bổ trợ 9 HIVAIDS chuyên đề khoa dược

I. ĐẶC ĐIỂM HIVAIDS 1. ĐỊNH NGHĨA : • AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrom : là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải • HIV –Human de Immuno Deficiency Syndrom : là một loại virut gây suy giảm miễn dịch ở người , nguyên nhân gây nên AIDS .

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY

DƯỢC LÂM SÀNG

-o0o -Chuyên Đề HIV/AIDS, Biện Pháp Phòng và Điều Trị

Sinh viên :

Lớp :

Nhóm :

HÀ NỘI - 2018

LỜI NÓI ĐẦU

HIV/AIDS lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1981, đã nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu và trở thành một trong những đại dịch nguy hiểm nhất của lịch sử loài người Hiện nay , HIV/AIDS không còn là vấn đề xa lạ với con người , nhưng nó vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên thế giới

Để nâng cao hiểu biết về HIV/AIDS tôi xin trình bày một số kiến thức liên quan và xử

lý tình huống trong chuyên đề này Giới thiệu các nhóm thuốc trong phòng và điều trị HIV/AIDS

Tôi xin trân trọng cảm ơn !

I. ĐẶC ĐIỂM HIV/AIDS

1. ĐỊNH NGHĨA :

• AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom : là hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải

• HIV –Human de Immuno Deficiency Syndrom : là một loại virut gây suy

giảm miễn dịch ở người , nguyên nhân gây nên AIDS

2. CẤU TRÚC HIV

HIV thuộc họ retroviridae

- Hình dạng : hình cầu

- Hích thước : 80-120nm

- HIV hoàn chỉnh gồm 3 lớp :

♦ Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton ) :

Là màng lipid kép (Evelop)

Gai nhú : glycoprotein có trọng lượng ptử 160kilodalton(gp160)

+ glycoprotein màng ngoài :gp120( hấp phụ )

+ glycoprotein xuyên màng :gp41(xâm nhập )

♦ Lớp vỏ trong ( vỏ capsid) gồm 2 lớp protein :

+Lớp ngoài hình cầu , có trọng lượng phân tử(p17)

+Lớp trong có hình trụ , có trọng lượng phân tử(p24)

♦ Lớp lõi - là những thành phần ở bên trong lớp capsid :

+ 2 sợi ARN xoắn ốc và Enzym sao chép ngược (RT)

+ ngoài ra còn có : enzyme integrase ( enzyme hòa nhập ) ; protease

 Tổ chức bộ gen của Virus

+ Gen Gap (group antigen) mã

hóa cho các kháng nguyên đặc hiệu

của capsid

+ Gen Pol ( polymerase ) mã

hóa cho các enzyme sao chép ngược

RT ; protease và

3. Phân loại :

2 loại

• Phân loại theo type huyết thanh

• Phân loại theo ái tính với các tế bào

Phân loại theo type huyết thanh Phân loại theo ái tính với các tế bào

bạch cầu đơn nhân (M-trofic)

Tế bào T (T-trofiv)

• Thời gian ủ bệnh

ngắn

nhiễm cao

thành AIDS : 7-10

năm

bệnh dài hơn

kém type 1

và Nam Phi Thời gian chuyển thành AIDS : 10 –

25 năm

• Ít hủy hoại tế bào

người nhiễm HIV giai đoạn không triệu chứng

nhanh chóng trong TB lymphoT

hủy hoại tế bào

người nhiễm HIV giai đoạn có triệu chứng

4 Sức đề kháng của HIV ở ngoại cảnh

− HIV sống vài ngày ngoài cơ thể trong điều kiện khô và vài tuần trong dung dịch ở nhiệt độ phòng thí nghiệm HIV nhạy cảm với nhiệt, chất tẩy uế thông thường Ở nhiệt độ 56oC, HIV chết sau 30 phút, chết nhanh khi bị đun sôi

− HIV đề kháng với nhiệt độ lạnh, tia gamma, tia cực tím, sống được 3 ngày trong máu bệnh nhân nếu để ngoài trời, dễ bị tiêu diệt bởi cồn 70o, javen Virus bị không hoạt động ở môi trường có pH = 1 hay pH = 13

5 Thay đổi miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV

 Tế bào lympho TCD4

HIV xâm nhập vào TCD4 -> virus nhân lên và phát triển Tuy nhiên, số lượng và chức năng TCD4 chưa bị giảm TCD4 vẫn hoạt hóa được khi có yếu tố kích thích của đại thực bào và phát triển khi có IL-2 (Interleukin-2) hoạt hóa Chức năng hỗ trợ của TCD4 đối với tế bào lympho B và TCD8 chưa bị thay đổi

 Tế bào lympho TCD8

Đáp ứng của TCD8 được phát hiện từ giai đoạn sớm của nhiễm HIV trước khi có kháng thể và làm giảm virus huyết thanh ban đầu

 Đại thực bào

Tế bào này ở các tổ chức như hệ thần kinh trung ương, biểu mô âm đạo, ruột, phổi và các hạch lympho nhiều hơn TCD4 máu ngoại vi Tế bào này là kho lưu trữ và lây truyền HIV cho TCD4 Số lượng và chức năng của tế bào này ở giai đoạn không triệu chứng chưa thay đổi

 Các tế bào diệt tự nhiên ( NK- Natural Killer Cell)

Là tế bào Lympho, có thụ thể vs Fc của Ig và diệt tế bào nhiễm virus như TCD8 Ở giai đoạn nhiễm HIV, số lượng và chức năng NK chưa giảm và vẫn hoạt hóa bởi IL-2 do TCD4 hoạt hóa tiết ra

 Kháng thể trong nhiễm HIV

Sau khi nhiễm HIV từ 3 – 6 tháng sẽ phát hiện được kháng thể kháng nhiều loại kháng nguyên của HIV: kháng thể lớp IgM, sau đó IgG tồn tại suốt thời gian nhiễm

Kháng thể giúp TCD8, NK diệt tế bào nhiễm HIV do chất tiết perforin, hoặc

bị thực bào bởi đại thực bào độc tế bào phụ thụ kháng thể (ADCC: Antibody Dependent Cytotoxicity ) có nghĩa là kháng thể kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên HIV ở tế bào nhiễm

 Các thay đổi miễn dịch khi tiến triển thành AIDS

TCD4 giảm là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn dịch, tế bào này không giúp tế bào lympho B sinh kháng thể, không giúp TCD8 thành tế bào hoạt hóa, không kiểm soát được sự phát triển của HIV

TCD8 giảm, tế bào lympho B, tế bào NK do tác dụng trực tiếp của HIV hoặc

do giảm cytokine (IL-2) từ TCD4 hoạt hóa Do không có tế bào nguồn và tế bào non nên các tế bào có chức năng miễn dịch không được bổ sung

Giảm chức năng diệt tế bào sinh kháng thể đặc hiệu của tế bào lympho B, chức năng trình diện kháng nguyên của đại thực bào và chức năng thực bào của đại thực bào và tiểu thực bào

 Hậu quả

Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch là bệnh nhân bị các nhiễm trùng

cơ hội ( do các vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng sinh sản trong tế bào) hoặc mắc các loại ung thư đặc biệt

AIDS ít có dấu hiệu đặc trưng riêng Về lâm sàng, chủ yếu là dấu hiệu nhiễm trùng

cơ hội đối với các vi khuẩn, virus như tiêu chảy kéo dài, viêm phổi, zona, herpes, viêm não hoặc ung thư Sarcoma Kaposi…

Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng

10-12 năm Sự tiến triển phụ thuộc vào cơ địa, virus và điều trị Mỗi giai đoạn bệnh liên quan chặt chẽ đên số lượng TCD4

6. Sinh lí bệnh học HIV

Thời gian tồn tại của tế bào chủ nhiễm HIV bị rút ngắn do nhiễm virus

sử dụng tế bào chủ đó làm nơi nhân lên của virus Hàng chục triệu virus được tạo nên trong một ngày Sau 5-7 ngày bị phơi nhiễm, những tế bào nhiễm virus di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây virus sẽ nhân lên nhanh chóng Quá trình này diễn ra qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn gắn kết

- Giai đoạn sao chép ngược

- Giai đoạn sao mã và nhân lên

- Giai đoạn nảy chồi

- Giai đoạn trưởng thành

HIV nhân lên hàng ngày trong cơ thể người nhiễm Song song với hàng chục triệu virus nhân lên mỗi ngày thì tế bào lympho TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày tương đương 1/5 số virus nhân lên

Sự nhân lên của virus phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của người bệnh, phụ thuộc vào HIV-1 hay HIV-2, phụ thuộc vào TCD4 hình thành mới nhiều hay ít Điều này được chứng mình bằng sự thay đổi của nồng

độ p24 trước sự biến đổi của kháng thể chống p24 Kháng thể tăng thì p24 giảm và ngược lại

Trong một số ít trường hợp, virus tích hợp trong tế bào lympho TCD4 không hoạt hóa quá trình sao chép và dịch mã để tổng hợp ra các

protein cần thiết của virus Điều đó tạo nên tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng, không triệu chứng

HIV tồn tại trong cơ thể vĩnh viễn mặc dù dùng thuốc kháng virus kéo dài HIV sẽ nhân lên và phụ hồi sau khi ngừng thuốc

7. Diễn biến tự nhiên và biểu hiện lâm sàng

Chỉ có 20-50% có biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng giống như bệnh cảnh nhiễm các virus khác, với các biểu hiện:

 Lâm sàng

- Hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn thuần nhiễm trùng hoặc giả cúm:

+ Sốt 38-40 oC hoặc sốt nhẹ bất thường

+ Đau đầu, mệt mỏi, đau nhức mình mẩy toàn thân

- Sưng hạch một số nơi như cổ, nách

- Phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da

- Một số trường hợp có biểu hiện viêm màng não nước trong

 Xét nghiệm

- Bạch cầu đơn thân tăng

- Enzym AST (Aspartate aminotransferase), ALT (Alanin aminotransferase) tăng vừa

- Chọc tủy sống có thấy biểu hiện viêm màng não nước trong

Những thay đổi trên sẽ hết trong 7-10 ngày

Bệnh nhân không có biểu hiện gì trên lâm sàng nhưng trong máu có HIV và trở thành nguồn lây bệnh cho mọi người qua hành vi nguy cơ của họ Giai đoạn này kéo dài từ 5-20 năm, hoặc lâu hơn Thường có 3

xu hướng phát triển:

- Hoặc trở thành người mang HIV kéo dài trong nhiều năm nhưng vẫn khỏe mạnh nếu người nhiễm quyết tâm thay đổi hành vi, luyện tập thể chất, chế độ sinh hoạt hợp lí và thường xuyên theo dõi về sức khỏe

- Hoặc HIV diễn biến tự nhiên trong cơ thể, tiêu hủy dần các tế bào miễn dịch, diễn biến dai dẳng rồi trở thành bệnh nhân AIDS trong vòng 5-7 năm

- Hoặc nhiễm HIV diễn biến thành AIDS trong vòng 1-2 năm nếu người bệnh tiếp tục hành vi nguy cơ của họ

c. Giai đoạn bệnh hạch dai dẳng

- Sưng hạch toàn thân dai dẳng: thường sưng hạch vùng cổ, nách, hạch to 1-2 cm, không đau, di động dễ, sinh thiết hạch thấy hiện tượng tăng sinh Nếu hạch teo nhỏ thì người bệnh diễn biến thành AIDS nhanh hơn

- Sụt cân: là dấu hiệu thường gặp, thường sụt đến 10% trọng lượng cơ thể mà không có lý do

- Sốt kéo dài trên 38oC mà không có nguyên nhân

- Ngứa dai dẳng, gãi đến bật máu, dùng thuốc chống ngứa mà vẫn không khỏi

- Một số có biểu hiện ho dai dẳng kéo dài hoặc tiêu chảy kéo dài mà không rõ nguyên nhân

d. Giai đoạn AIDS

- Với biểu hiện nhiễm trùng cơ hội và các khối u

e. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh

- Yếu tố di truyền của vật chủ

- Đáp ứng miễn dịch của vật chủ, bao gồm đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu và đặc hiệu (dịch thể và tế bào), đặc biệt miễn dịch tế bào do tế bào lympho TCD4 và TCD8 đảm nhiệm là chủ yếu

- Loại virus: thời gian mang bệnh của HIV-2 dài hơn HIV-1 Tỷ lệ gây nhiễm HIV-1 lại cao hơn HIV-2

- Các hành vi nguy cơ như tiêm chích chung, tình dục không an toàn, lối sống không lành mạnh,

8. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV/AIDS

HIV lây truyền qua 3 con đường

a) Tình dục

- HIV có nhiều trong máu, dịch sinh dục nam, dịch âm đạo -> virus xâm nhập vào máu bạn tình qua cơ quan sinh dục

- Quan hệ xâm nhập là hành vi tình dục có tiếp xúc “trong” với cơ quan sinh dục hoặc cơ thể Nguy cơ từ cao đến thấp là: qua đường hậu môn,

âm đạo và cuối cùng là đường miệng

- Quan hệ tình dục không xâm nhập (như tay – dương vật; tay – âm đạo ) nếu tiếp xúc trực tiếp với dịch sinh dục và nơi tiếp xúc tổn thương có nguy cơ lây nhiễm HIV nếu một trong hai người nhiễm HIV

- Cần lưu ý quan hệ tình dục có bao cao su vẫn có nguy cơ lây nhiễm HIV với tỷ lệ thấp hơn hẳn Bao cao su làm tăng độ an toàn 90-95% nếu thực hành đúng cách

b) Đường máu

- Do truyền máu hay sản phẩm của máu, cấy ghép mô, tạng nhiễm HIV, dụng cụ truyền máu, lấy máu, không được tiệt trùng đúng cách Với quy định về an toàn truyền máu, lây nhiễm HIV qua đường máu được khống chế

- HIV lây truyền qua các dụng cụ đâm chích qua da như

+ Dùng chung bơm kim tiêm, nhất là với người tiêm chích ma túy

+ Dùng chung kim xăm trổ, châm cứu, các dụng cụ xăm lông mi, xăm mày,

+ Dùng chung các dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ khám chữa bệnh có xuyên cắt qua da

- Lây truyền qua các vật dụng dính máu của người khác như dùng chung lưỡi dao cạo râu, làm móng tay

- Lây truyền qua các tiếp xúc trực tiếp với máu khác, như bị dính máu của người nhiễm HIV vào nơi có các vết thương hở hoặc da, niêm mạc bị xây xát Thường gặp khi cấp cứu cho người nhiễm HIV hay khi trấn áp tội phạm

c) Từ mẹ truyền sang con Mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con

- HIV từ máu mẹ qua rau thai vào cơ thể thai nhi, khi mới 8 tuần tuổi và có thể kéo dài trong thời kì thai kỳ Tỉ lệ lây truyền HIV qua rau thai tương đối cao khi tuổi thai trên 18 tuần

- Vai trò của bánh rau trong việc lây truyền HIV rất phức tạp và còn nhiều điểm chưa rõ Nguy cơ tăng lên nếu tuổi của mẹ tăng hoặc khi mang thai rồi mẹ mới nhiễm HIV, vì khi đó nồng độ HIV trong máu rất cao Tương

tự người mẹ bị nhiễm HIV ở giai đoạn muộn, giai đoạn AIDS mới mang thai thì nguy cơ này cũng tăng lên

- Sự lây truyền HIV từ mẹ sang con thường xảy ra muộn vào thời kì

chuyển dạ, khi trẻ “đi qua” đường sinh dục của mẹ để ra ngoài, trẻ tiếp xúc trực tiếp với dịch âm đạo hoặc máu của mẹ do trao đổi máu mẹ - thai nhi khi chuyển dạ

- HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của mẹ xâm nhập vào trẻ, qua

vế loét ở cơ quan sinh dục mẹ Cơn co tử cung mạnh đẩy HIV từ máu mẹ vào tuần hoàn của thai nhi

- Khi đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, phần mềm của mẹ bị dập nát, thai bị xây xước, sang chấn thì nguy cơ lây nhiễm HIV của trẻ tăng lên Vỡ ối sớm làm tăng nguy cơ này

- Nếu đẻ mổ nguy cơ lây truyền HIV qua máu là rất lớn

- Khi trẻ bú, HIV từ sữa mẹ qua niêm mạc miệng, lưỡi, lợi trẻ lây nhiễm cho trẻ, nhất là khi viêm nhiễm trong khoang miệng Vú mẹ có viêm, nứt hay khi trẻ mọc răng cắn gây chảy máu trong khoang miệng gây nhiễm HIV cho trẻ

- Nguy cơ tăng lên nếu mẹ nhiễm HIV ở giai đoạn AIDS, mới nhiễm HIV sau sinh hay cho con bú (do nồng độ HIV trong máu mẹ rất cao), thời gian cho trẻ bú dài, nuôi trẻ hỗn hợp: vừa bú mẹ, vừa ăn thêm ngoài (thức

ăn, đồ uống khác có thể gây tiêu chảy làm tổn thương niêm mạc ruột -> virus từ sữa mẹ xâm nhập vào cơ thể trẻ)

9 ĐƯỜNG KHÔNG LÂY TRUYỀN HIV

HIV có trong nước bọt, nước mắt, nước tiểu, mồ hôi, của người nhiễm HIV với nồng độ rất thấp, không đủ để lây nhiễm khi tiếp xúc với các dịch này Do vậy, HIV không lây:

- Khi bắt tay, ăn uống chung, ôm hôn xã giao

- Cùng làm việc, cùng học, cùng nhà, cùng phương tiện giao thông, cùng

đi chợ, trong rạp hát, rạp chiếu bóng,

- Dùng chung nhà vệ sinh, buồng tắm, bể bơi công cộng,

- Muỗi và các côn trùng khác đốt không làm lây nhiễm HIV

II. ĐẶC ĐIỂM CÁC NHÓM THUỐC ARV

Các nhóm thuốc kháng ARV: gồm 6 nhóm.

- Thuốc ức chế sao mã ngược có cấu trúc nucleoside( NRTI)

- Thuốc ức chế sao mã ngược không có cấu trúc nucleoside( NRTI)

- Thuốc ức chế enzym Protease (PI)

- Thuốc ức chế hòa màng / xâm nhập

- Thuốc ức chế enzym tích hợp

- Thuốc khác : đang nghiên cứu thêm

Hiện nay,chỉ có 3 nhóm thuốc (NRTI; NNRTI ; PI) đang được dùng tại Việt Nam

1 Nhóm thuốc ức chế enzyme sao mã ngược có cấu trúc nucleoside (NRTI)

- Đặc điểm : Các nhóm thuốc này có cấu trúc giống các nucleosid

phần đường ) -> Tranh chấp , chiếm chỗ nucleosid-> Qúa trình tổng hợp acid nhân của virus ngừng lại

- Các thuốc : + Azidovudin (AZT)

+ Stavudin(d4t)

+ Abacavir sulfate (ABC)

+ Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)

bào mới

- Nhược điểm :

 Ít có tác dụng đối với các tế bào đã bị nhiễm virut

 Gây độc,độc tính thay đổi theo tình trạng của hệ miễn dịch ở trạng thái sớm,

ít độc; muộn gây độc đấng kể

 Có thể gây ra hội chứng có thể tử vong như: nhiễm acid lactic, gan to nhiễm mỡ

độc với gan

 HIV thường đột biến enzym sao mã ngược gây kháng thuốc, vì vậy không dùng đơn trị liệu

2 Nhóm thuốc ức chế enzym sao mã ngược không nucleoside(NNRTI)

enzym  ức chế tổng hợp ADN

+ Delavidine

+ Efavirenz (EFV)

- Ưu điểm :

 Ít độc, ít tác dụng phụ

 Không tương tác với các thuốc khác

 Liên kết mạnh với các protein huyết tương

 Có tính chọn lọc cao hơn đối với enzym sao mã ngược của HIV-1 so với ADN polymerase của vật chủ

- Nhược điểm :

 phát ban (ở 17% bệnh nhân), sốt, đau khớp, đau cơ Trong trường hợp hiếm hoi, hoại tử biểu bì độc, hội chứng Stevens-Johnson

 Đường tiêu hóa: buồn nôn, viêm miệng

 CNS: nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ

 Phản ứng huyết học: giảm bạch cầu hạt

 Gan: Viêm gan (phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi mạn tính, cũng như ở những người nghiện rượu)

3 Thuốc ức chế enzym Protease (PI)

polypeptid để tạo ra các protein cấu trúc và các enzyme của virus

- Cơ chế : Ức chế protease của vius  ngăn cản sự hình thành các protein của virus

- Thuốc : + Ritonavir ( RTV)

+ Atazanavir sulfat

+ Amprenavir (APV)

nhiễm trưởng thành

- Nhược điểm :

 gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy và dị cảm

 gây khởi phát hoặc tồi tệ hơn bệnh đái tháo đường

 Gây tăng cholesterol và triglycerid máu

 Tăng enzym gan và gây độc cho gan

 Phân bố loại mỡ, có thể tích tụ mỡ ở trung tâm, giảm vùng ngoại vi, tích tụ

mỡ sau cổ, to vú, tạo các khối u mỡ

 Tăng nguy cơ chảy máu ở những người mắc bệnh máu loãng khó đông

 Tương tác với nhiều thuốc khác

4 Thuốc ức chế hòa màng / xâm nhập