BỆNH LƠ XÊ MI CẤP ĐẠI CƯƠNG ► Lơ xê mi là một nhóm bệnh ung thư ,đặc trưng bởi sự bíến dổi ác tính của các tế bào tạo máu.. ► Dựa vào loại tế bào bị thương tổn đầu tiên mà người ta chia
Trang 1BỆNH LƠ XÊ MI CẤP
ĐẠI CƯƠNG
► Lơ xê mi là một nhóm bệnh ung thư ,đặc trưng bởi sự bíến dổi ác tính của các tế bào tạo máu
► Các tế bào này phát triển đầu tiên ở tuỷ xương,rồi đến các tổ chức lymphô ,sau đó vào máu và thâm nhiễm các tổ chức khác
► Dựa vào loại tế bào bị thương tổn đầu tiên mà người ta chia ra 2 nhóm lơ xê mi dòng tuỷ hoặc dòng lymphô cũng như tuỳ theo quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh mà được chia thành cấp hay kinh
Trang 2
2 NGUYÊN NHÂN:
2.1 Di truyền:
Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao ở :
-Các trường hợp song sinh đồng trứng trong những năm đầu
đời sống
-Các trẻ em mắc các bệnh bẩm sinh như các hội chứng Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich
2.2 Môi trường
-Tia xạ có thể gây lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm
-Hoá chất như Benzen,các hydrocarbur thơm,Tolluène
-Vírút : Một số retro-virut RNA có thể gây ra bệnh lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm Gần đây HTLV-1 đã được phân lập và cho là tác nhân gây bệnh lơ xê mi dòng lymphô T ở người
Trang 33.DỊCH TỂ HỌC
-Ở các nước Âu Mỹ, tần xuất của các lơ xê mi cấp vào khoảng
13/100,000 dân
-Ở Việt nam : lơ xê mi cấp là hay gặp nhất trong số các bệnh máu ác tính Trong đó dòng tuỷ phần lớn xảy ra ở người lớn ngược lại dòng lymphô thì gặp nhiều ở trẻ em và thiếu niên
Còn đối với lơ xê mi kinh cũng hay gặp ở người lớn và chủ yếu là dòng hạt ,dòng lymphô hiếm gặp hơn
Trang 44.BỆNH LƠ XÊ MI CẤP
4.1.Sinh lý bệnh học:
Bệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ hoặc các tế bào tiền thân của dòng lymphô
Tế bào lơ xê mi tích tụ trong tuỷ,lấn át dần và thay thế các tế bào tạo máu bình thường.Do đó gây bệnh cảnh của một hội chứng suy
tuỷ.Ngoài ra các tế bào ung thư này còn vào máu,xâm nhập vào các
cơ quan nội tạng khác tạo nên hội chứng u
Các tácnhân gây ung thư có thể gây ra các biến đổi về nhiễm sắc thể đưa đến các rối loạn về cấu trúc hoặc điều hoà các oncogen (hoạt hoá các proto-oncogen thành oncogen hoặc ức chế các anti-oncogen) gây
ra các biến đổi về chất lượng và số lượng các sản phẩm của gen mà các sản phẩm này sẽ phát động và duy trì tình trạng lơ xê mi
Trang 64.2.LÂM SÀNG
4.2.1 Hội chứng suy tủy
-Thiếu máu :
-Nhiễm trùng : Là biến chứng thường gặp do số lượng bạch cầu hạt giảm,đặc biệt nguy cơ cao khi bạch cầu hạt trung tính dưới 0,5x109/ L
Vị trí thường gặp là ở vòm miệng(viêm miệng,loét ,hoại tử ở miệng
và họng),tổ chức quanh hậu môn
-Sốt là hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng
-Hội chứng xuất huyết :
+Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu
-Xuất huyết ở niêm mạc như : chảy máu lợi răng ,mũi,rong kinh ,băng huyết thường hay gặp
-Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn
-Xuất huyết não-màng não thường được báo trước bởi nhức
đầu Soi đáy mắt có thể phát hiện dịch rỉ máu ,đặc biệt là dạng
xuất huyết quanh các mạch máu kiểu con thoi
Trang 7► 4.2.2 Hội chứng u
► -Phì đại các cơ quan tạo máu :
+Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp)
+Lách to: Rất thường gặp ở lơ xê mi cấp dòng lymphô (75%),ở
dòng tủy tỉ lệ thấp hơn Lách to với mức độ vừa phải, hiếm khi lớn như trong lơ xê mi kinh
+Gan to : Ít gặp hơn
► -Biểu hiện ở xương :
+Đau xương tự phát : Có thể là một dấu hiệu phát hiện của LAL ở trẻ
em (20%).Ngược lại đau xương do ta ấn các xương dẹt,đặc biệt ở
xương ức là triệu chứng khá đặc hiệu trong bệnh lơ xê mi
Trang 8 -Biểu hiện ở da :
+Thâm nhiễm tế bào lơ xê mi ở da
-Biểu hiện ở màng não :
+Viêm màng não do thâm nhiễm các tế bào lơ xê mi được gợi ý bởi các dấu hiệu của tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đôi khi có rối lọan ý thức hoặc co giật
+Ứ đọng bạch cầu ở não trong các thể tăng bạch cầu rất cao,hoặc do khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy
- Biểu hiện ở phổi và màng phổi :
+Tràn dịch màng phổi thường gặp ở thể có thương tổn ở trung thất
+Hội chứng suy hô hấp cấp có thể gặp ở các bệnh nhân có bạch cầu tăng rất cao với các biểu hiện khó thở,xanh tím
-Biểu hiện ở cơ quan sinh dục :
+Viêm tinh hòan,thương tổn buồng trứng hiếm gặp hơn
-Các biểu hiện khác :
+Phì đại lơi răng hay gặp ở thể nguyên bào mônô
+Lồi mắt:Do sự xâm lấn các tế bào ác tính ở hốc mắt(thể chlorome)
ở lơ xêmi cấp thể tủy
Trang 10 4.3 XÉT NGHIỆM :
4.3 1 Huyết học
-Huyết đồ:
+Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường.
+ Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) nhưng có thể bình thường (15-20%),thậm chí giảm (25%)
+Số lượng tiểu cầu hầu hết là giảm (85-90%
-Tủy đồ :
Là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan , bao giờ cũng có rối
lọan do tăng sinh các leucoblast chiếm trên 20% các tế bào có nhân
ở tủy.Các tế bào trung gian rất ít tạo nên hình ảnh « khỏang trống bạch cầu » (hiatus leukemicus) Các tế bào tiền thân của dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề
Trang 114.4.CHẨN ĐOÁN
4.4.1.Chẩn đoán xác định :
-Gợi ý bởi các triệu chứng lâm sàng như: sốt kéo dài,thiếu máu và xuất huyết.Tuy nhiên phải dựa vào huyết tuỷ đồ là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan, tỉ lệ "blast" phải chiếm trên 20% các tế bào
có nhân ở tuỷ
4.4.2.Chẩn đóan phân biệt :
-Về lâm sàng:
+Các bệnh có bệnh cảnh tương tự như suy tủy,ban xuất huyết giảm tiểu cầu,các bệnh hệ thống.Cần làm tủy đồ để phân biệt
-Về huyết học :
+Phản ứng dạng lơ xê mi trong các bệnh nhiễm trùng
+Hội chứng rối lọan sinh tủy.
Trang 124.5.XẾP LOAI
Cách phân loai của FAB dựa trên hình thái tế bào và hóa học tế bào
4.5.1.Đối với dòng lymphô (ALL)
- Về hình thái học chia ra 3 loại :
+L1: Kích thước blast nhỏ,đồng nhất
+L2 : Kích thước blast lớn , không đồng nhất ,hạt nhân lớn
+L3 :Tế bào có nhân lớn,nguyên sinh chất kiềm ,có nhiều không bào.
-Về hoá học tế bào :Peroxydase (-) và PAS (+)
4.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô ,hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:
+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)
+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mônô+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))
Trang 134.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô , hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:
+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)
+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào
+M4 : Thể tuỷ -mônô
+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu
+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))
Ngày nay người ta còn dưạ vào phương pháp miễn dịch để xếp lọai(CD)
Trang 14 4.6.ĐI Ề U TRI.
giai đọan :
-Tấn công : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm
giảm số lượng tế bào ác tính đến mức không còn phát hiện được bằng các kỹ thuật thông thường nhằm tạo được lui bệnh hòan tòan
-Củng cố hay còn gọi là tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính có thể còn sót lại.
- Duy trì : Hoá trị liệu liều thấp kéo dài nhiều năm
4.6.2 Điều tri hổ trợ :
cuả máu
-Chống nhiễm trùng
Trang 154.6.3 Các thuốc và phác đồ điều trị :
-Đối với lơ xê mi cấp dòng tủy :
+Tấn công:
-Aracytin 100-150mg/m2 truyền TM liên tục trong 24 giờ
từ ngày1 đên ngày 7.
-Daunorubicin 50mg/m2 TM từ ngày 1 đến ngày 3
+Củng cố :
1-2 đợt với các thuốc như trên với liều giảm nhẹ
+Duy trì :
-Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / 1 tháng.
-Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục
Trang 16-Đối với lơ xê mi cấp dòng lymphô
+Tấn công :Luôn luôn kết hợp
+Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22.
+Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục trong 28 ngày
Ngoài ra có thể kết hơp thêm:
-Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22 (ở người lớn).
hoặc -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày (ở trẻ em) +Củng cố hoặc tăng cường(sau khi tạo được thoái lui hoàn toà -Kết hợp Aracytin + 6MP và Cyclophosphamide
+Duy trì :
-6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày
-Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần
+Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ 3 loại
aracytin,méthetrexat và Đépomedrol.
Trang 17► Ghép tủy xương hay ghép tế bào gốc tạo máu là một kỹ thuật nhằm đưa vào bệnh nhân các tế bào đầu dòng của tủy xương có khả năng tái tạo chức năng bình thường của nó.Có 2 loại ghép tế bào gốc tạo máu:
-Ghép tự thân (autologous transplant),khi các tế bào gốc được lấy từ chính bệnh nhân
-Dị ghép (allogeneic transplant) khi tế bào gốc được lấy từ người
khác
Tùy vào nguồn tế bào gốc được thu thập mà người ta chia ra:
-Ghép tủy xương -Ghép tế bào gốc ở máu ngoại vi -Ghép máu cuống rốn (umbilical cord blood transplant)
4.6.5.Vấn đề ghép tuỷ :