BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN NGA LINH PHƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NH
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân nhập khoa Nội Tiết bệnh viện Chợ Rẫy, viêm nhiễm từ 1/3 cẳng chân dưới trở xuống.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc thân nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Bệnh nhân nhiễm trùng đƣợc chỉ định đoạn chi ngay từ đầu.
Bệnh nhân tổn thương ở chân nhưng không nhiễm trùng, hoặc bệnh nhân có các bệnh lý trên bàn chân: gout, …
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu
Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ tháng11/2020 đến tháng 5/2021
Cách chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ.
Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 2.2.4 Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
Chỉ tiêu 1: Tiến hành khảo sát đối tượng nghiên cứu thông qua phiếu khảo sát để xác định các đặc điểm dịch tễ như tỷ lệ tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tiền sử đoạn chi và các bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, suy thận mạn, bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu Đồng thời, cần ghi nhận các đặc điểm lâm sàng liên quan.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đƣợc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân nhập khoa nội tiết
Bệnh nhân không cấy KSĐ
Bệnh nhân cấy KSĐ (+) Đánh giá tính hợp lý của KS dựa vào phác đồ Chợ Rẫy
Tỷ lệ ĐKKS của vi khuẩn, đánh giá tính hợp lý của KSKN so với KSĐ
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thủ thuật và các yếu tố liên quan đến can thiệp thủ thuật ngoại khoa
- Đánh giá xem có nhiễm trùng vết loét bàn chân ĐTĐ theo tiêu chuẩn của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ (IDSA) 2012: [54]
Vết thương tiết dịch mủ.
Hoặc có ≥ 2 triệu chứng của tình trạng viêm tại chỗ: sƣng, nóng, đỏ, đau.
Và có sự hiện diện của vi khuẩn qua cấy định danh bằng phương pháp quẹt que cấy.
Tình trạng vết thương và vị trí vết loét là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân Các đặc điểm cận lâm sàng bao gồm đường huyết trung bình lúc nhập viện và xuất viện, HbA1c, WBC, C-reactive protein (CRP), procalcitonin, eGFR, cùng với kết quả siêu âm Doppler về hẹp tắc mạch máu chi dưới Về điều trị, cần xác định thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, cũng như tỷ lệ các nhóm kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm Ngoài ra, tỷ lệ thay đổi kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ và tỷ lệ kết cục điều trị cũng rất quan trọng.
Chỉ tiêu 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
Tình hình đề kháng kháng sinh được mô tả như sau:
Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm, trung gian và kháng đối với từng loại kháng sinh là rất quan trọng Đặc biệt, tỷ lệ kháng methicillin (MRSA) của Staphylococcus aureus, cùng với các vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và Acinetobacter sp cần được chú ý Những thông tin này được xác định từ kết quả kháng sinh đồ, giúp đánh giá hiệu quả điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn.
- Số lƣợng và tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập đƣợc tiết beta – lactamase (ESBL).
Xác định đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân:
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập đƣợc gây nhiễm trùng bàn chân.
Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh được phân loại theo các mức độ nhạy cảm, bao gồm nhạy, kháng, trung gian và không có dữ liệu do việc sử dụng kháng sinh không được thực hiện để kiểm tra độ nhạy.
Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh = số bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn đề kháng/tổng số bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn đó.
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích đặc điểm của kháng sinh được sử dụng, tình trạng đề kháng kháng sinh hiện tại, và đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) Đồng thời, nghiên cứu cũng so sánh tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh với phác đồ điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Chỉ tiêu 1: Đặc điểm việc dùng kháng sinh
- Số kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân
- Tỷ lệ các loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Thời gian điều trị kháng sinh trung bình trong đợt nhiễm trùng
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm:
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh: đơn trị, phối hợp
Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh
Chỉ tiêu 2: Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh Đối với các trường hợp không chỉ định cấy kháng sinh đồ, có kết quả cấy âm tính hoặc ngoại nhiễm, hoặc có chỉ định cấy nhưng không nhận được kết quả kháng sinh đồ.
- Xét chỉ định hợp lý khi tuân thủ theo phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy
- Hoặc các trường hợp không có KSĐ mà có thay đổi KSKN ban đầu, sẽ xét tiếp tính hợp lý của chỉ định KSKN mới.
- Các trường hợp có chỉ định kháng sinh hợp lý sẽ được xét tiếp tính hợp lý về liều, khoảng cách liều và đường dùng.
- Liều và đường dùng sẽ được xét dựa vào phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy. Đối với trường hợp có kết quả KSĐ dương tính:
- Chỉ định kháng sinh đƣợc xem là hợp lý khi:
Thay đổi kháng sinh theo kết quả KSĐ
Giữ nguyên KSKN nếu KSKN trùng với kết quả KSĐ, hoặc khi KSKN khác với kết quả KSĐ nhưng bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt, bao gồm các triệu chứng như sốt, chỉ số cận lâm sàng (WBC, NEU, CRP, PCT), tình trạng nhiễm trùng và tình trạng lành của vết thương.
- Liều, khoảng cách liều và đường dùng sẽ được xét tiếp theo khi chỉ định kháng sinh là hợp lý.
Nếu phác đồ điều trị của bệnh viện không chỉ rõ liều lượng và cách sử dụng, thì liều và đường dùng của kháng sinh sẽ được xác định dựa trên thông tin sản phẩm và Dược thư quốc gia 2018.
Bảng 2.1 Tính hợp lý của việc sử dụng KSKN so với phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy
Tính hợp lý của khánh sinh kinh nghiệm
Hợp lý về chỉ định loại kháng sinh
Biến định danh, 2 giá trị Tần số/Tỷ lệ (%) Hợp lý về liều và khoảng cách liều
Biến định danh, 2 giá trị Tần số/Tỷ lệ (%) Hợp lý về đường dùng
Biến định danh, 2 giá trị Tần số/Tỷ lệ (%) Hợp lý chung: hợp lý cả về chỉ định loại, liều, khoảng cách liều và đường dùng
Biến định danh, 2 giá trị Tần số/Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ đổi, thêm, duy trì phác đồ sau khi có kết quả KSĐ.
Mục tiêu 3: Nhận xét tình trạng bệnh nhân sau điều trị và các trường hợp can thiệp thủ thuật:
Kết quả điều trị được chia thành hai nhóm: thành công (bao gồm khỏi và đỡ giảm) và thất bại (không có sự thay đổi hoặc nặng hơn), được ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án.
Tổng số ngày nằm viện.
Các can thiệp thủ thuật ngoại khoa sử dụng (có/không dùng can thiệp thủ thuật).
Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của can thiệp ngoại khoa bằng hồi quy logistic đơn biến.
Các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa: sử dụng phương trình hồi quy logistic đa biến
Việc can thiệp thủ thuật:
- Biến phụ thuộc: can thiệp thủ thuật: có/không
- Biến độc lập: sử dụng phương pháp backward để đưa các biến vào mô hình hồi quy logistic
Bảng 2.2 Các đặc điểm của dân số nghiên cứu
Biến số Định nghĩa Thang đo
Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi Đƣợc tính bằng năm khảo sát trừ năm sinh.
Biến định lƣợng, liên tục.
Giới tính Biến định tính, 2 giá trị Nam/Nữ
Tần số/Tỷ lệ (%) Đường huyết trung bình ngày xuất viện
Biến định lƣợng, liên tục đơn vị: mg/dL.
WBC Biến định lƣợng, đơn vị:
Biến định lƣợng, đơn vị mg/L.
Procalcitonin Biến định lƣợng, đơn vị pg/mL.
Trung bình ± SD eGFR Độ lọc cầu thận ƣớc tính, biến định lƣợng, đơn vị: mL/p/1,73m 2 Biến định tính, 5 giá trị
G5: eGFR≤15 Tần số/Tỷ lệ (%)
Thời gian nằm viện Đơn vị ngày, tính từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi kết thúc điêu trị Biến định lƣợng
Trung bình ± SD Đoạn chi do nhiễm trùng bàn chân trước đó
Trước đây bệnh nhân đã từng có tiền sử nhiễm trùng bàn chân dẫn đến đoạn chi.
Biến định tính, 2 giá trị.
Có/Không Tần số/Tỷ lệ (%)
Số bệnh kèm Biến định lƣợng Trung bình ± SD
Tăng huyết áp Biến định tính, 2 giá trị Có/Không
Bệnh thận mạn Biến định tính, 2 giá trị Có/Không
RLLP máu Biến định tính, 2 giá trị Có/Không
Bệnh tim mạch Biến định tính, 2 giá trị Có/Không
Biến số về vết loét nhiễm trùng bàn chân
Vết loét nhiễm trùng bàn chân
Biến định tính với 2 giá trị được sử dụng để đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết loét bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường, theo tiêu chuẩn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA).
Vết thương tiết dịch mủ.
Hoặc có ≥ 2 triệu chứng của tình trạng viêm tại chỗ: sƣng, nóng, đỏ, đau.
Có/Không Tần số/Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng vết loét bàn chân do đái tháo đường Định tính, 2 giá trị: âm tính, dương tính
Vị trí vết loét Biến định tính, 5 giá trị: ngón chân, bàn hoặc lòng bàn chân, mu bàn chân, gót, cẳng bàn chân.
Biến số liên quan đến vi khuẩn học
Số lƣợng vi khuẩn Định tính, 3 giá trị 1 loại vi khuẩn/mẫu cấy
2 loại vi khuẩn/mẫu cấy
≥ 3 loại vi khuẩn/mẫu cấy
Loại vi khuẩn phân lập Định danh, nhiều giá trị Dựa vào kết quả các loại vi khuẩn phân lập đƣợc Tần số/Tỷ lệ (%)
Số lƣợng từng loại vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân
Tần số/Tỷ lệ (%) Đánh giá độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh kinh nghiệm dựa vào kết quả kháng sinh đồ Định tính, 4 giá trị Nhạy
Trung gian Kháng Không có dữ liệu (kháng sinh sử dụng không đƣợc làm KSĐ)
Biến số về sử dụng kháng sinh
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Định danh, 4 giá trị.
Trong giai đoạn xác định có nhiễm trùng nhưng chưa xác định nguyên nhân, các phác đồ kháng sinh được chỉ định bao gồm đơn trị, phác đồ phối hợp đôi và phác đồ phối hợp ba loại kháng sinh.
Phác đồ lớn hơn ba loại kháng sinh
Tần suất sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
Tần suất sử dụng từng loại kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm
Loại kháng sinh Tần số/Tỷ lệ (%)
Thời gian sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
Số ngày sử dụng kháng sinh từ khi phát hiện nhiễm trùng bàn chân đến khi có kết quả kháng sinh đồ.
Biến định lƣợng, liên tục.
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp
Biến định tính có 3 giá trị: Phù hợp khi kháng sinh ban đầu được sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi lấy mẫu bệnh phẩm và ít nhất một kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm có kết quả nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy trên kháng sinh đồ Không phù hợp khi tất cả kháng sinh ban đầu sử dụng cho kết quả kháng hoặc trung gian so với vi khuẩn Trong trường hợp không có dữ liệu, không thể đánh giá tính phù hợp.
Tần số/Tỷ lệ (%) Đánh giá độ nhạy của kháng sinh kinh nghiệm sau khi có kết quả kháng sinh đồ Định tính, 4 giá trị Nhạy
Trung gian Kháng Không có dữ liệu:KS đang dùng không đƣợc làm KSĐ
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ định tính với 4 giá trị, việc lựa chọn kháng sinh là rất quan trọng Cần duy trì kháng sinh kinh nghiệm, đồng thời có thể đổi hoặc thêm kháng sinh khi cần thiết Trong trường hợp không có dữ liệu, bệnh nhân có thể xuất viện hoặc tử vong.
Phác đồ kháng sinh điều trị
Các phác đồ kháng sinh được chỉ định sau khi đã xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng, bao gồm các phương pháp điều trị như đơn trị, phác đồ phối hợp đôi và phác đồ phối hợp ba loại kháng sinh.
Phác đồ lớn hơn ba loại kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị
Số ngày sử dụng kháng sinh từ khi có kết quả kháng sinh đồ đến khi chấm dứt điều trị Biến định lƣợng
Các kháng sinh được chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ định danh, với 4 giá trị quan trọng Mức độ đề kháng của các chủng vi khuẩn gây bệnh được phân lập theo tiêu chuẩn của CLSI.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
3.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021, chúng tôi thu thập đƣợc 132 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 61,1 ± 12,7, với độ tuổi thấp nhất là 29 và cao nhất là 91 Cụ thể, tuổi trung bình của bệnh nhân nữ là 61,04 ± 13,09, trong khi nam là 61,2 ± 12,4 Phân bố nhóm tuổi theo giới được thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi ở bệnh nhân Đặc điểm Tuổi ≤ 60 Tuổi > 60 Giá trị p
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính
Trong 132 bệnh nhân có: 77 bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 58,3%), 55 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 48,7%).
3.1.1.3 Đặc điểm về tiền sử bệnh mắc kèm và tiền sử đoạn chi của bệnh nhân Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh nền và tiền sử đoạn chi của bệnh nhân
Tiền sử đoạn chi Có 22/132
Suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới Có 23/132
Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến nhất, chiếm 53,8% trong số những người tham gia nghiên cứu Các bệnh lý kèm theo khác liên quan đến biến chứng của đái tháo đường bao gồm suy tĩnh mạch sâu (17,4%), suy thận mạn (17,4%), tiền căn đoạn chi (16,7%), rối loạn lipid máu (13,6%) và các biến cố tim mạch (12,9%) Thông tin chi tiết về sự phân bố các bệnh kèm theo trên nền đái tháo đường týp 2 được trình bày trong bảng 3.2 và biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu
Tăng huyết áp RLLPM Suy thận mạn Bệnh tim mạch Suy TM sâu
Số bệnh mắc kèm trung vị của mẫu nghiên cứu là 2 bệnh (1-3) Đa số nhóm bệnh nhân mắc 2 bệnh kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (36,4%).
3.1.1.4 Điều trị bằng KS trước khi nhập viện
Bảng 3.3 Đặc điểm về điều trị kháng sinh trước khi nhập viện Điều trị trước nhập viện Tần số Tỷ lệ (%)
Nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đó chiếm tỷ lệ cao hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng (47,7% so với 8,1%) Tuy nhiên, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân (46,2%) không có thông tin ghi nhận.
3.1.1.5 Đặc điểm về tình trạng nhiễm trùng
Bảng 3.4 Sự phân bố vị trí nhiễm trùng, tình trạng và mức độ nhiễm trùng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%)
Bàn chân/lòng bàn chân
Nhiễm trùng kèm hoại tử
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân nhiễm trùng ở mức độ trung bình theo phân loại IDSA, với 108 trường hợp chiếm 81,8% Nhiễm trùng nhẹ chiếm 15,9%, trong khi chỉ có 2,3% trường hợp nhiễm trùng nặng Vị trí nhiễm trùng chủ yếu là ở lòng bàn chân/bàn chân, chiếm 68,2% với 90 trường hợp, tiếp theo là ngón chân với tỷ lệ 17,4%.
Bảng 3.5 Các thủ thuật phối hợp với KS
Thủ thuật ngoại khoa Tần số Tỷ lệ (%)
Cắt lọc/rạch tháo mủ 48 61,5
Trong 132 trường hợp, có 78 trường hợp được can thiệp thủ thuật, chiếm 59,1% Trung vị số thủ thuật can thiệp là 1 (0-1) thủ thuật Trong số đó, cắt lọc/rạch tháo mủ chiếm 61,5% với 48 trường hợp, trong khi cắt cụt/tháo khớp có 35 trường hợp, chiếm 44,9%.
3.1.2 Đặc điểm về vi khuẩn
Bảng 3.6 Đặc điểm về cấy KSĐ
Cấy kháng sinh đồ Có 106 80,3
Kết quả kháng sinh đồ
Trong số 132 bệnh nhân, 106 bệnh nhân được chỉ định cấy kháng sinh đồ Kết quả cho thấy có 58 trường hợp cấy dương tính, chiếm 54,7%, 19 trường hợp âm tính, chiếm 17,9%, 24 trường hợp bị ngoại nhiễm, chiếm 22,6%, và chỉ có 5 trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ, chiếm 4,7%.
Bảng 3.7 Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc
Chủng vi khuần Tần số Tỷ lệ (%)
Escherichia coli không tiết men ESBL
Escherichia coli tiết men ESBL 3 4,5
Nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân chủ yếu là gram dương, chiếm 50,8%, trong khi gram âm chiếm 49,2% Trong số đó, Staphylococcus spp là loại vi khuẩn được phân lập nhiều nhất, với tỷ lệ 46,3%, tương ứng với 28 trường hợp được ghi nhận.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) accounts for 41.8% of infections, followed by Escherichia coli at 14.9%, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa both at 8.9%, along with other bacterial strains such as Klebsiella pneumoniae.
Enterococcus cloacae, Morganella morganii, Burkholderia cepacia, Proteus mirabilis ) chiếm tỷ lệ nhỏ (12,1%).
Biểu đồ 3.3 Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc Bảng 3.8 Số vi khuẩn phân lập đƣợc trên một bệnh nhân
Số lƣợng vi khuẩn phân lập đƣợc Tần số Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu với 106 mẫu cấy, chúng tôi đã phân lập được 58 mẫu có sự hiện diện của vi khuẩn Cụ thể, 50 mẫu cấy cho thấy sự hiện diện của một loại vi khuẩn, chiếm tỷ lệ 86,2%, trong khi 8 mẫu cấy phân lập được nhiều loại vi khuẩn (≥ 2 loại), chiếm 13,8%.
Đặc điểm vi khuẩn phân lập, tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và tính hợp lý của kskn so với phác đồ của bệnh viện chợ rẫy và so với kết quả ksđ
3.2.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
3.2.1.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng
Bảng 3.9 Tần suất dùng KSKN ban đầu
Tần số Tỷ lệ (%) Đơn trị 25 18,9
Bảng 3.10 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm trùng bàn chân
Kháng sinh 1 Kháng sinh 2 Tần số Đơn trị (18,9%) 25
Phối hợp hai kháng sinh (81,1%) 107
Imipenem 1 Đa số bệnh nhân đƣợc chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh chiếm 81,1%, kháng sinh đơn trị chỉ chiếm 18,9% Phác đồ phối hợp hai kháng sinh sử dụng nhiều nhất là cefoperazone với vancomycin chiếm 44,7%, theo sau là phác đồ vancomycin phối hợp với imipenem/cilastatin chiếm 12,9%.
3.1.2.2 Độ nhạy của KSKN so với kết quả KSĐ
Bảng 3.11 Sự phù hợp của độ nhạy kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm so với kết quả kháng sinh đồ Độ nhạy Tần số Tỷ lệ (%)
KSKN so với kết quả KSĐ (n=8)
Không xác định 5 62,5 Phác đồ kinh nghiệm so với kết quả KSĐ
Trong 8 trường hợp dùng KSKN đơn trị, 5 trường hợp dùng kháng sinh nhƣng không xác định đƣợc độ nhạy do KSKN không đƣợc làm KSĐ, chỉ có 1 trường hợp KSKN còn nhạy so với kết quả KSĐ và 2 trường hợp cho kết quả trung gian với KSĐ Trong 50 trường hợp dùng phác đồ KSKN, phác đồ phù hợp chiếm 66% và phác đồ không phù hợp chiếm 22%.
3.2.2 Đặc điểm về tình trạng đề kháng kháng sinh của một số nhóm vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân
Bảng 3.12 Kháng sinh đồ của vi khuẩn gram dương
Gram dương (tỷ lệ nhạy %)
Bảng 3.13 Kháng sinh đồ của vi khuẩn gram âm
Gram âm (tỷ lệ nhạy %)
3.2.3 Tính hợp lý của việc dùng KSKN so với phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy và sau khi có kếu quả KSĐ
Bảng 3.14 Tính hợp lý của KSKN so với kết quả kháng sinh đồ và phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy
Sau khi có KSĐ Đổi kháng sinh Tỷ lệ (%) Tỷ lệ hợp lý về chỉ định (%)
Tất cả 132 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh khởi đầu với tỷ lệ hợp lý là 96,9% (128/132 trường hợp) Trong quá trình điều trị, chúng tôi đã đánh giá sự thay đổi kháng sinh ở bệnh nhân (có/không cấy kháng sinh định danh) và ghi nhận rằng 129 (97,7%) trường hợp kháng sinh được chỉ định hợp lý.
KSKN (74): có 15 trường hợp thay đổi KSKN, 59 trường hợp không thay đổi KSKN và đều có chỉ định kháng sinh hợp lý Số chỉ định hợp lý là 74.
KS sau khi có kết quả KSĐ (58): có 7 trường hợp thay đổi KSKN theo KSĐ;
51 trường hợp không đổi KSKN theo KSĐ, trong đó: có 34 trường hợp KSKN trùng KSĐ, 14 trường hợp BN đáp ứng tốt với KSKN đang điều trị và
3 trường hợp không đáp ứng tốt trên lâm sàng Số chỉ định hợp lý là 55 trường hợp.
Trong 129 trường hợp chỉ định kháng sinh hợp lý, có 128 trường hợp được xác định có liều lượng, khoảng cách liều và đường dùng hợp lý.
Trong tổng số 128 trường hợp, có 96,9% bệnh nhân được giữ nguyên chỉ định kháng sinh khởi đầu, chiếm 83,33% (110/132 trường hợp) Trong suốt quá trình điều trị, từ khi nhập viện đến khi xuất viện, 76,4% bệnh nhân đã có ít nhất một lần thay đổi kháng sinh (26/34 trường hợp) Số lần thay đổi kháng sinh được thể hiện qua biểu đồ 3.11.
Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp các thủ thuật ngoại
3.3.1 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị bằng kháng sinh
Trung vị thời gian nằm viện và điều trị bằng kháng sinh từ lúc nhập nội trú đến lúc xuất viện là 9 (6-13) ngày.
Bảng 3.15 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Tần số Tỷ lệ (%)
Trong tổng số 132 trường hợp, có 119 trường hợp được điều trị thành công, chiếm 90,2%, trong khi 13 trường hợp thất bại, tương đương 9,8% Trong số các trường hợp thất bại, có 2 trường hợp tử vong, 1 trường hợp tiên lượng nặng xin về, và 10 trường hợp không có cải thiện lâm sàng.
3.3.3 Các yếu tố liên quan đến can thiệp thủ thuật ngoại khoa
Trong nghiên cứu, bệnh nhân được phân thành hai nhóm: một nhóm thực hiện các thủ thuật can thiệp ngoại khoa như cắt lọc, cắt cụt ngón, tạo mỏm cụt và đoạn chi, và nhóm còn lại không thực hiện bất kỳ thủ thuật ngoại khoa nào.
Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thủ thuật ngoại khoa can thiệp đã được phân tích thông qua hồi quy logistic, với các biến độc lập và biến phụ thuộc được xác định rõ ràng.
- Can thiệp thủ thuật ngoại khoa: có/không
- Tình trạng: nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng kèm hoại tử
Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật
Yếu tố độc lập OR 95% CI p
Hợp lý chung của KSKN 1,51 0,206-11,063 0,685
Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến đƣợc trình bày tại bảng 3.17.
Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ở bệnh nhân
Yếu tố khảo sát OR 95%CI p
Tình trạng (nhiễm trùng kèm hoại tử) 4,884 1,331-17,918 0,017
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 nhiễm trùng bàn chân
4.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong nghiên cứu với 132 bệnh nhân, tỷ lệ nữ chiếm 58,3%, cao hơn so với nam 48,7% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,1 ± 12,7, không có sự khác biệt về nhóm tuổi giữa hai giới Đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện ở tuổi trưởng thành và các biến chứng ngày càng nghiêm trọng theo thời gian Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình trên 60, thường mắc bệnh lâu năm và gặp nhiều biến chứng khó kiểm soát Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phan Thị Kim Ngân năm 2014 tại bệnh viện Chợ Rẫy, với tuổi trung bình 60,8 ± 10,6 Nghiên cứu của Adeyemi tại Nigeria cũng cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam, nhưng tuổi trung bình thấp hơn (54,7 ± 12,8) do điều kiện kinh tế xã hội và địa lý khác nhau Biến cố nhiễm trùng bàn chân thường gặp ở nhóm tuổi cao, liên quan đến thời gian mắc đái tháo đường và điều kiện chăm sóc y tế ban đầu, đặc biệt trong các nước đang phát triển.
Trong nghiên cứu, tăng huyết áp là bệnh mắc kèm phổ biến nhất, chiếm 53,8% dân số nghiên cứu Các bệnh lý kèm theo khác liên quan đến biến chứng của đái tháo đường bao gồm suy tĩnh mạch sâu (17,4%), suy thận mạn (17,4%), tiền căn đoạn chi (16,7%), rối loạn lipid máu (13,6%) và các biến cố tim mạch (12,9%) Bệnh đồng mắc cao trong dân số đái tháo đường có thể là hậu quả của đái tháo đường hoặc các bệnh riêng lẻ như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Nghiên cứu của Iglay (2016) tại Mỹ cho thấy 97,5% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mắc ít nhất 1 bệnh kèm và 88,5% mắc 2 bệnh kèm Đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp là hai bệnh đồng mắc thường gặp, với tăng huyết áp rất phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch.
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa, bệnh tim mạch và bệnh thận mạn, do đó cần áp dụng phương pháp quản lý phối hợp để cải thiện sức khỏe Nghiên cứu của Tu Do Khánh Khiêm đã chỉ ra tầm quan trọng của việc này.
Nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất năm 2019 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2014 cho thấy tăng huyết áp là bệnh kèm phổ biến nhất, với tỷ lệ lần lượt là 67% và 62,8% Tiền sử đoạn chi trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,7%, và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân sau cắt cụt chi dưới rất xấu, với tỷ lệ tử vong trong 3 năm dao động từ 35-50% Tiền căn đoạn chi là yếu tố quan trọng trong bệnh lý đái tháo đường, với phần lớn bệnh nhân liên quan đến tình trạng xơ vữa động mạch ngoại biên Nghiên cứu của Phan Thị Kim Ngân cho thấy 76,4% bệnh nhân không có tiền căn đoạn chi do nhiễm trùng bàn chân, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Các nghiên cứu khác tại Brazil và Iran ghi nhận tiền sử đoạn chi lần lượt là 32% và 33,7%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Số bệnh mắc kèm trung vị là 2 bệnh, với 36,4% bệnh nhân mắc 2 bệnh kèm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mata-Case, cho thấy 82% bệnh nhân có ≥2 bệnh mắc kèm và 31% có ≥4 bệnh mắc kèm, trong đó tăng huyết áp chiếm 72%.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện cao (47,7%) so với nhóm không sử dụng (8,1%), trong khi 46,2% bệnh nhân không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước đó Nhóm bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là những người được chuyển từ tuyến dưới, dẫn đến tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không có thông tin về điều trị kháng sinh trước nhập viện cao hơn so với nghiên cứu năm 2019 của Tu Do Khánh Khiêm (23,7%) nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu khác Đa số bệnh nhân nhiễm trùng ở mức độ trung bình theo phân loại IDSA (81,8%), tương tự như các nghiên cứu trước đó Nguyên nhân có thể do độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu cao (61,1±12,7) và tình trạng đái tháo đường týp 2 lâu năm Vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là ở lòng bàn chân/bàn chân (68,2%), đây là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện.
Biến chứng bàn chân đái tháo đường liên quan đến tổn thương thần kinh và vi mạch ở chi dưới, dẫn đến rối loạn cảm giác, ngứa, tê bì và giảm cảm giác đau Vết thương ở bàn chân bệnh nhân đái tháo đường thường lâu lành, dễ nhiễm khuẩn và hoại tử, làm tăng nguy cơ cắt cụt Các yếu tố như đi chân trần, thiếu nhận thức về chăm sóc bàn chân và thiếu nhân viên y tế được đào tạo cũng góp phần vào tình trạng này Nguy cơ suốt đời phát triển vết loét ở bàn chân cho người mắc bệnh đái tháo đường ước tính từ 15% đến 25%, với tỷ lệ loét bàn chân trong dân số đái tháo đường là 4-10%, thường gặp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi Nghiên cứu năm 2019 tại bệnh viện Thống Nhất cho thấy nhiễm trùng ở lòng bàn chân chiếm 44,1% Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vị trí vết loét ở ngón chân cao nhất, với tỷ lệ lần lượt là 59,9%; 38,5%; 54%, tiếp theo là lòng/bàn chân với tỷ lệ 22,8%; 27,7% và 27%.
Vị trí tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với các tác giả trước đây do đặc tính nhóm bệnh nhân và thời gian nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của Sefika Korpinar tại Turkey năm 2020 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bàn chân trước đạt 68%, tương đồng với kết quả của chúng tôi, với các tổn thương chủ yếu do biến chứng của bệnh động mạch ngoại biên hoặc tắc mạch Ngoài những biến chứng, các yếu tố thuận lợi như đạp phải dị vật, tổn thương da kèm theo ý thức chăm sóc kém và đi chân trần cũng góp phần gây nhiễm trùng.
Trong 132 trường hợp, có 78 trường hợp được can thiệp thủ thuật, chiếm 59,1% Can thiệp ngoại khoa bao gồm chăm sóc cắt lọc tại chỗ do đội ngũ y tế thực hiện và phẫu thuật bởi bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình Các trường hợp cắt lọc nhằm loại bỏ da chết, mô hoại tử và nạo vét dịch mủ Tỷ lệ cắt cụt trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,9%, cao hơn so với nghiên cứu của Umashankar (50,7%) và thấp hơn so với nghiên cứu của Adeyemo (31%) và Sen (30,5%) Nguyên nhân có thể do bệnh nhân nhập viện muộn, mức độ nhiễm trùng từ trung bình đến nặng, và tình trạng vết thương không lành dù đã được can thiệp.
4.1.2 Đặc điểm về cấy mẫu vi khuẩn
Trong nghiên cứu trên 132 bệnh nhân, 106 bệnh nhân được chỉ định cấy kháng sinh đồ, với 58 trường hợp cấy dương tính (54,7%), 19 trường hợp âm tính (17,9%), 24 trường hợp ngoại nhiễm (22,6%) và 5 trường hợp không có kết quả (4,7%) Việc cấy kháng sinh đồ giúp chẩn đoán và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân Mặc dù tỷ lệ cấy dương tính cao, nhưng tỷ lệ âm tính và ngoại nhiễm cũng đáng chú ý Khoảng 20% mẫu không được chỉ định cấy có thể do bác sĩ đánh giá tình trạng nhiễm trùng nhẹ hoặc thiếu sót trong quy trình Kết quả âm tính có thể do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó Nghiên cứu của Perim cho thấy tỷ lệ cấy dương tính là 73%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, trong khi tỷ lệ cấy âm tính của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác tại Việt Nam và Ấn Độ.
4.1.3 Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 50 mẫu cấy phân lập, trong đó có 1 loại vi khuẩn chiếm ưu thế với tỷ lệ 86,2%, trong khi 8 mẫu cấy phân lập có nhiều loại vi khuẩn (≥ 2 loại) chiếm 13,8% Các nghiên cứu của Tu Do Khánh Khiêm, Macdonald, Rastogi, Sánchez và Wu Mingxia cũng ghi nhận rằng mẫu cấy có 1 vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, với các tỷ lệ lần lượt là 68,6%; 62,1%; 93,2%; 51,6% và 56,8%.
Trong một nghiên cứu về vi khuẩn, vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,8% (34/67 vi khuẩn), trong khi vi khuẩn gram âm chiếm 49,2% (33/67 vi khuẩn) Đặc biệt, Staphylococcus spp là loại vi khuẩn được phân lập nhiều nhất, chiếm 46,3% với 28 trường hợp được ghi nhận.
Staphylococcus aureus kháng methicillin chiếm 41,8%, tiếp theo là Escherichia coli (14,9%), Acinetobacter baumanii (8,9%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%) và một số chủng vi khuẩn khác (12,1%) Nhóm Staphylococcus spp thường gặp ở môi trường bên ngoài da và dễ bị nhiễm khi có các yếu tố thuận lợi như trầy xước hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch do đái tháo đường Staphylococcus aureus là chủng vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong số này.
Tụ cầu là tác nhân phổ biến nhất và có độc lực mạnh nhất gây ra nhiễm trùng chân, đặc biệt là trong các trường hợp nhiễm trùng chân từ trung bình đến nặng, thường yêu cầu phải nhập viện.
Nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gram âm thường xuất hiện ở bệnh nhân tiểu đường không kiểm soát, những người đã sử dụng kháng sinh trước đó và mắc nhiễm trùng mạn tính Kết quả này phù hợp với mẫu nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Perim cũng ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn gram dương cao hơn gram âm trong khảo sát trên 41 bệnh nhân, với tỷ lệ lần lượt là 73% và 27%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram dương cao hơn so với vi khuẩn gram âm (58,1% so với 41,9%), tương đồng với kết quả của Pessoa e Costa Staphylococcus spp là loại vi khuẩn phổ biến nhất, tiếp theo là Escherichia coli, với tỷ lệ lần lượt là 20,67% và 15,72% Các nghiên cứu của Miyan, Naeem, và Huỳnh Tấn Đạt cũng ghi nhận Staphylococcus spp chiếm ưu thế, đặc biệt tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả của chúng tôi cho thấy đặc điểm vi khuẩn phân lập khá giống nhau, với đa số vết loét sâu và mức độ nhiễm trùng trung bình đến nặng, cùng với việc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Những phát hiện này phù hợp với tài liệu y văn, khẳng định tụ cầu là nguyên nhân thường gặp nhất và có độ lực mạnh trong nhiễm trùng chân.
Đặc điểm vi khuẩn và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
4.2.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng
4.2.1.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng Đa số trường hợp được chỉ định phác đồ hai kháng sinh chiếm 81,1%, kháng sinh đơn trị chỉ chiếm 18,9% Phác đồ phối hợp hai kháng sinh sử dụng nhiều nhất là cefoperazone phối hợp với vancomycin chiếm 44,7%, theo sau là phác đồ vancomycin phối hợp với imipenem chiếm 12,9% Kháng sinh ban đầu đƣợc dùng theo kinh nghiệm Sau khi có kết quả KSĐ và kết hợp với diễn tiến vết thương trên lâm sàng, bác sĩ sẽ quyết định thay đổi hay giữ nguyên phác đồ phù hợp theo hướng dẫn của kháng sinh đồ và phác đồ của bệnh viện Các trường hợp sử dụng kháng sinh đơn trị được bác sĩ đánh giá dựa vào tình trạng vết thương, mức độ nhiễm trùng nhẹ và tình trạng tổng quát của bệnh nhân Trường hợp phối hợp kháng sinh: mức độ nhiễm trùng đƣợc đánh giá trung bình hoặc nặng, đã đƣợc chuyển từ tuyến dưới lên, đã được điều trị bằng kháng sinh có thể kết hợp cả can thiệp ngoại khoa nhưng không lành và diễn tiến xấu hơn trên lâm sàng Bác sĩ đánh giá vết thương kèm theo tình trạng tổng quát của bệnh nhân và theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Chợ Rẫy.
Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được lựa chọn dựa trên dịch tễ học của nhóm dân số nhập viện Chợ Rẫy và báo cáo tình trạng đề kháng/đáp ứng của kháng sinh từ bộ phận kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, các kháng sinh đơn trị được sử dụng bao gồm cefoperazone, amoxicillin/clavulanat acid và linezolid, trong đó cefoperazone là kháng sinh đơn trị phổ biến nhất, được sử dụng trong 22/25 trường hợp.
Nghiên cứu của Wu năm 2017 cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là kháng sinh được lựa chọn thường xuyên nhất trong điều trị nhiễm trùng Kể từ khi hướng dẫn điều trị nhiễm trùng bàn chân được công bố vào năm 2004, FDA đã chấp nhận ba kháng sinh ertapenem, piperacillin/tazobactam và linezolid cho các trường hợp nhiễm trùng da phức tạp, bao gồm nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ Phác đồ hai kháng sinh chiếm 81,1%, trong đó cefoperazone phối hợp với vancomycin là phổ biến nhất (44,7%) Nghiên cứu cho thấy 67 vi khuẩn được phân lập, với Staphylococcus spp chiếm 46,3% Việc kết hợp kháng sinh nhóm beta lactam với vancomycin làm giảm MIC của vancomycin từ 4-16 lần và cải thiện hoạt tính kháng khuẩn Phác đồ vancomycin và imipenem cũng có tỷ lệ cao (12,9%) và đã được xác nhận có tác dụng hiệp đồng IDSA 2012 khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân có tiền sử nhiễm MRSA, đặc biệt khi tỷ lệ nhiễm MRSA cao Các phác đồ phối hợp có thể điều chỉnh tùy theo tiến triển bệnh và tình trạng nhiễm trùng.
4.2.1.2 Độ nhạy của KSKN so với kết quả KSĐ
Trong 8 trường hợp dùng KSKN đơn trị: có 5 trường hợp dùng kháng sinh nhƣng không xác định đƣợc độ nhạy do KSKN không đƣợc làm KSĐ, chỉ có 1 trường hợp KSKN còn nhạy so với kết quả KSĐ và 2 trường hợp cho kết quả trung gian với KSĐ Cụ thể, một trường hợp mẫu cấy dương tính với Escherichia coli tiết men ESBL được chỉ định KSKN là cefoperazone và trùng theo hướng dẫn của KSĐ.
Trong 50 trường hợp dùng phác đồ KSKN, phác đồ phù hợp chiếm 66% và phác đồ không phù hợp chiếm 22% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: 33/50 trường hợp (66%) phác đồ kinh nghiệm (phối hợp 2 kháng sinh) có ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ nhạy với hướng dẫn của KSĐ Trong trường hợp đơn trị, KSKN có độ nhạy so với kháng sinh đồ chỉ có 12,5% Nguyên nhân có thể do 62,5% KSKN sử dụng không đƣợc thử kháng sinh đồ nên không có thông tin để xác định đƣợc độ nhạy Phác đồ KSKN có tỷ lệ phù hợp cao hơn so với việc dùng KSKN đơn trị (66% so với 12,5%) vì mức độ bao phủ của phác đồ phối hợp hai kháng sinh rộng hơn Độ nhạy và phù hợp của KSKN so với kết quả KSĐ thấp Đa số trường hợp KSKN đang dùng không đƣợc thử KSĐ nhƣng cho đáp ứng trên lâm sàng tốt. Đó là yếu tố quyết định trong việc giữ nguyên phác đồ KS đang điều trị Bắt đầu nhanh chóng liệu pháp KSKN thích hợp đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả trên lâm sàng và hạn chế tử vong [32] Nếu bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và không bị nhiễm trùng nặng, bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay cả khi kết quả về độ nhạy của KSKN so với chủng vi khuẩn là trung gian hoặc kháng với KS đƣợc kê đơn [47].
4.2.2 Kết quả kháng sinh đồ
4.2.2.1 Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus
100% Staphylococcus aureus kháng benzylpenicillin và hơn 90% kháng oxacillin, trong khi 100% Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) vẫn nhạy cảm với vancomycin, teicoplanin và linezolid Sự đề kháng của Staphylococcus aureus với nhiều nhóm kháng sinh là do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong cộng đồng, lạm dụng tại bệnh viện và liều dùng không đủ đối với vi khuẩn gram dương Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ MRSA thường gặp ở bệnh nhân nằm viện lâu ngày và đã được điều trị kháng sinh trước đó, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Tu Do Khánh Khiêm tại bệnh viện Thống Nhất, Phan Thị Kim Ngân tại bệnh viện Chợ Rẫy và Pontes năm 2020.
Năm 2020, tại bang Amazonas, hơn 50% MRSA kháng ciprofloxacin và moxifloxacin, cho thấy tỷ lệ kháng quinolon của tụ cầu vàng đang gia tăng Kết quả nhạy cảm với nhóm quinolone trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó của Phan Thị Kim Ngân (2014) và Lê Quốc Tuấn (2011) tại bệnh viện Chợ Rẫy, nơi có độ nhạy với ciprofloxacin trên 70% Nguyên nhân có thể do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh nhóm quinolon trong thời gian dài dẫn đến tỷ lệ đề kháng tăng Nghiên cứu của Pontes (2020) cho thấy tỷ lệ MRSA nhạy cảm với ciprofloxacin khoảng 45%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, Staphylococcus aureus vẫn cho thấy độ nhạy cao với fusidic acid (96,7%), TMP/SMZ (90%) và rifampicin (86,7%), tương đồng với nghiên cứu của Sekhar (2018).
4.2.2.2 Kháng sinh đồ của Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis is fully sensitive to all tested antibiotics, including vancomycin, linezolid, teicoplanin, tetracycline, and fusidic acid A study by Phan Thi Kim Ngan at Cho Ray Hospital also found that 100% of Enterococcus species were sensitive to vancomycin and teicoplanin.
4.2.2.3 Kháng sinh đồ của Escherichia coli
Trong nhóm cephalosporins, cephalosporins thế hệ 3 như cefoperazone/sulbactam cho thấy độ nhạy cao hơn so với ceftriaxone, với tỷ lệ nhạy lần lượt là 50% và 30% Tuy nhiên, sự đề kháng của vi khuẩn đối với cephalosporin thế hệ thứ ba đang gia tăng.
(ceftriaxone và ceftazidime) đang gia tăng khi hơn một nửa số chủng phân lập đƣợc chứng minh khả năng kháng với các loại thuốc này [25] Sự nhạy cảm của
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhạy cảm của Escherichia coli với cephalosporins thấp hơn so với nghiên cứu của Phan Thị Kim Ngân, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 77,7% và 38,2% Tỷ lệ Escherichia coli tiết ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi là 30%, thấp hơn so với 48,6% trong nghiên cứu của Kim Ngân, có thể do sự khác biệt về tỷ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm 100% Escherichia coli kháng ampicillin, piperacillin, và cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime; 50% kháng piperacillin/tazobactam và cefoperazon/sulbactam Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Ismail (2021), ghi nhận tỷ lệ kháng ampicillin và TMP/SMZ là 100% Escherichia coli vẫn nhạy cảm tốt với ertapenem và imipenem (100%), 90% nhạy với meropenem và tigecyclin, nhưng chỉ 60% nhạy với amikacin, 20% nhạy với ciprofloxacin và moxifloxacin Tình trạng đề kháng của nhóm quinolone đang gia tăng, có thể do việc sử dụng kháng sinh fluoroquinolone kéo dài hoặc tự ý mua thuốc trong cộng đồng.
Nghiên cứu của Kaimkhani cho thấy tỷ lệ nhạy cảm với amikacin và meropenem lần lượt là 60,3% và 90% Rahim ghi nhận tỷ lệ nhạy cảm với moxifloxacin và amikacin là 17% và 62,2% Ullah cho biết tỷ lệ nhạy cảm với moxifloxacin và ciprofloxacin lần lượt là 25% và 22,3% Nghiên cứu của Kow (2019) cho thấy 100% meropenem, ertapenem và imipenem vẫn nhạy với Escherichia coli Kết quả của các nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2.3 Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa
In our study, 83.3% of Pseudomonas aeruginosa strains were sensitive to piperacillin/tazobactam and ceftazidime, while 66.7% showed sensitivity to carbapenems (imipenem, meropenem) and aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, and amikacin) Pseudomonas aeruginosa exhibited high sensitivity to piperacillin/tazobactam, ceftazidime, and the carbapenem group Notably, only 25% of cases in our research produced ESBL Ullah's study reported an imipenem and meropenem sensitivity rate of 68.7%, which aligns closely with our findings Additionally, Sekhar (2018) noted a gentamicin sensitivity rate of 66.7%, while Wu Wenxia (2017) and Goh (2020) reported piperacillin/tazobactam sensitivity rates of 80% and 82%, respectively, consistent with our results.
4.2.2.4 Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae với các nhóm kháng sinh như aminoglycosides (amikacin, gentamycin), fluoroquinolones (ciprofloxacin, moxifloxacin), cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, cefoperazone/sulbactam) và carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) chỉ đạt 50%, trong khi levofloxacin, cefuroxime, piperacillin chỉ đạt 25% Mặc dù Klebsiella pneumoniae vẫn nhạy cao với tigecyclin, nhưng tỷ lệ kháng với quinolone, aminoglycosides, carbapenem và cephalosporin thế hệ 3 đang gia tăng, tạo ra mối nguy hiểm cần được giám sát chặt chẽ ở Châu Á Carbapenem đã được xem là lựa chọn cuối cùng cho các nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, nhưng việc lạm dụng chúng đã dẫn đến sự phát triển của các carbapenemases Nghiên cứu của tác giả Kim Ngân tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae với carbapenem đạt 100% và hơn 80% với cephalosporin thế hệ 3, trong khi hơn 60% với aminoglycosides (trừ gentamicin) Sự khác biệt này có thể do việc sử dụng carbapenem kéo dài tại tuyến cuối đã làm tăng tỷ lệ kháng.
4.2.2.5 Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumanii
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 50% trường hợp Acinetobacter baumanii đa kháng, với 100% chủng kháng nhóm carbapenem, aminoglycosides và quinolone Tỷ lệ nhạy cảm với TMP/SMZ là 16,7% và doxycyclin là 33,3% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ismail năm 2021, cho thấy 33,3% nhạy doxycyclin và 100% kháng gentamycin, tobramycin, ceftazidime Mối quan tâm về Acinetobacter baumanii gia tăng do khả năng kháng kháng sinh cao, đặc biệt là các nhóm tiết beta-lactamase và tỷ lệ kháng carbapenem rất cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp cho kết quả trung gian với colistin, mặc dù đây từng là phương pháp điều trị cuối cùng với tỷ lệ đề kháng thấp, nhưng hiện nay đang gia tăng trên toàn cầu.
4.2.3 Tính hợp lý của KSKN so với phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy và sau khi có kết quả KSĐ
Tất cả 132 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh khởi đầu với tỷ lệ hợp lý là 96,9% (128/132 trường hợp) Trong quá trình điều trị, có sự thay đổi kháng sinh ở bệnh nhân (có/không cấy kháng sinh đồ), chúng tôi đánh giá tính hợp lý về chỉ định kháng sinh và ghi nhận 129 (97,7%) trường hợp kháng sinh được chỉ định hợp lý.
KSKN (74): có 15 trường hợp thay đổi KSKN, 59 trường hợp không thay đổiKSKN và đều có chỉ định kháng sinh hợp lý Số chỉ định hợp lý là 74.
KS sau khi có kết quả KSĐ (58): có 7 trường hợp thay đổi KSKN theo KSĐ;
51 trường hợp không đổi KSKN theo KSĐ, trong đó: có 34 trường hợp KSKN trùng KSĐ, 14 trường hợp BN đáp ứng tốt với KSKN đang điều trị và
3 trường hợp không đáp ứng tốt trên lâm sàng Số chỉ định hợp lý là 55 trường hợp.
Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại
4.3.1 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh
Thời gian trung bình nằm viện và điều trị bằng kháng sinh từ khi nhập viện đến khi xuất viện là 9 (6-13) ngày Thời gian điều trị cho nhiễm trùng bàn chân chưa được xác định rõ, nhưng cần xem xét tình trạng xương hoại tử hoặc nhiễm trùng và mô mềm Nếu phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn mô nhiễm trùng, chỉ cần sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn Theo IDSA 2012, thời gian điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng nhẹ là 1-2 tuần, có thể kéo dài đến 4 tuần nếu hồi phục chậm; nhiễm trùng trung bình từ 1-3 tuần và nặng từ 2-4 tuần Nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng da và mô mềm thường đạt kết quả tốt sau 1-2 tuần điều trị, và có thể ngưng kháng sinh khi các triệu chứng đã hết Không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh cho đến khi vết thương lành sẽ thúc đẩy quá trình lành miệng vết thương Nghiên cứu của Ullah 2020, Ismail 2021, Sekhar 2014 ghi nhận số ngày nằm viện trung bình khác nhau, có thể do nhiều yếu tố như địa lý, cơ sở vật chất, tình trạng vết thương và mức độ nhiễm trùng.
Trong tổng số 132 trường hợp, có 119 trường hợp được điều trị thành công, chiếm 90,2%, trong khi 13 trường hợp thất bại, chiếm 9,8% Trong số các trường hợp thất bại, có 2 trường hợp tử vong, 1 trường hợp tiên lượng nặng xin về, và 10 trường hợp không có cải thiện lâm sàng.
Tỷ lệ điều trị thành công nhiễm trùng bàn chân trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 96,9% nhờ vào việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hợp lý, với 128/132 trường hợp được điều trị hiệu quả Hiệu quả điều trị của KSKN và chăm sóc vết thương tốt đã cải thiện tình trạng lâm sàng rõ rệt ở 90,2% các trường hợp So với các nghiên cứu trước đây của Balakrishnan (2014) và Wu (2017), hiệu quả của KSKN trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, với tỷ lệ lần lượt là 85% và 73%.
4.3.3 Các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa
Dùng phương pháp Backward đưa hết các biến độc lập vào mô hình hồi quy đa biến, kết quả đƣợc thể hiện ở bảng 4.1.
Bảng 4.1 Kết quả phân tích đa biến
Yếu tố khảo sát Odds ratio
Tình trạng (nhiễm trùng kèm hoại tử) 4,884 1,331-17,918 0,017
Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng kèm hoại tử có khả năng can thiệp thủ thuật ngoại khoa cao gấp 5 lần so với bệnh nhân chỉ nhiễm trùng (p=0,017) Giới tính nam có khả năng can thiệp thủ thuật ngoại khoa cao hơn 2,3 lần so với giới tính nữ (p=0,024) Nghiên cứu của Sen năm 2019 cho thấy giới tính và tình trạng hoại tử liên quan đến can thiệp ngoại khoa, với giới tính nam [OR]=1,31 và tình trạng hoại tử [OR]=9,9 Tương tự, nghiên cứu tổng hợp của Lin C năm 2020 cũng ghi nhận giới tính nam [OR]=1,3 và tình trạng hoại tử [OR]=9,9 Một nghiên cứu chỉ ra rằng nam giới có mức độ chăm sóc chân kém hơn nữ giới và thường đến bác sĩ muộn hơn khi gặp vấn đề về bàn chân Giới tính nữ có xu hướng quan tâm đến sức khỏe hơn nam giới Ngoài ra, phản ứng về cơn đau của nữ giới mạnh mẽ hơn do tăng nhạy cảm, và khi nhiễm trùng kèm hoại tử xảy ra, nguy cơ cắt cụt chân ở bệnh nhân tăng nhanh chóng.