Tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa khu vực hậu nghĩa tỉnh long an năm 2018

Thực tế có nhiều nghiên cứu như tác giả Lê Văn Hải 2014 cho biết có đến 28,4%người bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa Hóc Môn không thựchành đúng về nguyên tắc dinh dưỡng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ VĂN THẮNG

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC HẬU NGHĨA

TỈNH LONG AN NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

TP HỒ CHÍ MINH - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ VĂN THẮNG

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC HẬU NGHĨA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu vàphân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản,tài liệu đã được Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh hay trường đại học khácchấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có sốliệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Tác giả

Lê Văn Thắng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 11

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16

1.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 17

1.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 21

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.3 NỘI DUNG VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 32

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 40

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 43

KẾT QUẢ 45

BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 63

4.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC 64

4.3 Thực hành tuân thủ điều trị của ĐTNC 67

4.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC 71

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 73

4.6 Tính ứng dụng của nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n=415) 45

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu (n=415) 46

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Kiến thức về phương pháp điều trị dùng thuốc của ĐTNC (n=415) 48

Bảng 3.5 Kiến thức về phương pháp điều trị không dùng thuốc của ĐTNC 49

Bảng 3.6 Kiến thức về phương pháp điều trị không dùng thuốc của ĐTNC (t t) 51

Bảng 3.7 Mô tả khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của đối tượng nghiên cứu (n=415) 52 Bảng 3.8 Thực hành dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=415) 53

Bảng 3.9 Tuân thủ chế độ luyện tập, thay đổi thói quen của ĐTNC (n=415) 54

Bảng 3.10 Tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu (n=415) 55

Bảng 3.11 Tuân thủ điều trị chung của đối tượng nghiên cứu (n=415) 56

Bảng 3.12 Lý do không tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu (n=415) 56

Bảng 3.13 MLQ giữa tuân thủ chế độ dinh dưỡng với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC 57

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dinh dưỡng với kiến thức về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc (n=415) 58

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ luyện tập, thay đổi thói quen với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC (n=415) 59

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ luyện tập, thay đổi thói quen với kiến thức về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc (n=415) 60

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dùng thuốc với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC (n=415) 61

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dùng thuốc với kiến thức về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc (n=415) 62

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ tiếng Anh (nếu có) Nghĩa tiếng Việt

Association

Hiệp hội đái tháođường Hoa Kỳ

EASD

EuropeanAssociation for theStudy of Diabetes

Hiệp hội các nhànghiên cứu đái tháođường châu Âu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

và phân loại tănghuyết áp của Ủy banquốc gia về phát hiện,đánh giá và điều trịtăng huyết áp Hoa Kỳlần thứ VII

LDLc

Low densitylipoprotein –Cholesterol

Lipoproteincholesterol tỉ trọngthấp

High densitylipoprotein -Cholesterol

Lipoproteincholesterol tỉ trọngcao

OGTT

Nghiệm pháp dungnạp glucose đườnguống

ĐẶT VẤN ĐỀ

WHO đã nhận định rằng: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết vàrối loạn chuyển hóa mà điển hình là bệnh ĐTĐ Những gì mà đại dịchHIV/AIDS đã hoành hành trong 20 năm cuối thế kỷ 20, thì đó là những điều

sẽ xảy ra do ĐTĐ trong 20 năm đầu của thế kỷ 21” Đái tháo đường (ĐTĐ)type 2 là một bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng và lối sống,

có tốc độ phát triển rất nhanh ở nhiều nước trên thế giới Tăng glucose máumạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy yếu chức năng nhiều cơquan khác nhau đặc biệt tổn thương mắt, thận, thần kinh và tim mạch

Ngày nay, những nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu bệnh nguyênvềĐTĐ típ 2 đã chứng minh bệnh có thể ngăn ngừa được khi can thiệp vào cácyếu tố nguy cơ, các nghiên cứu này cho thấy ở giai đoạn tiền ĐTĐ đã có tổnthương cơ quan giống như ở người mắc bệnh ĐTĐ típ2, các biện pháp canthiệp dự phòng cấp I được tập trung vào nhóm có yếu tố nguycơ bị mắc bệnhĐTĐ típ2 đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong phòng ngừa bệnhĐTĐ

Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế, bệnh ĐTĐ type 2chiếm trên 90% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Năm 2012 thế giới có hơn 371triệu người ĐTĐ và ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu người mắcbệnh, tuy nhiên có tới một nữa số người bị ĐTĐ chưa được chẩn đoán, 80%người bị ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [67]

Việt Nam nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐnhanh nhất thế giới (8-20%/năm) Theo kết quả điều tra tại Việt Nam năm

2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nước là 5,7%, riêng tại các thành phố lớn

và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% Tỷ lệ mắc ĐTĐ chưa đượcchẩn đoán trên 64,5% và có tới 70% đến 80% số người tham gia phỏng vấnkhông hiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh [38]

Bệnh đái tháo đường là gánh nặng cho nền kinh tế thế giới trong thế

kỷ 21 [62] Ở Hoa Kỳ, với 15 triệu người mắc bệnh đái tháo đường đã phảitiêu tốn 98,2 tỷ đô la Tại một số nước Châu Âu, chi phí chăm sóc bệnh đáitháo đường hiện nay chiếm 2 – 7% tổng ngân sách y tế quốc gia [53], [78]

Điều trị Đái tháo đường là một quá trình lâu dài, suốt cuộc đời củangười bệnh, gây gánh nặng bệnh tật cho gia đình cũng như cho xã hội Vì vậymuốn giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng: thần kinh ngoại vi, loétbàn chân, mạch vành, mù lòa…do ĐTĐ gây ra thì người bệnh cần tuân thủ tốtchế độ điều trị như chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùngthuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ theo hướngdẫn của nhân viên y tế

Mặc dù tuân thủ điều trị đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việckiểm soát đường huyết, nhưng trên thực tế tỷ lệ người bệnh không tuân thủđiều trị theo khuyến cáo của thầy thuốc đang trong tình trạng báo động Thực

tế có nhiều nghiên cứu như tác giả Lê Văn Hải (2014) cho biết có đến 28,4%người bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa Hóc Môn không thựchành đúng về nguyên tắc dinh dưỡng [15], 55,4% người không kiểm soát đượcđược mức đường huyết do không đều đặn tăng cường sức khỏe

Bệnh viện ĐKKV Hậu Nghĩa đang quản lý khám và điều trị ngoại trúngười bệnh đái tháo đường khoảng 50 bệnh/ngày, trong tổng số người bệnhđến khám chung 700 bệnh/ngày Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị là bao nhiêu,những yếu tố nào liên quan đến tuân thủ đó hiện vẫn chưa có câu trả lời Quađánh giá nhanh sơ bộ bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 tại phòng khám bằng câuhỏi không dựa trên nguyên tắc điều trị đái tháo đường là kết hợp thuốc vớichế độ ăn hợp lý, giảm bia rượu, chất kích thích, tập thể dục hàng ngày và đođường huyết thường xuyên thì đa phần trong số đó không thực hiện được đầy

đủ khuyến cáo của người thầy thuốc Điều này chứng tỏ việc tuân thủ điều trị

đái tháo đường của người bệnh còn nhiều hạn chế Tại Bệnh viện ĐKKV HậuNghĩa cũng chưa có nghiên cứu nào nói về vấn đề này.

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Tỷ lệ tuân

thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực Hậu Nghĩa tỉnh Long An năm 2018”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường typ 2 đang điều trịtại bệnh viện ĐKKV Hậu Nghĩa năm 2018 là bao nhiêu?

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháođường typ 2 đang điều trị tại bệnh viện ĐKKV Hậu Nghĩa là gì?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến bệnh nhânĐái tháo đường typ 2 đang điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực Hậu Nghĩatỉnh Long An năm 2018

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị (tuân thủ chế độ dinh dưỡng; thay đổithói quen sống; dùng thuốc; kiểm soát đường huyết) của người bệnh đáitháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vựcHậu Nghĩa

2 Xác định tỷ lệ kiến thức đúng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 vềtuân thủ điều trị (kiến thức về bệnh, về tuân thủ điều trị dùng thuốc;kiến thức về tuân thủ không dùng thuốc)

3 Xác định mối liên quan giữa tuân thủ điều trị (tuân thủ chế độ dinhdưỡng; thay đổi thói quen sống; dùng thuốc; kiểm soát đường huyết)với các đặc điểm: nhân khẩu học, tiền sử bệnh, đặc điểm sinh học, kiếnthức về tuân thủ điều trị và tiếp cận dịch vụ y tế

- Kiểm soát đường huyết

- Kiểm soát ĐH & KSK định kỳ

ĐẶC ĐIỂM CÁ NHÂN,

GIA ĐÌNH, XÃ HỘI

Tuổi, giới, dân tộc, tôn giáo,

nơi ở hiện tại, trình độ học

áp, tim mạch, thận, khớp và

bệnh khác

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đái tháo đường là một bệnh rối loạncarbohydrate mạn tính, do hậu quả của tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối hoặctương đối Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với cácrối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng Các rối loạn này có thểđưa đến biến chứng cấp và mãn tính, và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ởmạch máu lớn và mạch máu nhỏ [76]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường ADA 2010 Chẩn đoán đái tháođường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [46], [59]:

- HbA1c ≥ 6,5%

- Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

- Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói được định nghĩa là glucosehuyết được đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

- Glucose huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dungnạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

- Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng glucose huyết hoặc cơntăng glucose huyết cấp kèm theo xét nghiệm glucose huyết tươngtĩnh mạch ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Tiêu chuẩn 1, 2, 3 cần phải được xét nghiệm lần hai; trong khi tiêuchuẩn 4 chỉ cần xét nghiệm một lần duy nhất

1.1.3 Phân loại ĐTĐ

Phân loại một cách hệ thống bệnh đái tháo đường lần đầu tiên đượcnhóm dữ liệu bệnh đái tháo đường quốc gia của Hòa Kỳ xây dựng và công bố

năm 1979, được Hội đồng chuyên gia về bệnh đái tháo đường của WHO tánthành vào năm 1980 Phân loại này chia bệnh đái tháo đường thành 5 thểriêng biệt, gồm: thể phụ thuộc insulin; thể không phụ thuộc insulin; thể thaikỳ; thể liên quan đến dinh dưỡng và các thể đái tháo đường khác Ngoài ra,trong phân loại bệnh năm 1979 còn bao gồm cả thể giảm dung nạp glucose(IGT), cho những đối tượng có mức G huyết tương cao hơn bình thường,nhưng thấp hơn mức xác định bệnh khi làm nghiệm pháp dung nạp glucoseđường uống (OGTT) Tuy nhiên, trong phân loại bệnh đái tháo đường năm

1979 có một số thỏa hiệp, do ở thời điểm đó kiến thức về bệnh này còn hạnchế, đồng thời hiểu biết về miễn dịch cũng chỉ mới bắt đầu Vì vậy, sau 18năm mới có việc sửa đổi và điều chỉnh phân loại bệnh đái tháo đường chínhthức được sử dụng từ năm 1999 [56]

Những thay đổi chính của phân loại 1999 [76] bao gồm:

- Những thay đổi về thuật ngữ: không sử dụng tên gọi bệnh đái tháođường phụ thuộc insulin và bệnh đái tháo đường không phụ thuộcinsulin, vì phân loại này dựa vào biện pháp điều trị hơn là dựa vàonguyên nhân gây bệnh, do vậy có thể dẫn đến một số nhầm lẫn.Thuật ngữ bệnh đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 được

sử dụng trở lại

- Bệnh đái tháo đường typ 1 hiếm gặp, chỉ chiếm 5-10% tổng số bệnhnhân đái tháo đường, là thể có tế bào bê-ta bị phá hủy, trong đó 85-90% do cơ chế tự miễn dịch (kháng thể kháng tế bào tiểu bào tụy,kháng thể kháng enzym khử carboxyl của acid glutamic và khángthể kháng insulin), còn nhóm “vô căn” (chưa xác định được nguyênnhân) chiếm 10-15% các trường hợp Những nguyên nhân khác gâyphá hủy tế bào bê-ta tụy như chứng xơ hóa nang (cystic fibrosis),

carcinom tụy, nhiễm khuẩn, không được xếp vào thể đái tháo đườngnày.

- Bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm ưu thế (chiếm 90-95% trườnghợp) gồm hai nhóm nhỏ: do mô kháng insulin là chính, hay thiếu hụttiết chế insulin là chính

- Thể đái tháo đường liên quan đến suy dinh dưỡng không còn được

sử dụng trong phân loại bệnh đái tháo đường mới Nhiều nhà nghiêncứu cho rằng: suy dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến sự biểu hiệncủa một số thể bệnh đái tháo đường khác nhau, nhưng bằng chứngsuy dinh dưỡng trực tiếp gây bệnh đái tháo đường không có sứcthuyết phục

- Giai đoạn giảm dung nạp glucose (IGT) và một giai đoạn trung giankhác tương tự như vậy, nhưng dựa vào đường huyết lúc đói, đượcgọi là: rối loạn đường huyết lúc đói (IFG) được bắt đầu sử dụng.Phân loại bệnh đái tháo đường theo nguyên nhân [67]

- Bệnh đái tháo đường typ 1: Tế bào bê-ta bị phá hủy, thường dẫn đếnthiếu hụt insulin tuyệt đối, do tự miễn dịch (miễn dịch qua trunggian tế bào đưa tới thiếu insulin qua kháng thể) hoặc vô căn

- Bệnh đái tháo đường typ 2: a) Do kháng insulin ở cơ quan đích, kèmtheo suy giảm chức năng tế bào bê-ta b) Do suy giảm chức năng tếbào bê-ta, kèm theo kháng insulin của cơ quan đích Tùy trường hợp

cụ thể, có thể một trong hai yếu tố trên nổi trội hoặc cả hai

Những thể bệnh đái tháo đường đặc biệt:

- Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bê-ta: bệnh đái tháo đường khởiphát sớm ở người trẻ, thường dưới 25 tuổi (maturity onset diabetes

of young – MODY) do đột biến gen Gồm: MODY 1: Khiếm khuyếtnhiễm sắc thể 20, HNF-4α; MODY 2: khiếm khuyết nhiễm sắc thể

7; glucokinase; MODY 3: khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF-1α;MODY 4: khiếm khuyết DNA ty lạp thể.

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động củainsulin do đột biến thụ thể isulin Gồm kháng insulin typ A,leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendenhall, bệnh đái tháo đườngteo tổ chức mỡ

- Bệnh tụy ngoại tiết: Tất cả những tác động gây tổn thương tụy cóthể gây bệnh đái tháo đường, như: viêm tụy, chấn thương, nhiễmtrùng, carcinom tụy, cắt bỏ tụy, xơ hóa nang, sỏi tụy, nhiễm sắc tốsắt – bệnh đái tháo đường đồng đen

- Các bệnh nội tiết: Một số bệnh nội tiết gây tiết nhiều hormon có tácdụng đối lập với insulin như GH, cortisol, glucagon có thể gây bệnhđái tháo đường

- Bệnh đái tháo đường do thuốc, hóa chất: các chất: glucocorticoid,pentamidin, nocotinic-acid có thể gây bệnh đái tháo đường

- Một số bệnh nhiễm trùng: Nhiễm một số loại virus như coxsakie B,cytomegalovirus, adenovirus, virus quai bị cũng có thể mắc bệnh đáitháo đường

- Bệnh đái tháo đường thai kỳ: là thể bệnh đái tháo đường được pháthiện lần đầu tiên trong thời kỳ người phụ nữ đang mang thai [34],[46]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

1.1.4.1 Lâm sàng

Đái tháo đường typ 1

Thường xuất hiện ở trẻ em và người trẻ tuổi, các đặc điểm cơ bản vềlâm sàng là: tuổi (thường < 30 tuổi), thể trạng gầy, các triệu chứng lâm sàngnhư đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi, sút cân xuất hiện rầm rộ, cấp

tính và trong thời gian ngắn (thường chỉ vài tuần) Người bệnh đái tháo đườngtyp 1 có xu hướng nhiễm toan cetone, sự tích tụ cetone trong máu dẫn đếnthiếu oxy, đau bụng, nôn, nặng hơn dẫn đến hôn mê và tử vong nếu khôngđược chẩn đoán và điều trị kịp thời Đây là điểm quan trọng trong bệnh sinh

và diễn biến ở người bệnh đái tháo đường typ 1 [34], [67]

Đái tháo đường typ 2

Khác với đái tháo đường typ 1, bệnh diễn biến âm thầm, các triệuchứng như: đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi, sút cân thường khôngđiển hình Vì thế bệnh thường được phát hiện muộn, khi đã có biến chứng.Trên thực tế có tới 50% người bệnh đái tháo đường typ 2 khi phát hiện rabệnh đã có biến chứng [34], [67]

1.1.4.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường phải dựa vào xét nghiệm nồng

độ glucose huyết tương tĩnh mạch 2 lần ở những thời điểm khác nhau [67],[76]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và các dạng rối loạn ĐH

dựa vào glucose huyết tương tĩnh mạch theo WHO-IDF 2008

Các dạng tăng glucose Thời điểm lấy máu Nồng độ glucose

tĩnh mạch

Đái tháo đường

Glucose bất kỳ hoặc sau 2giờ làm nghiệm pháp dungnạp glucose huyết

≥ 11,1 mmol/l

Rối loạn dung nạp

glucose huyết

Glucose huyết sau 2 giờ

Suy giảm dung nạp

glucose huyết lúc đói

Glucose huyết sau 2 giờ

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường týp 2

Béo phì hoặc thừa cân, đa phần do ăn quá thừa calo, lối sống tĩnh tại,một ít do di truyền Việc sinh hoạt ít vận động thường gắn liền với sự tăngtrưởng về kinh tế, tốc độ đô thị hoá, thay đổi về lối sống, nhất là ở các quốcgia đang phát triển

Béo phì, ít vận động được xem như là hậu quả của sự mất cân bằngnăng lượng, cung vượt cầu cũng là yếu tố góp phần vào quá trình tăng đềkháng insulin, làm ĐTĐ týp 2 phát triển, đặc biệt béo phì dạng nam có nguy

cơ tăng đề kháng insulin, làm giảm số lượng thụ thể insulin ở màng tế bào

Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường týp 2 là:

- Tuổi ≥ 40 Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng cao

- Thừa cân béo phì với BMI ≥ 23 (ở người Châu Âu, Mỹ ≥ 25)

- Béo dạng nam với vòng bụng ≥ 90cm (nam) và ≥ 80 (nữ)

- Giảm hoạt động thể lực

- Người có người thân thuộc thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)

đã mắc bệnh đái tháo đường

- Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt:

chứng gai đen)

- Tăng huyết áp vô căn (HA tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc tăng HAtâm trương ≥ 80mmHg)

- Có tiền sử tiền đái tháo đường

- Tiền sử gia đình [19]

 Tiền sử bệnh tim mạch

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị chung

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2010 [49]

- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả đái tháo đường typ

1 và 2

- Glucose huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70 –130mg/dl)

- Glucose huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (< 180mg/dl)

- Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipidmáu

1.2.2 Mục tiêu điều trị của các nhóm nghiên cứu bệnh ĐTĐ

Mặc dù mục tiêu điều trị của các tổ chức nghiên cứu về bệnh đái tháođường đang phổ biến hiện nay là giống nhau, đó là đưa glucose huyết ngườibệnh ĐTĐ týp 2 về gần mức glucose huyết của người bình thường nhằm ngănngừa, làm chậm xuất hiện các biến chứng mạn tính, nhưng trong từng nộidung của các khuyến cáo của các nhóm nghiên cứu có khác nhau

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam [7]

Bảng 1.3 Mục tiêu của các tổ chức trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Nhóm

nghiên cứu Xét nghiệm

80 - 110

80 - 145

≤ 6,5%

4,4 - 6,14,4 - 8,0

≤ 6,5%

ADA 2010[49] G trước ăn

G sau ăn 2hHbA1c

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phối hợp giữa bệnh nhân, gia đình với thầythuốc chuyên khoa ĐTĐ Quản lý bệnh bao gồm những bước sau:

- Thiết lập mục tiêu thích hợp

- Thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục

- Dùng thuốc

- Tự theo dõi đường máu

- Theo dõi các biến chứng

- Xét nghiệm

Khi nồng độ HbA1c ≥ 7% nên bắt đầu hoặc thay đổi điều trị nhằm mụctiêu đạt được HbA1c < 7% Các tác giả lưu ý rằng mục tiêu này không áp dụngcho tất cả người bệnh và cần phải cân nhắc dựa trên những lợi ích và nguy cơcủa mục tiêu điều trị cho mỗi người bệnh Các yếu tố như tuổi thọ, nguy cơ hạđường huyết, và sự hiện diện của bệnh tim mạch cần phải được xem xét chomỗi người bệnh trước khi thiết lập mục tiêu

Cần chú ý điều trị các bệnh đi kèm với bệnh đái tháo đường týp 2,chẳng hạn như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, đã được chứng minh làmcải thiện các biến chứng tim mạch và mạch máu nhỏ

1.2.3 Can thiệp lối sống

Các yếu tố môi trường làm tăng nguy cơ bệnh đái tháo đường týp 2 là

ăn nhiều và lối sống ít vận động, với hậu quả là thừa cân và béo phì Không

có gì đáng ngạc nhiên, can thiệp làm đảo ngược hoặc cải thiện các yếu tố này

đã được chứng minh có hiệu quả về kiểm soát glucose huyết trên bệnh đáitháo đường týp 2

Ngoài các tác dụng có lợi trong việc hạ đường huyết, việc giảm cân vàtập thể dục ở người bệnh ĐTĐ týp 2 làm cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnhtim mạch, chẳng hạn như huyết áp, lipid máu và cải thiện hậu quả khác củabéo phì Về mặt lý thuyết, việc giảm cân có nhiều lợi ích, an toàn, và chi phíthấp, nên là phương tiện hiệu quả nhất về chi phí để kiểm soát bệnh đái tháođường nếu nó có thể đạt được và duy trì cân bằng glucose máu trong dài hạn.Tuy nhiên, hạn chế của can thiệp lối sống là tỷ lệ tăng cân trở lại cao sau mộtthời gian, dễ gây chấn thương cơ, xương, khớp, đặc biệt ở nhóm người bệnh

có biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh tim mạch

Về lâu dài, các chương trình thay đổi lối sống không thể duy trì mụctiêu glucose huyết ở những người bệnh mắc bệnh đái tháo đường týp 2, phầnlớn trong số họ cần phải bổ sung thuốc trong quá trình điều trị.

Phác đồ điều trị

Sơ đồ 1.1 Phác đồ chăm sóc điều trị đái tháo đường typ 2 [21]

Thêm ức chế α-glucosidase Không đạt mục tiêu Dùng Insulin

Không đạt mục tiêu Metformin/Glitazon + Sulfornylurea Đạt mục tiêu

Không đạt mục tiêu

Metformin/Glitazon Sulfornylurea

Đạt mục tiêu Đạt mục tiêu

BMI <23

Không đạt mục tiêu

BMI ≥23

Đái tháo đường

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới Năm 1995, tỷ lệmắc bệnh ĐTĐ ở người lớn trên toàn thế giới là 4%, ảnh hưởng tới 135 triệungười, con số này tăng lên 8,3% (366 triệu người) vào năm 2011, và dự đoán

sẽ tăng lên 9,9% (552 triệu người) vào năm 2030 Trong khoảng từ năm 2011đến năm 2030 sẽ tăng 58% số người bệnh mắc bệnh ĐTĐ ở các nước đangphát triển và sẽ tăng 7% ở các nước phát triển Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐtýp 2 tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sựthay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, nhất là lối sống íthoạt động thể lực, tĩnh tại [45], [65]

Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăngnhanh theo thời gian và ngày càng trẻ hóa theo tốc độ phát triển kinh tế cũngnhư tốc độ đô thị hóa [6] Năm 2001, một nghiên cứu được tiến hành ở 4thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp Glucose chung là 4,9%,5,9% Riêng ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, rốiloạn dung nạp Glucose và rối loạn đường huyết tương ứng là 3,7%; 6,1% và2,4% [5] Như vậy, từ chỗ hầu như không đáng kể, đến nay bệnh đã gia tăng ởcùng một mức độ như tình hình chung của các nước trên toàn thế giới cũngnhư tại khu vực Đông Nam Á, trong đó ĐTĐ là cao nhất khoảng 93 triệuchiếm hơn 13,2% [73] Do vậy chính ĐTĐ mới gây ra vấn đề cho sức khỏecộng đồng vì tần suất gia tăng song hành với sự lão hóa, đô thị hóa, lối sốngtĩnh tại và với sự gia tăng của tình trạng béo phì trong dân số các nước đangphát triển

Bảng 1.4 Ước lượng người từ 20 – 79 tuổi mắc ĐTĐ trên toàn thế giới

Nguồn : Diabetes research and clinical practice (2010) [73]

1.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.4.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủđiều trị và không có một khái niệm chuẩn nào đầy đủ về tình trạng tuân thủđiều trị của người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, khái niệm của WHO vẫn được cácnhà nghiên cứu hay áp dụng đó là “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là

sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế

độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ”[64],[65]

Để đạt được tiêu chuẩn tuân thủ điều trị người bệnh cần tuân thủ 6 chế

độ điều trị: chế độ ăn uống, hoạt động thể lực, chế độ sử dụng thuốc, theohướng dẫn của Bộ Y tế (2011) [7]:

- Tuân thủ chế độ ăn là đảm bảo đầy đủ thành phần dinh dưỡng theokhuyến cáo của các chuyên gia

- Tuân thủ điều trị liên quan đến tập luyện thể dục là tập thể dục ởmức độ trung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày (tối thiểu 150phút/tuần)

- Tuân thủ chế độ dùng thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loạithuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế

- Tuân thủ điều trị liên quan đến những thay đổi thói quen như: khônghút thuốc lá, uống rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn280ml/680ml/ngày (nam), ít hơn 140/340ml/ngày (nữ) và tổng cộnguống bia ít hơn 2040ml/tuần (nam), ít hơn 1020ml/tuần (nữ) [9]

- Tuân thủ chế độ tự chăm sóc, theo dõi và ghi lại chỉ số glucosehuyết

- Tuân thủ chế độ tái khám đúng hẹn của bác sĩ

Đối với việc tuân thủ phác đồ điều trị là chìa khóa vàng để khỏi bệnhhoặc kiểm soát chặt chẻ tình trạng sống chung với bệnh Trong điều trị đáitháo đường sự thành công của một phác đồ điều trị lâu dài phụ thuộc rất lớnvào ý thức hợp tác của người bệnh

Người bệnh đái tháo đường vẫn có thể có cuộc sống khỏe mạnh nếuduy trì được lối sống khoa học, uống thuốc điều đặn, đặc biệt là biết lắngnghe cơ thể mình một cách cẩn trọng Ngược lại nếu không tuân thủ phác đồđiều trị, người bệnh đái tháo đường sẻ bị những biến chứng sớm, nguy hiểmđến tính mạng

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên người bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường là một trong những bệnh lý mạn tính nên luôn là gánhnặng tâm lý cho bản thân người bệnh cũng như gia đình và xã hội Hơn nữađiều trị ĐTĐ đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc, chế độ

ăn, hoạt động thể lực Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu người bệnh khôngtuân thủ dẫn đến thất bại trong điều trị Dưới đây là một số các lý do khiếnngười bệnh không tuân thủ [63]

Do thuốc điều trị: người bệnh phải uống quá nhiều thuốc trong một

ngày đặc biệt với những người bệnh được điều trị bằng thuốc uống kết hợpvới thuốc tiêm và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc

và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo với tâm lý sợ đau khi tiêm

là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ Một nguyên nhân khác nữaphải kể tới là do tác dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng insullin khôngđúng cách Hoặc do các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kếtquả mà người bệnh mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng, ví dụ:Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ không mong muốn hạ đường huyết, tăngcân, dị ứng Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sửdụng insulin [60]

Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời

điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: cóthuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phảikiêng rượu bia, có thuốc tiêm phải tiêm vào đúng giờ qui định Hơn nữa một

số thuốc điều trị còn yêu cầu người bệnh phải ngừng uống rượu bia Điều này

sẽ gây ra khó khăn nhất định cho người bệnh [9]

Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): sự hỗ trợ của cán bộ y tế, người

thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảoviệc tuân thủ của họ Những người thân, bạn bè sẽ chia sẻ, an ủi, động viên

cũng như nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều,đúng giờ và đo đường huyết cũng như giúp người bệnh thực hiện chế độ ănhợp lý, hoạt động thể lực đúng cách vì trên thực tế nhiều người bệnh khôngthể tự mình đo đường huyết hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốctheo đúng chỉ định của thầy thuốc đặc biệt khi người bệnh là người cao tuổi[9].

Do gánh nặng về tài chính: quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả cho

cuộc sống cũng như theo dõi điều trị, trong khi người bệnh không có khả năngtạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉcho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình Những khókhăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏethể chất và dễ làm cho người bệnh có những sang chấn về tinh thần dẫn đếnchán nản và tuyệt vọng

Do mối quan hệ giữa bác sỹ và người bệnh: khi bác sĩ giao tiếp tốt

với người bệnh, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần vàthật rõ ràng cho người bệnh, bỏo trước các tác dụng phụ có thể có hoặc khích

lệ người bệnh thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn nhiều

Do hệ thống chăm sóc y tế: hệ thống chăm sóc y tế có thuận tiện cho

người bệnh không? giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuận tiệncho người bệnh không? (Ví dụ: người bệnh ĐTĐ thường phải mất buổi sángthậm chí cả ngày để chờ khám, làm xét nghiệm, chờ lấy kết quả cũng như nhậnthuốc, trong khi đó người bệnh rất bận) hay người bệnh có tin tưởng vào hệthống chăm sóc y tế đó không? Tất cả các lý do trên đều ảnh hưởng tới sự tuânthủ của người bệnh [58]

Do các yếu tố khác như: sự lan tràn thuốc bắc, thuốc nam điều trị

ĐTĐ không rõ nguồn gốc cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị

Khi người bệnh không được giúp đỡ để vượt qua Vì vậy nếu chúng takhông giúp người bệnh vượt qua những rào cản trên, họ rất dễ không tuân thủđiều trị dẫn tới một loạt những hậu quả nặng nề làm tăng tỷ lệ người bệnh phảinhập viện và tử vong.

1.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI

Hiện nay theo khuyến cáo của các chuyên gia dinh dưỡng: tuân thủ chế

độ ăn là đảm bảo đầy đủ 6 nhóm thực phẩm theo khuyến cáo của bác sĩ điềutrị, hạn chế ăn các thức ăn tạo ra glucose hấp thu nhanh, nên chọn loại thức ăn

ít béo có hàm lượng chất béo bão hòa và cholesterol thấp, các bữa ăn đảm bảocách nhau từ 4 – 5 giờ [9]

- Nếu người bệnh ăn những thức ăn, thức uống này là tuân thủ: Cácthực phẩm cần tránh không nên ăn: cần tránh ăn và uống các loạinhư: nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt, dưa hấu, dứa, xoài cátcác loại khoai (khoai tây nướng, khoai lang nướng…) Chỉ sử dụngtrong các trường hợp đặc biệt khi có triệu chứng hạ glucose máu.Ngoài ra cũng không dùng ức, phủ tạng, lòng, gan và đồ hộp Cácthực phẩm nên hạn chế như: Cơm, miến dong, bánh mỳ (chỉ nên ăntối đa 1 lần/1 loại/1 ngày), các món ăn rán, quay

- Nếu người bệnh ăn những thức ăn, thức uống này là không tuân thủ

1.5.1.2 Chế độ hoạt động thể lực: Thời gian tập 30 phút/ngày; Tần số tập ≥

3lần/tuần; Cường độ tập cho phép dựa theo tình trạng bệnh hiện tại của ngườibệnh mà điều chỉnh [9]

- Nếu người bệnh đạt được các mức tập như trên thì tuân thủ.

- Nếu người bệnh không đạt được các mức tập như trên thì khôngtuân thủ

1.5.1.3 Chế độ dùng thuốc

Nguyên tắc: người bệnh phải dùng thuốc đúng, đủ, thường xuyên Tuânthủ dùng thuốc là chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc,đúng giờ, đúng liều lượng Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế Giới ngườibệnh mắc các bệnh lý mạn tính được coi là tuân thủ điều trị thuốc khi phảithực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị trong vòng 1 tháng [71] Vì vậyngười bệnh ĐTĐ được coi là không tuân thủ điều trị nếu số lần quên dùngthuốc (uống/tiêm) > 3 lần/tháng [57]

- Nếu người bệnh dùng thuốc đúng như trên là tuân thủ

- Nếu người bệnh không dùng thuốc đúng như trên là không tuân thủ.Những trường hợp quên dùng thuốc uống/tiêm thì nên xin ý kiến bác sỹ

và nếu quên thì không nên uống/tiêm bù vào lần uống/tiêm sau

1.5.1.4 Chế độ không thuốc lá giảm rượu bia

Nguyên tắc: người bệnh được uống rượu bia theo khuyến cáo của Tổchức y tế thế giới

Về dùng rượu-bia ở người bệnh đái tháo đường theo khuyến cáo củaWHO và Nguyễn Huy Cường [9]:

ml/tuần

ml/tuần

- Nếu người bệnh uống rượu/bia như mức nêu trên là tuân thủ

thủ Nếu hút 1 điếu thuốc là không tuân thủ chế độ không hút thuốc lá

1.5.1.5 Chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà

Với những người bệnh đang dùng thuốc uống hạ đường huyết nên thửđường huyết tối thiểu 2 lần/tuần Những người bệnh kết hợp cả dùng thuốcviên và thuốc tiêm insulin nên thử đường huyết tối thiểu 1 lần/ngày Vì vậyngười bệnh được coi là tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà khi ngườibệnh đo được đường huyết trên 2 lần/tuần

- Đo 2 lần/tuần là tuân thủ

- Dưới 2 lần/tuần là không tuân thủ

1.5.1.6 Chế độ tái khám theo hẹn

- Người bệnh tuân thủ là đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần

- Nếu không tái khám 1 tháng/lần là không tuân thủ

1.5.2 Đánh giá biến số kiến thức tuân thủ 6 chế độ điều trị:

- Đạt: tuân thủ được ≥ 50% kiến thức về tuân thủ 6 chế độ điều trịbệnh đái tháo đường

- Không đạt: tuân thủ < 50% kiến thức về tuân thủ 6 chế độ điều trịbệnh đái tháo đường

1.5.3 Đánh giá biến số thực hành tuân thủ 6 chế độ điều trị:

- Tuân thủ: thực hiện ≥ 50% thực hành về tuân thủ 6 chế độ điều trịbệnh đái tháo đường

- Không tuân thủ: thực hiện < 50% thực hành về tuân thủ 6 chế độđiều trị bệnh đái tháo đường

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.6.1 Các nghiên cứu của thế giới

Đái tháo đường là bệnh chuyển hóa thường gặp nhất và đã có từ lâu,nhưng đặc biệt phát triển trong những năm gần đây Bệnh tăng nhanh theo tốc

độ phát triển của nền kinh tế xã hội Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điềutrị người bệnh ĐTĐ không phải là vấn đề mới Các nghiên cứu đã triển khaichủ yếu đề cập đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Đái tháo đường Kếtquả nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh là khôngtương đồng giữa các nghiên cứu: Nghiên cứu của Joan N kalyago va cộng sự(2008) về tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường tại bệnh việnUganda [61] Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quanđến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường Đây là một nghiên cứu

mô tả cắt ngang, hoàn toàn bằng phương pháp định lượng tại một bệnh việnUganda của Châu Phi Nghiên cứu chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống trên 402người bệnh trên 18 tuổi được chẩn đoán là mắc bệnh đái tháo đường type 1 và

2 đang điều trị ngoại trú tại phòng khám ít nhất 1 tháng Kết quả cho thấy tỷ

lệ người bệnh tuân thủ điều trị thuốc chiếm tỷ lệ khá cao là 71,1% Nghiêncứu này cũng đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ngườibệnh như khả năng chi trả thuốc, số buổi tham gia vào các lớp học giáo dụcsức khỏe, kiến thức hiểu biết về phác đồ điều trị thuốc [54]

Một số nghiên cứu tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa tuân thủdùng thuốc và chế độ ăn, chế độ hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết.Kết quả cho thấy: Nghiên cứu của Alan.M và cộng sự (2006) chỉ ra rằng tỷ

lệ tuân thủ thuốc điều trị thường tốt hơn tuân thủ thay đổi lối sống Nghiêncứu này cho biết có 65% người bệnh tuân thủ chế độ ăn, 19% người bệnh tuânthủ chế độ luyện tập, 53% người bệnh tuân thủ chế độ thuốc uống và 67%

người bệnh thường xuyên đo đường huyết Nghiên cứu này cũng đã tìm ramột số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh như yếu tố

về nhân khẩu học: vùng dân tộc thiểu số, tình trạng kinh tế-xã hội thấp, trình

độ dân trí thấp thì có sự tuân thủ điều trị thấp; yếu tố tâm lý: yếu tố tâm lýcũng liên kết chặt chẽ với sự tuân thủ điều trị, mức độ căng thẳng, tâm lý lo

âu trầm cảm, rối loạn ăn uống cũng giảm sự tuân thủ điều trị của người bệnh;yếu tố xã hội: mối quan hệ gia đình đóng một vai trò quan trọng trong quản lýbệnh đái tháo đường, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người bệnh có sự hỗtrợ của vợ/chồng và các thành viên trong gia đình thì sự tuân thủ điều trị tốthơn những người bệnh không có sự hỗ trợ của gia đình [52]; dịch vụ chămsóc y tế: hỗ trợ xã hội như cung cấp dịch vụ điều dưỡng chăm sóc quản lýngười bệnh đái tháo đường đã thúc đẩy được quá trình tuân thủ điều trị chế độ

ăn, uống thuốc và tự kiểm soát đường huyết Trong nghiên cứu này cũng chỉ

ra rằng mối quan hệ người bệnh- bác sĩ là một yếu tố quyết định rất quantrọng của chế độ tuân thủ.Nghiên cứu đã chứng minh rằng những người bệnhhài lòng với mối quan hệ của họ với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thì cóchế độ tuân thủ tốt hơn; tình trạng mắc các bệnh mạn tính: những người bệnhmắc kèm theo các bệnh mạn tính thì chế độ tuân thủ điều trị bằng thuốc uốngtốt hơn chế độ thay đổi lối sống, và những người bệnh có chế độ điều trị đơngiản thì sự tuân thủ điều trị tốt hơn những người bệnh có chế độ điều trị phứctạp [55] Nghiên cứu này đã tìm ra được khá nhiều các yếu tố ảnh hưởng tới

sự tuân thủ điều trị của người bệnh để giúp cho các nhà quản lý có nhữngchiến lược đưa ra các biện pháp hỗ trợ để giúp cho người bệnh tuân thủ điềutrị tốt hơn

Một số nghiên cứu khác lại chỉ nghiên cứu tuân thủ hoạt động thể lựctrên người bệnh ĐTĐ Kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thủ hoạtđộng thể lực là khá cao Nghiên cứu của Juma Al-Kaabi và cộng sự (2009), “Hoạt động thể lực và những yếu tố rào cản đến hoạt động thể lực của ngườibệnh đái tháo đường type 2 tại Ả rập” [48] Mục tiêu của nghiên cứu nàynhằm đánh giá thực hành hoạt động thể lực trên người bệnh đái tháo đường.Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 390 người bệnh đang điều trịngoại trú tại một phòng khám của huyện Al-Ain tại Ả rập Người bệnh đượcphỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi và đo lường chỉ số đường huyết và cácchỉ số khác của cơ thể Kết quả cho thấy có tới 95% người bệnh nhận thứcđược tầm quan trọng của việc hoạt động thể lực, nhưng chỉ có 25% có thamgia hoạt động thể lực từ khi được chẩn đoán mắc đái tháo đường, trong đóloại hình hoạt động chủ yếu là phương pháp đi bộ (78%) Tuy nhiên chỉ có 3

% người bệnh thực hiện đúng theo khuyến cáo của nhân viên y tế, nghĩa là cóđến 97% người bệnh không tuân thủ hoạt động thể lực theo đúng khuyến cáo.Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số yếu tố rào cản tới không tuân thủ hoạtđộng thể lực như tình trạng thu nhập thấp, yếu tố về văn hóa, không có thờigian, thiếu sự quan tâm và trách nhiệm từ phía gia đình và những người có chỉ

số BMI bình thường tuân thủ hoạt động thể lực ít hơn so với những ngườithừa cân béo phì Nghiên cứu này cũng góp phần giúp cho bác sỹ, các nhàgiáo dục người bệnh mắc đái tháo đương, các nhà cung cấp dịch vụ và chămsóc sức khỏe củng cố được thông điệp về những lợi ích hoạt động thể lực chonhững người bệnh của họ [55] Đối với người bệnh thì việc giúp họ xác địnhđược những rào cản có ý nghĩa quan trọng giúp họ tìm ra những biện phápkhắc phục những rào cản này để tuân thủ hoạt động thể lực tốt hơn, góp phầncải thiện được hệ thống chăm sóc sức khỏe cho người bệnh đái tháo đườngtrong tương lai Hạn chế của nghiên cứu này chưa đề cập đến đánh giá các biện

pháp tuân thủ khác như chế độ ăn, dùng thuốc, kiểm soát đường huyết [51],[52].

Tuy nhiên các nghiên cứu trên mới chỉ đánh giá được tổng thể các biệnpháp tuân thủ điều trị, cho các nhà quản lý biết được một cái nhìn tổng thể vềthực trạng tuân thủ của người bệnh ĐTĐ Còn hạn chế đối tượng nghiên cứutương đối nhỏ và cũng chưa đi tìm hiểu lý do tại sao người bệnh lại khôngtuân thủ điều trị

1.6.2 Các nghiên cứu của Việt Nam

Việt Nam là một trong những nước đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũngđang gia tăng nhanh chóng Tỷ lệ ĐTĐ diễn biến như sau :

Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh đái tháo đường cũng đang có chiềuhướng gia tăng, đặc biệt là các thành phố lớn Theo kết quả của một số cuộcđiều tra đầu những năm 1990, tỷ lệ mắc đái tháo đường tại Hà Nội, Huế,thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là 1,2%; 0,96%; và 2,52% thì đến năm

2001, tỷ lệ đái tháo đường khu vực nội thành của 4 thành phố đã là 2,7%,trong đó tỷ lệ đái tháo đường ở các thành phố là 4,4%, các khu vực khác daođộng từ 2,1% - 2,7%; tỷ lệ tiền đái tháo đường là 9,2% (điều tra 2002) [6].Theo kết quả điều tra tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong

cả nước là 5,7%, riêng tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ7,0% đến 10% Tỷ lệ mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán trên 64,5% và có tới70% đến 80% số người tham gia phỏng vấn không hiểu biết về bệnh và cáchphòng bệnh [38]

Nghiên cứu cắt ngang trên 2400 người từ 30 – 64 tuổi đang sinh sốngtại tỉnh Hậu Giang về tình hình đái tháo đường và kiến thức, thực hành dựphòng biến chứng ở người dân 30 – 64 tuổi tại tỉnh Hậu Giang năm 2011 củatác giả Trần Văn Hải (2013), chỉ có 25,9% đối tượng có kiến thức và thựchành đúng về dự phòng biến chứng đái tháo đường, người có kiến thức đúng

thì thực hành tốt hơn người không có kiến thức đúng (54,8% so với 15,8%)[14] Như vậy muốn thực hành tốt trước hết người bệnh cần phải hiểu biếtđược mục đích của việc mình phải làm, phải có được kiến thức nhất định vềvấn đề này thì mới tạo được động lực thức đẩy thực hành đúng.

Nghiên cứu của Lê Văn Hải (2014): Kiến thức, thực hành, dinh dưỡng

và các yếu tố liên quan của người bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện

đa khoa khu vực Hóc Môn Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, với phươngpháp chọn mẫu toàn bộ bằng phỏng vấn trực tiếp bộ câu hỏi thiết kế sẵn trên

303 người bệnh mắc bệnh đái tháo đường tại huyện Hóc Môn, thành phố HồChi Minh Kết quả người bệnh có kiến thức đúng về các nhóm thực phẩm cólợi 42,2%, tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về các thực phẩm dễ tăngđường huyết 5,6%; tỷ lệ người bệnh có thực hành đúng về nguyên tắc dinhdưỡng 70,6% [15]

Tuân thủ điều trị là điều cốt lõi cho sự thành công trong công tác điềutrị người bệnh đái tháo đường cũng như góp phần đáng kể vào công tác quản

lý bệnh này Để có được điều này thì cần phải có được những minh chứng cụthể như tỷ lệ người bệnh tuân thủ thuốc, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, kiểmsoát đường huyết tại nhà không hút thuốc lá, giảm rượu bia là bao nhiêu? yếu

tố nào ảnh hưởng đến sự tuân thủ của người bệnh ? Từ đó giúp cho các nhàlâm sàng có những giải pháp hữu hiệu trong công tác điều trị và quản lý tốt đượcnhững người bệnh này Tuy nhiên tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu đề cập vềcác biện pháp tuân thủ điều trị ở trên, mà chủ yếu tập trung vào nghiên cứu vềkiến thức thực hành về dinh dưỡng hoặc tập luyện hoặc dùng thuốc riêng lẻ cũngnhư đề phòng biến chứng đái tháo đường [4], [15], [23]

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường ở Việt Nam chủ yếu

mô tả về kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh và xác địnhđược một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Tuy nhiên, các nghiên cứu

chủ yếu tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học, kiến thứcvới tuân thủ điều trị mà chưa quan tâm tìm hiểu mối liên quan giữa các đặcđiểm về dịch vụ y tế với tuân thủ điều trị của người bệnh Vì vậy, để khắcphục những hạn chế này, nhóm nghiên cứu tìm mối liên quan giữa đặc điểmdịch vụ y tế với tuân thủ điều trị nhằm đưa ra những khuyến nghị giúp cácnhà quản lý Bệnh viện cải tiến dịch vụ y tế, nâng cao chất lượng khám chữabệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi khám bệnh và giúp người bệnh tuân thủ điềutrị.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện ĐKKV Hậu Nghĩa tỉnh Long an 2.1.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2018 đến hết tháng 12/2018 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng

Đối tượng trong nghiên cứu là người bệnh đang điều trị (và trích lục hồ

sơ bệnh án của những người bệnh ) đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hậu Nghĩa , tỉnh Long An

d

p p

Nội dung Tỷ lệ pp Cỡ mẫu

Tỷ lệ tuân thủ kiểm tra

đường huyết tại nhà và

- Dự kiến chọn đủ cỡ mẫu trong 6 tháng, từ tháng 6/2018 đến hếttháng 12/2018.

2.3 NỘI DUNG VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

Xác định tỉ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điềutrị của người bệnh đái tháo đường typ 2 đang điều trị tại bệnh viện ĐKKVHậu Nghĩa tỉnh Long An năm 2018

2.3.2 Các biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số nghiên cứu

2.3.2.1 Biến số phụ thuộc [18]

Tuân thủ điều trị là biến phụ thuộc: sau 3 tháng điều trị ngoại trú ngườibệnh phải đạt được các chỉ số xét nghiệm HbA1c < 7%, LDLc ≤ 2,6 mmol/l,huyết áp ≤ 130/80 mmHg (ADA 2010)

2.3.2.2 Các biến số độc lập [18]

Các biến số độc lập bao gồm: Một số đặc điểm, kiến thức và thực hành

về 6 chế độ điều trị của người bệnh, điều kiện tiếp cận các dịch vụ và 6 chế độđiều trị người bệnh cần tuân thủ theo hướng dẫn điều trị năm 2011 của Bộ y tế

và theo ADA 2010, trong đó sự tuân thủ các chế độ là:

- Tuân thủ điều trị chế độ ăn là đảm bảo đầy đủ thành phần dinhdưỡng theo khuyến cáo [49], [9]

- Tuân thủ điều trị liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độtrung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày (tối thiểu 150 phút/tuần) [9]

- Tuân thủ điều trị thuốc là thường xuyên sử dụng tất cả các loạithuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế [7];

- Tuân thủ điều trị liên quan đến những thay đổi thói quen như: khônghút thuốc, giảm uống rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn280ml/680ml/ngày (nam), ít hơn 140/340ml/ngày (nữ) và tổng cộnguống bia ít hơn 2040ml/tuần (nam), ít hơn 1020ml/tuần (nữ) [9]