Lxm cấp,kinh y6

4.BỆNH LƠ XÊ MI CẤP4.1.Sinh lý bệnh học: Bệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ hoặc các

BỆNH LƠ XÊ MI CẤP,MẠN

ĐẠI CƯƠNG

tính của các tế bào tạo máu

lymphô ,sau đó vào máu và thâm nhiễm các tổ chức khác

trình tiến triển tự nhiên của bệnh mà được chia thành cấp hay kinh

2 NGUYÊN NHÂN:

2.1 Di truyền:

Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao ở :

-Các trường hợp song sinh đồng trứng trong những năm đầu

đời sống

-Các trẻ em mắc các bệnh bẩm sinh như các hội chứng Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich

2.2 Môi trường

-Tia xạ có thể gây lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm

-Hoá chất như Benzen,các hydrocarbur thơm,Tolluène

-Vírút : Một số retro-virut RNA có thể gây ra bệnh lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm Gần đây HTLV-1 đã được phân lập và cho là tác

nhân gây bệnh lơ xê mi dòng lymphô T ở người

Còn đối với lơ xê mi kinh cũng hay gặp ở người lớn và chủ yếu là

dòng hạt ,dòng lymphô hiếm gặp hơn

4.BỆNH LƠ XÊ MI CẤP

4.1.Sinh lý bệnh học:

Bệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ hoặc các tế bào tiền thân của dòng lymphô

Tế bào lơ xê mi tích tụ trong tuỷ,lấn át dần và thay thế các tế bào tạo

Các tácnhân gây ung thư có thể gây ra các biến đổi về nhiễm sắc thể đưa đến các rối loạn về cấu trúc hoặc điều hoà các oncogen (hoạt hoá các proto-oncogen thành oncogen hoặc ức chế các anti-oncogen) gây

ra các biến đổi về chất lượng và số lượng các sản phẩm của gen mà các sản phẩm này sẽ phát động và duy trì tình trạng lơ xê mi

Vị trí thường gặp là ở vòm miệng(viêm miệng,loét ,hoại tử ở miệng

và họng),tổ chức quanh hậu môn

-Sốt là hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng

-Hội chứng xuất huyết :

+Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu

-Xuất huyết ở niêm mạc như : chảy máu lợi răng ,mũi,rong kinh ,băng huyết thường hay gặp

-Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn

-Xuất huyết não-màng não thường được báo trước bởi nhức

đầu Soi đáy mắt có thể phát hiện dịch rỉ máu ,đặc biệt là dạng xuất huyết quanh các mạch máu kiểu con thoi 

► 4.2.2 Hội chứng u

► -Phì đại các cơ quan tạo máu :

+Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp)

+Lách to: Rất thường gặp ở lơ xê mi cấp dòng lymphô (75%),ở

dòng tủy tỉ lệ thấp hơn Lách to với mức độ vừa phải, hiếm khi lớn như trong lơ xê mi kinh

+Gan to : Ít gặp hơn

► -Biểu hiện ở xương :

+Đau xương tự phát : Có thể là một dấu hiệu phát hiện của LAL ở trẻ

em (20%).Ngược lại đau xương do ta ấn các xương dẹt,đặc biệt ở

 -Biểu hiện ở da :

 +Thâm nhiễm tế bào lơ xê mi ở da

-Biểu hiện ở màng não :

+Viêm màng não do thâm nhiễm các tế bào lơ xê mi được gợi ý bởi các dấu hiệu của tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đôi khi có rối lọan ý thức hoặc co giật.

+Ứ đọng bạch cầu ở não trong các thể tăng bạch cầu rất cao,hoặc

do khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy

- Biểu hiện ở phổi và màng phổi :

+Tràn dịch màng phổi thường gặp ở thể có thương tổn ở trung thất

+Hội chứng suy hô hấp cấp có thể gặp ở các bệnh nhân có bạch cầu tăng rất cao với các biểu hiện khó thở,xanh tím

-Biểu hiện ở cơ quan sinh dục :

+Viêm tinh hòan,thương tổn buồng trứng hiếm gặp hơn

-Các biểu hiện khác :

+Phì đại lơi răng hay gặp ở thể nguyên bào mônô

+Lồi mắt:Do sự xâm lấn các tế bào ác tính ở hốc mắt(thể chlorome)

ở lơ xêmi cấp thể tủy.

 4.3 XÉT NGHIỆM :

4.3 1 Huyết học 

-Huyết đồ:

+Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường.

+ Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) nhưng có thể bình thường 20%),thậm chí giảm (25%)

(15-+Số lượng tiểu cầu hầu hết là giảm (85-90%

 -Tủy đồ  :

Là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan , bao giờ cũng có rối lọan

do tăng sinh các leucoblast chiếm trên 20% các tế bào có nhân ở

tủy.Các tế bào trung gian rất ít tạo nên hình ảnh « khỏang trống

bạch cầu » (hiatus leukemicus) Các tế bào tiền thân của dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề

4.4.CHẨN ĐOÁN

4.4.1.Chẩn đoán xác định  :

-Gợi ý bởi các triệu chứng lâm sàng như: sốt kéo dài,thiếu máu và xuất huyết.Tuy nhiên phải dựa vào huyết tuỷ đồ là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan, tỉ lệ "blast" phải chiếm trên 20% các tế bào

có nhân ở tuỷ

4.4.2.Chẩn đóan phân biệt :

-Về lâm sàng:

 +Các bệnh có bệnh cảnh tương tự như suy tủy,ban xuất huyết

giảm tiểu cầu,các bệnh hệ thống.chứng.Cần làm tủy đồ để phân biệt

-Về huyết học :

 +Phản ứng dạng lơ xê mi trong các bệnh nhiễm trùng

 +Hội chứng rối lọan sinh tủy.

+L2 : Kích thước blast lớn , không đồng nhất ,hạt nhân lớn

+L3 :Tế bào có nhân lớn,nguyên sinh chất kiềm ,có nhiều không bào.

-Về hoá học tế bào :Peroxydase (-) và PAS (+)

4.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML)

- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô ,hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:

+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)

+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)

+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)

+M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mônô+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)

+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.

-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))

4.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML)

- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô , hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:

+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)

+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)

+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)

+M3 : Thể tiền tuỷ bào

+M4 : Thể tuỷ -mônô

+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)

+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu

+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.

-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))

Ngày nay người ta còn dưạ vào phương pháp miễn dịch để xếp lọai(CD)

 4.6.ĐI Ề U TRI.

giai đọan :

-Tấn công : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm

giảm số lượng tế bào ác tính đến mức không còn phát hiện được bằng các kỹ thuật thông thường nhằm tạo được lui bệnh hòan tòan

-Củng cố hay còn gọi là tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính có thể còn sót lại.

- Duy trì : Hoá trị liệu liều thấp kéo dài nhiều năm

4.6.2 Điều tri hổ trợ :

cuả máu

-Chống nhiễm trùng

4.6.3 Các thuốc và phác đồ điều trị :

-Đối với lơ xê mi cấp dòng tủy :

+Tấn công:

-Aracytin 100-150mg/m2 truyền TM liên tục trong 24 giờ

từ ngày1 đên ngày 7.

-Daunorubicin 50mg/m2 TM từ ngày 1 đến ngày 3

+Củng cố :

1-2 đợt với các thuốc như trên với liều giảm nhẹ

+Duy trì :

-Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / 1 tháng.

-Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục

-Đối với lơ xê mi cấp dòng lymphô 

+Tấn công :Luôn luôn kết hợp

+Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22.

+Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục trong 28 ngày

Ngoài ra có thể kết hơp thêm:

-Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22 (ở người lớn).

hoặc -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày (ở trẻ em) +Củng cố hoặc tăng cường(sau khi tạo được thoái lui hoàn toà -Kết hợp Aracytin + 6MP và Cyclophosphamide

+Duy trì :

-6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày

-Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần

+Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ 3 loại

aracytin,méthetrexat và Đépomedrol.

4.6.5.Vấn đề ghép tuỷ :

Ghép tuỷ đã bắt đầu từ những năm 60 nhưng đến thập niên 80

phương pháp này mới được áp dụng rộng rãi trong điều trị và phát trển ở các nước tiên tiến Ỏ Việt nam ,tại thành phố Hồ chí Minh

cũng đã triển khai từ 10 năm lại đây và có những kết quả khả quan

Có 3 kỹ thuật đã lần lượt được áp dụng:

-Dị ghép tuỷ : Từ một người cho có HLA phù hợp.

-Tự ghép tuỷ : Ghép từ tuỷ của chính bệnh nhân

-Ghép tế bào gốc ngoại vi: Không cần phải lấy tuỷ mà chỉ cần chiết tách tế bào gốc tạo máu bằng máy chiết tách bạch cầu.Có thể

là tự ghép hoặc dị ghép Gần đây phương pháp dị ghép tế bào máu cuống rốn cũng có chỉ định như ghép tuỷ nhưng có nhiều lợi điểm là

dễ tìm ,nên đang dần được phát triển.

5.BỆNH LƠ XÊ MI KINH

5.1.Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt (LXMKDH)

5.1.1Lâm sàng :

Các triệu chứng và dấu chứng của bệnh thường phát triển một cách thầm lặng Khoảng 15% trường hợp phát hiện một cách tình cờ khi khám sức khoẻ hay lúc làm bilan trước phẩu thuật.

-Lách lớn là dấu chứng hay gặp nhất (80-95% trường hợp)

-Gan lớn (khoảng 50% )

-Thiếu máu và xuất huyết ít khi gặp trong giai đọan khởi đầu

-Hạch thường không sờ thấy và nếu có là dấu hiệu gợi ý của giai đọan chuyển cấp

-Các biểu hiệu của bạch cầu tăng cao (có thể xảy ra khi số lượng bạch cầu trên 300.x109/L)như cương cứng dương vật kéo dài và gây đau do tắc mạch, hội chứng tăng độ quánh gây nhức đầu hoặc khó thở do thâm nhiễm ở phổi

 5.1.2 Xét nghiệm

- Huyết đồ :

+Bạch cầu tăng cao thường tư 50-300x10 9 /L

+Các bạch cầu dòng hạt ở giai đọan trung gian xuất hiện với tỉ lệ tương tụ ở tuỷ (không co ïkhoảng trống bạch cầu ).

+Tiểu cầu bình thường hoặc tăng ,hiếm khi giảm Đó cũng là một

yếu tố để phân biệt với các lơ xê mi cấp.

-Tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ : cần thiết cho chẩn đoán xác định,chủ yếu

là để phân biệt với lách to sinh tuỷ.

-Di truyền tế bào:

+Nhiễm sắc thể Ph1 gặp ở 90% trường hợp.Đó là sự chuyển vị vật liệu di truyền giữa 2 NST 9 và 22 được ký hiệu (t (9q+,22q ).

-Chẩn đoán phân biệt

 -Phản ứng dạng lơ xê mi :trong các bệnh nhiễm trùng hoặc di căn tuỷ

 -Với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính như: đa hồng cầu,tăng tiểu cầu nguyên phát và lách to sinh tuỷ

5.1.4.TIếN TRIểN :

Bệnh diễn biến tự nhiên qua 2 giai đọan :

-Giai dọan mạn : Các triệu chứng tương đối nghèo nàn ,chỉ có lách to là nỗi bậc Ở giai đọan này có thể có những đợt thoái lui tự nhiên hay do điều trị.Các biến chứng có thể gặp là:

5.1.5 Điều trị

+Hóa liệu pháp :Có thể dùng hydrea hoặc busulfan,interferon : -Hydrea : Ưc chế ribonucleotide reductase làm ngăn cản sự tổng hợp deoxyribonucleotide.Liều   - 20mg/kg/ngày nếu BC từ 10-50x109/L

+ Interferon α tái tổ hợp :

+Ghép tủy

5.2.Bệnh lơ xê mi kinh dòng lymphô.

5.2.1 Đại cương.

Đây là bệnh do sự tăng sinh ác tính đơn clôn của những tế bào lymphô trưởng thành ,bình thường về mặt hình thái nhưng chức năng có rối lọan

LXM kinh lymphô là bệnh gặp nhiều nhất trong số các lơ xê

mi,chiếm khỏang 30% các lơ xê mi ở các nước Âu ,Mỹ.Ngược lại bệnh hiếm gặp ở châu Á và Việt nam

Tuổi TB là 55 (90% trường hợp là >50 tuổi)

5.2.2 Lâm sàng :

Khởi đầu âm ỉ ,các tình huống phát hiện là :

Các nhiễm trùng tái diễn

Hạch to ,nhiều nơi ,đối xứng ,di động và không đau

-Lách to cũng thường gặp ,gan lớn ít gặp hơn

- Các thể không triệu chứng thường được phát hiện một cách tình

cờ lúc làm huyết đồ.

2.3 XÉT NGHIệM :

Huyết đồ :

- Chủ yếu là tăng tế bào lymphô(>5x109/L) nhưng thường là

>15x109/L hầu hết là tế bào lymphô nhỏ rất giống tế bào

lymphô trưởng thành bình thường

-Hồng cầu và tiểu cầu có thể giảm ở giai đọan sau của bệnh

- Tủy đồ :Tủy giàu tế bào với sự xâm nhập bởi các tế bào lymphô thường chiếm 70-80% các thành phần của tủy

-Miễn dịch 

-Giảm γ-Globulin trong máu.

-Bất thường về chức năng cuả tế bào lymphô.

5.2.4 Xếp lọai giai đọan :

Có 2 cách phân chia giai đọan :

- RAI chia 5 giai đoạn, phân lọai này thường được dùng ở Mỹ -BINET chia 3 giai đoạn,thường dùng ở châu Âu

Phân loại theo RAI

sống sót Thấp

Cao

► 5.2.5.Chẩn đoán:

-Chẩn đoán xác định :

Dựa vào tăng lymphô và các triệu chứng lâm sàng

-Chẩn đoán phân biệt :

+Tăng lymphô phản ứng trong các nhiễm virút

+Bệnh Waldenstrom: tăng các tế bào lymphô dạng tương bào +.Lơ xê mi tế bào tóc

5.2.7.Điều trị

-Điều trị đặc hiệu :

- Giai đọan 0 và I : Không cần điều trị,chỉ theo dõi

-Giai đọan II: Đơn hoá trị với chlorambucil 0,1mg/kg/ngày uống hoặc thay bằng Endoxan 2-3mg/kg/ngày ,có thể phối hợp với Predníolon

-Giai đọan III và VI :Đa hoá trị liệu kết hợp Endoxan +Oncovin +Predníon (COP) hoặc mạnh hơn ( CHOP.)

-Tia xạ hoặc cắt lách.

-Ghép tuỷ

-Điều trị các biến chứng : Nhiễm trùng ,tự miễn ,suy tuỷ.