BỆNH án GIAO BAN nhi động kinh

Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngàyBệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngàyBệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngày

BÊNH ÁN GIAO BAN

KHOA NHI TỔNG HỢP II

BV TRUNG ƯƠNG HUẾ

.

I PHẦN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhi: LÊ VÕ GIA HUY

• Ngày sinh: 21/09/2016 (13 tháng tuổi)

• Ngày vào viện: 17h ngày 19/10/2017

• Ngày làm bệnh án: 26/10/2017

không nôn rồi ngủ lịm dần Mẹ cho trẻ uống 200mg Depakin nhưng khoảng 2h sau trẻ xuất hiện co giật trở lại với tính chất tương tự

như cơn trước đó Các cơn sau xuất hiện với thời gian kéo dài hơn (cơn dài nhất kéo dài 2 phút) Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị

10 cơn co giật Bố mẹ lo lắng nên đưa trẻ nhập viện tại khoa HSCC – TTNK BV TW Huế

3 Ghi nhận tại khoa HSCC:

- 17h ngày 19/10/2017: Trẻ vào khoa trong tình trạng co giật toàn thân, trợn mắt, sùi bọt mép Tiến hành đặt tư thế, hút đờm dãi, thở oxy, cắt cơn giật

- Sau cắt cơn:

• Trẻ tỉnh, quấy khóc, môi hồng

• Không ban, không xuất huyết dưới da

• Dấu màng não (-)

• Thở đều, không gắng sức, phổi thông khí rõ hai bên

• Tim đều rõ, trùng mạch quay

• Bụng mềm, bú được

 Chẩn đoán: Động kinh

Mạch: 130 lần/phútNhiệt độ: 37.50C

Tần số thở: 35 lần/phútCân nặng: 9kg

• Xử trí tại khoa HSCC:

- Nằm ngửa, cổ trung gian

- Thở oxy qua ngạnh mũi

- 500ml Glucose 10% + 5ml NaCl 10% + 5ml KCl 10% + 9ml Canxi gluconate 10% truyền TM tốc độ XI giọt/phút

- Diazepam 10mg/2ml x 2mg TMC

- Depakin 200mg/1ml x 2ml uống 17h – 5h

• Xét nghiệm chỉ định: CTM, ĐGĐ, CRP, Glucose

4 Diễn tiến tại khoa HSCC:

•20h30 ngày 19/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân

Xử trí cắt cơn giật bằng Diazepam 10mg/2ml x 2mg tiêm TMC

•0h00 ngày 20/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân

Xử trí cắt cơn như trên

•8h50 ngày 20/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân

Xử trí cắt cơn như trên

•8h ngày21/10/2017:

- Trẻ tỉnh vẻ linh hoạt

- Không sốt

- Từ sáng qua trẻ chưa co giật trở lại

- Không Yếu liệt

- Thở êm, không gắng sức Phổi thông khí rõ, chưa nghe ran

- Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim

- Hiện tại bệnh ổn định về phương diện HSCC Kính chuyển khoa Nhi TH2 điều trị tiếp

- Thở êm không gắng sức, phổi thông khí rõ, không nghe ran

- Tim đều T1, T2 nghe rõ

- Ăn uống được, đi cầu thường, bụng mềm

• 3h30’ ngày 24/10/2017: Nhi HSCC-SS nhận bệnh

- Trẻ vào khoa trong tình trạng co giật toàn thân, trợn mắt

- Tiến hành đặt tư thế nằm ngửa cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi

- Bơm trực tràng 5mg Seduxen sau 1p trẻ hết co giật

- Hiện tại: Trẻ ngủ yên Da môi hồng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

• Trẻ tỉnh, không co giật

• Da, niêm mạc hồng.

• Không phù, không nổi ban, không xuất huyết dưới da.

• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120 lần/phút

Nhiệt độ 37 độ C.

Nhịp thở 30 lần/phút

• Chỉ số nhân trắc: cân nặng 9kg/1 tuổi

• Cảm giác: chưa phát hiện bất thường

• Không rối loạn cơ vòng

b) Tim mạch

• Tim đều, T1 T2 nghe rõ

• Chưa nghe âm bệnh lý

c) Hô Hấp

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

• Phổi thông khí rõ 2 bên

• Không nghe ral

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

• Không tiểu buốt tiểu rát

• Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Công thức máu 19/10/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Thông số bình

thường Đơn vị

RBC 4.77 4.0-5.8 M/uL HGB 11.4 13-17 G/dl

MCHC 31.8 32-36 G/dl PLT 508 150-450 K/uL

V CẬN LÂM SÀNG

V CẬN LÂM SÀNG

2 Sinh hóa máu 19/10/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Urea 3.2 1.8-6.4 mmol/L Creatinin 31 60-110 umol/L Glucose 5.2 2.2-3.3 mmol/L

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Trẻ nam, 1 tuổi vào viện vì co giật Tiền sử được chẩn đoán động kinh (đang

điều trị ngoại trú với Depakin 30mg/kg/d) Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các dấu chứng, triệu chứng sau:

• Co giật: co giật toàn thân, cơn co giật xuất hiện tự nhiên khi đang chơi, kéo dài khoảng 15s Trong cơn, trẻ mất ý thức; đầu trẻ không lắc; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, không đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, môi tím; tay hơi co, chân hơi duỗi, giật theo nhịp chậm Sau cơn trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt mỏi, không nôn rồi ngủ lịm dần Các cơn sau xuất hiện với thời gian kéo dài hơn (cơn dài nhất kéo dài 2 phút) Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị 10 cơn co giật Trong thời gian nằm viện, trẻ có co giật thêm nhiều lần.

• Các dấu chứng có giá trị:

• Cách đây 1 tháng trẻ vào viện vì sốt cao co giật, được chẩn đoán động kinh và được điều trị ngoại trú bằng Depakin

• Có ông ngoại cũng mắc động kinh

• Hội chứng thiếu máu nhược sắc HC nhỏ mức độ nhẹ

• Các dấu chứng âm tính có giá trị:

• Không có tiền sử chấn thương đầu

• Dấu màng não (-) Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

• Tiền sử sản khoa chưa phát hiện bất thường

• Không có hội chứng nhiễm trùng

 Chẩn đoán sơ bộ: Động kinh toàn thể

2 Biện luận

• Bệnh nhi có những cơn co giật với các đặc trưng:

• Đột khởi: cơn co giật xuất hiện tự nhiên khi trẻ đang chơi, không có dấu hiệu báo trước

• Cơn ngắn: Các cơn co giật kéo dài khoảng 15s (có 1 cơn kéo dài 2 phút)

• Định hình: các cơn sau có tính chất giống cơn trước

• Tái phát: có nhiều cơn xuất hiện trong ngày

• Trên bệnh nhi có các yếu tố nguy cơ của động kinh như:

• Tuổi nhỏ

• Giới tính nam

• Có ông ngoại mắc động kinh

• Tiền sử sốt cao co giật (cách đây 1 tháng)

Do vậy em hướng tới chẩn đoán động kinh ở bệnh nhi này

• Trong cơn, trẻ mất ý thức; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, không đảo;

miệng bạnh sùi bọt mép, môi tím; tay hơi co, chân hơi duỗi, giật theo nhịp chậm

Do đó, em chẩn đoán đây là động kinh toàn thể

Tuy nhiên, chẩn đoán này chỉ dựa trên hỏi bệnh, chưa có quan sát trực tiếp cơn co giật Em đề nghị làm thêm EEG để củng cố chẩn đoán

• Về nguyên nhân, em loại trừ nguyên nhân do chấn thương vùng đầu, nhiễm trùng thần kinh, sang chấn sản khoa Tuy nhiên chưa loại trừ được các bất thường trong não bộ như khối u, bất thường mạch máu não nên em đề nghị chụp MRI để phát hiện các bất thường ở não bộ.

• Hiện tại chưa có nguyên nhân nào rõ ràng và hầu hết các trường hợp động kinh đều không rõ nguyên nhân nên em hướng tới chẩn đoán động kinh toàn thể vô căn ở bệnh nhi này.

• Về điều trị:

• Đông kinh ở bệnh nhi này là ĐK toàn thể nên thuốc được lựa chọn hàng đầu là

Depakin (Valproat) Ngoài ra, bệnh nhi còn nhỏ (13 tháng) nên ưu tiên dùng Depakin vì

có chế phẩm dạng siro dễ sử dụng.

• Ở nhà, mẹ có cho trẻ uống 200mg (1ml) Depakin sau cơn động kinh nhưng trẻ vẫn tái phát cơn giật Trong khi điều trị tại BV với Depakin liều 400mg hằng ngày nhưng vẫn nhiều lần tái phát động kinh nên em đề nghị tăng liều Depakin và phối hợp thêm

thuốc chống động kinh khác

3 Chẩn đoán cuối cùng: Động kinh toàn thể vô căn

VIII DỰ PHÒNG

• D phòng các y u t làm d kh i phát đ ng kinh nh : s t, tiêu ếu tố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ởi phát động kinh như: sốt, tiêu ộng kinh như: sốt, tiêu ư: sốt, tiêu ố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu

ch y, nôn, s d ng các s n ph m có ch t kích thích.ảy, nôn, sử dụng các sản phẩm có chất kích thích ử dụng các sản phẩm có chất kích thích ụng các sản phẩm có chất kích thích ảy, nôn, sử dụng các sản phẩm có chất kích thích ẩm có chất kích thích ất kích thích

• Ng đ gi củ đủ giấc ủ đủ giấc ất kích thích

• Ch đ ăn Keto (giàu lipid)ếu tố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ộng kinh như: sốt, tiêu

• Tránh ng ng thu c ch ng đ ng kinh đ t ng tư: sốt, tiêu ố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ố làm dễ khởi phát động kinh như: sốt, tiêu ộng kinh như: sốt, tiêu ộng kinh như: sốt, tiêu ộng kinh như: sốt, tiêu