệnh loạn sản phế quản phổi

Oxy và thông khí áp lực dương thường để cứu mạng sống của những trẻ sơ sinhcực kì thấp cân Tuy nhiên, việc sử dụng CPAP sớm và tích cực có thể loại trừ nhu cầuthông khí áp lực dương hay surfactant ngoại sinh và giúp quá trình cai máy nhiềuthuận tiện Phương pháp đặt nội khí quản trong thời gian ngắn để chỉ định surfactantrồi rút nội khí quản thở CPAP mũi làm giảm nhu cầu thở máy áp lực dương kéo dài.Chiến lược này có thể có hiệu quả nhất cho trẻ sơ sinh không có suy hô hấp nặng nhưtrường hợp trẻ có cân nặng từ 1000-1500g Ở trẻ cần cung cấp oxy và thông khí áp lựcdương, điều trị cẩn thận và tỉ mỉ có thể giảm ngộ độc oxy và tổn thương phổi Mức tốt