Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và nồng độ NT proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

***** NGễ THỊ THANH HOÀN Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim Chuyờn ngành : Nội - Tim mạch LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN

*****

NGễ THỊ THANH HOÀN

Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và

nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ

mạn tính không do bệnh van tim

Chuyờn ngành : Nội - Tim mạch

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

HÀ NỘI - 2015

Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã hết lòng dậy bảo, tạo

mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã trực tiếp hướng dẫn để tôi có bản luận văn tốt nghiệp hôm nay

GS TS Nguyễn Lân Việt, chủ tịch Hội Tim mạch học Việt nam, người

thầy của lớp lớp các thế hệ học trò

GS.TS Đỗ Doãn Lợi, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia, Chủ nhiệm

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, những người đã đóng góp

cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin được cảm ơn:

Các thầy cô giáo trong Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập - nghiên cứu

Các đồng nghiệp khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên, nơi tôi công tác, đã tương trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập Các bạn bè, những người đã yêu quý, giúp đỡ tôi những lúc khó khăn nhất Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất đến bố, mẹ, chồng và các anh chị

em tôi, nguồn động viên lớn lao, đã khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015

Ngô Thị Thanh Hoàn

Tôi là Ngô Thị Thanh Hoàn, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành

Nội - Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của cô PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015

Tác giả Người viết cam đoan

Ngô Thị Thanh Hoàn

%D : Phân số phần trăm co ngắn sợi cơ

ACC : American Colleage of Cardiology

(Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ) AHA : American Heart Association

(Hội Tim mạch Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

CHA2DS2-VASc : C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất

tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D: diabetes (đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua) A (Age- 65-74 tuổi) V (Vascular disease-bệnh mạch máu), cho 1 điểm nguy cơ tắc mạch S (Sex category- giới tính nữ) CHADS2 : C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân

suất tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D (Diabetes -đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

-Dd : Đường kính thất trái tâm trương

Ds : Đường kính thất trái tâm thu

ĐKĐMC : Đường kính động mạch chủ

ĐKNT : Đường kính nhĩ trái

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF : Phân suất tống máu thất trái

ESC : European Society of Cardiology

(Hội Tim mạch châu Âu)

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

đã được chuẩn hóa quốc tế IVSd : Bề dầy vách liên thất tâm trương

IVSs : Bề dầy vách liên thất tâm thu

LAEF : Phân số làm rỗng nhĩ trái

LAVI : Chỉ số thể tích nhĩ trái

LAVmax : Thể tích nhĩ trái tối đa

LAVmin : Thể tích nhĩ trái tối thiểu

LPWd : Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm trương

LPWs : Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm thu

NYHA : New York Heart Association

(Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York)

RNKVT : Rung nhĩ không van tim

TBMMN : Tai biến mạch máu não

Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương rung nhĩ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại rung nhĩ 3

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 6

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ 13

1.1.6 Tiến triển tự nhiên của bệnh: 15

1.1.7 Các biến cố tim mạch do rung nhĩ 16

1.1.8 Điều trị rung nhĩ 19

1.2 Chức năng nhĩ trái 25

1.2.1 Chức năng nhĩ trái trong chu chuyển tim 25

1.2.2 Một số thông số đánh giá kích thước và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim 27

1.3 B-Type Natriuretic Peptide 28

1.3.1 Cấu trúc và hoạt tính sinh học NT- proBNP 28

1.3.2 NT- proBNP trong các bệnh lý tim mạch 31

1.3.3 NT- proBNP ở bệnh nhân Rung nhĩ: 33

1.3.4 Nguyên lý định lượng NT- proBNP huyết tương 34

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về chức năng nhĩ trái và NT- proBNP ở bệnh nhân RN 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2.1 Nhóm đối tượng bệnh nhân rung nhĩ 38

2.2.2 Nhóm chứng 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3.3 Ghi điện tâm đồ 40

2.3.4 Xét nghiệm máu cơ bản 40

2.3.5 Định lượng NT -proBNP 40

2.3.6 Siêu âm tim 42

2.3.7 Tiêu chuẩn xác định các yếu tố nguy cơ 44

2.4 Xử lý số liệu 45

2.5 Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim 47

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 52

3.2 Chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT - proBNP, liên quan giữa chức năng nhĩ trái với nồng độ NT- proBNP và thang điểm CHA2DS2-VASc 54

3.2.1 Kết quả về chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng 54

3.2.2 Đặc điểm Nồng độ NT- proBNP của bệnh nhân nhóm nghiên cứu57 3.2.3 Mối liên quan giữa một số thông số chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT- proBNP với một số yếu tố khác 58

3.2.4 Liên quan chức năng nhĩ trái, NT- proBNP với đột quỵ 71

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 75

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 75

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 81

4.2 Chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT - proBNP, mối liên quan giữa chức năng nhĩ trái trên siêu âm với nồng độ NT - proBNP và liên quan giữa các thông số này với thang điểm CHA2DS2-VASc 82

4.2.1 Thể tích và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RN 82

4.2.3 Liên quan giữa chức năng nhĩ trái với một số yếu tố và NT -

proBNP 88 4.2.4 Mối liên quan giữa chức năng nhĩ trái, NT - proBNP với thang

điểm CHA2DS2-VASc và tiền sử đột quỵ 90

KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS 2014 4

Bảng 1.2 Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy trì rung nhĩ 11

Bảng 1.3 Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 17

Bảng 1.4 Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA2DS2-VASc 19

Bảng 1.5 Điều trị bằng thuốc chống đông theo khuyến cáo 21

Bảng 2.1 Ngưỡng chẩn đoán suy tim của NT- proBNP 42

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng ở nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc ở bệnh nhân nghiên cứu 50

Bảng 3.4 Phân bố theo điểm CHA2DS2-VASc ở nhóm Nghiên cứu 51

Bảng 3.5 Phân bố điểm CHA2DS2-VASc theo nhóm nguy cơ 52

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm máu cơ bản ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ ở nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.8 Kết quả các thông số siêu âm tim thông thường ở nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng 53

Bảng 3.9 Kết quả các thông số đánh giá chức năng nhĩ trái ở nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng 54

Bảng 3.10 So sánh giá trị của các thông số đánh giá chức năng nhĩ trái theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.11 Các thông số chức năng nhĩ trái giữa 2 giới của nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.12 Nồng độ NT- proBNP(ng/l) của bệnh nhân RN chung và theo 2 giới 57

Bảng 3.13 Tỷ lê bệnh nhân phân theo các mức NT- proBNP 57

Bảng 3.14 Nồng độ NT- proBNP của bệnh nhân nhóm nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 58

Bảng 3.15 Tương quan chức năng nhĩ trái và tuổi ở nhóm chứng 58

Bảng 3.17 Tương quan giữa các thông số chức năng nhĩ trái với HA tâm thu

và HA tâm trương 59Bảng 3.18 Tương quan giữa NT- proBNP với tuổi, HA tâm thu, HA tâm

trương 66Bảng 3.19 Tương quan giữa chức năng nhĩ trái và thất trái với NT -

proBNP 67Bảng 3.20 Chỉ số chức năng nhĩ trái, phân theo các mức nguy cơ của điểm

CHA2DS2-VASc 71Bảng 3.21 Mức nồng độ NT- proBNP theo nhóm thang điểm CHA2DS2-

VASc 72Bảng 3.22 Đặc điểm lâm sàng giữa bệnh nhân có và không có tiền sử đột quỵ 73Bảng 3.23 Siêu âm tim ở bệnh nhân có và không có tiền sử đột quỵ 74

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 48

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng ở nhóm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.3 Điểm CHA2DS2-VASc trung bình theo giới tính 51

Biểu đổ 3.4: Tương quan giữa thể tích nhĩ trái tối đa (LAVmax) với HA tâm thu 60

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa thể tích tối đa nhĩ trái (LAVmax) với HA tâm trương 61

Biểu đổ 3.6: Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) và HA tâm thu 62

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) với HA tâm trương 63

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa phân số làm rỗng nhĩ trái (LAEF) và HA tâm thu 64

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa phân số làm rỗng nhĩ trái (LAEF) với HA tâm trương 65

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa NT- proBNP với tuổi 66

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) với NT- proBNP 68

Biểu đồ 3.12: Tương quan giữa LAEF (%) với NT- proBNP 69

Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa phân suất tống máu thất trái (EF) với NT- proBNP 70

Hình 1.1 Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ 6

Hình 1.2 Cơ chế rung nhĩ 9

Hình 1.3 Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ 10

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh rung nhĩ 13

Hình 1.5 Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1 15

Hình 1.6 Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ 16

Hình 1.7 Điều trị kiểm soát tần số trên bệnh nhân rung nhĩ 21

Hình 1.8: Hình ảnh tái tạo trên không gian ba chiều tâm nhĩ trái và 4 tĩnh mạch phổi Kỹ thuật triệt đốt rung nhĩ kịch phát dựa trên cô lập 4 tĩnh mạch phổi bằng các đường đốt điện liên tiếp nhau 24

Hình 1.9 Phương pháp Simpson 28

Hình 1.10 Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải Natri typ B 29

Hình 1.11 Tác dụng sinh học chính của BNP 30

Hình 1.11 Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên-kháng thể của kỹ thuật điện hóa phát quang 35

Hình 2.1 Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas E41 41

Hình 2.2 Đo thể tích nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng trên siêu âm 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp khá thường gặp trên lâm sàng Nghiên cứu ATRIA cho thấy tỷ lệ RN trong cộng đồng khoảng 1%, tương ứng với khoảng 3 triệu bệnh nhân ở Mỹ Tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, 0,1% ở bệnh nhân <50 tuổi và 9% ở bệnh nhân > 80 tuổi [1] Dự báo đến năm 2015 có khoảng 5 triệu người Mỹ mắc RN [2],[3] Ngoài ra nhiều bệnh nhân RN kịch phát không có triệu chứng nên không được phát hiện, vì vậy tỷ lệ RN thực tế

có thể còn cao hơn so với các nghiên cứu trên

Nghiên cứu của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai (kết hợp với Tổ chức Y tế Thế giới) cho thấy tỷ lệ RN tại Việt Nam chiếm khoảng 0,3% dân số

RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 5 lần [4],[5], suy tim gấp 3 lần [6],[7],

sa sút trí tuệ gấp 2 lần [8] và tử vong gấp 2 lần [4],[9] Đột quỵ ở bệnh nhân

RN có tỷ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn các đột quỵ không có RN [5],[10],[11]

Hiện nay, Y học đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị RN Các phương pháp mới như ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, máy ghi sự kiện (Event Recorder), máy ghi ĐTĐ cấy vào trong cơ thể cho phép chẩn đoán những cơn RN ngắn, thoáng qua, tần suất thưa (đây là những trường hợp trước đây thường bị bỏ qua) Về điều trị RN hiện nay cũng có nhiều thay đổi, việc sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới, kết hợp với triệt đốt bằng RF đã giúp cải thiện chất lượng điều trị

Tuy nhiên xác định bệnh nhân nào nhận được nhiều lợi ích nhất, bệnh nhân nào nhận được ít lợi ích từ những biện pháp điều trị này vẫn còn là một vấn đề thách thức Ngay cả với các yếu tố dự báo nguy cơ hiện đang được ứng dụng rộng rãi như thang điểm CHA2D2-VASc vẫn còn nhiều hạn chế

Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân rung nhĩ có tình trạng giãn nhĩ trái và giảm chức năng nhĩ trái (qua các thông số trên siêu âm tim) và cũng được chứng minh chức năng nhĩ trái có vai trò trong tiên lượng biến cố ở bệnh nhân RN

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ NT- proBNP tăng ở bệnh nhân RN [12] Nồng độ NT- proBNP huyết thanh tăng ở những bệnh nhân RN đơn độc, không kèm theo suy tim hoặc bệnh tim khác và nồng độ NT- proBNP càng tăng ở bệnh nhân RN thì nguy cơ đột quỵ càng cao [13],[14] Nghiên cứu RELY nghiên cứu trên 6189 bệnh nhân RN, cho thấy ở các bệnh nhân này NT- proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập đối với đột quỵ

và tử vong tim mạch [13]

Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trên siêu âm và nồng

độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ và liên quan giữa các thông số này với thang điểm CHA2DS2-VASc Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

chức năng nhĩ trái và nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

2 Đánh giá chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT- proBNP, mối liên quan giữa chức năng nhĩ trái trên siêu âm với nồng độ NT- proBNP và liên quan giữa các thông số này với thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương rung nhĩ

RN phụ thuộc và đặc điểm sinh lí của nút nhĩ thất và các mô dẫn truyền khác, mức độ cường giao cảm và phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn truyền phụ, cũng như tác động của thuốc

1.1.2 Phân loại rung nhĩ

Dựa vào lâm sàng, tiến triển RN được chia thành các thể lâm sàng:

Cơn rung nhĩ kịch phát: Cơn RN kéo dài ≤ 7 ngày, cơn tự chuyển về nhịp xoang

Rung nhĩ bền bỉ: RN kéo dài > 7 ngày không tự hết, phải dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được RN

Rung nhĩ mạn tính (vĩnh viễn): Kéo dài hơn 1 năm, chuyển nhịp thất bại hoặc không thể thực hiện

RN cơn hay RN vĩnh viễn đều có nguy cơ tạo huyết khối và đột quỵ tương đương

Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS 2014 [15]

1 Rung nhĩ cơn

(ParoxysmalAF)

 RN tự ngừng hoặc do can thiệp trong phạm vi

7 ngày của khởi phát

 Các cơn có thể tái phát với tần số thay đổi

 Chấp nhận RN có thể thay đổi khi các triệu chứng, hiệu quả của các can thiệp điều trị, ở các bệnh nhân và thày thuốc đều ưa thích hơn

- Tăng áp ĐMP phổi hay THA

- U hay huyết khối trong tim Thiếu máu cục bộ nhĩ - Bệnh động mạch vành

Bệnh nhĩ viêm hay thâm

nhiễm tâm nhĩ

- Viêm màng ngoài tim

- Bệnh nhiễm bột (Amyloidosis)

- Viêm cơ tim

- Biến đổi xơ trong tâm nhĩ do tuổi tác Thuốc, chất kich thích -Rượu, Café

Các rối loạn nội tiết - Cường giáp

- U tủy thượng thận Thay đổi trương lực thần

kinh tự động

- Cường phó giao cảm

- Cường giao cảm Bệnh lí tiên phát hay di căn

trong thành tâm nhĩ hoặc tổ

chức gần kề thành tâm nhĩ

Sau mổ tim, phổi hay thực

quản Tim bẩm sinh

Thần kinh - Xuất huyết dưới nhện

- Đột quỵ không xuất huyết, nặng Rung nhĩ vô căn

(rung nhĩ đơn độc)

Rung nhĩ gia đình

Hình 1.1 Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ [15]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ

1.1.4.1 Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ

Bất cứ loại bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể gây nên quá trình tái cấu trúc ở cả thất lẫn nhĩ Sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân ly điện thế giữa các bó

cơ và dẫn truyền không đồng nhất tại chỗ dẫn đến khởi phát và duy trì của

RN Cơ sở giải phẫu điện học này hình thành nhiều vòng vào lại, chính điều này làm duy trì RN [16], [17], [18]

Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hoá nhĩ và mất khối

cơ nhĩ Xét nghiệm mô học cơ nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy các sợi

xơ lốm đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này dẫn đến việc dẫn truyền không đồng nhất Các nút xoang nhĩ và nhĩ thất cũng có thể bị ảnh

hưởng dẫn đến hội chứng suy nút xoang và bloc nhĩ thất Rất khó để phân biệt những thay đổi do RN với những thay đổi do bệnh tim phối hợp, nhưng xơ hoá nhĩ có thể khởi phát RN [19], [20], [21]

Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) Cả angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta) đều tăng để đáp ứng với sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu

tố phát triển mô liên kết (Connective Tissue Growth Factor) [22] Mô nhĩ ở các bệnh nhân RN dai dẳng khi mổ tim hở cho thấy có sự gia tăng của ERK-2-mRNA và men chuyển (ACE) tăng gấp 3 lần [23] Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone được thấy trong các thử nghiệm cũng như trên bệnh nhân RN Vì vậy các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II

có khả năng ngăn ngừa được RN nhờ vào việc làm giảm xơ hoá nhĩ [24] Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ làm cho RN kéo dài Tình trang câm về điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn truyền được mô tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra

ở người già [24], [25]

RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ trơ nhĩ Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và chức năng nhĩ, góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này Bất chấp những thay đổi bệnh học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn ngừa được RN ở nhiều bệnh nhân RN kịch phát [26]

1.1.4.2 Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra

RN có thể gây giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng thư giãn nhĩ [18] Các cơ chế liên quan đến sự căng giãn và xơ nhĩ làm tăng mô đệm ngoại bào, đặc biệt trong các thời kỳ RN kéo dài Xơ nhĩ không phải là đặc điểm chủ yếu của tái cấu trúc gây RN, mặc dù sự tích tụ của mô đệm và xơ liên quan với

Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữ kiện về tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt với những thay đổi thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp Một nghiên cứu

đã so sánh mô nhĩ từ những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đã cho thấy các dải co cơ thoái hoá ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sự tiêu cơ

và ngủ đông của mitochondria chỉ gặp ở những bệnh nhân RN dai dẳng Hoạt động của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để đáp ứng với

sự quá tải của canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm và tương quan với protein kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học Như vậy, hoạt hoá calpain có thể kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào ở bệnh nhân RN [29]

1.1.4.3 Các giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ

* Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry)

Hình 1.2 Cơ chế rung nhĩ [30]

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng nhỏ (multiple re-entrant wavelet) Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies) Hiện nay, dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:

- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re - entrant circuit of short cycle length)

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định

- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [30], [31]

Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân, ở một bệnh nhân vào các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra

Hình 1.3 Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ (Nguồn: Circulation 1994,89,1665-1680)

A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo

thành các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ

B: Vào lại đa sóng nhỏ Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi

LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ trên, RA nhĩ phải

* Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory)

Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùng acotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [32], [33] Thuyết này được củng cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và phương pháp điều trị triệt phá ổ loạn nhịp bằng sóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN [34] Các ổ này thường được tìm thấy ở vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang vành[17] Khảo sát mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối với TMP Mô nhĩ trên TMP của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người bình thường hoặc với các phần khác của tâm nhĩ [32], [33] Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng TMP dễ dẫn đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ Vai trò của biến đổi chất nền (substrate modification) tạo RN cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có RN kéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP

Phần A: Chất nền phát triển khi nhịp xoang (liên quan đến căng và giãn) Các đường chính liên quan đến hệ renin - angiotensin- aldosteron, TGF - beta, CTGF

Hủy cơ Chất tế bào theo chương trình hoại tử Thay đổi biểu hiện kênh

Bất thường dẫn truyền Thời kỳ trơ hiệu quả phân tán

Co cơ giảm Sợi hoá

Không hoặc + Giảm điều hoà kênh calci

Huỷ cơ Giảm điều hoà connexin Tăng nhạy giao cảm Phân bổ giao cảm thay đổi

Hoạt động ngoại vị Vào lại vùng nhỏ Thời kỳ trơ tuyệt đối ngắn

Thời kỳ trơ tuyệt đối phân tán

Dẫn truyền chậm

* Các thay đổi được liệt kê, chỉ xảy ra khi cơn RN kéo dài với tần số nhĩ cao

TGF bêta: transforuring growth factor beta; CTGF: connective tissue growth factor

* Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis)

Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại của RN Các sóng đứt quãng dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng nhỏ con" làm kéo dài hiện tượng này Khối lượng nhĩ lớn làm thời kỳ trơ ngắn

và chậm dẫn truyền sẽ làm tăng số sóng nhỏ, tạo RN kéo dài Hình ảnh ghi đồng thời bằng nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại

đa sóng nhỏ [35]

Giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến đổi chất nền trong RN Thực nghiệm và nghiên cứu điện đồ lâm sàng (clinical mapping) đã chứng minh vai trò của ổ khu trú từ biến đổi chất nền trong hình thành RN Các chất nền trong khởi phát và duy trì RN được tóm tắt trong bảng 1.2

1.1.4.4 Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ

Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc duy trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi [17] Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP, một dấu chứng viêm, tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình thường Tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN Trên mô hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi phát và duy trì RN

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung nhĩ) như bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt,

vã mồ hôi

Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh

- Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian

- Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R), và các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái thường không thấy (D1, aVL, V5, V6)

Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau),

và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất

Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.5 Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1

Siêu âm tim:

Giúp chúng ta đánh giá xem có suy tim hay không? Có bệnh tim cấu trúc hay không? huyết khối trong các buồng tim hay không? hoặc có thể có nguy

cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim)

1.1.6 Tiến triển tự nhiên của bệnh:

Nếu không được điều trị, tần số thất nhanh và việc mất khả năng hoạt động cơ học của tâm nhĩ có thể dẫn tới bệnh cơ tim hoặc suy tim, và bản thân tình trạng suy tim hoặc bệnh cơ tim có thể kéo dài rung nhĩ do ảnh hưởng đến huyết động của tim Theo một số nghiên cứu, khoảng 25% bệnh nhân RN kịch phát sẽ tiến triển thành RN mạn tính trong vòng 5 năm

Mặc dù các nghiên cứu dọc cho thấy RN vô căn không có tiên lượng xấu nhưng RN trong bệnh cảnh phối hợp với các bệnh lí tim mạch hoặc bệnh hệ thống khác có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao gấp đôi, ngay cả sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, các bệnh phối hợp

1.1.7 Các biến cố tim mạch do rung nhĩ

1.1.7.1 Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ

RN gây ứ máu trong tâm nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái, có nguy cơ làm phát triển huyết khối Tam chứng Virchow tạo lập huyết khối bao gồm: Ứ trệ máu, rối loạn chức năng nội mạc và tình trạng tăng đông Vỡ hoặc bong cục huyết khối này có thể dẫn đến tắc động mạch gây thiếu máu cơ quan đích, thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ Một trong 5 nguyên nhân đột quỵ hàng đầu là do RN và đột quỵ liên quan đến RN thì nặng hơn và suy kiệt hơn là đột quỵ ở bệnh nhân nhịp xoang bình thường

Hình 1.6 Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ

1.1.7.2 Các yếu tố nguy cơ tắc mạch và các thang điểm đánh giá

Năm 2010 Hội Tim mạch Châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị

RN, trong đó có đề cập đến thang điểm CHA2DS2-VASc So với thang điểm

CHADS2, thang điểm CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ 1 cách chi tiết hơn

Trong thang điểm này có 2 yếu tố nguy cơ chính là A2 và S2 A 2 (Age ≥

thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch hệ thống Mỗi yếu tố nguy cơ chính được tính 2 điểm Có 6 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng:

C (Congestive heart failure/LV systolic dysfunction - suy tim hoặc

phân suất tống máu thất trái ≤ 40%)

H (Hypertension - Tăng huyết áp)

D (Diabetes - Đái tháo đường)

V (Vascular disease - Bệnh mạch máu, gồm: Tiền sử nhồi máu cơ tim,

bệnh động mạch ngoại vi hoặc mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ)

A (Age - Tuổi 65-74)

Sc (Sex category - Giới nữ)

Mỗi yếu tố nguy cơ trên được tính 1 điểm Tổng điểm càng cao thì nguy

cơ đột quỵ càng cao Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc được lấy làm cơ sở cho chỉ định điều trị chống đông [38], [39], [40]

Bảng 1.3 Thang điểm CHADS 2 và CHA 2 DS 2 -VASc [38]

Yếu tố nguy cơ lâm sàng CHADS 2

CHA 2 DS 2 VASc

-Suy tim ứ huyết (Congestive Heart Failure)

Tăng huyết áp (Hypertension)

Tuổi ≥75 (Age)

Đái tháo đường (Diabetes Mellitus)

Tiền sử đột quỵ (Stroke)

Bảng 1.4 Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc [40]

CHA2DS2-VASc score Tỉ lệ đột quỵ (%/năm)

1.1.8.1 Điều trị kiểm soát tần số trên bệnh nhân rung nhĩ

Khi tiếp cận bệnh nhân RN kịch phát hoặc RN dai dẳng tái phát, bác sỹ cần phải quyết định liệu có cố gắng để duy trì nhịp xoang hay không Về mặt

lí thuyết, duy trì nhịp xoang sẽ ngăn ngừa các triệu chứng liên quan đến RN, bình thường hóa tần số đáp ứng thất, duy trì sự hoạt động đồng bộ của nhĩ - thất và góp phần cải thiện cung lượng tim, ngăn ngừa quá trình tái cấu trúc tâm nhĩ có hại Hơn nữa, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh nhân RN duy trì nhịp xoang đượccải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tử vong

Mục tiêu kiểm soát tần số trong RN là 80 chu kì/phút lúc nghỉ và <120 chu kì/phút với mức hoạt động trung bình Cơ sở chính để kiểm soát tần số là các thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh Calci nhóm non-dihydropyridine như diltiazem và verapamil Các thuốc này làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất và kéo dài thời kì trơ của nút nhĩ thất, do đó giảm tần số sóng f có thể dẫn truyền tới tâm thất Trong nghiên cứu AFFIRM, chẹn beta giao cảm dùng đơn độc hoặc kết hợp với Digoxin mang lại hiệu quả nhất trong kiểm soát tần số thất Ở bệnh nhân có EF thấp hoặc có triệu chứng suy tim, chẹn kênh Calci đường tĩnh mạch nên tránh dùng vì tiềm ẩn nguy cơ tụt huyết áp có triệu chứng và trong trường hợp nặng có thể góp phần thúc đẩy sự xuất hiện của sốc tim Ở những bệnh nhân này, beta blockers, Amiodarone hoặc Digoxin nên ưu tiên dùng hơn

Ở bệnh nhân RN kịch phát, dai dẳng hoặc mạn tính, khuyến cáo dùng chẹn beta hoặc chẹn kênh Calci nhóm non-dihydropyridine (IB)

Dùng chẹn beta hoặc chẹn kênh Calci nhóm non-dihydropyridine đường tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm tần số thất trong tình huống cấp tính

ở bệnh nhân không có hội chứng tiền kích thích Ở bệnh nhân huyết động không ổn định, có chỉ định sốc điện chuyển nhịp (IB)

Chiến lược kiểm soát tần số thất (nhịp tim lúc nghỉ <80 nhịp/phút) là hợp

lí ở bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng (IIaB)

Các trường hợp bệnh nhân nặng, không có hội chứng tiền kích thích, có thể dùng Amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát tần số thất (IIaB)

Hình 1.7 Điều trị kiểm soát tần số trên bệnh nhân rung nhĩ

1.1.8.2 Điều trị chống đông

Bảng 1.5 Điều trị bằng thuốc chống đông theo khuyến cáo

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Điều trị được khuyến

cáo

1 yếu tố nguy cơ chính hoặc

≥ 2 yếu tố nguy cơ quan

trọng về mặt lâm sang

≥ 2 Thuốc chống đông uống

1 yếu tố nguy cơ quan trọng

Thuốc chống đông uống

hoặc Aspirin 75-325 mg/ngày

Không có yếu tố nguy cơ

Aspirin 75-325 mg/ngày

hoặc không dùng thuốc

 Chống đông cấp cứu

Trong giai đoạn đầu sau biến cố đột quỵ do tắc mạch, dùng chống đông rất nguy hiểm vì vùng não bị tổn thương do nhồi máu có thể dễ dàng bị xuất huyết thứ phát (chuyển dạng xuất huyết) Do đó khuyến cáo nên bắt đầu dùng chống đông sau 2 tuần xảy ra đột quỵ nếu không có biến chứng xuất huyết xảy ra

Trong trường hợp RN ổn định mạn tính không có nguy cơ huyết khối tắc mạch, hội bác sỹ lồng ngực Mỹ khuyến cáo nên bắt đầu dùng Warfarin ngay

mà không cần qua trung gian Heparin vì có 1 số nghiên cứu cho thấy không

có sự khác biệt về nồng độ chất chống đông nội sinh và các marker đông máu hoạt động giữa nhóm dùng Warfarin đơn độc và nhóm dùng Warfarin kết hợp với Heparin trọng lượng phân tử thấp

 Chống đông dài hạn

Ở những bệnh nhân RN không do bệnh van tim, dùng Warfarin có thể giảm nguy cơ đột quỵ tới 60% trong khi các thuốc kháng tiểu cầu chỉ giảm nguy cơ đột quỵ 20% Sự kết hợp giữa Aspirin và Clopidogrel giảm nguy cơ đột quỵ 25% nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu 57% Do đó kết hợp 2 thuốc trên không thể thay thế được cho Warfarin trong trường hợp bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao

Khi điều trị bằng Warfarin cần kiểm tra INR thường xuyên (thường 1 tháng 1 lần) để điều chỉnh liều nhằm mục tiêu đạt INR 2-3 hoặc 2,5 đến 3,5 ở bệnh nhân bị huyết khối tắc mạch trước đó, bệnh tim do thấp, van tim nhân tạo INR cao hơn có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong khi INR thấp sẽ không đủ khả năng bảo vệ khỏi đột quỵ Duy trì INR trong một khoảng đích

là một công việc rất khó khăn INR có thể dao động dù liều thuốc kháng Vitamin K không đổi do những thay đổi của lượng vitamin K trong khẩu phần

ăn, thay đổi chức năng gan, do tương tác thuốc hoặc do bệnh nhân không tuân

thủ điều trị Trên thực tế để duy trì INR trong một khoảng đích cần thực hiện xét nghiệm này một cách định kì, không ít hơn 1 lần/tháng và mỗi khi phối hợp thêm thuốc có thể tương tác với kháng vitamin K

Trước đây chỉ có một loại thuốc kháng đông đường uống duy nhất là warfarin được khuyến cáo trong điều trị Trong các guideline mới hiện nay có thêm 3 thuốc kháng đông mới cho bệnh nhân RN không do bệnh van tim Đối với các bệnh nhân RN không do bệnh van tim, có tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc điểm CHA2DS2-VASc từ 2 điểm trở lên thì có khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông mới Các lựa chọn bao gồm Warfarin (mức bằng chứng A), Dabigatran etexilate (mức bằng chứng B), Rivaroxaban (mức bằng chứng B) hoặc Apixaban (mức bằng chứng B) Tuy nhiên Dabigatran và Rivaroxaban chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối hoặc đang chạy thận nhân tạo chu kì

1.1.8.3 Điều trị không dùng thuốc

Theo khuyến cáo mới, ở những bệnh nhân RN kịch phát có triệu chứng, tái đi tái lại, điều trị bằng cắt đốt là lựa chọn điều trị kiểm soát nhịp khởi đầu hợp lí hơn là thuốc chống loạn nhịp, sau khi đã tính toán lợi ích và nguy cơ của thuốc và điều trị cắt đốt (mức độ bằng chứng B)

Triệt đốt bằng RF:

Đốt điện được chứng minh hiệu quả cao nhất đối với các cơn RN kịch phát

Cơ chất chủ yếu là các ổ ngoại vị nằm trong các tĩnh mạch phổi Kỹ thuật triệt đốt dựa trên cơ sở cắt đứt các sợi cơ tim nối liền giữa tâm nhĩ và các tĩnh mạch phổi để các ổ ngoại vị không thể phát xung động lan vào tâm nhĩ trái Triệt đốt trong tâm nhĩ trái thường sử dụng các ống thông với các lỗ bên để truyền dịch làm lạnh mô nhĩ (irrigated catheter hay cool-flow catheter), công nghệ này giúp cho năng lượng tần số radio có thể truyền được sâu hơn vào mô

nhĩ gây nên các tổn thương xuyên thành (transmural lesion) nhờ vậy có thể cô lập được triệt để hơn các tĩnh mạch phổi Bên cạnh đó đốt điện kết hợp tưới lạnh giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng thủng tâm nhĩ [41]

Hình 1.8: Hình ảnh tái tạo trên không gian ba chiều tâm nhĩ trái và 4 tĩnh mạch phổi Kỹ thuật triệt đốt rung nhĩ kịch phát dựa trên cô lập 4 tĩnh mạch phổi bằng các đường đốt điện liên tiếp nhau (các chấm màu đỏ) Phẫu thuật cắt đốt:

Rung nhĩ có triệu chứng trải qua phẫu thuật tim khác

Phẫu thuật Maze điều trị RN có ý nghĩa đặc biệt trên những bệnh nhân tổn thương van 2 lá, 3 lá mà chỉ cần sửa van Những bệnh nhân này nếu có thể sửa van kết hợp với phẫu thuật Maze, sau 3 tháng đầu sử dụng thuốc chống đông, bệnh nhân có thể ngừng hoàn toàn thuốc chống đông và sống một cuộc sống bình thường

1.2 Chức năng nhĩ trái

Nhĩ trái có vai trò nhận và chuyển máu từ tĩnh mạch phổi xuống thất trái trong giai đoạn đầu của thời kỳ tâm trương Nó vừa được coi là buồng chứa máu của tim khi thất trái bước vào thời kỳ tâm thu, vừa được coi là buồng tống máu làm tăng thể tích đổ đầy tâm thất vào cuối thời kỳ tâm trương

Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành nhĩ trái mỏng, thành trước của nó dễ bị biến đổi nhất lại tiếp xúc trực tiếp với thành sau động mạch chủ vì vậy di động đầu tâm trương của thành sau gốc ĐMC phản ánh những thay đổi của thể tích nhĩ trái trong pha làm rổng bị động Chính vì vậy, một số tác giả đã nghiên cứu thể tích nhĩ trái trong pha làm rỗng nhĩ trái bị động thông qua di động đầu tâm trương của thành sau gốc ĐMC (chỉ số làm rỗng nhĩ trái)

Nhĩ trái nằm giữa thất trái, tuần hoàn tĩnh mạch và mao mạch phổi,do đó nhĩ trái chịu tác động của các rối loạn về giai đoạn giãn (relaxation) và khả năng nhận máu (comphiance) của thất trái Chính điều này mà người ta đã nhận thấy thể tích nhĩ trái tăng dần trong một số tình trạng bệnh lý ví dụ: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim và hẹp van hai lá …[42],[43],[44]

Cũng chính vì lý do trên nhĩ trái sẽ phải thích ứng với các tình trạng bệnh lý khác nhau tùy thuộc vào áp lực đầu và cuối tâm trương của thất trái cũng như áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi Người ta nhận thấy trong quá trình tiến triển của nhiều bệnh tim mạch, vai trò của giai đoạn nhĩ thu gia tăng

và như vậy, ta hiểu tại sao thể tích nhĩ trái tăng cùng với áp lực nhĩ trái tăng dần và hậu quả của nó là suy nhĩ trái, rung nhĩ và các biến chứng huyết khối tắc mạch [45]

1.2.1 Chức năng nhĩ trái trong chu chuyển tim

Có khá nhiều phương pháp khác nhau để đáng giá chức năng nhĩ trái Tuy nhiên thông tim và siêu âm là hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất

để đánh giá chức năng của buồng tim này [46],[47],[48],[49],[50],[51] mặc dù điều này không dễ dàng như đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái Hiện nay siêu âm tim vẫn là phương pháp đơn giản, chi phí ít, hiệu quả, ít xâm lấn nhất Nhĩ trái có 3 chức năng:

- Chức năng chứa máu (reservoir)

- Chức năng dẫn máu (conduit)

- Chức năng tống máu (pompe)

Chức năng chứa máu

Chức năng chứa máu nhĩ trái được biểu hiện bằng pha chứa máu, pha này bắt đầu khi van hai lá đóng và tiếp tục trong suốt thời kỳ tâm thu Trong pha này, máu từ thất phải trở về nhĩ trái qua tĩnh mạch phổi và được chứa ở

đó khi tâm thất thu Thể tích nhĩ trái lớn nhất (maximal left atrial volume) là

tại thời điểm cuối tâm thu, tương ứng với chân sóng T trên điện tâm đồ [51]

Chức năng dẫn máu

Chức năng dẫn máu nhĩ trái (counduit function) được biểu hiện bằng pha dẫn máu, pha này mang tính thụ động nên còn được gọi là pha làm rỗng bị động (passive emptying) Pha dẫn máu bắt đầu khi van hai lá mở và kéo dài cho đến khi tâm nhĩ bắt đầu co bóp (tương ứng với chân sóng P trên điện tâm đồ) Trong pha này máu trong nhĩ trái và máu từ tĩnh mạch phổi đi xuống thất trái do sự chênh lệch về áp lực giữa nhĩ trái và thất trái qua van hai lá - giai đoạn đổ đầy nhanh, tạo nên hình ảnh sóng E trên phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá và sóng D trên phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi Thể tích máu chứa trong nhĩ trái đổ xuống thất trái trong giai đoạn này gọi là thể tích làm rỗng nhĩ trái bị động (left atrial passive emptying volume) Cũng trong thời gian này dòng máu từ tĩnh mạch phổi được dồn trực tiếp xuống thất trái (dòng tâm trương tĩnh mạch phổi) Thể tích này được gọi là thể tích dẫn máu (conduit volume) Dòng tâm trương của tĩnh mạch phổi đạt tổi đa sau dòng đổ

đầy nhanh qua van hai lá và giảm xuống trước giai đoạn nhĩ thu Trong giai đoạn này, hoạt động của tâm nhĩ được hình dung như một cái ống mở hai đầu, máu chảy trực tiếp từ các tĩnh mạch phỗi xuống thất trái qua van hai lá

Chức năng tống máu

Chức năng tống máu nhĩ trái được biểu hiện bằng pha nhĩ thu hay còn gọi là pha làm rỗng chủ động (atrial active emptying) Pha này mang tính chủ động, thể hiện vai trò của tâm nhĩ đối với dòng đổ đầy, nó bắt đầu khi tâm nhĩ bắt đầu co bóp và kết thúc khi van hai lá đóng Thể tích nhĩ trái lúc này giảm tới mức nhỏ nhất Ở người bình thường, thể tích nhĩ trái trong pha nhĩ thu này

ít thay đổi hơn pha dẫn máu Trong pha này, nhĩ trái co bóp đẩy nốt lượng máu còn lại xuống thất trái kết thúc thời kỳ tâm trương tạo nên hình ảnh sóng

A trên phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá và sóng a trên phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi do một lượng máu nhỏ được đẩy ngược từ nhĩ trái trở về tĩnh mạch phổi

1.2.2 Một số thông số đánh giá kích thước và chức năng nhĩ trái trên siêu

âm tim

1 Thể tích nhĩ trái tối đa (LAVmax ) (ml)

2 Thể tích nhĩ trái tối thiểu (LAVmin ) (ml)

3 Chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) (ml/m2)=LAVmax (ml)/BSA(m2)

4 Phân số làm rỗng nhĩ trái (LAEF) = (LAVmax-LAVmin)/LAVmax

×100

5 Chỉ số giãn nhĩ trái (%) == (LAVmax-LAVmin)/LAVmin ×100

1.3 B-Type Natriuretic Peptide (BNP)

1.3.1 Cấu trúc và hoạt tính sinh học NT- proBNP

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic, peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não lợn Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormone của tim Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là tế bào cơ tâm thất và cơ tâm nhĩ [52],[53]

Phân tử BNP người được mã hoá bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 bao gồm 3 exon và 2 intron Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre- proBNP1-134 Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone BNP với 108 acid amin là proBNP1-108 Khi phân tử proBNP được tiết vào trong tuần hoàn, nó được phân tách tại đoạn C- tận cùng thành BNP hoạt hoá với 32 acid amin và NT- proBNP không hoạt hoá gồm 76 acid amin Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích máu, thẩm