Rung nhĩ (Atrial Fibrillation)

Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ, dẫn đến mất chức năng cơ học của tâm nhĩRung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ, dẫn đến mất chức năng cơ học của tâm nhĩRung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ, dẫn đến mất chức năng cơ học của tâm nhĩRung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ, dẫn đến mất chức năng cơ học của tâm nhĩ

Trang 1

Rung nhĩ

Trang 2

I Định nghĩa

trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ, dẫn đến mất chức năng cơ học của tâm nhĩ

Trang 4

II Cơ chế hình thành

Trang 5

Coumel’s Triangle

Trang 7

Yếu tố nguy cơ

Trang 9

Ảnh hưởng của rung nhĩ

Trang 14

Chẩn đoán

+ Sóng P biến mất thay bằng sóng f ( fibrillation)+ Các sóng f có đặc điểm: tần số 300-600 chu kì/phút , khác nhau về biên độ và thời gian, chia làm 2 loại là sóng f nhỏ ( biên

độ < 0,5mm) và sóng f lớn ( biên độ > 0,5mm)

về biên độ

Trang 16

Li u có s khác nhau gi a rung nhĩ sóng ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ữa rung nhĩ sóng

Trang 18

 RESULTS:

immediately successful in 64 (84%) patients Of these, 35 (46%) remained in sinus rhythm at one month DCCV was immediately successful in all patients (N 13) with fine AF versus 34/45 of those with coarse AF (P 0.05) Patients with fine AF were also more likely to remain in sinus rhythm at one-month follow up compared to those with coarse AF (8/13 versus 13/45; P 0.03) Also,

at one-month follow up, the patients with AFL were more likely to maintain sinus rhythm than those with AF (14/18 of AFL versus 21/58 of AF; P 0.003).

to determine the success after DCCV in patients with AF and AFL.

Trang 20

Kiểm soát tần số trong

rung nhĩ.

Trang 22

Mục tiêu tần số tim trong rung nhĩ

nghỉ hoặc <110 c/p trong quá trình gắng sức trung bình, hoặc với mục tiêu nhịp tim không chặt chẽ (lenient) là <110 c/p - Không có sự khác biệt về các biến cố lâm sàng (14,9% ở nhóm kiểm soát tần số nghiêm ngặt, 12,9% ở nhóm không chặt chẽ),

1 Kiểm soát nhịp tim <110 l/p khi gắng sức Và không thấp hơn 80 l/p khi nghĩ (IIaB)

2 Không để nhịp tim > 110% nhịp tối đa tiên đoán ( 220- tuổi)

3 Nhịp tim trung bình trong Holter 24h <100l/p

Trang 23

 Lựa chọn thuốc (Bảng 15) và tần số tim mục tiêu sẽ phụ thuộc vào đặc

điểm bệnh nhân, triệu chứng, LVEF và huyết động học

Trang 27

Acute rate control:

Trang 28

INDICATIONS FOR URGENT CARDIOVERSION

 •Evidence for organ hypoperfusion

 •Severe manifestations of heart failure (HF) including pulmonary edema

 •preexcitation syndromeextremely rapid ventricular rate

 Pre-treatment with amiodarone, flecainide, propafenone, ibutilide,

or sotalol should be considered to enhance success, prevent recurrent AF.

 Contraindicated in patients with digitalis toxicity

Trang 29

There is no difference between rate and rhythm control in terms of mortality.

Trang 31

 Mặc dù vậy nhưng beta-blockers là thuốc kiểm soát tần số hữu ích hàng đầu ở tất cả các bệnh nhân AF, dựa trên tiềm năng cải thiện triệu chứng và chức năng

do kiểm soát tần số và có khả năng dung nạp tốt ở tất cả mọi lứa tuổi ở cả nhịp xoang và rung nhĩ

Trang 32

Chẹn calci (Non-DHP)

AF

quan đến loạn nhịp, so với các thuốc chẹn beta nhưng làm giảm khả năng gắng sức và B - type natriuretic peptide bị tăng lên

trong một nghiên cứu nhỏ các bệnh nhân nguy cơ thấp với LVEF bảo tồn

Trang 33

không ảnh hưởng đến tử vong so với giả dược ở bệnh nhân HFrEF có nhịp xoang

nhưng giảm nhập viện

biệt về nhịp tim, huyết áp, khoảng cách đi bộ, hoặc LVEF giữa carvedilol và digoxin, mặc dù beta-blockers đã làm tăng nồng độ peptide natriuretic B, phối hợp carvedilol / digoxin cải thiện LVEF, và ngừng digoxin đã làm LVEF bị giảm

 Liều digoxin thấp hơn (≤250 μg một lần / ngày), tương ứng với nồng độ digoxin huyết g một lần / ngày), tương ứng với nồng độ digoxin huyết thanh từ 0,5-0,9 ng / mL, có thể liên quan đến tiên lượng tốt hơn

Trang 34

chọn của beta-blocker, diltiazem / verapamil, digoxin, hoặc liệu pháp phối hợp được thực hiện trên cơ sở cá thể, sau khi xem xét các đặc điểm bệnh nhân và sở thích bệnh nhân

giành ở các bệnh nhân có tần số tim không thể kiếm soát được với điều trị phối hợp (ví

dụ beta-blocker hoặc verapamil / diltiazem kết hợp với digoxin).

Trang 35

Lưu ý khi dung Amiodarone

Trang 36

 Thứ nhất, thuốc mất vài tuần để đạt được mức hiệu quả tối đa Điều này là do amiodarone được lưu trữ trong hầu hết các mô của cơ thể, và để "nạp“ cơ thể với thuốc, tất cả các mô cần phải được bảo hòa Do đó, dùng liều rất lớn trong một hoặc hai tuần đầu, sau đó giảm liều trong tháng tiếp theo.

 Thứ hai amiodarone rời cơ thể rất, rất chậm

- Không được bài tiết qua gan (như hầu hết các loại thuốc) thận.

-Nó bị mất khi tế bào có chứa amiodarone bị mất.

-Vì vậy, nếu người ta quyết định dừng amiodarone, thuốc vẫn còn trong cơ thể một hay vài tháng

- Thời gian bán hủy của thuốc, ngược với hầu hết các loại thuốc khác

thuốc, được đo lường trong nhiều tuần thay vì hàng giờ.

Trang 37

 Thứ ba , vì amiodarone được lưu trữ trong nhiều các loại mô khác nhau, nó có thể gây ra các tác dụng phụ ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau.

Một số trong những phản ứng phụ này mất vài tháng hoặc nhiều năm để phát

triển, vì vậy người ta thường không cảnh giác

 Thứ tư, amiodarone hoạt động thông qua nhiều cơ chế khác nhau

Phù hợp với hai loại chống loạn nhịp khác nhau thuốc (Class I và Class III); nó hoạt động như một chất ngăn chặn beta; hoạt động như một chất ngăn chặn canxi;

nó hoạt động để làm giãn các mạch máu; và và để "chặn" hoạt động của thyroid horomone.

Trang 38

 Tóm lại, có sự cân nhắc cho việc sử dụng các thuốc kiểm soát tần số khác nhau trong

AF Việc lựa chọn thuốc chẹn beta, diltiazem / verapamil, digoxin hoặc liệu pháp phối hợp nên được cá thể hóa, sau khi xem xét đặc điểm của bệnh nhân và sự ưu tiên bệnh nhân

đầu với liều thấp và tang liều để đạt được sự cải thiện triệu chứng Trên thực tế, đạt được nhịp tim <110 c/p

Trang 43

Các d n ch t indan – 1,3 dion: fluindion ẫn chất 4-hydroxycoumarin: ất 4-hydroxycoumarin:

( Previscan), phenidion (Pindione),…

Trang 44

TỔNG QUAN

1 Các thuốc kháng vitamin K

Trang 45

TỔNG QUAN

2 Đặc điểm của AVK

Tính ch t d ất dược lý: ược lý: c lý:

 Được hấp thu ở ống tiêu hóac h p thu ng tiêu hóaất 4-hydroxycoumarin: ở ống tiêu hóa ống tiêu hóa

 Thành ph n không ho t tính g n v i albumin trong huy t ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ắn với albumin trong huyết ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ết

tương (>90%)ng (>90%)

 Thành ph n có ho t tính d ng t do và tham gia vào ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ở ống tiêu hóa ạt tính gắn với albumin trong huyết ự khác nhau giữa rung nhĩ sóng chuy n hóa (<10%)ển hóa (<10%)

 B đào th i qua nị đào thải qua nước tiểu ải qua nước tiểu ướn và rung nhĩ sóng nhỏ?c ti uển hóa (<10%)

 Đi qua được hấp thu ở ống tiêu hóac hàng rào nhau thai và vào ngu n s a mồn sữa mẹ ữa rung nhĩ sóng ẹ

 Li u dùng: không nên b t đ u b ng li u n pều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ắn với albumin trong huyết ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ằng liều nạp ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ạt tính gắn với albumin trong huyết

Trang 46

TỔNG QUAN

T i gan, vitamin K tham gia vào quá trình t ng h p:ạt tính gắn với albumin trong huyết ổng hợp: ợc hấp thu ở ống tiêu hóa

 4 y u t đông máu II, VII, IX, Xết ống tiêu hóa

 2 y u t ch ng đông: protein C và protein S.ết ống tiêu hóa ống tiêu hóa

Trang 47

TỔNG QUAN

Trang 48

TỔNG QUAN

 Kháng đông: do làm gi m s t ng h p các y u t đông máuải qua nước tiểu ự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ổng hợp: ợc hấp thu ở ống tiêu hóa ết ống tiêu hóa

 T o ph n ng “tăng đông ngh ch đ o” thoáng qua b i s s t ạt tính gắn với albumin trong huyết ải qua nước tiểu ứng “tăng đông nghịch đảo” thoáng qua bởi sự sụt ị đào thải qua nước tiểu ải qua nước tiểu ở ống tiêu hóa ự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ụt

gi m 2 protein C và S.ải qua nước tiểu

 Gi m prothrombin máu trong 36 – 72 giải qua nước tiểu ờ

 Khi c n ch ng kh n không th dùng thu c kháng vitamin Kần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ống tiêu hóa ẩn không thể dùng thuốc kháng vitamin K ển hóa (<10%) ống tiêu hóa

Trang 49

AVK

II - VII – IX - X

AVK

Trang 50

CƠ CHẾ TÁC DỤNG AVK

Thu c kháng vitamin K là các thu c ch ng đông đ c bi t ống tiêu hóa ống tiêu hóa ống tiêu hóa ặc biệt ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng

hi u qu trên tĩnh m ch, khác v i thu c ch ng k t t p ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ải qua nước tiểu ạt tính gắn với albumin trong huyết ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ống tiêu hóa ống tiêu hóa ết ập

ti u c u tác đ ng u tiên trên đ ng m ch Thu c kháng ển hóa (<10%) ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ư ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ạt tính gắn với albumin trong huyết ống tiêu hóa vitamin K ngăn ch n gián ti p chu trình đông máu b ng ặc biệt ết ằng liều nạp cách c nh tranh v i vitamin K Đ ạt tính gắn với albumin trong huyết ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ược hấp thu ở ống tiêu hóa c h p thu qua niêm ất 4-hydroxycoumarin:

m c ru t, các thu c này c ch epoxyd reductase, ạt tính gắn với albumin trong huyết ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ống tiêu hóa ứng “tăng đông nghịch đảo” thoáng qua bởi sự sụt ết enzym tham gia vào ho t đ ng c a vitamin K, do đó ngăn ạt tính gắn với albumin trong huyết ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ủa vitamin K, do đó ngăn

ng a quá trình t ng h p gan c a m t s ti n y u t ừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố ổng hợp: ợc hấp thu ở ống tiêu hóa ở ống tiêu hóa ủa vitamin K, do đó ngăn ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ống tiêu hóa ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ết ống tiêu hóa đông máu ph thu c vitamin K (y u t II, VII, IX và X) ụt ộng ưu tiên trên động mạch Thuốc kháng ết ống tiêu hóa

C CH TÁC D NG Ơ CHẾ TÁC DỤNG Ế TÁC DỤNG ỤNG

Trang 52

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit

Fusce diam tortor, mattis quis

01

04 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit

CHỈ ĐỊNH AVK

1 Bệnh nhân hẹp van 2 lá: Điều trị dài hạn bằng thuốc AVK ( INR=2-3)

02

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit Fusce diam tortor, mattis quis

03

Trang 53

01

1 Bệnh nhân hẹp van 2 lá: Điều trị dài hạn bằng thuốc AVK ( INR=2-3)

02

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit Fusce diam tortor, mattis quis

03

Trang 54

2 Bệnh nhân sa van 2 lá:

Thu c AVK dài h n ( INR=2-3) đ ống tiêu hóa ạt tính gắn với albumin trong huyết ược hấp thu ở ống tiêu hóa c ch đ nh cho ỉ định cho ị đào thải qua nước tiểu

b nh nhân sa van 2 lá b thuyên t c m ch h th ng ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ị đào thải qua nước tiểu ắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ống tiêu hóa

3 Bệnh nhân hở van 2 lá:

Thu c AVK dài h n ( INR=2-3) đ ống tiêu hóa ạt tính gắn với albumin trong huyết ược hấp thu ở ống tiêu hóa c ch đ nh ỉ định cho ị đào thải qua nước tiểu

cho b nh nhân h van 2 lá m n rung nhĩ ho c ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ở ống tiêu hóa ạt tính gắn với albumin trong huyết ặc biệt

có ti n s thuyên t c m ch h th ng ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ử thuyên tắc mạch hệ thống ắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ống tiêu hóa

Trang 55

4 Bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim:

 3 tháng đ u sau m : ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết ổng hợp: Thu c AVK (INR=2.5-3.5) đ i v i van c h c ống tiêu hóa ống tiêu hóa ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ơng (>90%) ọc

và (INR=2-3) đ i v i van sinh h c ống tiêu hóa ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ọc

 Sau 3 tháng đ u: ần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết

 Van sinh h c không y u t nguy c : aspirin 80-100mg/ngàyọc ết ống tiêu hóa ơng (>90%)

 Van sinh h c + ít nh t 1 y u t nguy c ( Rung nhĩ, EF <30%, ti n ọc ất 4-hydroxycoumarin: ết ống tiêu hóa ơng (>90%) ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạpcăn huy t kh i thuyên t c m ch, tình tr ng tăng đông) : Thu c ết ống tiêu hóa ắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ạt tính gắn với albumin trong huyết ống tiêu hóaAVK ( INR= 2-3 n u van ĐMC và INR=2.5-3.5 nêu van 2 lá)ết

 Van c h c: Thu c AVK ( INR=2.5-3.5)ơng (>90%) ọc ống tiêu hóa

Trang 56

5 Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim: => ĐÁNH CHA2 – DS2 – VASc

Trang 58

Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu ( HAS – BLED SCORE)

Trang 59

6 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Trang 60

Bệnh nhân mới bị tai biến mạch máu não.

Bệnh nhân tăng huyết áp ác tính Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nặng.

07 Loét dạ dày tá tràng.

Trang 61

THẬN TRỌNG

- Người già >70 tuổi

- Phụ nữ có thai và khi cho con bú

- Khi bắt đầu điều trị (cần theo dõi để tránh nguy cơ quá liều).

- Suy gan mức độ trung bình.

- Giảm protein huyết tương.

- Đợt nhiễm trùng cấp.

- Phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.

- Thiếu hụt bẩm sinh protein S hoặc C.

- Thời gian điều trị bằng thuốc kháng vitamin K thường kéo dài Do đó, cần đảm bảo rằng bệnh nhân có đủ chức năng nhận thức, hoàn cảnh tâm lý và xã hội để sử dụng thuốc theo đúng chỉ dẫn.

Trang 62

UỐNG AVK VÀO LÚC NÀO TRONG NGÀY?

 Nên dùng AVK vào buổi chiều tối để

hạn chế những biến cố tắc mạch thường

xảy ra vào buổi sáng sớm ( Nhịp sinh

học của quá trình đông máu, nhịp bài

tiết sinh lý cortisol, adrenalin)

 Dùng thuốc vào chiều tối cho phép hiệu

chỉnh liều sớm nhất có thể sau khi có kết

quả xét nghiệm trong ngày hôm sau.

Trang 63

Hướng dẫn chỉnh liều VKA

Trang 64

VD: Bệnh nhân sử dụng sintrom với liều

Trang 65

GIÁM SÁT SINH HỌC

 Vì sao phải giám sát sinh học chặt

chẽ?

 VKA tương tác rất nhiều với các

thuốc khác, đồ ăn đặc biệt là rau

xanh, hơn nữa lại phụ thuộc vào từng

cá thể nên cần theo dõi INR thường xuyên

Trang 66

Bao lâu nên thử lại INR?

- Bệnh nhân mới bắt đầu uống kháng đông nên đo INR mỗi 1-2 ngày trong 2 tuần đầu, cho đến khi INR đạt mục tiêu

2 lần liên tiếp

- Khi ổn định, nên t-hử INR định

kỳ mỗi 2-4 tuần một lần.

- Khi thay đổi chế độ ăn uống, sinh

hoạt, thuốc uống, mắc bệnh khác hay dấu hiệu chảy máu thì nên thử lại INR

Trang 67

TƯƠNG TÁC THUỐC

Trang 68

Tăng INR gi m INR ảm INR

Aspirin ( li u kháng ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp

viêm >3g/ngày) Thu c ng a thaiống tiêu hóa ừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố Paracetamol

NSAIDs, corticoid

Macrolide,

quinolon,metronidazo

l……

Trang 69

Hướng dẫn bệnh nhân

Trang 70

Khi quên uống thuốc?

Uống lại liều đã quên ngay khi nhớ ra nếu quên trong vòng 8 tiếng

Nếu quên trên 8 tiếng, nên bỏ qua liều

đó, chờ uống liều tiếp theo

Không được uống gấp đôi liều thuốc

Trang 71

Các dấu hiệu quá liều sintrom?

da

Trang 72

XỬ TRÍ QUÁ LIỀU AVK

 N u INR <5 và không có d u hi u ch y ết ất 4-hydroxycoumarin: ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ải qua nước tiểumáu: gi m 1/2 li u thu c ch ng đông ải qua nước tiểu ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ống tiêu hóa ống tiêu hóađang dùng và theo dõi đ u đ n INR hàng ều dùng: không nên bắt đầu bằng liều nạp ặc biệt ngày N u b nh nhân đang dùng ph i ết ệu có sự khác nhau giữa rung nhĩ sóng ống tiêu hóa

h p thu c ch ng đông kháng vitamin K ợc hấp thu ở ống tiêu hóa ống tiêu hóa ống tiêu hóa

v i aspirin và/ho c clopidogrel thì ớn và rung nhĩ sóng nhỏ? ặc biệt

ng ng u ng t t c các thu c này, theo ừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố ống tiêu hóa ất 4-hydroxycoumarin: ải qua nước tiểu ống tiêu hóadõi INR hàng ngày, n u INR < 3 thì ti p ết ết

t c dùng thu c ch ng đông lo i kháng ụt ống tiêu hóa ống tiêu hóa ạt tính gắn với albumin trong huyết vitamin K

Định dạng
Số trang	131
Dung lượng	6,44 MB