Cập nhật về suy tim 2006

Cập nhật về suy tim 2006

(Updates in heart failure)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Cơ chế và mô hình suy tim

Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:

 Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối

 Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi

 Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model):

tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)

 Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure

Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure)

 Suy tim khởi đầu

bằng 1 số biến cố

làm giảm bơm

 Cơ chế bù trừ: hoạt

hóa giao cảm, kích

hoạt renin –

angiotensin và hệ

cytokine

 Tái cấu trúc thất trái

khi cơ chế bù trừ

cạn kiệt

Quan điểm điều trị theo cơ chế mới

Cơ chế biomechanical:

 Thay đổi quan điểm điều trị suy tim

 Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII,

chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu

thuật…)

Hiệu quả điều trị nội tác động lên tiến triển tự

nhiên của suy tim

CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator

Quy trình chẩn đoán suy tim

Nghi ngờ rối loạn chức

năng TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể và cơ năng)

Lượng định bệnh tim bằng ECG, Xquang

ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể)

Bình thường

Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường

Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể

Bình thường

Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường

Lượng định : nguyên nhân, mức độ, yếu tố

làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim

Lựa chọn điều trị

Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán

(TD : chụp ĐMV)

ECG/ chẩn đoán suy tim

 ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim

 BNP, NT-proBNP

 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim

 Yếu tố tiên lượng/suy tim

 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim

 Rất quan trọng

 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ

 Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST

tâm trương

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim

 Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Mục tiêu điều trị

 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động

 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)

 Kéo dài đời sống

Các phương thức điều trị suy tim

Xử trí không thuốc

Biện pháp chung Vận động và tập luyện Điều trị bằng thuốc

UCMC ; lợi tiểu Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis

Dãn mạch (nitrates, hydralazine) Tăng co cơ tim ; kháng đông

Thuốc chống loạn nhịp ; oxy Phẫu thuật và dụng cụ

Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)

Tạo nhịp 2 buồng thất Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD) Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Các biện pháp không thuốc trong điều trị

Suy tim mạn

Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần)

Không uống rượu Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

Lợi tiểu trong điều trị Suy tim

 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều

trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp

 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất

Kali lâu dài

 Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với

điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu

Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trị suy tim hoặc rối loạn chức

năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm soát)

Nghiên cứu về tử vong Thuốc Liều mục tiêu Liều trung bình/

ngày

Nghiên cứu trên suy tim

CONSENSUS Trial Study Enalapril 20mg b.i.d 18.4mg

Group, 1987

V-HeFT II, 1991 Enalapril 10mg b.i.d 15.0mg

The SOLVD Investigators Enalapril 10mg b.i.d 16.6mg

ATLAS, 1999 Lisinopril High dose : 32.5-35 mg daily

Low dose : 2.5-5mg daily

N/c trên RLCN thất trái kèm hay không kèm suy tim/NMCT

SAVE, 1992 Captopril 50mg t.i.d 127mg

AIRE, 1993 Ramipril5mg b.i.d (not available)

TRACE, 1995 Trandolapril 4mg daily (not available)

Hai nhiệm vụ của UCMC : phòng ngừa và điều

trị bệnh tim mạch

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn

thụ thể AG II/suy tim

 Nghiên cứu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngày tương đương captopril (150mgx3/ng) về tử vong

 Nghiên cứu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngày) tương đương captopril (50mgx3/ng) về tử vong/suy tim,

RLCNTT hoặc cả 2 sau NMCT

 Nghiên cứu CHARM-Alternative : Candesartan giảm tử vong 15%, nhập viện vì suy tim 32%/so với UCMC

Dickstein K et al Lancet 2002 ; 360 : 752-760

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/

Suy tim

Đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả/tật bệnh, tử vong

Chẹn thụ thể AG II phối hợp với UCMC và chẹn

bêta/suy tim

 Nghiên cứu RESOLVD :

Candesartan + UCMC + chẹn bêta > 1 thuốc hay 2 thuốc

 Nghiên cứu CHARM-Added :

Candesartan + UCMC + chẹn bêta : giảm tử vong

TL : MCELVIE RS et al Circulation 1999 ; 100 : 1056-1064

McMurray JJ et al Lancet 2003 ; 362 : 767-771

Aldosterone/suy tim

Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim

và lợi tiểu

eplerenone 25mg/ngày

thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau

1 tuần

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

(mg)

succinate CR

Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao

All-cause mortality Hospitalization

Điều trị bằng dụng cụ (Device Therapy)

 Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICDs :

Implantable cardioverter defibrillators)

 Tạo nhịp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim

(Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy)

 Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices)

Điều trị phẫu thuật

 Ghép tim (cardiac transplantation)

 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

 Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy)

o Tạo nhịp 3 buồng (nhĩ phải +

2 buồng thất)

còn gọi:

Tạo nhịp 2 buồng thất

TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy)

- PXTM < 35%, nhịp xoang

- NYHA III hoặc IV dưới điều trị nội tối đa

- Mất đồng bộ tim (td: QRS > 120 ms)

Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả của

CRT trong điều trị Suy tim

Nghiên cứu CARE – HF (The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure)

nhịp 2 buồng thất

* tử vong do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện vì biến cố tim mạch

* tử vong do bất kỳ nguyên nhân

TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549

Kết quả của nghiên cứu CARE

- HF

Chỉ định của ICDs

1 Phòng ngừa thứ phát: PXTM giảm/ bệnh sử ngưng tim,

rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động

1 Phòng ngừa tiên phát đột tử bệnh tim TMCB với điều

kiện ít nhất 40 ngày sau NMCT, PXTM < 30%, NYHA

II hoặc III dưới  nội, hy vọng sống còn > 1 năm

(NYHA I – class IIA)

2 Phòng ngừa tiên phát BCT không TMCB có PXTM <

30%, NYHA II – III dưới điều trị, hy vọng sống còn > 1 năm (PXTM 30 -35% - class IIA)

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure

Circulation 2005; 112 Sept

Nghiên cứu MADIT II : ICDs cải thiện sống còn,

nhất là ở b/n QRS>0,12 giây

Một số vấn đề đặc biệt ở b/n Suy tim mạn

ª Tập luyện thể lực theo chương trình

ª Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 50%

20-ª Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim

ª Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim

ª Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

Thiếu máu mạn và suy tim

tim mạn**

Kết luận

 Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch

 Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học

 Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng

aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim

 Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật