Bài viết trình bày việc khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lí van tim dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc tại bệnh viện Trưng Vương.
Trang 1TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM
KHÔNG DO BỆNH LÍ VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Trần Thanh Tuấn * , Nguyễn Văn Tân ** , Nguyễn Văn Trí **
TÓM TẮT
Cơ sở: Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất, tần suất tăng nhanh theo tuổi, với khoảng
8,8% ở người >80 tuổi Việc dự phòng đột quị bằng thuốc kháng đông đã được chứng minh và khuyến cáo chính thức bởi các hiệp hội uy tín Tuy nhiên, trên thực tế, việc sử dụng kháng đông ở mỗi địa phương, mỗi bệnh viện
rất khác nhau
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lí van
tim dựa trên thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc tại bệnh viện Trưng Vương
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu trên 207 bệnh nhân được chẩn
đoán rung nhĩ không do bệnh van tim điều trị tại khoa Tim Mạch, Hô Hấp, Nội Tiết, Thần Kinh và khoa Khám bệnh của bệnh viện Trưng Vương Bệnh nhân được ghi nhận điểm CHA2DS2-VASc, HAS-BLED, Katz, chuyên khoa điều trị và toa thuốc sử dụng
Kết quả: Tỉ lệ nhóm nguy cơ cao đột quị theo CHA 2 DS 2 -VASc là 92,7% Tỉ lệ điều trị thuốc kháng đông ở nhóm CHA 2 DS 2 -VASc cao (≥2 điểm) là 67,7% Không có bệnh nhân CHA 2 DS 2 -VASc =0 và bệnh nhân nữ CHA 2 DS 2 -VASc =1 dùng kháng đông CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 làm tăng khả năng sử dụng kháng đông với OR là 5,836 (p=0,013)
Kết luận: Tỉ lệ điều trị thuốc kháng đông trên bệnh nhân nguy cơ cao đột quị là 67,7% Việc sử dụng thuốc
kháng đông tăng theo nguy cơ đột quị (đúng khuyến cáo)
Từ khóa: người cao tuổi, rung nhĩ không do bệnh van tim, kháng đông, dự phòng đột quị
ABSTRACT
THE RATE OF USING ANTICOAGULATION DRUGS BASED ON CHA 2 DS 2 -VASc SCALE
IN ELDERLY PATIENTS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION
AT TRUNG VUONG HOSPITAL
Tran Thanh Tuan, Nguyen Van Tan, Nguyen Van Tri
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 1 - 2017: 252 - 257
Backgrounds: atrial fibrillation is the most common disorder in the heart persistent arrhythmia disorders
The prevalence is increasing with age, about 8.8% in people >80 years old The use of anticoagulation drug for stroke prevention is proved and recommended by reputable associations However, in practice, the use of anticoagulation drugs is different from place to place, hospital to hospital
Objectives: To evaluate the rate of elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation using anticoagulation
drugs according to CHA 2 DS 2 -VASc scale at Trung Vuong Hospital.
Methods: A prospective descriptive cross sectional study was conducted in medical departments of
Trung Vuong Hospital The study population included 207 patients aged 60 years or older diagnosed
Trang 2with nonvalvular atrial fibrillation We recorded CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score, Katz score, specialty of doctor, and final prescription of each patient
Results: The rates of groups with high risk of stroke were 92.7% in CHA 2 DS 2 -VASc scale The rates of patients using anticoagulation drugs in the groups of high CHA 2 DS 2 -VASc score (≥2) were 67.5% with anticoagulants Patients with CHA 2 DS 2 -VASc=0 and female patients with CHA 2 DS 2 -VASc =1 did not use anticoagulation drug
Conclusions: Most elderly patients belonged to the group of high risk of stroke and the proportion of taking
anticoagulation therapy was improved
Key words: Elderly, nonvalvular atrial fibrillation, anticoagulation, stroke prevention
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là một yếu tố nguy cơ độc lập
của tắc mạch do huyết khối, làm tăng nguy cơ
tương đối đột quị lên 6 lần và làm tăng nguy cơ
tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần(4) Tuy nhiên,
không phải mọi bệnh nhân RN không do bệnh
van tim (RNKDBVT) đều có nguy cơ bị biến
chứng thuyên tắc như nhau CHA2DS2-VASclà
thang điểm phân tầng nguy cơ đột quị thường
dùng nhất vì giá trị của nó đã được kiểm
chứng(2) Trong điều trị dự phòng đột quị, các
phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng
vitamin K làm giảm nguy cơ đột quị đến 65% so
với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối
đột quị so với Aspirin(3) Tuy vậy, nhiều bệnh
nhân RN vẫn chưa tiếp nhận được sự điều trị tối
ưu này Hiện nay, tại Bệnh viện Trưng Vương,
chúng tôi điều trị nhiều bệnh nhân rung nhĩ và
chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề
điều trị thuốc kháng đông trên người cao tuổi
(NCT) bị RN Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này để xác định tỉ lệ điều trị thuốc chống
huyết khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc trên
NCT bị RNKDBVT là bao nhiêu? Từ đó, nghiên
cứu sẽ giúp phản ánh một phần thực trạng
phòng ngừa đột quị tại Bệnh viện Trưng Vương
và Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở
NCT bị RNKDBVT dựa trên thang điểm
CHA2DS2-VASc tại bệnh viện Trưng Vương
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥60 tuổi, được chẩn đoán RN, điều trị tại khoa Tim Mạch, Hô Hấp, Nội Tiết, Thần Kinh và khoa Khám Bệnh của bệnh viện Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh từ 7/2015 đến 4/2016
Tiêu chuẩn loại trừ
RN do van tim (gồm: RN kèm hẹp 2 lá trung bình – nặng (dựa trên siêu âm tim), sửa van 2 lá hoặc van tim nhân tạo); BN có chỉ định KĐ khác ngoài RN; bệnh nhân đang bị xuất huyết tiến triển hoặc xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng; bệnh nhân bị nhồi máu não mới (<3 tuần) hay
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả tiến cứu
Sơ đồ nghiên cứu:
Hình 1 Sơ đồ nghiên cứu
Rung nhĩ (điện tâm đồ)
có không
Tiêu chuẩn loại trừ Hỏi bệnh – khám bệnh – thu thập dữ liệu từ hồ sơ CHA 2 DS 2 -VASc Kháng đông
Mục tiêu nghiên cứu
Loại
Trang 3Phương pháp lấy mẫu
Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp
thuận tiện: lấy tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn
chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ đến
hết thời gian nghiên cứu
Phương pháp xử lý số liệu
Nhập và phân tích số liệu: sử dụng phần
mềm SPSS 20.0
Các biến định tính được tính tỉ lệ và kiểm
định bằng phép kiểm X2 Mối tương quan được
kiểm định bằng hồi qui đơn biến và đa biến Các
thống kê y học có ý nghĩa khi p <0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 07/2015 đến 04/2016
chúng tôi thu thập được 207 BNRNKDBVT với
kết quả như sau: Trong nghiên cứu chúng tôi,
nhóm nữ nhiều hơn nam, 59,9% so với 40,1%
Tuổi trung bình là 72,8 ± 8,3; trong đó, BN ≥65t
chiếm tỉ lệ 81,2% và đối tượng ≥75t chiếm 44,9% Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị với bác sĩ Tim Mạch là 76,3%
Bảng 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (N=207)
Nhóm tuổi
n (%)
Giới
n (%)
Bác sĩ điều trị
n (%)
Chuyên khoa khác 49 (23,7%) Chế độ điều trị
n (%)
Bảo hiểm y tế
n (%)
Nơi cư trú
n (%)
Tp Hồ Chí Minh 195(94,2%)
Bảng 2 Phân loại rung nhĩ theo thời gian biểu hiện bệnh
Nhận xét: Đa số là rung nhĩ dai dẳng, chiếm 96,6%
Bảng 3 Tần suất bệnh đi kèm ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 4 Phân tầng nguy cơ đột quị theo thang điểm
CHA 2 DS 2 -VASc
1 điểm (nguy cơ trung bình) 13(6,3%)
Nguy cơ cao
192(92,7%)
Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành
là những bệnh đi kèm thường gặp nhất Tỉ lệ bệnh nhân đa bệnh (≥2 bệnh) là 70%
Trang 4Trong nghiên cứu, gần như toàn bộ đối
tượng có nguy cơ đột quị cao, với CHA2DS2
-VASc ≥2 điểm là 92,7%
Phân theo CHA2DS2-VASc thì đa số từ 3-5 điểm
Bảng 5 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHA 2 DS 2 -VASc
Nguy cơ không cao(*) Nguy cơ Cao (**)
0,139
(*Nguy cơ không cao: /CHA 2 DS 2 -VASc = 0-1đ **Nguy cơ cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ≥2đ.)
Bảng 6 Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo
CHA 2 DS 2 -VASc
Điều Trị
CHA
2 DS
2 -VASc
Tổng Nguy Cơ
Thấp
Nguy Cơ trung bình
Nguy Cơ Cao
(Nguy cơ thấp: CHA 2 DS 2 -VASc = 0 điểm,
nguy cơ trung bình: CHA 2 DS 2 -VASc =1 điểm, nguy cơ cao: CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 điểm.)
Nhận xét: Xét chung dân số nghiên cứu, tỉ lệ điều trị KĐ là 66,7%
Khi phân tầng nguy cơ: tỉ lệ BN thuộc nhóm có nguy cơ đột quị cao sử dụng kháng đông là 67,7%
Bảng 7 Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông với CHA 2 DS 2 -VASc
Có kháng đông CHA 2 DS 2 -VASc <2 CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 1,441 1,241 – 1,673 0,000
Nhận xét: Nguy cơ đột quị có ảnh hưởng
đến việc sử dụng kháng đông Nhóm có nguy cơ
đột quị cao được sử dụng kháng đông nhiều hơn
so với nhóm có nguy cơ thấp với OR là 1,441
(p<0,0001)
Bảng 8 Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K và
kháng đông mới đường uống
Loại kháng đông Số bệnh nhân sử dụng, n(%)
Nhận xét: Trong nhóm sử dụng kháng đông, thuốc kháng vitamin K có tỉ lệ 87,7%, thuốc kháng đông mới chiếm tỉ lệ 12,3%
BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 72,8±8,3 tuổi Các bệnh đi kèm thường gặp nhất
là tăng huyết áp (78,7%), bệnh mạch vành (42,0%), suy tim (40,1%) và đái tháo đường (24,2%) Đa số bệnh nhân đa bệnh (chiếm 70% dân số nghiên cứu)
Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA2DS2-VASc
Bảng 9 So sánh phân tầng nguy cơ đột quịvới các nghiên cứu khác
Trang 5Tương tự như các nghiên cứu trên đối tượng
Lão khoa khác, gần như toàn bộ dân số nghiên
cứu đều có nguy cơ đột quị cao (tổng các đối
tượng CHA2DS2-VASc ≥2 chiếm tỉ lệ 92,7%)
Điều này cho thấy gần như tất cả bệnh nhân cao
tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim đều có
chỉ định dự phòng đột quị
Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo
CHA2DS2-VASc
Bảng 10 So sánh tỉ lệ sử dụng kháng đông với
nghiên cứu khác
Dân số chung Nguy cơ cao
Nguyễn Văn Sĩ (2011)(6) 13%
Đặng Thị Thùy Quyên
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử
dụng kháng đông ở nhóm có nguy cơ đột quị
cao cao hơn hẳn các nghiên cứu khác trong nước
(67,7% dân số nguy cơ cao) Trong nghiên cứu
của Nguyễn Văn Sĩ (2011), tỉ lệ sử dụng kháng
đông ở nhóm nguy cơ cao là 12,9%(6) Trong
nghiên cứu của Nguyễn Thế Quyền (2014), tỉ lệ
sử dụng kháng đông ở nhóm có nguy cơ cao
(CHA2DS2-VASc ≥ 2) là 42,5%(6) Trong nghiên
cứu của Đặng Thị Thùy Quyên (2014), tỉ lệ sử
dụng kháng đông ở nhóm nguy cơ đột quị cao là
29,3%(1) Trong nghiên cứu trên người cao tuổi
rung nhĩ không do bệnh van tim của Anh năm
2013, Scowcroff ghi nhận tỉ lệ dùng kháng đông
trên dân số nguy cơ cao đột quị là 44,9%(4) Tuy
nhiên, chúng tôi vẫn còn 32,3% nhóm có nguy cơ
cao chưa được sử dụng kháng đông
Bên cạnh vấn đề điều trị dưới ngưỡng, một
vấn đề khác là điều trị quá mức cũng cần được
quan tâm Theo tác giả Nguyễn Văn Sĩ, tỉ lệ điều
trị kháng đông ở nhóm nguy cơ cao lại thấp hơn
nhóm nguy cơ thấp (12,9% so với 13,2%)(6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
không có bệnh nhân nào thuộc nhóm có nguy
cơ đột quị thấp (CHA2DS2-VASc =0) sử dụng kháng đông
Trong nhóm nguy cơ đột quị trung bình (CHA2DS2-VASc =1), đối tượng bệnh nhân nữ
sử dụng kháng đông là 0%, đối tượng bệnh nhân nam sử dụng kháng đông là 61,5% Theo khuyến cáo hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân này, chúng tôi vẫn điều trị đúng, không điều trị quá mức
Khi xét mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc
và việc sử dụng thuốc kháng đông, chúng tôi thấy rằng khi CHA2DS2-VASc ≥2, khả năng sử dụng kháng đông của bệnh nhân sẽ tăng lên gấp 1,44 lần (p < 0,001) Điều này cho thấy các bác sĩ thực sự có quan tâm đến dự phòng nguy cơ đột quị và việc sử dụng thuốc đã tuân theo khuyến cáo quốc tế Nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia EORP-AF (2013) tại châu Âu khảo sát mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và việc sử dụng kháng đông uống Họ ghi nhận rằng nếu bệnh nhân có CHA2DS2-VASc < 2, khả năng sử dụng kháng đông uống sẽ giảm còn 57,0% - nghĩa là khi CHA2DS2-VASc càng cao, bệnh nhân càng có nhiều khả năng được sử dụng kháng đông uống
Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông mới
Bảng 11 Phân loại thuốc kháng đông so với nghiên
cứu khác
mới
Kháng Vitamin
K
Trong số138 bệnh nhân dùng kháng đông,
đa số là kháng vitamin K Tỉ lệ dùng kháng đông mới đường uống của chúng tôi là 12,3%, cao hơn nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Điều này được lí giải là do trong thời gian đầu, các bác sĩ còn thiếu kinh nghiệm dùng, giá thuốc còn khá đắt, chưa được hưởng bảo hiểm y tế nên hạn chế
số lượng người dùng Trong khoảng cuối 2014 đến đầu 2016, qua hàng loạt các buổi giới thiệu sản phẩm từ công ty dược, các buổi sinh hoạt khoa học đến các buổi đào tạo liên tục, thuốc
Trang 6kháng đông mới đường uống được cập nhật chỉ
định, cách sử dụng, hiệu quả, tính an toàn và
cách xử trí khi có xuất huyết Cuối năm 2015,
Xarelto được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng chỉ áp
dụng đối với bệnh nhân nội trú Tất cả các yếu tố
trên góp phần làm cho tỉ lệ sử dụng kháng đông
mới đường uống tăng nhẹ
KẾT LUẬN
Hầu hết BN thuộc nhóm nguy cơ đột quị
cao, chiếm tỉ lệ 92,7% Tỉ lệ sử dụng kháng đông
ở nhóm dân số nguy cơ cao là 67,7% Tỉ lệ dùng
kháng đông của nhóm nguy cơ đột quị thấp và
nữ giới có CHA2DS2-VASc =1 là 0% Nguy cơ đột
quị ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng đông với
OR là 1,441 (p<0,001) Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng
đông mới đường uống là 12,3%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Thị Thùy Quyên (2014),”Tỷ lệ điều trị thuốc chống
huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc trên
người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lí van tim”, Luận văn
tốt nghiệp CK2, Đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh
2 Fuster V, et al (2006),”ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the
Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society", Circulation, 114(7): p e257-354
3 Hart Robert G, Pearce Lesly A, and Aguilar Maria I (2007),”Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent
Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation", Annals of Internal Medicine, 146(12): p 857-867
4 Kannel WB, et al (1982),”Epidemiologic features of chronic
atrial fibrillation: the Framingham study", N Engl J Med 306
(17), pp 1018-1022
5 Nguyễn Thế Quyền (2014),”Thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học, Đại
Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
6 Nguyễn Văn Sĩ (2011),”Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân
rung nhĩ không do bệnh lí van tim”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
7 Scowcroft AC, Lee S, and Mant J (2013),”Thromboprophylaxis
of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the
General Practice Research Database (GPRD) 2000-2009", Heart,
99(2): p 127-32