Đánh giá thực trạng tắc mạch ngoại vi ở bệnh nhân trên 65 tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim tại viện tim mạch việt nam

Trước đây, chúng ta chỉ quan tâm đến đột quỵ liên quan với RN ởbệnh nhân bị bệnh van tim, tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy RN không có bệnh van tim cũng làm tăng đáng kể n

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy – Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội Tim mạch trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã hết sức quan tâm, giúp

đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin được trân trọng cảm ơn GS.TS Đỗ Doãn Lợi - chủ nhiệm bộ

môn Tim mạch, Viện trưởng Viện tim mạch Việt Nam - người thầy tôn kính luôn tạo mọi điều kiện, khuyến khích, động viên chúng em trong học tập và hoàn thiện bản thân.

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS.TS Đinh Thị Thu Hương là

người cô trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Tim mạch, những người thầy đáng kính đã dạy dỗ và giúp đỡ em trong hai năm qua.

Em xin cảm ơn các cô chú, anh chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý và nhân viên của Viện Tim mạch đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập tại viện.

Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và đồng nghiệp nơi em công tác

đã tạo điều kiện cho em có thời gian học tập tốt nhất.

Cuối cùng em xin bày tỏ tình yêu và sự biết ơn tới gia đình luôn là hậu phương vững chắc để em yên tâm học tập và công tác.

Trịnh Thị HoạtLỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Thị Hoạt, học viên cao học XXII Trường Đại học Y Hà Nội,Chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Đinh Thị Thu Hương

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015

Tác giả

Trịnh Thị Hoạt

ACC : American Colleage of Cardiology- Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ AHA : American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

CHADS2 : C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất tống máu

thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D (Diabetes -đái tháo đường), S (Stroke - tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua).

CRP : C-reactive protein- protein C

Dd : Đường kính thất trái tâm trương

ĐK ĐMC : Đường kính động mạch chủ

ĐKNT : Đường kính nhĩ trái

ĐKTP : Đường kính thất phải

Ds : Đường kính thất trái tâm thu

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF : Phân suất tống máu thất trái

ERHA : Emory Reproductive Health Association- Hội Nhịp Tim châu Âu ESC :European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

HAS-BLED : H (Hypertension- Tăng huyết áp), A (ABNormal - Chức năng

gan, thận bất thường), S (Stroke Đột quỵ), B (Bleeding- Chảy máu), L (Labile INR- INR không ổn định), E (Elderly- Tuổi già

> 65 tuổi), D (Drug Thuốc hoặc rượu) HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).

INR : International normalized ratio - tỷ số giữa tỷ lệ prothrombin của

bệnh trên tỷ lệ prothrombin chứng đã được chuẩn hóa quốc tế LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

NOAC : Thuốc chống đông đường uống thê hệ mới

NYHA : New York Heart Association-Phân độ khó thở theo hiệhội Tim

RN : Rung nhĩ

THA : Tăng huyết áp

TIA : Transient Ischemic Attack-Thiếu máu não thoáng qua TMP : Tĩnh mạch phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền 3

1.1.1 Cấu tạo cơ tim [14], [15], [16] 3

1.1.2 Điện sinh lý học cơ tim [15], [16], [17], [18] 5

1.2 Định nghĩa rung nhĩ 8

1.3 Các giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ 9

1.3.1.Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry) 9

1.3.2 Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory) 10

1.3.3 Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis) 11

1.3.4 Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ 12

1.4 Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ 13

1.4.1 Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra 14

1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ 15

1.5.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ [1], [6], [35] 15

1.5.2 Các biến cố tim mạch do rung nhĩ [1], [43] 20

1.6 Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ 21

1.6.1 Định nghĩa tắc động mạch ngoại vi 21

1.6.2 Sinh bệnh học 22

1.6.3 Các yếu tố nguy cơ tắc mạch và các thang điểm đánh giá 23

1.7 Điều trị rung nhĩ 26

1.7.1 Điều trị kiểm soát tần số thất 27

1.7.2 Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang 27

1.7.3 Các phương pháp điều trị không dùng thuốc 27

1.7.4 Điều trị chống đông 28

CHƯƠNG 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ 31

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch ngoại biên 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các bước tiến hành 32

2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 37

2.4 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 38

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Tình hình chung của bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 39

3.1.2 Phân bố theo giới tính 40

3.1.3 Phân bố tuổi theo giới tính 40

3.1.4 Phân độ BMI 41

3.1.5 Các bệnh lý phối hợp 41

3.1.6 Triệu chứng phân loại rung nhĩ 42

3.1.7 Một số đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản 44

3.1.8 Một số đặc điểm siêu âm tim 46

3.1.9 Bệnh lý mạch máu dựa trên siêu âm mạch, chụp MSCT mạch máu, chụp mạch vành .46 3.1.10 Điều trị chống đông trước khi vào viện 46

3.1.11 Tình trạng bệnh nhân ra viện 47

3.2 Các kết quả về yếu tố nguy cơ tắc mạch 47

3.2.1 Các kết quả về yếu tố nguy cơ tắc mạch của thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 48

3.2.2 Điểm và phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 48

3.3 Liên quan giữa biến cố tắc mạch huyết khối với thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 50

3.3.1 Tỷ lệ tắc mạch 50

3.3.2 Phân bố vị trí tắcmạch huyết khối 51

3.3.3 Tỷ lệ tắc mạch ở từng phân loại rung nhĩ 51

3.3.4 Mối liên quan tắc mạch và yếu tố nguy cơ 52

CHƯƠNG 4 58

4.1.1.Phân bố theo tuổi 59

4.1.2 Phân bố theo giới tính 59

4.1.3 Phân bố tuổi theo giới tính 60

4.1.4 Phân độ BMI 60

4.1.5 Bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân rung nhĩ 60

4.1.6 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ 64

4.1.7 Tình hình uống thuốc chống đông trước khi vào viện 65

4.1.8 Tình hình bệnh nhân ra viện 65

4.2 Các yếu tố nguy cơ tắc mạch theo thang điểm CHA2 DS2-VASc 66

4.3 Liên quan giữa tắc mạch và các yếu tố nguy cơ thuộc thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 72

4.3.1 Liên quan giữa tắc mạch và giới tính 73

4.3.2 Liên quan giữa tắc mạch và tuổi 73

4.3.3 Liên quan giữa tắc mạch và phân loại rung nhĩ 74

4.3.4 Liên quan giữa tắc mạch và suy tim 74

4.3.5 Liên quan tắc mạch và THA 76

4.3.6 Liên quan tắc mạch và đái tháo đường 77

4.3.7 Liên quan tắc mạch vời tiền sử đột quỵ hoặc TIA 77

4.3.8 Liên quan tắc mạch và bệnh mạch máu 78

4.3.9 Liên quan giữa thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASs và tắc mạch 78

CHADS2 và CHA2DS2-VASc cho thấy có giá trị tiên lượng đột quỵ Trong nghiên cứu của chúng tôi khi CHADS2 ≥ 3 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 14,65 (CI 95% là 6,36-34,17) Khi CHA2DS2-VASc ≥ 4 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 9,57 (CI 95% là 4,64- 21,8) (Bảng 3.23) 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy

trì rung nhĩ 11

Bảng 1.2 Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ 19

Bảng 1.3 Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 24

Bảng 1.4 Điểm CHADS2 và tỷ lệ đột quỵ/năm [59] 25

Bảng 1.5 Điểm CHA2DS2-VASc và tỷ lệ đột quỵ/năm [60] 25

Bảng 1.6 Phương pháp dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ 29

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim (tiêu chuẩn Framimgham) 35

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII 35

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 39

Bảng 3.2 Phân bố tuổi theo giới tính 40

Bảng 3.3 Phân độ BMI 41

Bảng 3.4 Các bệnh lý phối hợp 41

Bảng 3.5 Phân loại rung nhĩ 44

Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa máu 44

Bảng 3.7 Xét nghiệm Lipid máu 45

Bảng 3.8 Một số đặc điểm siêu âm tim 46

Bảng 3.9 Bệnh lý mạch máu 46

Bảng 3.10 Các yếu tố nguy cơ 48

Bảng 3.11 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc 48

Bảng 3.12 Bảng đối chiếu điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 49

Bảng 3.13 Liên quan giữa tắc mạch và giới tính 52

Bảng 3.14 Liên quan giữa tắc mạch và phân nhóm tuổi 52

Bảng 3.17 Liên quan tắc mạch và đường kính nhĩ trái 54

Bảng 3.18 Liên quan giữa tắc mạch và tăng huyết áp 54

Bảng 3.19 Liên quan giữa tắc mạch và đái tháo đường 54

Bảng 3.20 Liên quan tắc mạch mới và tiền sử đột quỵ hoặc TIA 55

Bảng 3.21 Liên quan giữa tắc mạch và bệnh mạch máu 56

Bảng 3.22 Liên quan PTNC theo thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tắc mạch huyết khối 56

Bảng 3.23 Tổng hợp các yếu tố liên quan đến tắc mạch ở bệnh nhân RN theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo độ ERHA 43

Biểu đồ 3.4 Phân độ khó thở theo NYHA 43

Biểu đồ 3.5 Điều trị chống đông 47

Biểu đồ 3.6 Tình trạng bệnh nhân ra viện 47

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 50

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ có tắc mạch huyết khối 50

Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí tắcmạch ngoại vi 51

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tắc mạch ở từng phân loại rung nhĩ 51

Biểu đồ 3.11 Phân bố tỷ lệ tắc mạch và điểm CHADS2, CHADS2-VASc 57

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền của cơ tim 3

Hình 1.2 Các giai đoạn điện thế hoạt động 6

Hình 1.3 Cơ chế rung nhĩ [21] 9

Hình 1.4 Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ 10

Hình 1.5 Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh rung nhĩ [26] 13

Hình 1.6 Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ vềđiện học của cơ nhĩ dẫn đến suy giảm chức năng cơ học của tâm nhĩ Đây làloại rối loạn nhịp hay gặp nhất, chiếm 0,4-1,0% trong cộng đồng và khoảng10% số người trên 80 tuổi trong dân số chung [1] RN chiếm 34% tổng sốbệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [2] Tỷ lệ lưu hành RN có điều chỉnh theotuổi cao hơn ở nam giới, trong khi ở nữ giới là không đổi Tuổi trung bình củabệnh nhân RN là 75 [3], [4] Theo Benard Gersh nó là một trong ba đại dịchcủa nhân loại thế kỷ 21 đó là suy tim, rung nhĩ và đái tháo đường

Ở Mỹ số người mắc RN hiện nay là 2,3 triệu người, và ước tính tớinăm 2050 số người mắc RN sẽ vào khoảng 5,6-15,9 triệu người [5], [6].Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu bị RN kịchphát hoặc dai dẳng [7] Thực tế số người mắc RN sẽ ngày càng nhiều hơn

do tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng và thậm chí tỷ lệ người trẻ mắc RNcũng cao hơn trước Tại Việt Nam, RN chiếm 0,3% trong cộng đồng [8],1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và chiếm 28,7% các rối loạn nhịptại bệnh viện Trung ương Huế [9]

Bệnh nhân RN có nguy cơ đột quỵ tăng gấp 5 lần và ước tính có 15% tất

cả các đột quỵ xảy ra ở người bị rung nhĩ [10] Đột quỵ ở bệnh nhân RN có tỷ

lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn các đột quỵ không có RN[11], [12] Trước đây, chúng ta chỉ quan tâm đến đột quỵ liên quan với RN ởbệnh nhân bị bệnh van tim, tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy

RN không có bệnh van tim cũng làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ và thuyêntắc mạch hệ thống nói chung Do đó, việc xác định các yếu tố nguy cơ tắcmạch huyết khối gây đột quỵ ở bệnh nhân RN là vấn đề thực sự quan trọng và

là mối quan tâm được nghiên cứu rất nhiều trong những thập kỷ qua

Y học đã có nhiều tiến bộ trong điều trị RN Trước đây điều trị rung nhĩchủ yếu là sốc điện chuyển nhịp hoặc điều trị nội khoa Việc điều trị dự phòngbiến chứng tắc mạch ngoại vi do rung nhĩ còn chưa được triển khai đồng bộ

và quy chuẩn Hiện nay bên cạnh sốc điện đã có thêm nhiều phương phápkhác như can thiệp qua ống thông [13], phẫu thuật Maze hay dự phòng huyếtkhối bằng biện pháp bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hoặc việc phẫu thuật cắt bỏtiểu nhĩ trái còn chưa đồng bộ và chi phí cao Chính vì vậy việc sử dụng cácthuốc chống đông trong điều trị dự phòng biến chứng tắc mạch do RN vẫn làmột vấn đề hết sức quan trọng

Thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc là công cụ rất tốt cho phép bác

sỹ đánh giá đúng mức độ nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân RN và lựa chọnphương thức điều trị chống đông thích hợp

Chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá thực trạng tắc mạch ngoại vi ở bệnh nhân trên 65 tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim tại Viện Tim mạch Việt Nam", nhằm hai mục tiêu sau:

1 Phân tầng nguy cơ tắc mạch ở các bệnh nhân trên 65 tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam theo thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc

2 Tìm hiểu mối liên quan của tắc mạch ngoại vi ở các bệnh nhân trên 65 tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim với các yếu tố nguy cơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền

1.1.1 Cấu tạo cơ tim [14], [15], [16]

Cơ tim gồm nhiều tế bào, mỗi tế bào cơ có màng bao bọc riêng, những tếbào cơ kề nhau có những đoạn màng tế bào hòa vào nhau, do đó cơ tim hoạtđộng như một hợp bào Khi một tế bào hưng phấn thì điện thế hoạt động tại đây

sẽ lan tỏa khắp tế bào cơ tim Ngoài các sợi co bóp, một số sợi cơ tim biệt hóathành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim.Vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làmcho các buồng tim co bóp một cách nhịp nhàng Vai trò khởi phát và dẫn cácxung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim co bóp mộtcách nhịp nhàng

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền của cơ tim

- Nút xoang (còn gọi là nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"): đượctìm ra năm 1907, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủtrên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc Nút xoang nhận sự chi phối

của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm Các tế bào chínhcủa nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịpchính của tim.

- Đường liên nút: Nối liền nút xoang với nút nhĩ thất, gồm 3 đường:đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bóWenckebach) và đường sau (bó Thorel)

- Nút nhĩ - thất (nút Tawara hay nút A-V "Atrium-Ventricle"): Hình bầudục, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoangvành Nút nhĩ - thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làmcho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩ - thất chủ yếu làmnhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Nút nhĩ - thất nhận sự chiphối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm

- Bó His: Rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ - thất, bó His đi qua hệthống vòng xơ ngăn cách cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất tới bè trên phần cơ váchliên thất thì chia 2 nhánh: phải và trái Nhánh phải bó His thường nhỏ vàthanh mảnh, nhánh trái thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánhtrái trên trước và phân nhánh trái dưới sau Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫntruyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao Vì bó His và nútnhĩ - thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt

tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối

- Mạng lưới Purkinje: Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau nhưmột lưới bọc hai tâm thất Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tếbào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất Cung cấp máucho nút xoang là động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải(55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%) hoặc cả 2 động mạch(10%) Cung cấp máu cho nút nhĩ - thất là động mạch nút nhĩ - thất xuất phát

từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc cả 2 độngmạch (10%)

1.1.2 Điện sinh lý học cơ tim [15], [16], [17], [18]

Đường cong của điện thế hoạt động:

Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na di chuyển nhanh từ ngoài vàotrong tế bào

Giai đoạn 1: Dòng Na từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Cabắt đầu đi vào trong tế bào Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0

Giai đoạn 2 (tái cực chậm): Dòng Ca chậm và Na chậm đi vào trong tếbào, dòng K đi ra ngoài tế bào Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể

Giai đoạn 3(tái cực nhanh): Dòng K đi ra ngoài tế bào tăng lên Điệnthế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90mV

Giai đoạn 4: Lặp lại tình trạng nội môi hằng định Tế bào trở lại trạngthái phân cực như trước khi bị kích thích Thời gian từ lúc đường cong điệnthế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao gồm hai quá trình khử cực và tái cực, gọi

là thời gian điện thế hoạt động

Hình 1.2 Các giai đoạn điện thế hoạt động

1.1.2.2 Tính chịu kích thích

Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim, là khảnăng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điệnthế hoạt động

1.1.2.3 Tính tự động

Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động khửcực rồi tái cực gọi là tính tự động của tế bào cơ tim Tính tự động này chỉ có ởmột số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạo nhịp.Tính tựđộng bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hóa của tim như nútxoang, nút nhĩ - thất, bó His và mạng Purkinje, tuy nhiên khả năng phát xung

của chúng khác nhau Nút xoang có thể phát xung động từ 60-100 nhịp/phút,nút nhĩ - thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, còn mạng Purkinjechỉ từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động cao nhất còn mạngPurkinje có tính tự động thấp nhất.

1.1.2.4 Tính dẫn truyền

Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tếbào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra

từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim

co bóp Tính dẫn truyền của tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng ion Na nhanh(giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động) Tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bóHis, nhánh bó His và mạng Purkinje có kênh Na nhanh làm cho tế bào chịukích thích nhanh và càng dẫn truyền nhanh Tế bào nút xoang và nút nhĩ - thấtkhông có dòng Na nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm

1.1.2.5 Tính trơ và các thời kì trơ

Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đápứng (thời kỳ trơ), nếu xung kích thích đến vào thời kì tim giãn thì nó có đápứng Một kích thích làm cho tế bào cơ tim chuyển sang hoạt động cần có cácđiều kiện sau:

- Cường độ xung kích thích phải vượt quá điện thế ngưỡng -70mV

- Xung kích thích phải xuất hiện vào thời điểm tim không trơ

Thời kì trơ của tim bao gồm:

- Thời kì trơ tuyệt đối: là thời kì tim không đáp ứng với mọi kích thích

- Thời kì trơ có hiệu quả: là thời kì mọi kích thích không thể tạo ra nhátbóp đầy đủ tức là tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thíchlên tim nên tim không co bóp

- Thời kì trơ tương đối: lă thời kì câc kích thích sẽ tạo ra đâp ứng mạnhhơn một chút đủ để khử cực vă lan truyền yếu nhưng còn chưa lă nhât bóphoăn chỉnh (tim có thể đâp ứng nhưng ở mức yếu ít nín gọi lă thời kì trơtương đối) Những thời kì trơ nói trín đều ảnh hưởng đến quâ trình bệnh lýcủa tim, nhất lă câc rối loạn nhịp tim Sự khâc nhau về tính trơ, tính dẫntruyền của nút nhĩ - thất vă đường dẫn truyền bất thường nhĩ thất, hoặc tại cơnhĩ hay thất có thể tạo ra câc vòng văo lại vă khởi phât câc rối loạn nhịp tim.Nhiều thuốc chống loạn nhịp dựa trín cơ chế tâc động trín câc dòng ionqua măng tế băo lăm kĩo dăi thời kì trơ của tế băo cơ tim nín có thể cắt hoặc

dự phòng câc rối loạn nhịp tim

1.2 Định nghĩa rung nhĩ

Trước đđy hiện tượng mạch hỗn loạn đê được câc bâc sỹ lđm săng phâthiện vă gọi lă "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoă mạch", "mạch không đềukĩo dăi", "loạn nhịp kĩo dăi" Năm 1902, lần đầu tiín McKenzie mô tả RNvẵng gọi dưới câi tín "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi ECG của một Bệnhnhđn RN Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiín sử dụng thuật ngữ "rungnhĩ" (Atrial fibrillation) [19]

Định nghĩa: RN lă một rối loạn nhịp nhanh trín thất đặc trưng bởi sự

mất co bóp đồng bộ của tđm nhĩ, hậu quả lă mất chức năng cơ học của nhĩ.Trín ECG sóng P được thay bởi sóng f tần số nhanh (400-600 nhịp/phút),

đa dạng về kích thước, hình dạng, tần số kỉm đâp ứng thất không đều (thườngnhanh nếu dẫn truyền nhĩ thất bình thường) Tần số thất trong RN phụ thuộc văođặc điểm sinh lý của nút nhĩ - thất vă câc mô dẫn truyền khâc, mức độ cườnggiao cảm vă phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn truyền phụ, cũng như tâcđộng của thuốc [20]

1.3 Các giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ

1.3.1.Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry)

Hình 1.3 Cơ chế rung nhĩ [21]

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóngnhỏ (multiple re–entrant wavelet) Cơ chế này được chứng minh bằng môhình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies) Hiệnnay, dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế củarung nhĩ:

- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re – entrant circuit ofshort cycle length)

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định

- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào cácthời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra

Hình 1.4 Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ

(Nguồn: Circulation 1994,89(16),1665-1680)[22]

A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo thànhcác sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ

B: Vào lại đa sóng nhỏ Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi

LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủtrên, RA nhĩ phải

1.3.2 Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory)

Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùngacotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [23], [24] Thuyết này đượccủng cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và điều trị phá hủy ổ bằngsóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN Các ổ này thường được tìm thấy ởvùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, váchsau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang vành [20] Khảo sát

mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối với TMP Mô nhĩtrên TMP của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người chứng hoặcvới các phần khác của tâm nhĩ [23], [24] Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng TM

dễ dẫn đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ Vai trò của biến đổi chất nền

(substrate modification) tạo RN cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có RNkéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP với tâm nhĩ, làm triệt tiêu RN Một số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn RN; chỉ khi chuyển nhịpbằng sốc điện mới hết RN.

Bảng 1.1 Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy trì

rung nhĩ

Các chất nền

Phần A: Chất nền phát triển khi nhịp xoang (liên quan đến căng và dãn).

Các đường chính liên quan đến hệ renin – angiotensin- aldosteron, TGF – beta, CTGF

Hủy cơ Chất tế bào theo chương trình hoại tử

Thay đổi biểu hiện kênh

Bất thường dẫn truyền

Thời kỳ trơ hiệu quả phân tán

Hoạt động ngoại vị Phần B: Chất nền phát triển do nhịp nhanh (tái cấu trúc liên quan nhịp

nhanh, giảm điều hoà kênh calci)

Co cơ giảm Sợi hoá

Không hoặc + Giảm điều hoà kênh calci Huỷ cơ

Giảm điều hoà connexin Tăng nhạy giao cảm Phân bổ giao cảm thay đổi

Hoạt động ngoại vị Vào lại vùng nhỏ Thời kỳ trơ tuyệt đối ngắn

Thời kỳ trơ tuyệt đối phân tán

Dẫn truyền chậm

* Các thay đổi được liệt kê, chỉ xảy ra khi cơn RN kéo dài với tần số nhĩcao TGF bêta: transforuring growth factor beta; CTGF: connective tissuegrowth factor

1.3.3 Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis)

Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lạicủa RN Các sóng đứt quãng dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóngnhỏ con" làm kéo dài hiện tượng này Khối lượng nhĩ lớn làm thời kỳ trơ ngắn

và chậm dẫn truyền sẽ làm tăng số sóng nhỏ, tạo RN kéo dài Hình ảnh ghiđồng thời bằng nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại

đa sóng nhỏ [25]

Giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến đổi chất nền trong

RN Thực nghiệm và nghiên cứu điện đồ lâm sàng (clinical mapping) đã chứngminh vai trò của ổ khu trú từ biến đổi chất nền trong hình thành RN.Các chất nềntrong khởi phát và duy trì RN được tóm tắt trong bảng 1 [20]

1.3.4 Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ

Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặcduy trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, dãntâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúcgiải phẫu theo tuổi Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP, mộtdấu chứng viêm, tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bìnhthường Tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN.Trên mô hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ củatâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi phát và duy trì RN

Hình 1.5 Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về sinh

lý bệnh rung nhĩ [26]

1.4 Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ

Bất cứ loại bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể gây nên quá trình tái cấutrúc chậm nhưng tiến triển ở cả thất lẫn nhĩ Sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân lyđiện thế giữa các bó cơ và dẫn truyền không đồng nhất tại chỗ dẫn đến khởiphát và duy trì của RN Cơ sở giải phẫu điện học này cho phép nhiều vòngvào lại, chính điều này làm duy trì RN [27], [20], [28]

Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hoá nhĩ và mất khối

cơ nhĩ Xét nghiệm mô học mô nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy các sợi

xơ lốm đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này chịu tráchnhiệm cho việc dẫn truyền không đồng nhất Các nút xoang nhĩ và nút nhĩ thấtcũng có thể bị ảnh hưởng dẫn đến hội chứng yếu nút xoang và bloc nhĩ thất

Rất khó để phân biệt những thay đổi do RN với những thay đổi do bệnh timphối hợp, nhưng xơ hoá nhĩ có thể khởi phát RN [29], [30].

Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone(RAA) Cả angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta) tăng

để đáp ứng với sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu tố pháttriển mô liên kết (Connective Tissue Growth Factor) Mô nhĩ ở các bệnh nhân

RN dai dẳng bị mổ tim hở cho thấy có sự gia tăng của ERK-2- mRNA và menchuyển (ACE) tăng gấp 3 lần Hệ thống Renin- Angiotensin-Aldosterone đượchoạt hóa trong thử nghiệm cũng như ở bệnh nhân RN và các thuốc ức chế menchuyển, chẹn angiotensin II có khả năng ngăn ngừa được RN nhờ vào việc làmgiảm xơ hoá nhĩ [31]

Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ làm dễ cho

RN kéo dài Sự im lặng điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn truyềnđược mô tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra do hậuquả của tuổi già

RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ trơnhĩ Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và chứcnăng nhĩ, góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này Bất chấpnhững thay đổi bệnh học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn ngừađược RN ở nhiều bệnh nhân RN kịch phát [32]

1.4.1 Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra

RN có thể gây giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng thư giãn nhĩ [28] Các cơ chế liên quan đến sự căng giãn và xơ nhĩ làm tăng mô đệm ngoạibào, đặc biệt trong các thời kỳ RN kéo dài Xơ nhĩ không phải là đặc điểmchủ yếu của tái cấu trúc gây RN, mặc dù sự tích tụ của mô đệm và xơ liênquan với những thay đổi tế bào cơ hơn một khi giãn nhĩ xảy ra do RN hoặcbệnh tim phối hợp Những thay đổi này rất giống với những thay đổi ở các tếbào cơ thất ở vùng cơ tim không hoạt động do thiếu máu cục bộ mãn tính

Trong số các đặc điểm này có sự gia tăng về kích thước của tế bào, sự tích

tụ glycogen quanh nhân, mất các sarcoplasmic reticulum và các sarcomere.Những thay đổi về phân bổ và thể hiện các chỗ nối hở (gap junction) làtrái ngược nhau và có lẽ ít quan trọng hơn sự xơ hoá và rút ngắn thời kỳ trơtrong việc làm thúc đẩy RN Mất các sarcomere và co bóp dường như giúpbảo vệ các tế bào cơ chống lại các stress chuyển hoá cao do tần số nhanh.Thực vậy, khi không có các yếu tố sinh lý bệnh khác, RN có tần số nhĩ cao cóthể gây thiếu máu cục bộ, điều này tác động đến các tế bào cơ hơn là mô đệmngoại bào và mô kẽ [33]

Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữkiện về tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt vớinhững thay đổi thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp Một nghiên cứu

đã so sánh mô nhĩ từ những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đãcho thấy các dải co cơ thoái hoá ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sựtiêu cơ và ngủ đông của mitochondria chỉ gặp ở những bệnh nhân RN daidẳng Hoạt động của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để đápứng với sự quá tải của canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm vàtương quan với protein kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học Nhưvậy, hoạt hoá calpain có thể kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào

ở bệnh nhân RN [34]

1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ

1.5.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ [1], [6], [35]

Tuổi

Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc mất cô lập cơ nhĩ trái vàcác rối loạn dẫn truyền phối hợp Tỷ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗimười năm tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ < 0,5% ở lứa tuổi 40-50,đến 5-15% ở lứa tuổi 80 [5]

Bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ (YTNC) đối với RN và các

biến chứng liên quan đến RN như là đột quỵ và các biến cố tắc mạch toàn thể

Suy tim ứ huyết: (theo phân độ NYHA từ độ II - IV) gặp ở 30% bệnh

nhân RN và RN được cho thấy chiếm đến 30-40% bệnh nhân suy tim, phụthuộc vào nguyên nhân nền và độ nặng của suy tim Suy tim có thể là hậu quảhoặc là nguyên nhân của RN do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứphát sau rối loạn chức năng van hoặc kích thích thần kinh thể dịch mạn tính

Có một mối quan hệ trực tiếp giữa phân độ suy tim theo NYHA và tỷ lệ RN

Tỷ lệ RN tăng từ 4 - 40% theo phân độ suy tim NYHA từ I đến IV [36]

Bệnh van tim: được tìm thấy khoảng 30% ở bệnh nhân RN RN được

gây ra bởi giãn nhĩ trái là biểu hiện sớm của hẹp van hai lá và/hoặc hở van hai

lá RN xảy ra ở giai đoạn muộn của hở van động mạch chủ Trong khi ‘RN dothấp’ thường gặp trước đây thì hiện nay tương đối hiếm ở châu Âu

Khuyết vách liên nhĩ: liên quan đến 10-15% bệnh nhân RN trong các

nghiên cứu trước đây

Bệnh tim bẩm sinh: có nguy cơ RN gồm các bệnh nhân có tâm thất đơn

độc, sau phẫu thuật Mustard hoặc sau phẫu thuật Fontan

Bệnh mạch vành: chiếm trên 20% quần thể RN RN xảy ra thoáng qua

trong 6-10% BN có nhồi máu cơ tim cấp tính, có lẽ do thiếu máu cục bộ tâmnhĩ hoặc rung nhĩ kéo dài thứ phát dẫn đến suy tim [37] Những bệnh nhânnày có tiên lượng xấu hơn và thường có bệnh đi kèm hoặc tuổi già và suy tim

Tỷ lệ RN là thấp hơn nhiều ở BN có cơn đau thắt ngực ổn định

Trong phẫu thuật ĐMV, trong đó bao gồm hơn 18.000 bệnh nhân bị bệnhĐMV, RN chỉ có 0,6% Những BN này có lẽ đã có RN mãn tính, RN kết hợpvới độ tuổi lớn hơn 60, giới tính nam, và suy tim; không có mối liên hệ giữa

RN và số lượng ĐMV liên quan Nghiên cứu của Cameron và các nghiên cứu

khác phát hiện ra rằng RN là một yếu tố dự báo độc lập tử vong tăng ở bệnhnhân bệnh mạch vành ổn định, nguy cơ tương đối là 1,98.

Bệnh nội tiết rối loạn chức năng tuyến giáp: có thể là nguyên nhân của

RN và dẫn đến các biến chứng liên quan đến RN Trong số BN cường giáp có8,3% có biến chứng RN [38]

Béo phì: được tìm thấy khoảng 25% ở bệnh nhân RN và đa số BMI

trung bình là 27,5

Đái tháo đường (ĐTĐ): được điều trị gặp ở 20% bệnh nhân RN và có

thể góp phần gây tổn thương nhĩ [35], liên quan làm tăng tỷ lệ RN trongnghiên cứu của Emelia J Benjamin năm 1994 (OR 1.4 đối với nam và 1.6 đốivới nữ) [39]

Hội chứng chuyển hóa: gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì có liên

quan đến khả năng gia tăng sự phát triển của RN [40] Nguy cơ phát triển thành

RN lớn hơn đáng kể trong những cá nhân có hội chứng chuyển hóa (OR 1.61, CI95% 1,21-2,15)

Bệnh hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: gặp ở 10-15% bệnh nhân RN, và có thể

là dấu ấn cho nguy cơ tim mạch chung hơn là YTNC đặc hiệu của RN [41]

Ngừng thở trong khi ngủ: đặc biệt liên quan với THA, ĐTĐ và bệnh

tim cấu trúc, có lẽ là một yếu tố sinh bệnh đối với RN do những gia tăng về

áp lực và kích thước nhĩ gây ra do ngưng thở [20]

Bệnh thận mãn tính: cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ là 1,32 lần đối với

bệnh nhân mức lọc cầu thận từ 30-59 ml/min/1,73m2 so với những người cóchức năng thận bình thường Rung nhĩ cũng liên quan với gia tăng tỷ lệ rối loạnchức năng thận (OR 95% CI là 1,77 [1,50-2,10]) và rối loạn protein niệu (OR95% CI là 2,20 [1,92-2,52]) [40]

Nhiễm trùng: Thambidosai và cộng sự đã chứng minh yếu tố viêm đặc biệt

là CRP gia tăng trên bệnh nhân RN và tương quan với nguy cơ đột quỵ [42]

1.5.1.1 Phân loại rung nhĩ

Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 và bổ sung năm 2011củaTrường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và HộiTim mạch châu Âu (ESC) [43],[44] và Guideline điều trị rung nhĩ năm 2014của AHA/ACC/HRS [45] RN được phân loại dựa vào sự xuất hiện và thờigian của RN bao gồm các loại cơ bản sau:

RN kịch phát (paroxysmal AF): là RN tự chấm dứt trong vòng 7 ngày,

thường trong 24 giờ

RN bền bỉ (persistent AF): là RN hoặc kéo dài hơn 7 ngày, nhỏ hơn 1

năm hoặc cần phải được chấm dứt bởi khử rung, hoặc bằng thuốc hoặc bằngsốc điện

RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF): là RN kéo dài ≥ 1

năm, được quyết định thực hiện chiến lược kiểm soát nhịp

RN vĩnh viễn (permanent AF): là RN dai dẳng kéo dài hơn 1 năm được

chấp nhận bởi bệnh nhân (và thầy thuốc), sốc điện đảo nhịp không hiệu quả Dovậy, các can thiệp kiểm soát nhịp không đặt ra với bệnh nhân RN vĩnh viễn

RN không có bệnh van tim: RN không kèm bệnh van hai lá do thấp,van

tim nhân tạo, sửa van

1.5.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ

Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnhvan tim kèm theo (nếu có).

Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng

Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN được phân làm 4 độ [43]

Bảng 1.2 Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ

- Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian

-Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R), và cácchuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái thườngkhông thấy (D1, aVL, V5, V6)

Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau),

và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau)không theo quy luật nào Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thấtHình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo

có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.6 Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1

Siêu âm tim:

Giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim haykhông hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim,hiện tượng tăng đông trong các buồng tim)

1.5.2 Các biến cố tim mạch do rung nhĩ [1], [43]

RN liên quan với tăng tỷ lệ tử vong, đột quỵ và các biến cố tắc mạchkhác, suy tim và nhập viện, giảm chất lượng sống, giảm hoạt động thể lực, vàrối loạn chức năng thất trái

Đột quỵ

Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ đột quỵ ở bệnhnhân RN hậu thấp tăng gấp đôi so với BN không RN [48] Mặt khác đột qụy ởbệnh nhân RN thường trầm trọng và dẫn đến tàn tật lâu dài và tử vong

Khoảng 1/5 đột quỵ là do RN RN ‘im lặng’ không được chẩn đoán cũng

có thể là nguyên nhân của một số các đột quỵ vô căn RN kịch phát cũng cónguy cơ đột quỵ tương đương như RN vĩnh viễn hoặc dai dẳng Trong mộtnghiên cứu 56 bệnh nhân với cơn thiếu máu thoáng qua hay đột quỵ, nhờ đeomáy theo dõi điện tim tự động trong 21 ngày, đã phát hiện RN trong 23% sốbệnh nhân Trong một nghiên cứu 149 bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ, đánh giá

24 giờ bằng Holter theo dõi, RN đã phát hiện 11% [49]

Nhập viện do RN chiếm 1/3 tất cả các trường hợp nhập viện do loạn nhịp.Chất lượng sống và hoạt động thể lực bị suy giảm ở bệnh nhân RN.Bệnh nhân RN có chất lượng sống kém hơn người khoẻ mạnh, trên quầnthể dân chúng chung có ý nghĩa thống kê

Chức năng thất trái

RN thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm điđáng kể, nhất là khi BN có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo Bản thân RN đógiảm khoảng 20% lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương Do đó, khi

RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn,lượng máu về thất giảm đi đáng kể lâu dần dẫn đến suy tim

1.6 Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ

1.6.1 Định nghĩa tắc động mạch ngoại vi

Những bệnh lý của các động mạch không phải động mạch vành, vàthường được giới hạn ở những động mạch cung cấp máu cho não, tạng, chitrên và chi dưới, thường do huyết khối hoặc do xơ vữa [50]

1.6.2 Sinh bệnh học

Sinh lý học của huyết khối tắc mạch trên bệnh nhân RN thường phức tạp.Khoảng 25% bệnh nhân RN bị đột quỵ có thể có bệnh mạch máu nãotiềm ẩn, các nguồn thuyên tắc từ tim hoặc mảng xơ vữa từ động mạch cảnh.Trên bệnh nhân RN tuổi từ 80-89, 36% đột quỵ là do RN [51]

Huyết khối ở bệnh nhân RN thường xuất phát từ tiểu nhĩ trái (TNT) vàkhông được phát hiện thường quy bởi siêu âm tim qua thành ngực Siêu âmtim qua thực quản là phương pháp nhạy và đặc hiệu hơn để đánh giá chứcnăng TNT và phát hiện huyết khối Huyết khối thường gặp ở bệnh nhân RN

có đột quỵ hơn ở BN không đột quỵ Về mặt lý thuyết huyết khối thường hìnhthành sau khi RN xuất hiện 48 giờ nhưng thực tế siêu âm tim qua thực quản

đã phát hiện huyết khối nhĩ trái hoặc huyết khối TNT ở thời gian RN sớmhơn Hàng loạt các nghiên cứu về nhĩ trái và TNT trong điều trị chuyển nhịp

từ RN sang nhịp xoang đã cho thấy vận tốc dòng chảy TNT giảm có liên quanđến mất co hồi cơ học của nhĩ trong khi RN Sự đờ đẫn (stunning) của cơ nhĩdường như là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tắc mạch sau điều trịchuyển nhịp thành công bất chấp phương pháp chuyển nhịp là sốc điện, thuốchay tự phát Sự đờ đẫn của nhĩ ở mức tối đa ngay lập tức sau chuyển nhịp,giảm dần trong vài ngày nhưng đôi khi kéo dài đến 3-4 tuần, phụ thuộc vào thờigian RN Hơn 80% các biến cố tắc mạch xảy ra trong 3 ngày đầu và hầu hết xảy

ra trong vòng 10 ngày Nhĩ trái bị đờ đẫn rõ rệt hơn ở bệnh nhân RN có bệnh timthiếu máu cục bộ so với bệnh nhân RN có bệnh tim do THA hoặc RN đơn độc.Mặc dù hiện tượng đờ cơ nhĩ có thể nhẹ hơn trong một số các bệnh lý phối hợphoặc thời gian RN ngắn, điều trị chống đông được khuyên dùng trong khichuyển nhịp ở tất cả các bệnh nhân RN kéo dài ≥ 48 giờ hoặc không xác địnhthời gian, kể cả RN đơn độc trừ khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông.Vận tốc dòng chảy trong TNT giảm trong khi RN liên quan với sự hìnhthành âm cuộn tự nhiên, huyết khối và các biến cố tắc mạch Đặc biệt, âmcuộn tự nhiên có thể được phát hiện bởi siêu âm tim qua thành ngực hay siêu

âm tim qua thực quản ở các buồng tim và các mạch máu lớn trong các trườnghợp dòng chảy chậm Hiện tượng này liên quan với sự ngưng tụ hồng cầu quatrung gian fibrinogen và không được giải quyết bởi thuốc chống đông Cóbằng chứng rõ ràng âm cuộn tự nhiên là dấu ấn của sự ứ trệ được gây ra bởi

RN Các yếu tố tiên lượng độc lập của âm cuộn tự nhiên bao gồm giãn nhĩtrái, vận tốc TNT giảm, rối loạn chức năng thất trái, hematocrit, nồng độfibrinogen [52]

Vận tốc dòng chảy TNT ở người bị cuồng nhĩ thấp hơn ở người có nhịpxoang nhưng cao hơn ở người RN Tuy vậy, tỷ lệ huyết khối nhĩ trái, TNThoặc tắc mạch liên quan đến cuồng nhĩ thấp hơn là điều không chắc chắn.Cũng như RN, cuồng nhĩ có vận tốc làm rỗng TNT thấp sau chuyển nhịp nênnguy cơ tắc mạch tiềm ẩn do đó nên dùng thuốc chống đông như RN [53]

1.6.3 Các yếu tố nguy cơ tắc mạch và các thang điểm đánh giá

Nghiên cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehallcho thấy RN làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên từ 2 đến 6 lần và làmtăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần [20]

Mặc dù có nhiều thể lâm sàng của RN như: RN cơn, RN kéo dài, RNvĩnh viễn nhưng nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống thật sự khôngkhác nhau [54] Điều này đặc biệt quan trọng trong thực hành lâm sàng, đốitượng RN cơn không triệu chứng có nguy cơ đột quỵ tương đương với RN mạntính nhưng thường bị bỏ sót trong chẩn đoán và không được điều trị phòngngừa biến chứng thuyên tắc mạch

Để phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN, nhiều thang điểm lâmsàng đã được đề nghị dựa trên các phân tích các quần thể nghiên cứu đượctheo dõi tiến cứu trong các thử nghiệm lâm sàng mà ở đó liệu pháp chốnghuyết khối được kiểm soát Sự xác nhận các yếu tố nguy cơ lâm sàng của độtquỵ đa dạng dẫn đến các thang điểm nguy cơ đột quỵ khác nhau như thangđiểm AFI, thang điểm SPAF (stroke prevention in atrial trial for atrialfibrillation), thang điểm Framingham Hầu hết các nguy cơ đột quỵ được phânloại theo các tầng nguy cơ ‘cao’, ‘trung bình’ và ‘thấp’ [55], [56]

Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đốivới bệnh nhân RN không có bệnh van tim, thang điểm CHADS2 thường đượcdùng nhất vì có giá trị và đã được kiểm chứng (Bảng 1.3) Giá trị tiên lượngcủa thang điểm này được đánh giá ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh vantim tuổi từ 65 đến 95 không được dùng wafarin tại thời điểm xuất viện Theo

“Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) của ACC/AHA/ESC 2006 thang điểmCHADS2 được dựa trên tập hợp các YTNC lâm sàng và được viết tắt bởi cácchữ cái đầu tiên [43], [20], [44], [58], [59]

Bảng 1.3 Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc Các yếu tố nguy cơ lâm sang CHADS2 CHA2DS2-VASc

Suy tim ứ huyết (Congestive heart failure)

Tăng huyết áp (Hypertension)

Tuổi ≥75 (Age)

Đái tháo đường (Diabetes mellitus)

Tiền sử đột quỵ hoặc TIA (Stroke)

Bệnh mạch máu (Vascular disease)

Tuổi ≥65 (Age)

Giới nữ (Sex)

11112

11212111

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trịrung nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA2DS2-VASc So với thangđiểm CHADS2, CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cáchchi tiết hơn Ba yếu tố mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V(Vascular disease – bệnh mạch máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh độngmạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75)

và S (Sex – giới nữ) Cách tính điểm của thang điểm CHA2DS2-VASc nhưsau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do đột quỵ làm tăng nguy cơ táinhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột quỵ hay cơn thiếu máu

não thoáng qua được cho 2 điểm; C, H, D, V, A hoặc S mỗi thành phần được 1điểm [43], [44], [60].

Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỷ lệđột quỵ hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim (Bảng 1.4, 1.5)[44], [61], [62]

Bảng 1.4 Điểm CHADS2 và tỷ lệ đột quỵ/năm [59]

Điểm CHADS2 Bệnh nhân (n= 1733) Tỷ lệ đột quỵ (%/năm) 95% CI

Bảng 1.5 Điểm CHA2DS2-VASc và tỷ lệ đột quỵ/năm [60]

CHA2DS2-VASc Bệnh nhân (n=7329) Tỷ lệ đột quỵ (%/năm)

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm

2010 được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K Theo

đó, chỉ khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thìmới không có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểmCHA2DS2-VASc trở lên đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K

Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân [63].

Năm 2010 khuyến cáo ESC đưa ra thang điểm HAS-BLED Thang điểmHAS-BLED được áp dụng theo kết quả của công trình nghiên cứu EUROHEART SURVEY công bố năm 2010.

Căn cứ vào 03 yếu tố gồm điểm HAS-BLED, bối cảnh lâm sàng (đặtstent chương trình hay cấp cứu), loại stent đặt (stent thường hay stent phủthuốc), khuyến cáo đưa ra phác đồ điều trị chi tiết cho nhóm bệnh nhân RNkhông do bệnh van tim kèm đặt stent mạch vành

1.7 Điều trị rung nhĩ

Theo hướng dẫn điều trị RN của ACC/AHA/ESC 2006 được cập nhật và

bổ sung bởi ACC/AHA/ESC 2014 [20], [44] [13], [45]

Nguyên tắc điều trị rung nhĩ: bao gồm:

- Kiểm soát tần số thất

- Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang

- Dự phòng biến chứng tắc mạch

1.7.1 Điều trị kiểm soát tần số thất

Kiểm soát tần số thất trong RN làm giảm triệu chứng lâm sàng và phòngnguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh kéo dài Mục tiêu khởi đầu là đạt tần

số thất lúc nghỉ ngơi < 110 lần/phút và giảm tới khi bệnh nhân không còntriệu chứng hoặc các triệu chứng dung nạp được Các thuốc thường đượcdùng là chẹn beta, chẹn canxi non-dihydropyridine và digitalis Sự phối hợpcác thuốc là cần thiết

1.7.2 Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang

Chuyển nhịp bằng thuốc:

Tỷ lệ chuyển nhịp thành công với thuốc chống loạn nhịp thấp hơn sốcđiện, nhưng không cần gây mê và có thể dễ dàng chọn thuốc điều trị chốngloạn nhịp để dự phòng RN tái phát Các thuốc thường dùng: Flecainid,Propafenone, Amiodarone, Ibutilide, Digoxin

Sốc điện chuyển nhịp:

Sốc điện là phương pháp hiệu quả để chuyển RN về nhịp xoang Sử dụngmáy sốc điện hai pha được ưa chuộng vì nó sử dụng năng lượng thấp và hiệuquả lớn hơn so với máy đơn pha

1.7.3 Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

-Điều trị can thiệp qua ống thông (catheter ablation):

Nguyên tắc là cô lập các TMP, có thể kèm theo cô lập thành sau nhĩ trái.Chỉ định chủ yếu là các trường hợp RN đơn độc, kịch phát hoặc dai dẳng, cóhoặc không có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa [13].

-Triệt đốt nút nhĩ -thất ở bệnh nhân rung nhĩ và cấy máy tạo nhịp.

-Phẫu thuật Maze:

Nguyên tắc của phẫu thuật là tạo các đường sẹo bằng “cắt-khâu” hìnhthành các barier, ngăn đường đi của những vòng vào lại phổ biến nhất đồngthời dẫn xung động từ nút xoang xuống nút nhĩ - thất theo 1 đường duy nhất.Chỉ định chủ yếu của phẩu thuật là RN có phối hợp với các bệnh timthực thể cần điều trị phẫu thuật

-Dự phòng biến cố tắc mạch: Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hoặc là phẫu

thuật cắt bỏ tiểu nhĩ trái

1.7.4 Điều trị chống đông

+ Phác đồ điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân RN

Bệnh nhân có CHADS2 ≥ 2 điểm được khuyên điều trị với thuốc chốngđông kháng vitamin K (VKA), có điều chỉnh liều để đạt INR trong khoảng 2,0-3,0 hoặc thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitaminK như: nhóm

ức chế trực tiếp thrombin (Dabigatran) và nhóm ức chế trực tiếp Xa(rivaroxaban, apixabab) trừ khi có chống chỉ định Đối với bệnh nhân cóCHADS2 từ 0-1 điểm, cần sử dụng thêm thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng1.6) [61], [62], [63]