Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện mắt hà giang 2017

Vì vậy, để góp phần giúp hội đồng thuốc điều trị và khoa Dược bệnh viện Mắt Hà Giang có những điều chỉnh phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỜI CÁM ƠN

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội và Ban Giám dốc, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo Bộ môn Dươc lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Dược, Khoa Điều trị tổng hợp, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá tr ìnhthực hiện luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia

sẻ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Dược Hà Nội.Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 9 năm 2016

Học viên

Lương Tuấn Đạt

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANG MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 2

1.1.1 Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa 2

1.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 3

1.2 Một số loại nhiễm khuẩn thường gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Với mục tiêu 1: 14

2.1.2 Với mục tiêu 2: 14

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14

2.3 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: 15

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 15

2.4 Nội dung nghiên cứu: 15

2.4.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: 15

2.4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú: 16

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 16

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: 17

3.1.1 Đặc điểm về bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu 17

3.1.2 Đặc điểm về bệnh lý trong điều trị nội trú 18

3.1.3 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu 19

3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú 21

3.2.2 Đặc điểm về kháng sinh sử dụng trong điều trị ngoại trú 23

3.2.3 Khảo sát kiến thức về thuốc của bệnh nhân ngoại trú 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới mẫu nghiên cứu của bệnh nhân nội trú và ngoại trú 26

4.1.2 Đặc điểm về dân tộc 26

4.1.3 Đặc điểm bệnh lý nhập viện, bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả điều trị 28

4.1.4 Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú và ngoại trú 28

4.2 Khảo sát kiến thức về sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú 28

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

BHYT Bảo hiểm y tế

T3 Thuỷ tinh thể

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú 17

Bảng 3.2 Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân nội trú 18

Bảng 1.3 Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú 19

Bảng 3.4 Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nội trú 19

Bảng 3.5 Đặc điểm về nhóm kháng sinh tại chỗ đƣợc sử dụng trong 20

Bảng 3.6 Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân đƣợc sử dụng 21

Bảng 3.7 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân ngoại trú 22

Bảng 3.8 Đặc điểm về dân tộc và thẻ báo hiểm y tế của bệnh nhân ngoại trú 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng trực tiếp tới người bệnh mà còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng và xã hội Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu

cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Tỷ lệ kháng kháng sinh ở Việt Nam đã

ở mức độ rất cao Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình lạm dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh và cộng đồng vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh một cách hợp lý nhất để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Tại bệnh viện mắt Hà Giang, chưa có nghiên cứu nào cung cấp số liệu và thông tin về việc sử dụng kháng sinh Vì vậy, để góp phần giúp hội đồng thuốc điều trị và khoa Dược bệnh viện Mắt Hà Giang có những điều chỉnh phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện mắt Hà Giang’’ với 2 Mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa

Nhiễm khuẩn nhãn khoa thường xảy ra khi các sinh vật có hại như vi khuẩn, nấm và virut xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc vùng lân cận Trong nhiễm khuẩn nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất so với các loại khác, gồm các chủng: Gram dương, Gram âm

và vi khuẩn nội bào Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp

nhất là tụ cầu (S.aureus, S.epidermidis) và liên cầu (S.pneumoniae) S.epidermidis thông thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số

lượng lớn, tuy nhiên nó có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra

những vết xước trên da hoặc màng nhầy S.aureus cũng được tìm thấy trên da

và màng nhầy nhưng số lượng ít hơn S.epidermidis nhưng lại là tác nhân nguy

hiểm và thường gây bệnh nặng hơn Khoảng một nửa nhiễm khuẩn nhãn khoa

là do tụ cầu, liên cầu gây ra

Với vi khuẩn Gram âm, trong nhiễm khuẩn nhãn khoa thường gặp nhiều

nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae N.gonorrhea ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt H.influenzae gây

nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra

đồng thời Trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc

Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây

bệnh tại mắt Chlamydia không có khả năng sinh sản ra năng lượng để phát triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác C.trachomatis lây

nhiễm qua bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc

tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm kết mạc Các xoắn

khuẩn, có cấu trúc dạng xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai

Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai như: loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị Một điều đặc biệt là ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể được điều trị

bằng kháng sinh như: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc

điểm giống vi khuẩn

Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối với bác sĩ nhãn khoa so với những người không phải là bác sỹ nhãn khoa Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt được ghi nhận, mặc dù trong phòng thí nghiệm được báo cáo là kháng thuốc Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng sinh đường toàn thân không giống với kháng sinh đường tại chỗ

1.1.2.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh:

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn

có nguồn gốc tổng hơp như các sulfonamid và quinolon

Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành

các nhóm như sau:

- Nhóm beta - lactam

 Các pennicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…

 Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…

 Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam

- Nhóm aminosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…

- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…

- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,…

- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,…

- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,…

1.1.2.2 Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa:

Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa

Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu trình điều trị đơn giản Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm hoặc các trường hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải được quản

lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học

Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét bởi nhiều yếu tố:

Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử

bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập một chẩn đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp các bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh được đánh giá

Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định

danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy cảm của vi khuẩn có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm trước khi có kết quả

Chọn thuốc có độc tính thấp nhất

Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định

đường dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn Tùy thuộc mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đường dùng này có thể được lựa chọn

Sử dụng chế độ liều phù hợp

Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế

hoạch điều trị, bác sĩ cũng nên ước tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ của thuốc Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp

có thể gây kháng thuốc Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của những vi khuẩn cư trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vượt mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn

Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát

triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trinh sử dụng thuốc Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lượng đáng kể

việc áp dụng chườm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần hoàn thủy dịch

và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu

Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách

dùng kháng sinh được kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả Lựa chọn thuốc và liều dùng sẽ không hiệu quả nếu như bệnh nhân không tuân thủ điều trị và sử dụng không đúng cách

1.1.2.3 Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa

Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm:

Nhóm beta - lactam: pennicillin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh

được dùng Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu não kém và được vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid

Nhóm Quinolon: Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin,

levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin Những thuốc này có hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với nhóm aminosid Trong nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đường tra mắt

Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi

khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương, hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10-30%) và mỡ tra mắt (10%) thấm qua giác mạc tốt nhưng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với

các thuốc sulfamid

Nhóm tetracyclin: Phổ tác dụng rộng, ưu thế trên vi khuẩn Gram âm

Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do bị kháng thuốc Nhóm này thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt

Nhóm cloramphenicol: Phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác

mạc khi tra mắt và qua được hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy

Nhóm aminosid: phổ tác dụng rộng, nhưng tác dụng mạnh hơn trên vi

khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đường tiêu hóa nhưng được dùng toàn thân qua đường tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp Các aminosid không dễ dàng thấm qua hàng rào máu mắt nhưng vẫn có thể dùng tra mắt dưới dạng nước, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu Các kháng sinh được dùng phổ biến: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin,…

Nhóm macrolid: erythomycin có phổ tác dụng rộng nhưng chiếm ưu thế

trên vi khuẩn Gram dương, có thể đưa thuốc theo đường uống hoặc đường tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém Azithromycin: điều trị

mắt hột ở người lớn, viêm kết mạc do chamydia,…

Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dương, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt Vancomycin khá độc, nên thường là lựa chọn sau cùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng Polymycin B: Không dùng dạng đơn độc, nhưng rất phổ biến dưới dạng phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc

1.1.2.4 Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa:

Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đường dùng thuốc Và điều mà mọi bác sĩ nhãn khoa quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu

Đường dùng tại chỗ: bao gồm tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, và truyền

rửa tại mắt Đường tra thuốc tại mắt gồm 2 dạng là dung dịch nhỏ mắt và

thuốc mỡ Đường tiêm tại mắt gồm: tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm trong tiền phòng, tiêm trong dịch kính

Đường dùng toàn thân: bao gồm đường uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh

mạch

Kháng sinh được đưa vào cơ thể qua đường tiêm (tĩnh mạch hoặc tại chỗ), uống hoặc tra tùy theo vị trí, thời gian mắc bệnh, độ nặng và kiểu nhiễm trùng Trong nhãn khoa phần lớn là nhiễm trùng là ở bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc) nên dạng dùng chủ yếu là thuốc tra Khi nhiễm trùng sâu mi mắt hay hốc mắt, lệ bộ thì thường dùng đường uống Trong những trường hợp nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thương xuyên nhãn cầu, bệnh nhân thường được điều trị nội trú với phác đồ kết hợp cả đường tra, uống và tiêm cạnh nhãn cầu

1.2 Một số loại nhiễm khuẩn thường gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị

Mắt bị nhiễm trùng xảy ra khi các sinh vật có hại như vi khuẩn, nấm và siêu vi/ virus xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc vùng lân cận Các dạng nhiễm khuẩn nhãn khoa thường gặp bao gồm

Viêm kết mạc:

Viêm kết mạc là tình trạng viêm và nhiễm trùng của màng trong suốt

(kết mạc) đường mí mắt và một phần của nhãn cầu Nguyên nhân gây ra bệnh viêm kết mạc là do mắt bị nhiễm khuẩn bởi các loại vi khuẩn trong điều kiện

vệ sinh kém, do nhiễm virus, hoặc do dị ứng hoặc kích ứng với một số loại hoá chất Bệnh viêm kết mạc do nhiễm khuẩn và nhiễm virus thường lây lan

rất nhanh từ người này sang người khác

Phác đồ điều trị của viêm kết mạc là:

- Bóc màng hàng ngày rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý 0.9% để loại trừ mủ và tiết tố

- Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dưới dạng dung dịch (15/30 phút/lần) một trong các nhóm thuốc sau

+ Aminosid

+ Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin + Thận trọng khi dùng corticoid: Prednisolon acetat, khi bệnh thuyên giảm thì có thể giảm số lần tra mắt

- Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên vào buổi trưa và tối

- Dinh dưỡng giác mạc và nước mắt nhân tạo

- Toàn thân: chỉ dùng trong viêm kết mạc do lậu cầu và bạch hầu Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển nặng, kèm theo triệu chứng toàn thân

+ Cephalosprin thế hệ 3: người lớn

* Nếu giác mạc chưa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp

* Nếu giác mạc bị loét: 1g x 3/ ngày tiêm tĩnh mạch

Trẻ em liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp

+ Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi

+ Thuốc nâng cao thể trạng

Viêm giác mạc:

Viêm giác mạc là hiện tượng các tế bào viêm xâm nhập vào các lớp của giác mạc, không có hiện tượng hoại tử Viêm có thể ở lớp nông (biểu mô giác mạc) thường do virus như herpes, zona, adenovirus hoặc lớp nhu mô giác mạc (viêm giác mạc sâu) thường do lao, giang mai, phong, virus, độc tố gây nên Viêm loét giác mạc là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự do vi khuẩn như tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, hoặc các loại nấm gây nên

- Phác đồ điều trị của viêm giác mạc là:

- Điều trị nội khoa

Điều trị viêm loét giác mạc, dù do nguyên nhân gì, cũng tuân theo nguyên tắc chung:

+ Chống viêm đặc hiệu (kháng sinh) và không đặc hiệu (kháng viêm không có steroid)

+ Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: cần dùng kháng sinh tuỳ theo nguyên nhân hoặc phổ rộng (Oflovid, okacin, gentamicin, )

+ Viêm loét giác mạc do virut: cần dùng thuốc chống virut đặc hiệu (Triherpin, Zovirax…)

+ Viêm loét giác mạc do nấm: cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu (Natacin, Ketakonazol, Sporal,…) Chấm Lugol 5% ổ loét

+ Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trước thể thuỷ tinh: tra Atropin 1-4%, nếu đồng tử không dãn thì phối hợp Atropin 1% và Adrenalin 0,1% tiêm dưới kết mạc 4 điểm sát rìa giác mạc với liều lượng 0,1ml

+ Dinh dưỡng giác mạc: Tra dầu A và uống vitamin A, CB2

+ Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng cần cho thuốc hạ nhãn áp (uống acetazolamid)

Viêm nội nhãn:

Viêm mủ nội nhãn là phản ứng viêm nhiễm của khoang dịch kính và tiền phòng cũng như các cấu trúc lân cận như hắc võng mạc đối với vi trùng, nấm, xâm nhập vào nhãn cầu, thường xảy ra sau phẫu thuật lấy T3, các phẫu thuật

vào nội nhãn, các chấn thương xuyên nhãn cầu

Phân loại viêm mủ nội nhãn và tác nhân gây bệnh:

- Phân loại:

+ Viêm mủ nội nhãn nội sinh: xảy ra sau bệnh lý máu, bệnh lý tim mạch kèm các yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch

+ Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh:

* Sau phẫu thuật lấy T3, CBCM

* Sau chấn thương xuyên nhãn cầu có thể có di vật nội nhãn

+ Viêm mủ nội nhãn cấp tính: 1 - 14 ngày

+ Viêm mủ nội nhãn mãn tính: >= 2 tuần

+ Nếu do nấm thì có thể từ 1 - 4 tuần

- Tác nhân gây bệnh:

+ Vi khuẩn Gram (+): Staphyloccus, nhóm Bacillus

+ Vi khuẩn Gram (-): Pseudomonas aerusinosa, Proteus và Haemophilus influenzae

+ Nấm: thường gặp nhóm Candida, bên cạnh đó cũng có thể gặp Aspergillus

- Phác đồ điều trị

+ Khi được chẩn đoán viêm mủ nội nhãn, việc xử lý cấp cứu được tiến hành ngay sau khi được chẩn đoán, không cho phép có thời gian trì hoãn + Trường hợp theo dõi viêm mủ nội nhãn hoặc chưa có điều kiện phẫu thuật cắt pha lê thể ngay, bước đầu tiên bắt buộc phải lấy dịch hoặc mủ tiền phòng để xét nghiệm - kết hợp kháng sinh tiền phòng

+ Phẫu thuật cắt pha lê thể: qua đường Parsplana được thực hiện khi có chỉ định và khi có điều kiện càng sớm càng tốt

Mục đích: lấy dịch pha lê để soi tươi tìm nấm, cấy kháng sinh đồ để định danh vi khuẩn và, tiến hành kháng sinh nội nhãn hay kháng nấm nội nhãn

+ Thuốc tiêm nội nhãn:

* Trường hợp nấm (-) tính: có thể lựa chọn kháng sinh tiêm nội nhãn

Vancomycin: 0,1 ml # 1mg + ceftazidime: 0,1ml # 2,5mg

- Chỉ định dùng kháng viêm corticoid tiêm nội nhãn là cần thiết: Prednisolon: 0,1 ml # 25mg.Sử dụng ống chích tiêm nội nhãn 1ml với kim 25 - gauche.Tùy theo diễn tiến lâm sàng, trường hợp nặng có chỉ định tiêm nội nhãn lần thứ 2 được thực hiện vào ngày thứ 3 tính từ thời điểm sau phẫu thuật

* Trường hợp nấm (+) tính: dùng thuốc kháng nấm tiêm nội nhãn

Amphotericin B: thuốc được xác định có độc tính với võng mạc.Liều tiêm: 0,1ml # 5 - 10pg, (pha trong dung dịch glucose 5%) được tiến hành tiêm vào trung tâm của khoang pha lê thể cách xa võng mạc, mặt vát kim nội nhãn hướng lên trên, tiêm thật chậm

+ Thuốc nhỏ mắt:

* Kháng sinh phổ rộng thế hệ mới: thuốc nhỏ mắt Vigamox 0,5% hoặcZymar 0,3% hoặcOfovid 0,3%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ

* Kháng nấm: Thuốc nhỏ mắt Amphotericine B: 2,5mg/ml hoặcNatamycin 5% hoặcMiconazole 10mg/ml hoặc5 - Fluorocytosine 1% hoặcIfuaconozole 1%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ nếu có tổn thương giác mạc

+ Đường toàn thân:

* Kháng sinh:Ciprofloxacin 0,5 - 1,5g/ ngày (u) x 10 - 14 ngày hoặc + Amitracin 15mg/g TM hay TB/mỗi 8 giờ + cefazoline 1g TM mỗi 6g

* Kháng nấm: Ketoconazol (Nizoral) 0,2g uống 1v x 2l/ ngày x 14 ngày hoặc + fluconazol (u) + 800mg/ ngày đầu + 200 - 400mg/ ngày tiếp theo x 10 – 14 ngày hoặc + 5 - Fuorocytozine: 100 - 150mg/ngày x 10 - 14 ngày (u)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân người lớn có thời gian nằm viện từ 2 ngày trở lên tại Bệnh

viện Mắt Hà Giang trong thời gian nghiên cứu

+ Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện (kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt

Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân người lớn

+ Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh (kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu trong nghiên cứu từ ngày 01/01/2017 - 30/06/2017 tại khoa điều trị nội trú và phòng cấp phát thuốc ngoại trú, khoa Dược, Bệnh viện Mắt Hà Giang

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu trên bệnh án nội trú và mô tả tiến cứu kết hợp phỏng vấn trên bệnh nhân ngoại trú

- Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú có liên quan đến sử

dụng kháng sinh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ có thời gian nhập viện tại Bệnh viên Mắt Hà Giang từ ngày 01/01/2017 - 30/06/2017 được đưa vào nghiên cứu

Theo số liệu cung cấp từ bộ phận thông tin lưu trữ của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Hà Giang từ ngày 01/01/2017 - 30/06/2017 Bệnh viện có 198 bệnh án có liên quan đến sử dụng kháng sinh

- Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phát thuốc ngoại trú tại khoa Dược có đơn lĩnh thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được phỏng vấn trực tiếp sau khi được cấp phát thuốc bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm: phiếu thông tin hành chính của bệnh nhân, bộ câu hỏi khảo sát mức độ hiểu biết và kiến thức về thuốc Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: bảng câu hỏi và phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1 )

+ Thông tin hành chính của bệnh nhân (phụ lục 2)

+ Khảo sát mức độ hiểu biết và kiến thức về thuốc trên bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng bộ công cụ gồm 05 câu hỏi ( phụ lục 3)

2.4 Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, dân tộc, có hay không có bảo hiểm y

tế

- Đặc điểm bệnh lý: Bệnh lý nhập viện, bệnh nhiễm khuẩn, kết quả điều

- Đặc điểm dùng thuốc: Kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân, liều dùng, cách dùng trong điều trị nội trú, số ngày điều trị

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn (khả năng

đọc, nghe hiểu tiếng kinh), có hay không có bảo hiểm y tế

- Các thuốc được kê đơn: Kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân

- Khảo sát kiến thức của bệnh nhân, về cách sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt có kháng sinh và cách dùng các thuốc khác

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Excel

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú:

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 198 bệnh án vào mẫu nghiên cứu

Đặc điểm tuổi và giới được thống kê trong bảng 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú

Tuổi

Giới tính

Tổng cộng

N (%) Nam

Chúng tôi mô tả đặc điểm dân tộc và bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh nhân nội trú trong bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân nội trú

Gần như 100% người dân trên toàn tỉnh Hà Giang đều có bảo hiểm y tế, trong 198 bệnh nhân nội trú thì chỉ có 1 bệnh nhân không có BHYT vì chuyển trái tuyến từ Huyện Bảo Lâm Cao Bằng sang nên không được hưởng BHYT

Đặc điểm bệnh lý nhập viện, bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả điều trị được trình bày trong bảng 3.4

Nhận xét bảng 3.4:

Đa phần các ca bệnh điều trị nội trú đều là nhiễm trùng, chiếm 55,4% số lượt bệnh, sau đó là các ca bệnh có chỉ định mổ là 48,6% Còn lại là các trường hợp có bệnh lý khác