Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn tính khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỂ • Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang là vấn đề quan tâm của nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Vì ảnh hưỏmg của nó không những liên quan đến hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh. Nhất là ở các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận, ở những đối tượng này các thông số DĐH của thuốc bị thay đổi đáng kể. Sự thay đổi đó dẫn tới làm thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc. Do đó khi sử dụng trên những đối tượng này cần phải thận trọng. STM là một trong những bệnh CÓ ảnh hưỏỉng nhiều đến chức năng thận do có sự giảm sút số lượng ( p h r o n chức năng dẫn tới giảm mức lọc cầu thận. Hơn nữa thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, có rất nhiều thuốc được bài xuất dưới dạng nguyên vẹn hay đã chuyển hóa qua thận. Suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích luỹ và làm tăng độc tính. KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin...Vì vậy khi sử dụng những thuốc này trên bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc lựa chọn và sử dụng KS để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an toàn hợp lý. Điều này đặc biệt cần được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai vì KS được sử dụng ở đây với số lượng rất lớn, phong phú về chủng loại. Cho tới nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS tại bệnh viện, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tình hình sử dụng KS

BỘ Y TÊTRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI

====Ã*>CQl

TRlệU THỊ TUYẾT VÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH

TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI KHOA THẬN - • • • • •

TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ ĐẠI HỌC KHOÁ 2001- 2006)

Người hướng dẫn.- THS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG

THS NGUYỄN THỊ HỔNG THUỶ Nơi thực hiện, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Thời gian thực hiện: 01/2006-05/2006

Hà Nội, tháng 5/2006

e ih ễ t

Qlhăn dịft hơăn íhành khỡÁ luận lết nạhiÂỊt^ ỈM XÙL bàụ,

tẢ lòng, biễí tỉẽL ằăíL »Áa đếiL :

^hẨLe iẠ QlạẮiụền G%/ jQiềrL 'Tôưổngr ^iảng ũiÂn, ím inềẽt

^ uj Ợ€ j£á»»L Sănq ừ^ưềnụ ^ ạ i họe n)ưtỉe 'JÔCL Qtặi nụẮtòi ihầjự

đã tạn tình ạiủft đẽ^ tồi kaàn thành khũá luận nàụ.,

Q'êi cũng, xin ehÚJÊL thành bàụ, tấ lànạ biú đtL iếi:

^hạje iẠ QígẨiụễn Q^hị 'Jùềnụ ^ h íiẬ - ^I^ưổềuq, khơ€L

bịnh lĩẦỀSL ^aeh JÌLai eùttạ loỈLếL thề khơ4L du!đe ỉĩỉmPl mêjÊL đă ỈẨtJú^

đìềtL kiềtt ạiáệL đs^ tài trmiạ m ếl qẨiA trinh Làm khôÁ luẵ*t nàụ.,

Q^ôi xùt eíttìti IhỀmh etUu ú'tt e/ie iltầụ eò irtìíiíị hê mẽn^ eáe

búe iiị kítútt thận tìèi niêiLy ựìơ đinh từt bíỊtt hỉ đã tận tình ụùíp

đ^njg ũiÂtt tài ivmLg íịẫẳA ừ^inh thựe hiền Ukjơ€L luậun này

'JÙCL Qtộif nụjàụ, 18 Ih ánạ 05 njăwL 2 0 0 6

Sinh ũiền

Q'ríệu Q’k Ị Q'uụií (J)£ưL

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 21

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 24

3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân STM có sử dụng KS 243.3 Tình hình sử dụng KS trên bệnh nhân STM 3 \

ĐẶT VẤN ĐỂ •

Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang là vấn đề quan tâm của nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Vì ảnh hưỏmg của nó không những liên quan đến hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh Nhất là ở các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận-, ở những đối tượng này các thông số DĐH của thuốc bị thay đổi đáng kể Sự thay đổi đó dẫn tới làm thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc Do đó khi sử dụng trên những đối tượng này cần phải thận trọng

STM là một trong những bệnh CÓ ảnh hưỏỉng nhiều đến chức năng thận do có sự giảm sút số lượng (^ p h r o n chức năng dẫn tới giảm mức lọc cầu thận Hơn nữa thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể,

có rất nhiều thuốc được bài xuất dưới dạng nguyên vẹn hay đã chuyển hóa qua thận Suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích luỹ và làm tăng độc tính KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin Vì vậy khi sử dụng những thuốc này trên bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc lựa chọn và sử dụng KS để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an toàn hợp lý Điều này đặc biệt cần được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai- vì KS được sử dụng ở đây với số lượng rất lớn, phong phú về chủng loại Cho tới nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS tại

trên bệnh nhân STM Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài

"Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trê n bệnh nhân STM tại khoa T hận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:

1 Khảo sát việc lựa chọn KS trên bệnh nhân STM tại khoa thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tính an toàn hợp lý trong sử dụng KS cho bệnh nhân

STM

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh STM

1.1.1 Định nghĩa [7]

STM là một hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mạn tính,

gây giảm sút từ từ số lưcmg Nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầuthận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với bìnhthường (120ml/phút) thì được coi là STM

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng [7] [17] [16]

■ Phù: tùy thuộc nguyên nhân: STM d o ^ ^ ^ )th ư ờ n g không có phù, STM

do VCT thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều)

■ Thiếu máu: hồng cầu giảm, suy thận càng nặng thiếu máu càng trầm trọng STM giai đoạn cuối hồng cầu thường dưới 2 triệu có khi thấp hơn

■ Tăng huyết áp: gặp ở 80% trường hợp, đôi khi có THA ác tính làm chức

năng thận suy sụp nhanh chóng, gây tử vong nhanh

■ Suy tim: thường biểu hiện ở giai đoạn muộn do THA, ứ muối nước, thiếu

máu

■ Hội chứng Urê máu cao: urê, creatinin, acid uric máu tăng cao trên lâm sàng biểu hiện:

- Thần kinh: vật vã, thờ ơ, hôn mê

- Tiêu hóa: ăn không tiêu, nôn, buồn nôn, tiêu chảy

- Hô hấp: khó thở

- Mạch nhanh, huyết áp cao, có thể có viêm ngoại tâm mạc

■ Rối loạn thể tích nước tiểu:

Có giai đoạn đái nhiều, nhất là đái nhiều về đêm (thường gặp trong bệnh lý

- Khi có đái ít hoặc vô niệu là biểu hiện đcrt cấp hoặc suy thận giai đoạn cuối.

■ Rối loạn điện giải:

- Na"^ máu giảm, K'^ máu giảm

- Khi có đợt cấp tăng, Ca'"'^ giảm, phospho tăng

1.1.3.Tiếntriển[7][17]

STM tiến triển có thể 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp ứng với sự giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng và MLCT STM được chia làm 4 giai đoạn, giai đoạn này nối tiếp giai đoạn kia một cách liên tục Qua mỗi giai đoạn MLCT giảm thấp hơn thì triệu chứng lâm sàng lại nặng hơn, cho tói khi MLCT giảm sút hoàn toàn thì biểu hiện lâm sàng rất rầm rộ

và bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được lọc máu

Bảng 1.1: Các giai đoạn của STM

Giai đoạn

STM

Clcr(ml/ph) Creatinin máu

Lâm sàngịiimolA mg/dl

Giai đoạn 1 60 -4 1 <130 <1.5 Gần bình thường

Giai đoạn 2 40 -2 1 130 - 299 1.5 -3.4 Gần bình thường, thiếu

máu nhẹGiai đoạn

3a 2 0 - 1 1 300 - 499 3.5 - 5.9 Chán ăn, thiếu máu vừaGiai đoạn

3b 10-05 500 - 900 6.0 - 1 0

Chán ăn, thiếu máu nặng, bắt đầu chỉ định

lọc máuGiai đoạn 4 < 5 >900 >10 Hội chứng Urê máu

cao, lọc máu bắt buộc

Những yếu tố làm STM nặng hơn:

THA hoặc cơn THA ác tính

Nhiễm khuẩn: nhất là nhiễm khuẩn hô hấp, VTBT mạn

Dùng thuốc độc cho thận như: gentamicin, kanamicin, tetracyclin

Rối loạn nước và điện giải: ỉa chảy, mất nước, dùng thuốc lợi tiểu mạnh (furosemid) liều cao và kéo dài.

1.2 Những biến đổi dược động học của thuốc nói chung và KS nói riêng trên bệnh nhân STM

Thận là cơ quan bài xuất thuốc quan trọng nhất của cơ thể Hầu hết các thuốc được thải trừ qua thận dưới dạng nguyên vẹn hoặc dưới dạng đã chuyển hoá Sự suy giảm chức năng thận có ảnh hưởng lớn đến hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ của thuốc nhưng ảnh hưcmg đến thải trừ là quan trọng nhất

1.2.1 Ảnh hưỏìig của suy thận đến các thông số dược động học của

thuốc[8][18][21].

1.2.1.1 Sinh khả dụng (F%)

Suy thận ảnh hưcfng đến sinh khả dụng của thuốc theo cả đường uống, tiêm bắp và tiêm dưới da

Với đườns tiêm bắp và tiêm dưới da:

Suy thận dẫn đến tuần hoàn bị ứ trệ và cơ thể bị phù -ỳ làm gradient

nồng độ của thuốc tại vị trí tiêm giảm Điều đó ảnh hưởng tới hấp thu của nhiều thuốc theo đưòfng tiêm bắp và tiêm dưói da

Với đườns uốns:

Với thuốc vừa chuyển hoá qua gan vừa thải trừ qua thận khi đưa theo đưòfng uống có thể làm tăng SKD của những thuốc có hệ số chiết xuất cao ở gan, chịu sự khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu Vì khi suy thận sẽ làm giảm thải trừ thuốc qua thận và tăng chuyển hoá thuốc qua gan Việc tăng AUC trong trường hợp này là hậu quả của việc bão hòa khả năng phá hủy thuốc của gan do nồng độ thuốc trong máu cao và có ứ trệ tuần hoàn trong đó

có tuần hoàn gan ruột

Với những thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, khi suy thận có thể

I.2.I.2 Thể tích phân bô (Vd)

Trong suy thận, Vd của thuốc có thể có sự thay đổi theo hướng hoặc

tăng hoặc giảm:

Thể tích phán bố tàns:

- Suy thận dẫn tói giảm lượng Albumin trong huyết thanh, thay đổi cấu trúc của một số protein huyết tương -> giảm tỷ lệ liên kết thuốc Mặt khác do

ứ trệ một số chất nội sinh như: urê, creatinin, acid béo -ỳ là nguyên nhân cạnh

tranh với thuốc trong liên kết với protein huyết tương -> làm tăng nồng độ

thuốc tự do trong máu dẫn đến tăng khả năng khuyếch tán của thuốc vào các

mô và dịch của cơ thể làm tăng Vd của nhiều thuốc

Với KS nhiều tài liệu cho thấy chỉ những KS có tỷ lệ liên kết cao

(>70%) mới có nhiều ý nghĩa trong lâm sàng Sự thay đổi đó có thể làm tăng

tác dụng điều trị nhưng cũng có thể xuất hiện tác dụng KMM

Bảngl.2 : Một số KS có tỷ lệ liên kết cao với Protein huyết tương

VD: KS nhóm macrolid gắn vào alpha 1 glycoprotetin thì Vd có thể

giảm khi suy thận

I.2.I.3 Hệ số thanh thải của thuốc

Hệ số thanh thải của một thuốc bao gồm hệ số thanh thải của tất cả các

cơ quan trong cơ thể cộng lại Tuy nhiên, chỉ có 2 cơ quan gan và thận là có khả năng lọc thuốc mạnh nhất, còn lượng thuốc được bài xuất qua các cơ quan khác là rất nhỏ và ít có ý nghĩa.Vì vậy:

Cle„à„phầ„= CIr + CIh + CI o

Âí C1|Ị + CI|Ị Trong đó CIr: hệ số thanh thải qua thận

Clpj: hệ số thanh thải qua gan Cl: hệ số thanh thải của các cơ quan khác

Hệ số thanh thải qua thận(QLR): khi qua thận, thuốc sẽ có thể được lọcqua cầu thận hoặc được bài xuất ở ống thận, một số thuốc có thể được tái hấpthu trở lại qua ống thận Hệ số thanh thải qua thận được tính toán theo công thức:

C L , =

Trong đó Fb: phần thuốc tự do trong máu

GFR: hệ số lọc của cầu thận RBF : lưu lượng máu qua thậnCL,e(,: độ thanh thải thuốc theo đưcíng bài tiết ở ống thận

FR : phần thuốc được tái hấp thu Suy thận làm giảm sự bài xuất của thuốc dẫn tới tích lũy thuốc có thể gây tăng tác dụng và độc tính

I.2.I.4 Thời gian bán thải (ti/ 2)

Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính Sự suy giảm chức năng thận dẫn đến làm giảm hệ số thanh thải của

những thuốc này, gây tích luỹ, kéo dài ti/2 làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc Nhất là khi sử dụng các thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hẹp.

KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin Sự đào thải của KS qua thận có thể theo cơ chế lọc qua cầu thận hoặc bài tiết qua ống thận Những KS mà chỉ bị thải trừ theo cơ chế lọc qua cầu thận thì độ thanh thải của nó tương ứng với hệ số lọc của cầu thận

VD: KSaminosid, vancomycin

Thực tế cho thấy chỉ những thuốc bài xuất qua thận trên 50% ờ dạng

còn hoạt tính mới có tj/2 tăng rõ rệt khi mức lọc cầu thận < 30ml/min Còn những thuốc bị chuyển hoá gần như 100% qua gan lại có tị /2 gần như không

đổi khi suy thận

tl/2

C1

(theo Fabre J Balant.L.1976)

Creatinin

Qua hình trên cho thấy suy thận chỉ ảnh hưởng đến sự bài xuất của những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Gentamicin và Tetracycline là hai KS được thải trừ phần lớn qua thận ở dạng còn hoạt tính: gentamicin thải trừ trên 95%, tetracycline là 55-60% Khi suy thận làm cho ti/2

của cả 2 thuốc tăng lên rất nhiều: với gentamicin tj/2 có thể lên tới 20-60 giờ, còn ti/2 của tetracyclin có thể lên tói 57-105 giờ

Ngược lại rifampicin và doxycyclin do được thải trừ gần như hoàn toàn qua gan nên tjỵ2 không thay đổi khi suy thận

Do đó khi sử dụng những thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hep, cũng như các thuốc được thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính trên bệnh nhân suy thận cần phải HCL cho phù hợp vói mức độ suy thận

1.2.2 HCL các thuốc trên bệnh nhân suy thận [8] [9]

Để HCL trước hết phải dựa vào hệ số thanh thải của thận vì hệ số thanh thải là thông số quan trọng để đánh giá chức năng thận

a) Hê sô thanh thải clearance- creatỉnỉn (Clcr)

Để đánh giá mức độ suy thận, người ta phải tiến hành đo Clcr ở người suy thận (Clcr-st) thông qua xét nghiệm mức creatinin huyết tương và tính Clcr.,t theo công thức Corkcroft- Gault như sau:

_ (l4 0 -tu ổ i)x P

Cĩ

72xS^

Clcr nữ = 0.85x Clcr nam

Trong đó P: là trọng lượng cơ thể (kg)

Scr: nồng độ creatinin huyết tương (mg/dl)Nếu Scr tính theo đơn vị |imol/l thì mẫu số nhân với 0.814

b) Đánh £Ỉá mức đô suy thân thôns qua hê sô'

Cl Cl

^^cr-bt

Trong đó Clcr.st: là clearance-creatinin ở bệnh nhân suy thận

Cl^,r.bt: là clearance-creatinin ở người có chức năng thận bình

thường Trị số này là từ 80-120 ml/ph, có thể lấy trung bình là lOOml/ph

c) Đánh siá mức đô sỉảm bài xuất thuốc ở nsườỉ suy thân so với nsười bình thườns:

Tính hệ số Q: 0 = -—7^^ -77:

Trong đó:

Q: là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, pgi là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính

Rpi là tỷ lệ suy giảm chức năng thận được xác định như trên

d) Cách HCL ở bênh nhân suv thân sau khi đã có hê số o

Tuy nhiên khi HCL theo Q có 2 nhược điểm :

• Nếu dùng hệ số Q để giảm liều, với những thuốc hiệu quả điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào nồng độ thì liều mới không bao giờ đáp ứng được nồng

độ thuốc trong huyết tương ở mức điều trị

• Nếu giữ nguyên liều, thì tại thòd điểm ngay sau khi đưa thuốc, nồng độ lại quá cao nhưng sau đó do khoảng cách quá dài nên giai đoạn thuốc có nồng

độ ở dưới mức điều trị cũng kéo dài, do đó hiệu quả điều trị thấp

Để khắc phục, ta có thể chọn hệ số Q trung gian và dùng kết hợp cả 2

phương pháp: vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.

1.2.3 Một sô' điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân TPM hoặc TPMB

Khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thẩm phân máu hoặc thẩm phân màng bụng cần chú ý đến khả năng thuốc bị loại bỏ qua những đường này để

có thể lựa chọn thuốc cũng như có chế độ liều phù hợp đảm bảo duy trì nồng

độ thuốc có hiệu lực trong máu

Khả năng bị loại bỏ của thuốc chủ yếu phụ thuộc vào đặc tính lý hoá của thuốc: kích thước phân tử, liên kết với protein huyết tương, thể tích phân

bố, tính tan trong nước, độ thanh thải, Bên cạnh đó kỹ thuật thẩm phân cũng được xác định là có ảnh hưởng đến sự loại bỏ của thuốc qua đường thẩm phân

• Trọng lượng phân t ử : màng thẩm phân cấu tạo bởi những lỗ lọc có

kích thước xác định Những thuốc có phân tử lượng nhỏ sẽ qua màng một cách dễ dàng hơn những thuốc có phân tử lượng lớn

• Liên kết protein huyết tương: chỉ những thuốc ở dạng tự do mới bị

loại bỏ qua màng thẩm phân Sự loại bỏ của thuốc qua màng thẩm phân phụ thuộc vào gradient nồng độ thuốc ở dạng tự do Vì vậy những thuốc có mức độ liên kết protein huyết tương cao sẽ ít bị loại bỏ qua màng thẩm phân đặc biệt là màng thẩm phân máu,

• Thể tích phân bố (Vd): những thuốc có thể tích phân bố lớn sẽ được

phân bố rộng rãi khắp các mô và dịch cơ thể, chỉ có một lượng rất nhỏ

có mặt trong máu Do đó những thuốc này sẽ ít bị loại bỏ qua đường thẩm phân

• Tính tan trong nước: dung dịch thẩm phân có tính chất thân

nước Những thuốc tan nhiều trong nước sẽ bị loại bỏ nhiều hơn những thuốc tan nhiều trong lipid

• Độ thanh thải của thuốc: độ thanh thải huyết tương bao gồm độ

thanh thải ở thận và độ thanh thải ngoài thận (độ thanh thải ngoài thận bao gồm độ thanh thải ở gan và các cơ quan khác như: phổi, lách, da, mồ hôi )* Nếu hệ số thanh thải của thuốc qua các cơ quan ngoài thận chiếm vị trí quan trọng thì độ thanh thải thuốc qua thẩm phân ít có ý nghĩa trong việc loại thuốc ra khỏi cơ thể Sự loại

bỏ thuốc qua thẩm phân chỉ có ỷ nghĩa lâm sàng khi độ thanh thải qua đường thẩm phân làm tăng trên 30% hệ số thanh thải của thuốc

từ huyết tương

• M àng thẩm phân: kích thước lỗ lọc của màng, diện tích bề mặt

và cấu trúc của màng quyết định khả năng thẩm tách của màng

• Tốc độ chảy của máu và dung dịch thẩm phân: tốc độ chảy của

máu và dung dịch thẩm phân có ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng loại thuốc qua đường thẩm phân

> Đối với quá trình TPM: tốc độ dòng chảy của máu và dung dịch thẩm phân đều quan trọng trong việc loại thuốc Thuốc

sẽ nhanh chóng bị loại ra khỏi cơ thể khi tốc độ chảy của máu và dung dịch thẩm phân tăng

> Trong TPMB: tốc độ chảy của máu tới màng bụng ít có sự thay đổi Tốc độ chảy của dung dịch thẩm phân được xác định bởi thể tích và số lần thay dung dịch thẩm phân Nếu số lần thay dung dịch thẩm phân nhiều thì lượng thuốc bị loại qua thẩm phân sẽ tăng lên

Nếu là thẩm tách máu không liên tục thì cần bổ sung liều lượng sau mỗi lần thẩm phân.

Tuy nhiên với bệnh nhân thẩm tách liên tục thì việc bổ sung thuốc

là rất khó, nhiều khi cần phải HCL ngay từ đầu Việc HCL thưòỉng căn cứ vào các tài liệu tham khảo chuyên biệt hoặc dựa trên các nghiên cứu về

sự thay đổi dược động học của thuốc đó trong quá trình thẩm phân

1.3 Sử dụng KS trên bệnh nhân suy thận

1.3.1 N hững trường hợp ch ỉ định dùng K S trên bệnh nhân suy thận

[17]

Nhiễm khuẩn luôn là một vấn đề quan trọng vì nó là một trong những yếu tố chủ yếu làm tình trạng suy thận nặng hơn Việc lựa chọn và

sử dụng KS trong trường hợp này cần phải cân nhắc kỹ

Trước một bệnh nhân suy thận cũng có thể gặp phải các bệnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn có thể ở cờ quan hay tổ chức ngoài thận như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn liên quan đến thận như

VTBT Ngoài ra ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được chỉ định lọc

máu, ghép thận có nguy cơ nhiễm khuẩn cao Vì vậy việc chỉ định dùng KS trong những trường hợp này là rất cần thiết

Trên bệnh nhân suy thận cần quan tâm đến 3 loại nhiễm khuẩn sau:

Bảngl,3: Các bệnh nhiễm khuẩn cần quan tâm trên bệnh nhân suy thận Nhiễm khuẩn nhu mô thận

NK ở người bệnh thận đa nang E coli, s aureus, E pyocyamic

Nhiễm khuẩn ở bênh nhân đang đươc loc thân nhân tao

Pseudomonas

NK qua đường mạch máu s aureus

Bệnh nhân đang(^PM ^ Q si \oỏ'. Thường do dịch đưa vào ổ bụng

Nhiễm khuẩn ờ bệnh nhân đã ghép thận: nguyên nhân do VK

• Nên chọn những KS mà DĐH không bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy thận

Đó là những KS được đào thải chủ yếu qua gan: macrolid, doxycyclin Hay

có thể lựa chọn những KS mà ti/2 ít kéo dài trong trường hợp suy thận: perfloxacin, ciprofloxacin [17]

Nhiều tài liệu cho thấy chỉ cần HCL những KS thải trừ trên70% qua thận Việc điều chỉnh liều lượng tùy theo mức độ suy thận Chi tiết xem trong (phụ lục 1).

Cần hết sức tránh sử dụng những KS có độc tính cao trên thận: Aminosid, Vancomycin Nếu buộc phải dùng thì cần phải tôn trọng nguyên tắc HCL Cách tốt nhất là giám sát nồng độ thuốc trong máu

• Tránh phối hợp các thuốc cùng kiểu độc tính trên thận

Aminosid + Aminosid, Aminosid + Polymicin(Tiêm)

Aminosid + một số cephalosporin

1.3.3 HCL một số nhóm KS trên bệnh nhân suy thận [17]

Việc HCL KS cũng tuân theo nguyên tắc HCL thuốc nói chung trên bệnh nhân suy thận Có hai phương pháp HCL:

- Giảm liều và giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc

- Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách

Tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào để đạt được hiệu quả cao trong điều trị lại tuỳ thuộc vào DĐH của từng KS Những nghiên cứu gần đây cho thấy có 3 chỉ số quan trọng có ý nghĩa nhiều trong lâm sàng được ứng dụng vào điều trị đó là: Tmax/MIC, Cmax/MIC và AUCA4IC

Sau đây là tổng quan về một số nhóm KS đang được sử dụng tại khoa thận-tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.

1.3.3.1 N hóm am inosid

• Dươc đôns hoc của KS nhóm aminosid: dươc động học của các

aminosid là tương tự nhau

> H ấp th u : các aminosid hấp thu kém qua đường tiêu hoá, tuy nhiên hấp thu rất tốt qua đường tiêm Sinh khả dụng sau khi tiêm bắp và tiêm dưới da gần 100% Tuy nhiên tránh dùng đường tiêm dưới da vì có thể gây hoại tử

> Phân bố: các aminosid ít thấm vào các mô Vd nhỏ và chủ yếu ở dịch

ngoại bào Khuyếch tán qua hàng rào máu não kém, tỷ số nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ so với huyết tương là 1/1 0, tuy nhiên thấm tốt vào một

số mô, tỷ số nồng độ thuốc ở phổi so với huyết tương l à l /1, ở tủy thận tỷ

số này là 10/1, ở vỏ thận tỷ số này là 30/1 [17;

> C huyển hoá: các aminosid không bị biến đổi sinh học

> T hải trừ: các thuốc trong nhóm aminosid được đào thải dưới dạng nguyên vẹn qua thận nhờ quá trình lọc ở cầu thận, một phần nhỏ lại được tái hấp thu ở ống thận rồi tích tụ lâu trong vỏ thận Sự tích lũy thuốc có thể gây độc, tuy nhiên khi dùng liều 1 lần trong ngày có thể sẽ giảm nồng đố đốc xuống 30-50% so với dùng liều 3 lần trong ngày [17]

ở bệnh nhân suy thận: DĐH thay đổi nhiều, đỉnh huyết thanh tăng cao lên, ti/2 dài tỷ lệ với mức độ suy thận, ti/2 =70h ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Vd ít thay đổi ở bệnh nhân suy thận

ở bệnh nhân lọc máu: Các aminosid dễ được lọc qua thẩm phân máu nhưng thẩm phân phúc mạc thì thuốc được lọc kém

Bảngl.5: Dược động học của các thuốc trong nhóm Aminosid

Tên thuốc Vd(L/kg) %liên kết

Protein ht

%thải qua thận t i/2t>t(h) t i/2St(h)

• Liều và cách dùns cho bênh nhân suy thân:

Trong nhiều thập kỷ, các aminosid được tiêm ngày 3 lần vì thuốc có tj/2

ngắn Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây cho thấy việc tiêm 1 liều duy nhất trong ngày vẫn có tác dụng tưotig tự và độc tính lại ít hơn Khái niệm liều duy nhất trong ngày được cho là tiện lợi hofn và kinh tế hơn so với việc sử dụng nhiều lẩn trong ngày Tính chất bão hòa thuốc ở mô thận và ở ốc tai tiền đình cũng gợi ý là nên giãn cách các liều

Đo nồng độ thuốc trong máu cần được thực hiện thường xuyên để có chế độ liều thích hợp cho từng bệnh nhân Giới hạn liều và khoảng cách đưa thuốc cần phải giám sát để đạt được khoảng điều trị mong muốn Điều này đòi hỏi cần đo nồng độ đỉnh để đạt hiệu quả điều trị và đo nồng độ đáy để tránh tích luỹ và nguy cơ gây độc tính Việc điều chỉnh liều lượng nên dựa vào nồng

độ peak, nồng độ đáy và diện tích dưới đường cong

• Hỉêu chỉnh liều:

Với bệnh nhân suy thận nên áp dụng cách giữ nguyên liều và giãn khoảng cách Tuy nhiên cách tốt nhất là nên đo nồng độ thuốc trong huyết thanh vì có sự khác biệt rất lớn theo cá thể ở những bệnh nhân có cùng mức độ suy thận

Với bệnh nhân chạy TNT dùng liều 1 lần sau cuối mỗi buổi lọc máu cho phép duy trì nồng độ thuốc ở mức có tác dụng điều trị mà không gây độc

HCL môt số KS trons nhóm aminosid xem (vhu lucl, bảns 1)

13.3.2 Nhóm Beta-lactam

Betalactam là nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc thời giaíÍT/NÍIC.)Do tính chất vô cùng đa dạng của các phân tử thuốc beta- lactam nên các thông số DĐH rất khác nhau Khi sử dụng các beta- lactam cần quan tâm đến tỷ lệ đào thải của thuốc qua thận từ đó HCL cho phù hợp với mức độ suy thận

Bảng 1.6: Dược động học của các thuốc trong nhóm beta-lactam

Tên thuốc Vd(L/kg) liên kết

Protein(%)

%thảỉ qua thận T i/M h ) Ti/2St(h)

• HCL môt SỐKS tro m nhóm beta-lactam

Beta-lactam là KS phụ thuộc vào vói những thuốc mà thải trừchủ yếu qua thận ở dạng còn họat tính như: Cefuroxim (90%), cefepim (85%) khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận thường áp dụng phưcmg pháp giảm liều

và giữ nguyên khoảng cách Tuy nhiên với ceftazidim (60-85%) nên vừa giảm liều vừa giãn khoảng cách

Cefoperazon là KS mà thải trừ chủ yếu qua đường gan/ mật (70-75%) Khi suy thận thải trừ qua đường gan mật tăng, thải trừ qua thận giảm Do đó

có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận mà không cần HCL Tuy nhiên khi có dấu hiệu tích lũy thuốc thì cần giảm liều dùng.[l ]

Vói những bệnh nhân TPM hoặc TPMB thì cần phải quan tâm đến khả năng thuốc bị loại bỏ qua đường thẩm phân để có chế độ liều thích hợp luôn đảm bảo nồng độ có hiệu quả trong máu

Bảngl.7: Một số KS bị loại bỏ theo đường thẩm phân và cách HCL

TPM liều lể ^ ố X ậ ợ t thẩm phân đủ để duy trì

hiệu lực cho lần^^ll^au (72giờ)

FQ là nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và có hiệu quả sau KS

Dươc đôns hoc của các thuốc trofi 2 nhóm FO

FQ có SKD đường uống rất tốt đạt 70- 95% và cho nồng độ trong huyết thanh tương đưomg với nồng đổ ngay sau khi tiêm tĩnh mạch Nhờ tính chất này cho phép dùng đường uống trong cả các nhiễm khuẩn nặng và khi đang được điều trị bằng đưòfng tĩnh mạch có thể chuyển tiếp sang đưòĩng uống

FQ khuy ếch tán tốt vào các mô, liên kết với protein huyết tương thấp 10- 30% Vd đạt được cao, tjỵ2 thay đổi từ 3.5h (ciprofloxacin) đến 5-8 h (ofloxacin, enoxacin)

Điểm đẳng điện trong huyết tưofng 6.8-7.5^ chứng tỏ tình trạng không

Bảng 1.8: Dược động học của các thuốc trong nhóm FQ

Tên thuốc Vd(L/kg) liên kết

Protein(%) qua thận ti/2bt(h) ti/2St(h)

• HCL môt số thuốc trons nhổm

Một số FQ đào thải hoàn toàn qua thận (levofloxacin, ofloxacin), một

số qua gan (períloxacin), một số kết hợp cả hai

Với những thuốc mà thải trừ chủ yếu qua gan như perfloxacin (>70%)khi suy thận không ảnh hưởng nhiều đến tj/2 của thuốc nên có thể dùng được cho bệnh nhân suy thận

Với thuốc mà thải trừ nhanh qua thận nhưng có tị /2không kéo dài nhiều khi suy thận như ciprofloxacin (6-9h), norfloxacin (8h) thì vẫn an toàn cho bệnh nhân suy thận[17] Tuy nhiên khi sử dụng liều cao thì cần phải HCL dựa vào MLCT

Vói KS thải trừ chủ yếu qua thận như ofloxacin (68-80%), levofloxacin (67-87%) có t,;2 kéo dài ở bệnh nhân suy thận, khi HCL nên áp dụng phương pháp giảm liều và giữ nguyên khoảng cách

Trong nhóm FQ có 1 số thuốc như levofloxacin không bị loại qua đường TPM hoặc TPMB, tuy nhiên một số thuốc như ciprofloxacin lại bị thải qua đường này nhưng với một lượng nhỏ

HCL chỉ tiết môt số thuốc trons nhóm xem (phu luc 1, bảne 3).

PHẦN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các hồ sơ bệnh án STM điều trị nội trú tại khoa Thận tiết niệu từ 01/01/05 đến 31/12/05 mã số (N18)

• Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được chẩn đoán xác định là STM thoả mãn điều kiện sau:

- Thời gian nằm viện >2 ngày

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng thận: urê, creatinin máu

• Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian nằm viện <2 ngày

- Bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

• Nghiên cứu hồi cứu

• Lập phiếu thông tin theo mẫu thống nhất (phụ lục2)

• Xác định cỡ mẫu:

Công thức: n = Z^a/2 ~

n: cỡ mẫu cần lấyZ^a/2' hệ số tin cậy ứng với mức tin cậy a=0.5

a: là mức tin cậy ứng với độ tin cậy 9 5% d: là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể

Tỷ lệ sai lệch mong muốn không quá 5% so với tỷ lệ thực

P: là tỷ lệ bệnh nhân STM có sử dụng KS Tỷ lệ này được xác định dựa trên khảo sát thử, p=0,6.

án, cứ như thế lấy cho đủ 369 bệnh án

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu chính

2.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân STM có sử dụng KS.

2.32 Đặc điểm nhóm bệnh nhân STM có sử dụng KS

- Phân bố bệnh nhân theo giới

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy thận

- Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo

- Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải

- Khi không có phản ứng phụ dẫn tới phải thay thuốc

- Khi không có các tương tác bất lợi trong điều trị

- Khi không sử dụng các KS độc cho thận hoặc nếu sử dụng thì phải HCL

2.4 Xử lý kết quả

Kết quả nghiên cứu được xử lý trên phần mềm SPSS 13.0

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như: lọc máu, làm F A V .Mà nhiễm khuẩn lại là một trong những yếu tố nguy cơ làm tình trạng suy thận nặng hơn Vì thế KS cũng là một nhóm thuốc được sử dụng nhiều cho bệnh nhân suy thận

Sau đây chúng tôi tiếp tục nghiên cứu 223 bệnh án STM có sử dụng KS

3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân STM có sử dụng KS

3.2.1 Phân b ố bệnh nhân theo lứa tuổi

Chúng tôi phân độ tuổi bệnh nhân làm 4 nhóm chính Kết quả thu đươc như sau:

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Qua bảng trên cho thấy bệnh nhân STM phải sử dụng KS chủ yếu gặp ở

độ tuổi từ 18-40 chiếm 39.9% và độ tuổi từ 41- 60 chiếm 35.9% Độ tuổi dưới

18 tuổi gặp ít nhất chỉ có 5 trường hợp chiếm 2.2%

3.2.2 Phân bô' bệnh nhân theo giới

Qua khảo sát 223 bệnh án có sử dụng KS tỷ lệ nam, nữ thu được được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giói tính

3.2.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn suy thận

Dựa vào chẩn đoán của bác sỹ và căn cứ vào bảng phân loại mức độ suy thận như đã trình bày (Bảng 1.1) Chúng tôi thu được kết quả như sau :

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn suy thận

Giai đoạn suy thận

Số bệnh nhân Tỷ lệ%Giai đoạn d a (ml/ph)

Qua bảng và biểu đồ trên ta thấy tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai

tuyến cuối nên hầu hết các bệnh nhân vào viện đều đã bị bệnh nặng hoặc được chuyển từ tuyến dưới lên

3.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Những bệnh nhân suy thận nặng phải được lọc máu, phần lớn bệnh nhân vào khoa là bệnh nhân suy thận giai đoạn 3 và giai đoạn 4 nên được chỉ định chạy TNT Qua khảo sát thấy tỷ lệ bệnh nhân chạy TNT như sau:

3.2.5 Các trường hợp chỉ định dùng KS trên bệnh nhân STM

KS được chỉ định dùng trên bệnh nhân STM trong các trưcíng hợp sau:

^ Được xác định là có bệnh nhiễm khuẩn đi kèm.

^ Có biểu hiện nhiễm khuẩn:

- Sốt trên 37.5°

- Bạch cầu máu tăng trên 10000/mm^

- Bạch cầu niệu dương tính