Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-=-oo

NGUYEN THI PHUGNG HIEN

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG KHANG SINH

TREN BENH NHAN CHAN THUONG SO NAO

TAI KHOA THAN KINH BENH VIEN VIET DUC

( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ KHÓA 2003 — 2008)

Người hướng dẫn : Th.S Nguyễn Thị Hiền

Nơi thực hiện : Khoa Thân Kinh — Bệnh viện Việt Đức

Thời gian thực hiện : 08/2007 — 05/2008

LOI CAM ON

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

Th.S Nguyễn Thị Hiền - Gi¿ng viên bộ môn Dược Lâm Sàng

T.S Kiêu Đình Hùng - Phó chỉ nhiệm khoa Thân Kinh bệnh viện Việt Đức

Là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và dành cho

tôi sự giúp đỡ quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận này

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên khoa Thân Kinh bệnh viện Việt Đức và các thây cô trong bộ môn

Dược Lý, Dược Lâm Sàng — Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để

tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi với gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên và giúp đố tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 21 tháng Š năm: 2006

Sinh viên

Nguyễn Thị Phương Hiên

l;],2 DỊCH: VỆ chấn HINH BỘ HÀOs cv v¿ 2c r4 t chang š b4 2206600222005 2

hi THAY THHHN seo 6 BeOS HEWES SSSR BERR ES PERE SE REESE ROS a l¿I 4 THÌN TH ke dc B10 t 6 6ees FSR 4 CoS FHA OES 4 OOOO OS 3

lLij) Phần lea Teo WBN G6 sii s cena & fewer s phu S và cv 049 3Ý 3

1.1.4.2 Phân loại theo thang điểm hôn mê Glassgow 3 1.1.4.3 Phân loại theo nội dung tốn thương não 4

LAS Tin GI-—ïjÿ Ui wae TS WI eos cs 2 rte 6 eesawwnman s cede -

0Ÿ eaeaeeoeeẻaee nudAe sienias se cưa 5

PLB TH TW H HH eedesvederendavceereveeeessemseseldissessea 5

bel Tiểu tị ngÐni TØđ"G saaeoaveeoesdseeeoe eeveeeeuaiesa giesenaes sé 6 L,l2/ IẾHGCHỮNE ganchữn(hƯƠNE SOTHDD cap key“ tp giai chưng bá oi 6 I.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn với bệnh nhân chấn thương sọ não 7

l5] 1and vi KHI ve aaxakrrsaae sroaaaEesseis B CEO 6 S3 š Sa ievsms% 7

Le BON as « cewnis cs fash 6634 š FREE 6 1 RBH Shon 4 ees eee a

li WSUS EAS scasc c axa 5 SRCAS PE HSSS b PENSE HESES 3 © (ORS wR 6

1.3 Kháng sinh dùng trong chấn thương sọ não 9

151 Nguyentộắc sữ đưng KHÁNĐ SÑkccccca si sp nao ( cv: cv cấy: cua: 9

Lie WS H6 KHI HH ac: oo cas cae s v72 660686 29032663 va 12 1.3.3 Cac nhém khang sinh hay su dung trong CTSN tai khoa 12

Phần II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

Gọi: OE Ce HN GỮH‹ can v6 tung t chớ 6020016 b4 Ÿ 0846 6/61224.5 8Q 14

Die PROS Pee GEO CONE s cty xg go vi 65 6666 lo Giả í psi 6ã š EAlsilad 5 14

222.1 PROCES DAP CHON TAGs 5 cemis es aS bees bi bá 05 3 CC oO wom 4 14

ee Coe Cl GO SO OU s 5 caer ¢ mes cme d be OE BEES 14

2.2.2.2 Khảo sốt thực trang sử dụng kháng sinh -.:- 15

TH Ba raaá tt Guy66 n3 GIÁ Big š tua 15 2.3 Xử lý số liệu - - c2 222 và l5 Phân HI: Kết quả, nhận xét và bàn luận Í6 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân chấn thương sọ não 16

3.1.1 Phan BS bent nar thed SGU UNs + crus & ewes ocean 2 cea w ces 16 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nạn 17

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo hình thức chấn thương sọ não 18

3.1.4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện 19

3.1.5 Ê Dần loii Bệnh nhữn đa chấn thWÖg :‹-(cc- (có 21

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn khi vào viện .2l 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo dụng cụ ngoại khoa đặt tại chỗ 22

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 23

3.1.9 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo hình thức chấn thương .23

3.1.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật 24

3.1.11 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật 24

3.1.12 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật : :.:: -‹ -‹- 20

3.1.13 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng nhiễm trùng 26

3.1.14 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 26

3.1.15 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 27

3.2 Khảo sát thị trạng sử dụng kháng sinh :.:.‹ ‹.‹.cc‹‹‹ 28

3.2.1 Các nhóm kháng sinh được sử dụng tại khoa 28 3:2 PRIS QUA KHÁI SINH, v: sec: c: {o- (2c ca ŸẰŸŸ SẼ kŸĂ KŸŸc 30

3.2.3 Phối hợp kháng sinh Lee ceeee veeeeeeueeevees 30

3.2.4 Độ đài đợt điều trị kháng sinh 32

3.2.5 Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong điều trị 33

3,0,0 Sử dụng Kháng sinh 8H (DẦN: sáccc vác kg he c0 bon 2 khan 6 8 Cá 35

3.2.7 Các nhóm thuốc khác sử dụng trong điều trị CTSN 36

2E ƠI Gig | cai bat zxätvx gu PROD et SE Lewes FP #gusg s Eei 36

út: tại TH Ha tdq dd da Go Gãbtãtiixatlskitdoii6titeissfvgiltoebpdidqseoyueed 38

Phần IV: Kết luận và đề xuất 39

A Te tin « « cream as eee 1 XỐ wns Oe re Dre ee 4.1.1 Đặc điểm bệnh ids CUSN tal Wleoe s,s scssecee a viace es wewnas a oacnmces 39

4.1.2 Sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40

.1,3.EICW(fWfA GIẾN HI:ea c uy nát ng gu k táng g bàng gia ca 0 GIA§ 4 lgiji eRe 4I

Ko báo XU ca 4 nang k2 000 š ý v0 66:,:6:6 gaöế s idigg0856«s tiớtlÀ§:4:44185054 a ou 41 Tài liệu tham khảo

Phụ Lục

CAC CHU VIET TAT

GCS (Glasgow Coma Scale)

Bang thang hon mé Glasgow

Chan thuong so nao Vét thuong so nao Tổn thương não

Tai nạn Nguyên nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn ngoại khoa là biến chứng phổ biến làm phức tạp thêm quá trình điều trị Trong ngoại khoa nói chung và CTSN nói riêng, nhiễm khuẩn ngoại

khoa không những kéo dài thời gian điều trị mà còn làm tăng chỉ phí, nặng có thể

đe dọa tới tính mạng của bệnh nhân

Việc phòng chống nhiễm khuẩn luôn là một vấn đề thời sự rất được nhiều y

bác sỹ và cở sở y tế quan tâm ngay cả những nước có nền y học tiên tiến, kỹ

thuật và phương tiện hiện đại Sự ra đời của KS đã đánh dấu một bước tiến mới

trong việc điều trị và dự phòng những nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và ngăn ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong ngoại khoa nói riêng Tuy nhiên do việc sử

dụng bừa bãi, quá mức KS của nhân dân (tự mua) và ngay cả thầy thuốc (điều trị

bao vây, không có phác đồ) là tác nhân gây chọn lọc và phát triển rộng rãi các

chủng vi khuẩn kháng lại KS Bên cạnh vai trò quan trọng của vi khuẩn Gram(+)

thì Gram(-) xuất hiện ngày càng nhiều và gây tử vong đáng kể trong những trường hợp nhiễm khuẩn Do đó để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, hạn chế sự kháng KS

của vi khuẩn, tiết kiệm về mặt kinh tế thì việc thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng

KS là rất cần thiết

Khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Đức là khoa có số bệnh nhân nhập viện tương đối đông Song tình hình sử dụng KS ở đây như thế nào vẫn chưa được

nhiều tác giả quan tâm Để tìm hiểu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài

“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong CTSN tại bệnh viện Việt Đức”

với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân CTSN tại khoa Thần Kinh

2 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong CTSN tại khoa Thần Kinh

Từ đó đề xuất một số biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả an toàn, hợp lý và kinh tế trong việc sử dụng KS đốt với bệnh nhân CTSN tại khoa.

PHẦN I- TỔNG QUAN

1.1.MỘT VÀI NÉT VỀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Chấn thương sọ não là một chấn thương mà năng lượng chấn thương

truyền tới sọ não vượt quá giới hạn chịu đựng (bù đắp) của sọ não và cơ thể

gây nên rối loạn chức phận của não hoặc tổn thương cụ thể ở sọ não (energy

tranfer that exceeds the peons abiliy to compensate) [9]

1.1.2 Dịch tê về chấn thương sọ não [19]

Chấn thương sọ não là những tổn thương xương sọ và nhu mô não Đây

là loại bệnh lý gây tử vong hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch Nhưng nguyên nhân tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 - 45 Cùng với sự gia tăng mật độ

và tốc độ giao thông, sự gia tăng của dân số và tốc độ đô thị hóa thì CTSN

không chỉ là vấn đề khó giải quyết ở các nước đang phát triển mà ở cả nước đã

phát triển Hàng năm Hoa Kỳ có 1,6 triệu bệnh nhân bị CTSN trong số đó có

52.000 trường hợp tử vong, 90.000 mang di chứng thần kinh suốt đời Số liệu

tương tự ở Anh là 1 triệu và 1,2 triệu bệnh nhân ở Uc [23], [24], [25], [26],

[27] Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính xác, nhưng riêng số bệnh nhân CTSN khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức mỗi năm là 5000 - 8000,

tử vong 500 - 700; bệnh viện Chợ Rãy thành phố Hồ Chí Minh nhân điều trị 15.000 - 20.000 bệnh nhân CTSN hàng năm và tử vong khoảng 1.000 - 1.500

[L7] Ngày nay, tuy đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như

chụp Scan, MRI nhưng điều trị CTSN vẫn rất là khó khăn, tỷ lệ tử vong ở CTSN nặng là 50 - 70% tùy từng trung tâm y tế, tùy từng quốc gia và những di chứng nhiều khi là không thể tránh khỏi do có tổn thương nhu mô não Để làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng do CTSN, ngoài việc cần có êkip cấp cứu tốt tại nơi xảy ra tai nạn thì cần phải biết các nguy cơ liên quan tới tình trạng chấn

thương của người bệnh để phát hiện sớm và có biện pháp xử lý kịp thời

1.1.3 Nguyên nhân

-_ Thời bình:

+ Tai nạn g1ao thông: ôtô, xe máy, các phương tiện khác

+ Tai nạn lao động: ngã từ trên cao, bị rơi vào đầu

+ Tai nạn do nguyên nhân khác: đánh nhau, thể thao

-_ Thời chiến : Hơi ép của bom thường, bom nguyên tử, khinh khí

1.1.4 Phân loại

1.1.4.1 Phân loai theo hình thức CT.SN kín và hở [12]

CTSN kín: Thường do đầu va chạm vào vật không sắc nhọn Ở đây

không có thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên

ngoài, dù có trường hợp xương sọ bị vỡ, thậm chí có khi mảnh xương sọ rời ra

và chèn ép hay làm rách màng não gây giập não bên trong Ngay từ đầu, ở đây

không có nguy cơ nhiễm trùng đối với DNT và mô não CTSN gồm 4 loại

thương tổn sau đây: chấn động não, dập não, máu tụ trong sọ, phù não

VTSN: Là thương tích làm cho DNT và mô não thông thương với môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và đa

đầu VTSN có thể do đạn bắn, do mảnh bom mìn, cũng có thể do các vật

không sắc nhọn nhưng va chạm với lực mạnh Vỡ sàn sọ làm DNT chảy ra tai

hay ra mũi cũng có thể xem như một dạng V'TSN tuy da đầu không có tổn

thương và trên phim X quang chỉ thấy một đường vỡ đơn giản nhưng lan tỏa từ

vòm sọ xuống nền sọ Một nguy cơ lớn trong các VTSN là vi khuẩn xâm nhập

vào DNT và mô não

1.1.4.2 Phản loại theo thang điểm hôn mê Glasgo

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân CTSN, các nhà ngoại khoa thần kinh đã sử dụng bảng Glasgow Coma Scale ra đời năm 1977 để theo dõi tiến triển bệnh:

= Thang diém Glasgow (13 — 15) : CTSN nhẹ

" Thang điểm Glasgow (9-12) : CTSN trung bình

= Thang diém Glasgow (< 8) : CTSN nang

1.1.4.3 Phân loại theo nội dung tổn thương não [14]

TTN nguyên phát: Do đụng giập trực tiếp gây tổn thương dập rách vỏ

não, nứt lún sọ, tổn thương lan tỏa theo trục dập thân não Tổn thương nguyên

phát có thể khu trú hay lan tỏa Thương tổn nguyên phát thường gặp như: Chấn động não, dập não, chảy máu màng mềm

TTN thứ phát: Là tổn thương xuất hiện sau thời điểm chấn thương, là

biến chứng của tổn thương nguyên phát như: máu tụ trong sọ, phù não,

TALNS, thoát vị não

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp [ I3]

Tùy theo căn nguyên và mức độ chấn thương khác nhau, triệu chứng lâm sàng của CTSN mang những đặc điểm riêng nhưng thường xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng nổi bật sau:

- Hôn mê: Thể hiện mức độ rối loạn tri giác thế nào và biết được mức độ

tiến triển qua từng giờ Có những bệnh nhân hôn mê bị kích thích kèm theo giãy dụa (bệnh nhân bị đập não), có những bệnh nhân yên lặng, tri giác bị ức

chế, đi từ chỗ hôn mê tới hôn mê sâu (bệnh nhân mất hết phản xạ và nằm im),

lúc này tiên lượng có thể xem như rất nguy kịch

- Suy thở: Thường đi đôi với hôn mê thường là nhịp thở nhanh có khi 50-

55 lân/phút hoặc có khi hơn, nóng khò khè, sặc đờm dãi, theo nhịp Cheynes-

Stocks Vé sau tấm thảm kịch bao giờ cũng trải qua thời kì trụy tim mạch, rồi ngừng thở trước, cuối cùng là ngừng tim

- Ngoài ra còn có các triệu chứng thần kinh khu trú:

a Triệu chứng màng não (nhức đầu, nôn, kêu rên, giẫy dụa, cứng

cổ, kernig - đau da, cơ) xuất hiện khi có viêm màng não, xuất

huyết dưới khoang nhện

b Triệu chứng thân kinh định khu:

+ Van dong: Liệt nửa người (hoặc một bên chi), phản xạ gân xương

+ Mắt: Giãn đồng tử một bên, phản xạ giác mạc, phản xạ ánh sáng

+ Thần kinh sọ: Lưu ý các đây I, HH, II, IV, VI, VH

+ Phản xạ thân não: phản xạ mắt búp bê, mắt - tiên đình, mắt - tim

- Để đặt các chỉ định mổ chúng ta phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng sau:

a Mê sâu dần hoặc có khoảng tỉnh rõ ràng, mê cố kèm theo các rối loạn về thần kinh thực vật quan trọng

b Các dấu hiệu thần kinh khu trú nặng dần lên

c Tuy dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính nhưng cũng dựa vào kết quả cận lâm sàng như: chụp X quang, Scan hoặc MRI Nhưng

có thể nói nhiều bệnh nhân nặng khó lòng kịp đưa vào phòng

chụp thì phải tiến hành mổ ngay dựa vào dấu hiệu lâm sàng

1.1.6 Điều trị chấn thương sọ não

1.1.6.1 Diéu tri bao ton [1]

* Neuyén tac:

- Hồi sức hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, thở máy tùy theo từng mức độ

- Khôi phục tuần hoàn nếu cố suy tuần hoàn đặc biệt phải chống sốc kịp thời

- Để đầu bệnh nhân cao 30” so với mặt nằm ngang, trục đầu thẳng với thân

- Nếu có rối loạn nước, điện giải cần theo dõi, phát hiện và điêu trị kịp

kiện phải kiểm tra huyết áp trước, đồng thời theo dõi điện giải đồ

- Thuốc phòng và điều trị động kinh: Điều trị dự phòng cơn động kinh

bằng Phenobacbital 1 - 2 mg/kg Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện cơn

động kinh thì phải sử dụng thuốc cắt cơn động kinh như: Seduxen, Hydantoin,

Tegretol

- Điều trị rối loạn thân nhiệt: Sốt cao là biểu hiện thường thấy của chấn

thương nặng hoặc do tình trạng nhiễm khuẩn Sốt cao làm tăng chuyển hóa đòi hỏi nhu cầu oxy tăng gây tình trạng phù não Thuốc dùng hiện nay là Perfalgan đường dùng tĩnh mạch chia đêu trong ngày

- Ngoài ra dùng nhóm thuốc bảo vệ tế bào não, thuốc KS chống nhiễm trùng

- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng, vệ sinh chống loét, chống nhiễm trùng

1.1.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Nguyên tắc điều trị ngoại khoa

a Đề phòng nhiễm trùng ngoại khoa [7]

" Từ việc sơ cứu vết thương cho đến công tác phẫu thuật cũng như sau

phẫu thuật phải luôn bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn

= (6 thé dùng kháng sinh nhưng phải kịp thời, đúng lúc, đúng loại

“"_ Dùng huyết thanh chống với các loại trùng đặc hiệu như trùng uốn ván

và hoại thư

b Điều trị phẫu thuật tại chỗ [2]

Phần lớn CTSN được điều trị bằng phương pháp bảo tồn Phẫu thuật

được chỉ định trong các trường hợp sau: Máu tụ trong sọ; lún sọ; giãn não thất

cấp tính; vết thương sọ não; rò dịch não tủy quá l tuần

Ngoài ra, một số trường hợp như phù não nang, dap nao nặng điều trị

bằng phương pháp bảo tồn không hiệu quả

L.1.7 Biến chứng sau CTSN [2]

- Chay mau va tu mau tái phát

- Nhiêm trùng sọ não: Vỡ nền sọ, VTSN có rách màng cứng sẽ gây viêm

màng não và áp se não, viêm xương, rò dịch não tủy muộn do nhiễm trùng (ở khoang dưới nhện, ở não thất)

- Nhiễm trùng khác: Viêm phổi do hôn mê kéo dài, NT tiết niệu, NT da

- Rối loạn vận động, rối loạn ý thức

- Tổn thương dây thần kinh sọ, động kinh

1.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn với bệnh nhân chấn thương sọ não

- Điều khó khăn đặt ra cho các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật

viên nói riêng: Vĩ khuẩn trong ngoại khoa và bệnh viện khác hẳn với vi khuẩn

trong nội khoa và các nơi khác là phải đối chọi với nhiều giống chủng mạnh, độc, nhờn với nhiều loại KS và dễ đột biến nếu dùng KS không đúng cách

1.2.2 Bệnh lý

- Vết thương sọ não, vỡ nền sọ làm cho DNT và mô não thông thương với

môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và

da dau Vi thé cần phải được chan đoán sớm và cấp cứu kịp thời sẽ cứu sống

người bệnh, hạn chế biến chứng Nếu đến muộn mà không được sơ cứu hoặc

sơ cứu không có kết quả thì nạn nhân đến trong tình trạng nhiễm trùng vì vết

thương sọ não hở và viêm màng não mủ đang tiến triển

- Rò DNT qua mũi, tai ngay sau tai nạn hoặc chậm sau đồ ít ngày nếu tình trạng không thuyên giảm thì phải phẫu thuật kịp thời

- Tình trạng bệnh nhân (Dựa vào thang điểm Glasgow) sẽ đánh giá bệnh

nhân đó có tỉnh hay lơ mơ hoặc nặng hơn nữa là hôn mê Hay nói cách khác tùy vào mức độ tri giác của bệnh nhân làm cho sức đề kháng của cơ thể bị suy

yếu, thay đổi phản xạ tự nhiên của cơ thể như: giảm ho, tăng tiết đờm dãi và

chất dịch tạo điều kiện cho nhiễm trùng bệnh viện như: viêm phổi, tiết niệu,

nhiễm trùng da

- Bệnh nhân có chấn thương phối hợp (bụng, chi ) làm hàng rào bảo vệ

tự nhiên của cơ thể yếu đi khiến cho tình trạng chấn thương trở nên trầm trọng hơn nhiều

- Trường hợp phẫu thuật (PT) sẽ có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao

phụ thuộc vào các yếu tố:

+ Thời gian nằm viện trước PT sau 48 - 72h thì nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện càng cao

+ Thời gian PT có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng Trong CTSN, thời gian PT trung bình từ 1,5h - 2h Bệnh nhân có thời gian PT dài hơn thời gian

PT trung bình thì có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao

+ Bản chất phẫu thuật: Tùy vào loại PT mà khả năng nhiễm khuẩn là

khác nhau Trong CTSN cũng như chấn thương nói chung không có PT sạch

hoàn toàn Dựa vào cách phân loại của ALUTERMEIER-ASA [II], [10] thì

CTSN có 3 loại:

* Phẫu thuật sạch-nhiễm (Khả năng nhiễm khuẩn: 5-15%): là phẫu thuật vào vùng tổ chức cơ quan không bị nhiễm khuẩn Đó là trường

hợp chấn thương sọ não kín không kèm theo vết thương

* Phẫu thuật nhiễm (Khả năng nhiễm khuẩn >15%): là phẫu thuật

vào vùng tổ chức cơ quan có sưng tấy nhưng chưa hình thành mủ;

vết thương hở, mới, sạch như: VTSN sớm (trong 12h đâu), CTSN kín và vết thương

# Phẫu thuật bẩn (Khả năng nhiễm khuẩn > 30%): là trường hợp

VTSN đến muộn, bị nhiễm trùng hình thành mủ; VT có dị vật 1.2.3 Yếu tố khác [ó]

- Cơ địa bệnh nhân gồm: Tuổi quá cao hoặc quá nhỏ, tình trạng béo phì,

mắc bệnh mãn tính (tim, phổi, đái đường, suy gan, suy thận), hiện mắc các

bệnh suy giảm miên dịch (lao, HIV ), hoặc dùng liệu pháp điều trị

corticoid, Xa tri

- Yếu tố liên quan đến điều trị :

+ Dụng cụ đặt tại chỗ như: Ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua

đường tiêu hóa, đặt NKQ, thở máy, đặt Sonde tiểu

- Yếu tố khác: Phòng mổ, môi trường, dụng cụ, thiết bị trang phục

1.3 Kháng sinh dùng trong chấn thương sọ não

1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [3], [18]

s* Chỉ sử dune kháne sinh khi có ví khuẩn

Các KS thường chỉ có tác dụng đối với vi khuẩn Chính vì thế phải xem

cơ thể có nhiễm vi khuẩn không mới dùng KS (cận lâm sàng và lâm sàng)

Trong chấn thương sọ não, VTSN, vỡ nền sọ, rò DNT được coi là vết thương ô nhiêm có nguy cơ nhiễm trùng rất cao bắt buộc phải dùng KS chống nhiễm trùng nếu không hậu quả của nhiễm trùng mô não là vô cùng nguy

hiểm

s* La chom kháng sinh hop ly

Để lựa chọn kháng sinh đúng, hợp lý cần dựa vào:

- Phổ tác dụng: Ưu tiên các KS diệt khuẩn nhạy cảm với căn nguyên

gây bệnh thường gặp: Tụ cầu vàng, Ps.aeruginosa

- Tính chất dược động học: Dựa vào sự chuyển hóa của KS Một KS chỉ

có tác dụng khi tiếp xúc được với mầm bệnh Vì vậy phải lưu ý đến chuyển hóa, độ khuếch tán và sự đào thải của nó Chỉ có rất ít KS có khả năng ngấm

qua DNT: chloramphenicol, ampicillin, ceftrixon, cefotaxim Penicillin ngém

vào DNT ít nên có thể tăng liều để vượt qua màng não tủy

- Vị trí nhiễm khuẩn: Trong chấn thương sọ não chủ yếu sử dụng liệu pháp KS theo kinh nghiệm vì khó tìm được mầm bệnh nên việc làm kháng

sinh đồ là điều khó khăn Nguyên tắc của liệu pháp KS theo kinh nghiệm là dựa vào khu trú của bệnh, căn cứ theo mầm bệnh thường gặp và tính lan tỏa

cua chúng Chỉ khi cố một nhiễm trùng thực sự trong chấn thương (viêm màng

não, ấp se) ta mới thực hiện được liệu pháp KS đặc hiệu dựa vào kết quả của

kháng sinh đồ

- Tình trạng người bệnh: Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh do liên

quan trực tiếp tới nguy cơ nhiễm trùng trong bệnh viện

- Độc tính: Cân nhắc tới độc tính của KS liên quan tới thể địa bệnh nhân s* Sư dung kháng sinh đúng liệu, đúng cách và đủ thời gian

- Để chọn được liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi

tác, thể trạng bệnh nhân Liều lượng thuốc trong nhiễm trùng não thường cao

hơn so với nhiễm trùng khác để đạt được nồng độ cao trong DNT

- Thời gian sử dụng KS cho nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường 7 - 10 ngày

Chỉ có nhiễm khuẩn nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hay nhiễm khuẩn ở các

mô mà KS khó xâm nhập (như màng não, tủy xương) thì đợt điều trị thường

kéo dài hơn 4 - 6 tuần

s* Phối hợp kháng sinh hợp lý

- Mục đích: Nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng

thuốc Muốn phối hợp KS hợp lý, cần phải hiểu rõ đặc tính của KS sao cho khi

phối hợp sẽ tạo tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương ky

+ Không nên kết hợp KS có cùng một cơ chế tác dụng hay cùng một

độc tính trên cơ quan

+ Các KS phối hợp nên có tính chất dược động học gần giống nhau

10

s* Dư phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng KS để phòng nhiễm khuẩn hoặc ngăn

ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong ngoại khoa chấn thương, dùng KS dự phòng

nhằm tránh nhiễm khuẩn từ dụng cụ, môi trường và hạn chế nhiễm khuẩn sau

phẫu thuật Liệu pháp KS dự phòng ngoại khoa được phân chia: Liệu pháp KS

bảo vệ và liệu pháp KS dự phòng trong phâu thuật

Liêu pháp KS bảo về [L8] là cách sử dụng kháng sinh khi chưa có nhiễm trùng, nhưng để đề phòng nhiễm trùng xảy ra trong một số trường hợp như: can thiệp phẫu thuật, hồi sức, tình trạng hôn mê, hoặc một số trạng thái bệnh

dễ bị nhiễm trùng, hoặc nếu nhiễm trùng thì rất nặng vv Trên thực tế, liệu pháp kháng sinh bảo vệ đã đem lại một số kết quả đáng kể trong ngoại khoa làm được những phẫu thuật trước đây phải bó tay vì tai biến nhiễm trùng, hồi

sức trên những bệnh nhân nặng với nguy cơ nhiễm trùng do đặt ống thông,

canun, kim tại chỗ

Liéu KS du phong (KSDP) trong phdu thudt [8], [10], [11]

Nguyên tắc:

Có 3 nguyên tắc cần nắm vững:

a Thời điểm đưa thuốc phải đúng

- Nhất thiết phải đưa KS trước luc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ

so với thời điểm mổ bảo đảm kháng sinh có nông độ cao nhất lúc rạch đao

b Chọn kháng sinh phải đúng

- Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp

trong phẫu thuật đó

- Thời gian bán thải không quá ngắn

- Phải thấm tốt vào tổ chức phẫu thuật

c Độ dài đợt điều trị phải đúng

- Không kéo đài quá 24 giờ sau mổ

- Trong đa số trường hợp chỉ cần 1-2 liều là đủ

11

Chỉ định [5], [11]:

- Loại phẫu thuật sạch: cần KSDP nếu tính tới nhiễm khuẩn hậu phẫu nặng

- Loại phẫu thuật sạch - nhiễm : là loại phẫu thuật có chỉ định dùng KSDP

- Loại phẫu thuật nhiễm và bẩn: phải dùng kháng sinh điều trị, dùng KSDP trong trường hợp này chỉ nhằm mục đích tránh lây lan và diễn biến nặng

thêm

1.4 Đường dùng kháng sinh [4]

- Đường tiêm - truyền: Bao gồm tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tinh mach,

truyền tính mạch Trong điều trị, đường tiêm và truyền tính mạch được sử dụng nhiều hơn cả

- Đường uống: Là đường đơn giản nhất, đễ thực hiện, thuận lợi tuy nhiên tác dụng của thuốc chậm và kém đồng thời sinh khả dụng cũng không ổn định

- Qua phổi: Các chất khí và các thuốc bay hơi có thể hấp thu nhanh qua tế bào biểu mô phế nang, niêm mạc đường hô hấp

1.5 Các nhóm kháng sinh hay sử dụng trong CTSN tại khoa [3], I4]

- Penicillin A: 14 khang sinh phổ rộng tác dụng trên các chủng ưa khí và kị

khí Gram(-) và Gram(+) nhưng bị mất hoạt tính bởi beta-lactamase Thuốc phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể nhưng vào dịch não tủy kém trừ khi

màng não bị viêm Chế phẩm: Augmentin (Amoxicillin/Acid Clavulanic)

Liêu dùng: 1g/1lần x 2-3 lân/24h, tối đa 6g/24h

- Cacboxypenicilliin: Có phổ giống Aminopenicillin nhưng rộng hơn tác

dụng trên Proteus Indol(+), Enterobacteroides, Pseudomonas kháng Amino

penicillin Mất hoạt tính bởi Beta-lactamase Chỉ định: Các trường hợp nhiễm

khuẩn Gram(-) nặng kháng Penicillin A, Cephalosporin Ché pham: Ticarcillin

(Timentin) Liều dùng: 1,6-3,2ø mỗi 6-8h

- Floroquinolon : Tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí Gram(-) như E.coli,

Enterobacter, Ps.aeruginosa va trén một số cầu khuẩn Gram(+) (chủ yếu là

12

Staphylococus, Steptococus) Thuốc ít tác dụng trên vi khuẩn kị khí Thuốc dễ

hấp thu qua đường tiêu hóa (Sinh khả dụng 90%), dễ thấm vào mô và vào trong tế bào kể cả dịch não tủy

Chỉ định: dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng đa kháng kháng

sinh như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn xương điều trị kéo dài

Liêu dùng: 0,2 - 1,5 g/ngày Chế phẩm: Ciprofloxacin (Ciprinol)

- Nhóm 5-nitro- Imidazol : Tác dụng chọn lọc trên vi khuẩn kị khí (cầu

khuẩn ky khí, trực khuẩn kị khí Gram(-)), Gram(+) sinh nha bào Thuốc thâm

nhập tốt vào các mô, dịch cơ thể, nước bọt, sữa mẹ và cũng đạt nồng độ điều

trị trong dịch não tủy Thuốc được chỉ định dùng trong trường hợp nhiễm vi

khuẩn kị khí và phòng nhiễm khuẩn ky khí sau phẫu thuật

Liều dùng: 30-40 mg/kg/24h Chế phẩm: Metronidazol (Flagyl)

- Nhóm Aminosid : chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn ưa khí Gram(-) và một

số vi khuẩn Gram(+) như liên cầu, phế cầu, tụ cầu (kể cả tụ cầu kháng Mecthicillin và tụ cầu sinh Penicillinase) Thuốc khuếch tán chủ yếu vào dịch ngoại bào nhưng ít vào dịch não tủy kể cả khi màng não bị viêm Chế phẩm:

Amikacin (MedkKacin)

Liéu ding: 3-5 mg/kg/24h chia 2-3 lan

- Cac Beta - lactamase thé hé méi:

Cephalosporin thé hé 3-4 va các beta - lactam khác có phổ kháng khuẩn

rộng, hiệu lực mạnh là lựa chọn trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc Trong

đó Ceftrixon, Cefotaxim, Cecfipine có khả năng khuếch tán qua hàng rào máu

não nên thường xuyên sử dụng trong nhiễm khuẩn nặng và phẫu thuật thần kinh

Liều lượng:I-3g/ngày Với áp se não, viêm màng não liều có thể tới 6-8

g/ngày

13

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

_= Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân CTSN điều trị nội trú tại khoa Thần

Kinh bệnh viện Việt Đức Hà Nội giai đoạn từ 27/10/2007 đến 10/12/2007

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân tử vong

+ Bệnh nhân chuyển viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp chọn mâu

Nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh án của bệnh nhân CTSN lưu tại phòng

hành chính khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Đức

Lập phiếu khảo sát theo mẫu (phụ lục)

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tại khoa

+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật

+ Thời gian tiến hành phẫu thuật + Loại phẫu thuật

-Biến chứng nhiễm trùng

14

- Bệnh mắc kèm

- Chức năng thận

2.2.2.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh

- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh sử dụng tại khoa

- Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Sự thay đổi kháng sinh trong điều trị

- Đường dùng kháng sinh

- Thời gian dùng kháng sinh trong điều trị

- Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn

+ Tương tác thuốc + Tác dụng không mong muốn 2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị

2.3 Xử lý số liệu bằng phân mềm Excel 2003

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2003

15

PHAN III KET QUA, NHAN XET VA BAN LUAN

Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, khảo sát trén 137 bệnh nhân

CTISN tại khoa TK bệnh viện Việt Đức Hà Nội, chúng tôi thu được kết qua sau:

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân CTSN

Ÿ.I.1 Phân bố bênh nhân theo giới tính

Các kết quả nghiên cứu dich té hoc cho thấy CTSN có liên quan đặc thù

tới giới tính Kết quả khảo sát bệnh nhân theo giới tính như sau:

Bảng 3.I Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Giới Số bệnh | Tỷ lệ % Nam 112 81,75 Nir 25 18,25

- Qua bảng và hình 3.1, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ

lệ rất lớn (81,75%) gấp hơn 4 lần số bệnh nhân nữ (18,25%) Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tình hình thực tế trong xã hội: Nam giới thường đi xe tốc độ cao, phóng nhanh vượt du, khong cẩn thận như nữ giới

l6

3.1.2 Phân bố bênh nhân theo tuổi và nguyén nhan(NN) tai nan

Kết quả phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nan như sau:

Bang 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nạn

>60 | 14 | 583 | 4 | 292 | 1 |073 | 9 | 657 Tổng | 137 | 100 | 105 |76,64| 14 | 1022] 18 | 13,4

- Qua hình 3.2, nhận thấy lứa tuổi từ 15-60 là 116 bénh nhan chiém

84,6%, sau đó là lứa tuổi ngoài 60 (5,83%), thấp nhất là lứa tuổi <l5 tuổi

(9.5%);

- Qua hình 3.3, chúng tôi thấy nguyên nhân CTSN do tai nạn giao thông

cao nhất (76,64%), cao hơn nhiều so với nguyên nhân do tai nạn lao động (10,22%) va tai nạn do nguyên nhân khác (13,4%)

Bàn luận:

- Qua bảng khảo sát 3.2 và hai biểu đồ trên chứng tỏ phần lớn bệnh

a tuổi nhân bị CTSN do tai nạn giao thông và chấn thương thường xảy ra ở,

(Ji

\ _ a 2W:

15-60 chiếm 72,26 % vì lứa tuổi đó tham gia giao thông nhiều nhất Theo

nghién ctfu cua Ohta, Reilly, Kaye [20], [21], [22] hay nghiên cứu trong

nước của Dương Chạm Uyên, Nguyễn Thế Hào tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm

này dao động 75-88% [I9]

- Tỷ lệ CTSN do tai nạn lao động không nhiều (10,22%), chủ yếu ở lứa

tuổi 15-60 chiếm 8,76%, lứa tuổi <l5 hay >60 chiếm 0,73% Đây là lứa tuổi

đang tham gia lao động sản xuất và tham gia lao động nhiều hơn lứa tuổi khác

- Tỷ lệ CTSN do nguyên nhân tai nạn khác lớn thứ hai sau nguyên nhân

tai nạn giao thông (13,4%) Nguyên nhân này xảy ra ở mọi lứa tuổi: trẻ em

<l5 tuổi (2,92%), người lớn ở lứa tuổi 15-60 (3,65%), người già >60 tuổi

(6,57%) Tai nạn xảy ra do các sinh hoạt hàng ngày như ngã cầu thang, ngã từ ban công, trượt chân ngã tại nhà; ngoài ra CTSN còn do bạo lực, tự tử, hoạt

động thể thao

- Ngày nay với sự phát triển của đô thị hóa cùng với sự gia tăng tốc độ giao thông thì chấn thương sọ não ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ tử vong ngày càng lớn và là mối lo ngại của toàn xã hội Vì vậy để giảm thiểu tỷ lệ chấn

thương cũng như tỷ lệ tử vong do chấn thương đem lại xuống mức độ thấp

nhất, mỗi người cần phải tuân thủ những qui định trong luật lệ giao thông 3.1.3 Phản bố bênh nhân theo hình thức chấn thương so não

Qua khảo sát 137 bệnh án, chúng tôi thu được kết quả sau:

Bảng 3.3 Phân bố theo hình thức chấn thương

kin CTSN kin va vét thuong 16 | 107 11,68 78,1

Nhận xét :

- Qua khảo sát phân loại 137 bệnh nhân CTSN theo hình thức, chúng tôi

nhận thấy có 9I trường hợp CTSN kín (66,42%), VTSN có 30 ca chiếm 21,9

%, thấp nhất là CTSN kín kèm vết thương có l6 ca (11,68%) Tuy nhiên xét

trường hợp CTSN kín nói chung (gồm CTSN kín + CTSN kín và vết thương)

chiếm tỷ lệ cao nhất (78,1%) gấp hơn 3 lần số bệnh nhân cố VTSN (21,9%) Điều này là hoàn toàn hợp lý vì CTSN kín nói chung chủ yếu là do tai nạn ø1ao thông gây ra, còn V'TSN thường do tai nạn lao động và do đánh nhau

- VTSN là thương tích làm cho DNT và nhu mô não thông thương với

môi trường bên ngoài nên ngay từ đầu nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nếu trường hợp VTSN đến muộn sau I2 tiếng thì nguy cơ nhiễm trùng lớn hơn

nhiều và thường bệnh nhân sẽ có dấu hiệu màng não mủ do viêm màng não

Theo khảo sát, VTSN chiếm 21,9% trong đó VTSN muộn chiếm 1,46%

Ngoài ra CTSN kín và vết thương tuy nguy cơ nhiễm trùng không cao như

VTSN nhưng cũng tạo điều kiện tại chỗ (rách da đầu, lột da đầu, ) cho vi

khuẩn hoạt động

- Vì vậy đối với VTSN thì việc dùng KS là điều bắt buộc nhằm hạn chế nhiém trùng sọ não Trong trường hợp này, việc chọn KS phải đạt nồng độ cao

trong DNT khi màng não bị viêm là điều hết sức cần thiết

3.1.4 Đánh giá tình trang bênh theo thang điểm Glasgow khi vào viên

Qua khảo sát 137 bệnh nhân CTSN theo thang điểm Glasøow, chúng tôi

thu được kết quả sau:

Bảng 3.4 Phản loại bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện