Cập nhật điều trị rung nhĩ current management strategies for atrial fibrillation

Chuyển nhịp khẩn cấp bằng DC cơn AF khởi phát trong tình huống ACS được khuyến cáo cho các BN có tổn thương huyết động, thiếu máu cục bộ tiếp diễn hoặc kiểm soát TS không đầy đủ.. Tron

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2014

TS Phạm Hữu Văn

- AHA /ACC/ HRS: ngày 21 tháng 3 năm 2014 phát hành trên JACCC

- Hiện hành → bản cập nhật hoặc phụ lục mới

- Dựa trên bằng chứng Tập trung từ năm 2006 đến nay

- Thông qua tháng 10 năm 2012 và được lựa chọn tài liệu tham khảo khác thông qua tháng 2 năm 2014

- Đây là thiết lập hướng dẫn sửa đổi để điều trị tối ưu AF

- Phương châm mới + kiến thức mới + nguồn gốc các NC

LS + khoa học cơ bản + các đánh giá toàn diện + phát triển các chiến lược điều trị, loại thuốc mới

- Hướng dẫn này thay thế " Hướng dẫn 2006 ACC / AHA / ESC và 2 bản cập nhật tập trung tiếp theo từ năm 2011

Về phân loại rung nhĩ:

Về cơ chế rung nhĩ

Trong phần lượng giá khởi đầu rung nhĩ:

MRI và CT Scanner đa lát cắt không còn là xét nghiệm được khuyến cáo khởi đầu !

Các chiến lược cho kiểm soát nhịp ở các bệnh nhân

có AF† kịch phát hoặc dai dẳng

Bệnh cơ tim phì đại : Kiến nghị

Class I

1 Kháng đông được chỉ định ở BN HCM có AF độc lập với số điểm CHA2DS2 - VASC (CC: B) (kéo dài > 48h và N cơ cao)

Class IIa

1.Thuốc chống loạn nhịp có thể hữu ích để ngăn chặn AF tái phát ở BN HCM Amiodarone,

disopyramide hoặc kết hợp với một thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine là

phương pháp điều trị hợp lý (CC: C)

2 Loại bỏ AF qua catheter có thể có lợi cho BN HCM, một chiến

lược kiểm soát nhịp được mong muốn khi thuốc chống loạn nhịp thất bại hoặc không dung nạp (CC: B) (Bỏ PM dự phòng, và khẳng định RFA)

Class IIb

1 Sotalol, Dofetilide và dronedaron có thể được xem xét cho chiến lược kiểm soát nhịp ở những bệnh nhân HCM (CC:

C)(mới)

AF B/C của ACS: Các khuyến cáo

Class I

1 Chuyển nhịp khẩn cấp bằng DC cơn AF khởi phát trong tình

huống ACS được khuyến cáo cho các BN có tổn thương huyết

động, thiếu máu cục bộ tiếp diễn hoặc kiểm soát TS không đầy đủ (CC: C)

2 Ức chế beta tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng

thất nhanh đối với AF ở BN ACS không có biểu hiện HF, ổn định huyết động, hoặc co thắt phế quản (CC: C)

3 Đối với bệnh nhân ACS và AF với điểm CHA2DS2 - VASC ≥ 2,

chống đông với warfarin được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ

định (CC: C) (trước dây là Heparine)

Class IIb

1 Sử dụng amiodarone hoặc digoxin có thể được xem xét để làm

chậm đáp ứng thất nhanh ở BN ACS và AF liên quan đến rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng và HF hoặc không ổn định huyết động (CC: C) (trước đây Digoxin là IIa, và amiodarone là I)

2 Sử dụng chẹn kênh canxi nondihydropyridine có thể được xem xét

để làm chậm đáp ứng thất nhanh ở BN ACS và AF chỉ khi không có

HF có ý nghĩa hoặc bất ổn huyết động (CC: C) (trước đây là I)

Cường giáp: Các khuyến cáo

Class I

1 Ức chế Beta được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh

nhân AF do biến chứng nhiễm độc giáp, trừ khi có chống chỉ định (CC: C)

2 Trong những trường hợp ức chế beta không thể được sử dụng, chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất (CC: C) (trước đây kháng đông I)

Bệnh phổi: Các khuyến cáo

H/C WPW và kích thích sớm: Các khuyến cáo

Class I

1 Chuyển nhịp DC nhanh chóng được khuyến cáo cho BN AF,

WPW và đáp ứng thất nhanh tổn thương huyết động (CC: C) (2)

2 Procainamide TM hoặc ibutilide để khôi phục lại nhịp xoang hoặc làm chậm TS thất được khuyến cáo cho những BN AF kích thích

sớm và đáp ứng thất nhanh không bị tổn thương huyết động (CC: C) (3)

3 Loại bỏ đường phụ qua catheter được khuyến cáo ở BN AF bị kích thích sớm có T/C, đặc biệt là nếu các đường phụ có thời gian trơ

ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh (CC: C) (1)

Class III: Tác hại

1 Sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch, adenosine, digoxin (uống hoặc tiêm tĩnh mạch), hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) ở những

BN bị hội chứng WPW có AF bị kích thích sớm có thể gây hại khi các phương pháp điều trị gia tăng tần số thất (CC: B) (trước đây là IIb)

Suy tim: Các khuyến cáo

2 Trong trường hợp không có kích thích sớm, sử dụng tiêm tĩnh

mạch ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở

BN có HF còn bù và EF bảo tồn) được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng thất đối với AF trong bối cảnh cấp tính, với sự thận trọng cần thiết ở BN xung huyết rõ, hạ huyết áp, hoặc HF với LVEF giảm

(CC: B)

(HF I )

3 Trong trường hợp không có kích thích sớm, digoxin tiêm tĩnh

mạch hoặc amiodarone được khuyến cáo để kiểm soát nhịp tim cấp tính ở BN HF (CC: B)

4 Đánh giá của kiểm soát tần số tim khi gắng sức và điều chỉnh điều trị bằng thuốc để giữ tần số trong phạm vi sinh lý rất hữu ích ở

những bệnh nhân có triệu chứng trong quá trình hoạt động (CC: C)

5 Digoxin có hiệu quả để kiểm soát tần số tim lúc nghỉ ở BN HF có

EF giảm (CC: C)

(HF)

Class IIa

1 Sự kết hợp digoxin và ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi

nondihydropyridine cho BN HF còn bù với EF bảo tồn), là phù hợp

để kiểm soát TS tim lúc nghỉ và gắng sức ở BN AF (CC: B)

2 Điều phù hợp để thực hiện loại bỏ nút AV với PM tâm thất để

kiểm soát nhịp tim khi điều trị thuốc không đủ hoặc không dung nạp (CC: B)

3 Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để kiểm soát TS tim ở

BN AF khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định (CC: C)

(HF)

4 Đối với BN AF và đáp ứng thất nhanh gây ra hoặc bị nghi ngờ gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh, điều hợp lý để đạt được kiểm soát TS bằng hoặc blốc nút AV hoặc chiến lược kiểm soát nhịp (CC: B)

5 Đối với BN HF mạn tính vẫn có T/C từ AF mặc dù một chiến lược kiểm soát TS, kiểm soát nhịp là điều phù hợp (CC: C)

(HF)

Class IIb

1 Amiodarone uống có thể được xem xét khi TS tim lúc nghỉ và gắng sức không thể được kiểm soát đầy đủ bằng sử dụng một ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở BN HF còn bù có

EF bảo tồn) hoặc digoxin, đơn thuần hoặc kết hợp (CC: C)

2 Loại bỏ nút AV có thể được xem xét khi TS không thể được kiểm soát và nghi ngờ bệnh cơ tim do nhịp nhanh (CC: C)

(HF)

Class III: Tác hại

1 Loại bỏ nút AV không nên thực hiện mà không có một thử

nghiệm dược lý để đạt được kiểm TS thất (CC: C)

2 Để kiểm soát TS, chất chẹn kênh canxi nondihydropyridine tĩnh

mạch, thuốc ức chế beta tiêm tĩnh mạch và dronedaron

KHÔNG nên dùng cho BN HF mất bù (CC: C)

AF Gia đình (di truyền): Khuyến cáo

Sau phẫu thuật tim và lồng ngực: Các khuyến cáo (Đây là điểm các

khuyến cáo trước nêu chưa rõ)

Class I

1 Điều trị BN phát triển AF sau khi phẫu thuật tim bằng ức chế beta được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định (CC: A)

2 Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo khi

ức chế beta là không đủ để đạt được kiểm soát tần số ở BN AF sau phẫu thuật (CC: B)

(Sau phẫu thuật)

Class IIa

1 Sử dụng amiodarone trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ AF ở BN

trải qua phẫu thuật tim và là phù hợp trong điều trị dự phòng cho BN có nguy cơ cao AF sau phẫu thuật (CC: A)

2 Điều phù hợp để khôi phục lại nhịp xoang bằng thuốc với ibutilide

hoặc chuyển nhịp bằng DC ở những BN phát triển AF sau phẫu thuật, như tư vấn cho các BN không phẫu thuật (CC: B)

(sau PT)

3 Điều phù hợp sử dụng các thuốc chống loạn nhịp trong nỗ lực để duy trì nhịp xoang ở những BN AF tái phát hoặc trơ sau phẫu thuật, như tư vấn cho các BN phát triển AF khác (CC: B)

4 Điều phù hợp để sử dụng các thuốc chống huyết khối ở những BN phát triển AF sau phẫu thuật, như tư vấn cho các BN không phẫu thuật (CC: B)

5 Điều phù hợp để điều chỉnh AF sau phẫu thuật khởi phát mới,

dung nạp tốt với kiểm soát TS và kháng đông bằng chuyển nhịp nếu

AF không tự chuyển về nhịp xoang trong quá trình theo dõi (CC: C)

Class IIb

1 Sử dụng sotalol để dự phòng có thể được xem xét cho những BN

có nguy cơ phát triển AF sau phẫu thuật tim (CC: B)

2 Sử dụng colchicine có thể được xem xét cho bệnh nhân sau phẫu

thuật để giảm AF sau phẫu thuật tim (CC: B)

Trị liệu hướng nguồn (Upstream Therapy): Khuyến cáo

Class IIa

Ức chế ACE hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB ) là phù hợp cho

dự phòng tiên phát cơn khởi phát AF mới ở các bệnh nhân HF có LVEF giảm (CC: B)

Class IIb

1 Điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB có thể được xem xét để

dự phòng tiên AF khởi phát mới trong tình trạng THA (CC: B)

2 Liệu pháp statin có thể hợp lý để phòng ngừa tiên phát AF khởi phát mới sau phẫu thuật động mạch vành (CC: A)

Class III: Không có lợi ích

1 Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển,

ARB, hoặc statin không có lợi cho dự phòng tiên phát AF ở ở những BN không có bệnh tim mạch (CC: B)

Các khoảng trống bằng chứng

và hướng nghiên cứu trong tương lai

- Thập kỷ qua chứng kiến ​​sự tiến bộ đáng kể trong sự hiểu biết về

cơ chế AF, triệt phá trong LS để duy trì nhịp xoang và thuốc mới phòng ngừa đột quỵ

- Tiếp tục NC là cần thiết để thông tin tốt hơn cho LS như các nguy cơ và lợi ích lựa chọn điều trị cho mỗi BN

- NC tiếp tục là cần thiết đi vào các cơ chế khởi đầu và duy trì

AF

- Sự hiểu biết tốt hơn về các cơ chế mô và tế bào sẽ hy vọng, dẫn đến nhiều cách tiếp cận xác định để điều trị và bãi bỏ AF

- Điều này gồm cách tiếp cận mới về PP luận cho loại bỏ AF sẽ ảnh hưởng đến: sự sống còn, thuyên tắc huyết khối và chất lượng cuộc

sống BN

- Liệu pháp dược lý mới là cần thiết, bao gồm cả thuốc chống loạn

nhịp có chọn lọc nhĩ và các loại thuốc nhắm mục tiêu xơ hóa, hy vọng

sẽ đạt được đánh giá lâm sàng

- Bước đầu thành công của chống đông máu mới là đáng khích lệ

- Khảo sát tiếp theo sẽ thông tin tốt hơn cho thực hành LS để tối ưu hóa các ứng dụng mang lại lợi ích và giảm thiểu nguy cơ của các

thuốc, đặc biệt ở người cao tuổi có các bệnh đi kèm và thời kỳ quanh các thủ thuật

- Hiểu rõ hơn mối liên hệ giữa sự hiện diện, gánh nặng và nguy cơ đột quỵ của AF và cũng để xác định rõ hơn mối quan hệ giữa AF và

chứng mất trí

- Vai trò của các trị liệu thủ thuật và ngoại khoa mới nổi để làm giảm đột quỵ sẽ được xác định

- Hứa hẹn tuyệt với nằm ở dự phòng Các chiến lược tương lai cho

việc đảo ngược sự phát triển dịch tễ của AF sẽ tim thấy từ khoa học cơ bản và di truyền, dịch tễ học và nghiên cứu lâm sàng

XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM CỦA CÁC QUÝ

THÀY CÔ VÀ CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !

Toàn văn được đăng trên web.site Hội Tim Mạch tp HCM Tạp

chí “Chuyên đề tim mạch học” tháng 5 năm 2014