Kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

Cơ chế và phân loại rung nhĩ  Mục đích kiểm soát nhịp trong rung nhĩ  Khi nào nên chuyển nhịp  Biện pháp chuyển nhịp  Các bước chuẩn bị chuyển nhịpCơ chế và phân loại rung nhĩ  Mục đích kiểm soát nhịp trong rung nhĩ  Khi nào nên chuyển nhịp  Biện pháp chuyển nhịp  Các bước chuẩn bị chuyển nhịp

Trang 1

Kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.HCM Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR

Trang 2

Nội dung

Trang 3

Nội dung

 Mục đích kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

 Khi nào nên chuyển nhịp

Trang 4

Dịch tễ rung nhĩ

Krijthe BP, et al European Heart Journal 2013;34:2746–2751

Số lượng BN rung nhĩ dự đoán tới năm 2060 tại Liên hiệp Châu Âu

9.8 million 17.9 million

Trang 5

Cơ chế chính gây rung nhĩ

Kirchhof P et al ESC Guidelines Eur Heart J 2016

PAI-1 = plasminogen activator inhibitor 1;

VCAM-1 = vascular cell adhesion molecule 1

Trang 6

Phân loại rung nhĩ

Phân loại Định nghĩa

Rung nhĩ mới được

Tự chấm dứt, hầu hết trong vòng 48 giờ

Có thể kéo dài tới 7 ngày

Những cơn rung nhĩ được chuyển nhịp trong vòng 7 ngày nên được xem như kịch phát

Rung nhĩ bền bỉ

bằng thuốc hoặc bằng điện để khôi phục lại nhịp xoang, sau hơn 7 ngày bị

RN

Rung nhĩ bền bỉ kéo

dài thường xuyên Khi kéo dài liên tục ít nhất 1 năm và quyết định chiến lược kiểm soát nhịp

Rung nhĩ mạn

Nếu chiến lược kiểm soát nhịp được thực hiện nên tái phân loại lại là RN bền

bỉ kéo dài thường xuyên

Trang 7

Nội dung

 Cơ chế và phân loại rung nhĩ

Trang 8

Mục tiêu điều trị rung nhĩ

Phòng ngừa đột quỵ

Kiểm soát tần số

Kiểm soát nhịp

Trang 9

Mục tiêu điều trị cấp và lâu dài rung nhĩ

Trang 10

RN ảnh hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống

Dorian P, et al J Am Coll Cardiol 2000;36:1303-1309

Trang 11

Cải thiện chất lượng sống khi chuyển về nhịp xoang

Singh et al J Am Coll Cardiol 2006;48:721-730

Nghiên cứu SAFE-T: Bệnh nhân có triệu chứng

SR vs AF comparisons on mean changes in QoL scores from baseline to 8 weeks by presence of AF symptoms

a P=.05; b P=.01; c P=.001 (A) Symptomatic patients

(SR group: n=167; AF group: n=179) SCL=symptom checklist; SF-36=Short Form-36

Trang 12

Tiên lượng tử vong trong NC AFFIRM

Aliot E & Ruskin J Eur Heart J Suppl 2008;10:H32-H54

AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management study

Trang 13

Mục đích kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

Trang 14

Khuyến cáo chuyển nhịp

Khuyến cáo chung

Chuyển nhịp được chỉ định để cải thiện triệu chứng cho

Điều trị các YTNC tim mạch và tránh các yếu tố khởi phát

RN khi chuyển nhịp để tạo thuận lợi cho duy trì nhịp

xoang

Trang 15

Nội dung

Trang 17

Duy trì nhịp xoang: Không dễ ?

Roy D, et al New Engl J Med 2000;342:913–920

Trang 18

Sự an toàn và dung nạp vẫn còn là vấn đề với

nhiều thuốc chống loạn nhịp

Piccini JP et al Am J Cardiol 2014;114:716e722

2838 BN rung nhĩ và bệnh mạch vành Phân tích có hiệu chỉnh tử vong do mọi nguyên nhân

Trang 19

Sự an toàn và dung nạp vẫn còn là vấn đề với

nhiều thuốc chống loạn nhịp

Piccini JP et al Am J Cardiol 2014;114:716e722

2838 BN rung nhĩ và bệnh mạch vành Theo dõi sử dụng thuốc chống loạn nhịp

Trang 20

Điều trị thuốc chống loạn nhịp ở BN rung nhĩ

Piccini JP et al Heart Rhythm 2012 September ; 9(9): 1403–1408

BN rung nhĩ ≥ 65 tuổi (Medicare Part D)

Trang 21

Chuyển nhịp bằng thuốc

Flecainide Uống : 200 – 300mg

TM : 1,5 – 2 mg/kg trong 10phút

Không Hạ huyết áp, cuồng nhĩ dẫn truyền 1:1, QT kéo

dài Tránh bệnh nhân BMV và/hoặc bệnh tim cấu trúc có ý nghĩa

Amiodaronea TM : 5 - 7mg/kg trong

1 – 2 giờ

50mg/h tối đa 1g trong 24h

Viêm tĩnh mạch, hạ huyết áp, nhịp chậm/ block nhĩ thất Giảm tần số thất Chuyển về nhịp xoang chậm (8 – 12h)

Propafenone TM : 1,5 – 2mg/kg

trong 10phút Uống : 250– 600mg

Hạ áp, cuồng nhĩ dẫn truyền 1:1, QRS dãn nhẹ Tránh bệnh nhân bệnh mạch vành và/hoặc bệnh tim cấu trúc ý nghĩa

Ibutilideb TM: 1mg trong

10phút

Sau 10phút, 1mg trong 10p

QT dài, nhanh thất đa dạng/ xoắn đỉnh (3-4%) Chậm nhịp thất

Tránh bệnh nhân có QT kéo dài, hạ kali máu, dày thất trái hay EF thấp

Vernakalant 3mg/kg trên 10phút Sau 15 phút,

2mg/kg trong 10 phút

Hạ áp, nhịp nhanh thất không kéo dài, QT kéo dài và dãn QRS

Tránh bệnh nhân HATT<100mmHg, mới nhồi máu cơ tim (trong vòng 30 ngày), suy tim NYHA III hay IV, QT kéo dài (QT chưa hiệu chỉnh

>440ms) và hẹp chủ nặng

a : truyền TM nên sử dụng mạch máu lớn ngoại biên, chuyển qua

đường uống sau 24h

b : chỉ sử dụng một số nước châu âu

Trang 22

Thuốc duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp

thuốc

Làm chậm nhịp nút NT

Amiodarone 600mg (u) trong 4

tuần;

400mg trong 4 tuần kế sau đó 200mg 1

lần/ngày

Thận trọng phối hợp thuốc kéo dài QT Giảm liều thuốc kháng vitamin K và digitalis Tăng nguy cơ hủy cơ khi dùng chung statin Thận trọng bệnh nhânh có bệnh gan

QT kéo dài > 500

ms

10 – 12 nhịp/phút

Dronedarone 400mg 2 lần/ngày CCĐ với suy tim NYHA III-IV hay không ổn định;

khi dùng phối hợp thuốc QT kéo dài Giảm liều thuốc ức chế beta, digitalis, statin Tăng cre 0,1-0,2mg/dL hay gặp, không phải suy thận

Thận trọng bệnh gan

QT kéo dài > 500

ms

10 – 12 nhịp/phút

Thời gian QRS kéo dài > 25% so với bình thường

Tăng nồng độ thuốc digitalis và warfarin

Thời gian QRS kéo dài > 25% so với bình thường

so với ban đầu

Như liều cao của thuốc

Trang 23

Thuốc chống loạn nhịp trong duy trì nhịp xoang

Khuyến cáo thuốc chống loạn nhịp duy trì nhịp xoang và phòng tái

phát

Khi lựa chọn thuốc nên đánh giá cẩn thận, bệnh lý phối hợp, nguy cơ tim

mạch, rối loạn nhịp nghiêm trọng tiềm tàng, độc tính ngoài tim, ý muốn của

BN

I A

Dronedarone, flecainide, propafenone hay sotalol khuyến cáo phòng ngừa

RN có triệu chứng ở BN có chức năng thất trái bình thường và không có phì

đại thất trái

I A

Dronedarone khuyến cáo phòng ngừa tái phát RN có triệu chứng ở bn có

Amiodarone khuyến cáo phòng ngừa tái phát RN có triệu chứng trên BN

Amiodarone hiệu quả hơn so với các thuốc chống loạn nhịp khác trong

phòng ngừa nhưng thường có tác dụng có tác hại ngoài tim và tích lũy tăng

theo thời gian Nếu trường hợp này xảy ra nên xem xét thuốc chống loạn

nhịp khác

IIa C

Thuốc chống loạn nhịp không khuyến cáo trên BN có QTc (>0,5s) kéo dài

Trang 24

Vai trò thuốc không phải chống loạn nhịp

Thuốc không phải chống loạn nhịp

Điều trị trước với ACE-Is hay ARBs có thể xem xét ở BN RN tái

ACE-Is hay ARBs không khuyến cáo phòng ngừa thứ phát RN

ACE=angiotensin-converting enzyme; AF=atrial fibrillation; ARB=angiotensin receptor blocker; CHA2DS2-VASc=Congestive Heart failure, hypertension, Age≥75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65 –74, and Sex (female); ECG=electrocardiogram; LV=left ventricular; LVH=left ventricular hypertrophy; NOAC=non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; TOE=transoesophageal echocardiography

Trang 25

Chuyển nhịp bằng thuốc tại nhà

Trang 26

Thuốc chống loạn nhịp: chọn lựa đầu tiên trong

kiểm soát nhịp RN

Piccini J et Fauchier L Lancet 2016; 388: 829–40

Trang 27

Kiểm soát nhịp RN mới xuất hiện

Trang 28

 Đau thắt ngực nặng hay chức năng thất trái giảm hơn

 Đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não

Tình huống lâm sàng cần điều trị khẩn cấp rung nhĩ

Trang 29

Kiểm soát nhịp cấp trong RN

Trang 30

Kiểm soát nhịp nhằm giảm triệu chứng

Trang 31

Khuyến cáo chuyển nhịp

Chuyển nhịp cho bệnh nhân RN

Sốc điện chuyển nhịp trên bệnh nhân RN trong giai đoạn cấp có huyết động không ổn

Chuyển nhịp (bằng thuốc hay sốc điện) trên bệnh nhân RN kéo dài hay RN mạn I B

Điều trị trước với Amiodarone, Flecainide,Ibutilide, Propafenone giúp duy trì được nhịp

xoang và ít tái phát sau khi sốc điện chuyển nhịp thành công IIa B

BN RN mới xuất hiện không có tiền sử bệnh mạch vành hay bệnh tim cấu trúc được

khuyến cáo chuyển nhịp bằng thuốc với Flecainide, Propafenone hay Vernakalant I A

BN không có tiền sử bệnh mạch vành hay bệnh tim cấu trúc có thể chuyển nhịp bằng

RN mới khởi phát và không có bệnh tim cấu trúc nặng hay bệnh mạch vành, flecainide

hay propafenone liều uống duy nhất (pill in the pocket) nên xem xét trong một số BN để

chuyển nhịp, sau khi đánh giá sự an toàn

IIa B

BN có tiền sử bệnh mạch vành và/hay bệnh tim cấu trúc được khuyến cáo chuyển nhịp

Vernakalant được khuyến cáo thay thế cho Amiodarone để chuyển nhịp bằng thuốc

trên BN không có hạ áp, suy tim nặng hay bệnh tim cấu trúc nặng (đặc biệt BN hẹp

chủ)

IIa B

Trang 32

RN được khởi phát bởi NTT từ TM phổi

Hạssaguerre M et al N Engl J Med 1998; 339:659-66

Trang 33

Triệt đốt ổ gây RN từ TM phổi

Trang 34

Triệt đốt qua ống thông hiệu quả hơn thuốc

chống loạn nhịp: RN kịch phát

Wilber, D J et al JAMA2010;303:333-340

ThermoCool Trial: RCT với triệt đốt (n=106) hay thuốc CLN

nhóm I hay III (n=61), so sanh đánh giá hiệu quả sau 9 tháng

HR indicates hazard ratio; CI, confidence interval

Thất bại điều trị theo phác đồ Loạn nhịp nhĩ có triệu chứng Bất kỳ loạn nhịp nhĩ nào

Trang 35

chống loạn nhịp: phân tích tổng hợp

Xiaofeng Cheng, et al J Interv Card Electrophysiol (2014) 41:267–272

9 RCT: hiệu quả (không tái phát RN) giữa nhóm triệt đốt và

thuốc chống loạn nhịp

Trang 36

9 RCT: hiệu quả dài hạn và ngắn hạn giữa nhóm triệt đốt và

thuốc chống loạn nhịp

Trang 37

9 RCT: biến cố và biến chứng giữa nhóm triệt đốt và thuốc

chống loạn nhịp

Trang 38

Triệt đốt rung nhĩ

Triệt đốt RN kịch phát có triệu chứng để cải thiện triệu chứng ở BN RN tái phát có triệu

chứng dù đang điều trị thuốc chống loạn nhịp (amidarone, dronedarone,flecainde,

propafenone, sotalol) và ở BN mong muốn kiển soát nhịp hơn nữa khi được thực hiện ở

trung tâm có kinh nghiệm và được huấn luyện

I B

Triệt đốt cuồng nhĩ điển hình nên được xem xét để ngừa cuồng nhĩ tái phát IIa B

Triệt đốt RN nên xem xét điều trị đầu tiên để ngừa RN tái phát và để cải thiện triệu

chứng ở một số BN có RN kịch phát triệu chứng và được xem là biện pháp thay thế

thuốc chống loạn nhịp, cân nhắc chọn lựa BN, lợi ích và nguy cơ

IIa B

Triệt đốt nên xem xét ở BN RN và suy tim với EF giảm để cải thiện triệu chứng và chức

Triệt đốt nên xem xét để tránh cấy máy tạo nhịp ở BN nhịp chậm do rung nhĩ IIa C

Triệt đốt hay phẫu thuật nên xem xét ở BN RN bền bỉ hay bền bỉ kéo dài có triệu chứng

kháng với thuốc CLN để cải thiện triệu chứng, chọn lựa BN, lợi ích, nguy cơ được hỗ

trợ bởi nhóm AF Heart

IIa C

Trang 39

Rung nhĩ bền bỉ: triệt đốt ?

Trang 40

chống loạn nhịp: RN bền bỉ

Mont L, et al European Heart Journal 2014;35: 501–507; doi:10.1093/eurheartj/eht457

SARA study: RCT trên 146 BN rung nhĩ bền bỉ,

theo dõi 12 tháng

Primary endpoint at 12-month follow-up: any episode of AF or atrial flutter lasting > 24 h that occurred after a 3-month blanking period

log-rank ƛ 2 =12.4; df=1; P<0.001

Trang 41

Thử nghiệm lâm sàng STAR AF II

Verma A, et al N Engl J Med 2015;372:1812-22

STAR AF II: Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II

N=589

Trang 42

STAR AF II: tiêu chí chính

Verma A, et al N Engl J Med 2015;372:1812-22

STAR AF II: Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II

Documented atrial fibrillation > 30 seconds after a single procedure, with

or without the use of antiarrhythmic medications

Trang 43

Chiến lược triệt đốt RN bền bỉ

Kirchhof P & Calkins H Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw260

Trang 44

Kiểm soát nhịp bằng phẫu thuật

Trang 45

Phẫu thuật rung nhĩ

Triệt đốt hay phẫu thuật rung nhĩ

Triệt đốt hay phẫu thuật nên xem xét ở BN RN bền bỉ hay bền bỉ kéo dài có triệu chứng

kháng với thuốc CLN để cải thiện triệu chứng, chọn lựa BN, lợi ích, nguy cơ được hỗ

trợ bởi nhóm AF Heart

IIa C

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với cô lập TM qua thượng tâm mạc nên xem xét ở BN RN

có triệu chứng khi triệt đốt thất bại Nên có sự hỗ trợ của nhóm AF Heart IIa B Phẫu thuật Maze, có thể tiếp cận tối thiểu, được thực hiện bởi đội ngũ và trung tâm

kinh nghiệm, có sự hỗ trợ của nhóm AF Heart, cho BN RN bền bỉ trơ có triệu chứng

hoặc sau triệt đốt để cải thiện triệu chứng

IIa C

Phẫu thuật Maze, thích hợp là 2 nhĩ, nên xem xét ở BN sẽ phẫu thuật tim để giảm triệu

chứng do RN, cân bằng nguy cơ thủ thuật và lợi ích kiểm soát nhịp IIa A

Phẫu thuật Maze 2 nhĩ cùng với cô lập TM phổi có thể xem xét khi RN không triệu

Trang 46

Kiểm soát nhịp

Trang 47

Nội dung

Trang 48

Tái phát sau chuyển nhịp

Fetsch T, et al European Heart Journal (2004) 25, 1385–1394

PAFAC: The Prevention of Atrial Fibrillation after Cardioversion

1182 RN bền bỉ, theo dõi 266 ngày với 191.103 Tele-ECG

Trang 49

Fric M, et al Clin Cardiol 2001;24: 238-244

Trang 50

Trang 51

Trang 52

Basil Abu-El-Haija, et al Clin Cardiol 2014;37(6):381–385

Trang 53

Trang 54

Yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn mục tiêu

Vol 59: FEBRUARY • FÉVRiER 2013|Canadian Family Physician

Tăng huyết áp Không có tăng huyết áp

Không có tiền sử suy tim sung

Trang 55

Khuyến cáo kháng đông trong chuyển nhịp

Ngăn ngừa đột quỵ khi chuyển nhịp

Kháng đông heparin hay NOAC nên cho càng sớm càng tốt khi có thể trước

chuyển nhịp RN hay cuồng nhĩ IIa B

Kháng đông hiệu quả được khuyến cáo trong thời gian ít nhất 3 tuần trước

Siêu âm thực quản để loại trừ huyết khối trong tim thay thế kháng đông trước

thủ thuật khi chuyển nhịp có kế hoạch I B

Chuyển nhịp sớm có thể thực hiện mà không có siêu âm thực quản nếu thời gian

rung nhĩ chắc chắn < 48 giờ IIa B

Ở BN nguy cơ đột quỵ, kháng đông nên tiếp tục kéo dài sau chuyển nhịp, bất kể

phương pháp chuyển nhịp hay đã về nhịp xoang Ở BN không có nguy cơ đột

quỵ, kháng đông khuyến cáo trong 4 tuần sau chuyển nhịp

Trang 56

Thuốc chống loạn nhịp: chọn lựa đầu tiên trong

kiểm soát nhịp RN

Trang 57

Triệt đốt RN ở BN suy tim tâm thu

Dagres N, et al J Cardiac Fail 2011;17:964e970

9 nghiên cứu với 354 BN, EF # 35-43%

EF thất trái cải thiện sau triệt đốt 11% (KTC 95%: 7,1-15,2;P<0,001)

Định dạng
Số trang	72
Dung lượng	7,04 MB