Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƯỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA KHÓA

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƯỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG

QUỐC GIA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƯỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè

Trước hết tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai thầy cô đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết để tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này:

 TS Chu Anh Tuấn – Viện Bỏng Quốc gia

 ThS Phan Thị Tố Như – Trường Đại học Dược Hà Nội

Tôi chân thành cảm ơn đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là bộ môn Y học cơ sở đã giúp đỡ và chỉ dạy cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ Phòng hành chính tổng hợp – Viện Bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành

đề tài

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè

đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2015

Sinh viên Nguyễn Thị Hương Giang

MỤC LỤC

KÍ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Tác nhân gây bỏng 4

1.1.3 Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng 4

1.1.4 Phân loại mức độ bỏng 6

1.1.5 Bệnh bỏng 7

1.2 NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 8

1.2.1 Các loại nhiễm khuẩn thường gặp 8

1.2.2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng 9

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 11

1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng 11

1.3.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng 12

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 16

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu 16

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 16

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 18

3.1.2 Đặc điểm về tác nhân gây bỏng 18

3.1.3 Đặc điểm về tổn thương bỏng 19

3.1.4 Thời gian vào viện sau bỏng 20

3.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 20

3.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20

3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 21

3.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 22

3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 26

3.3.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng 26

3.3.2 Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 29

3.3.3 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 33

4.1.2 Đặc điểm tác nhân gây bỏng 33

4.1.3 Đặc điểm tổn thương bỏng 34

4.1.4 Thời gian vào viện sau bỏng 34

4.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 35

4.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn 35

4.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 36

4.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 38

4.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 43

4.3.1 Danh mục kháng sinh được sử dụng 43

4.3.2 Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị 44

4.3.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 45

4.3.4 Phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh 45

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47

I KẾT LUẬN 47

1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47

2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 47

3 Tình hình sử dụng kháng sinh 48

II ĐỀ XUẤT 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH ÁN

KÍ HIỆU VIẾT TẮT

BN: bệnh nhân DTCT: diện tích cơ thể KS: kháng sinh

MRSA: methicillin resistance Staphylococcus aureus VRSA: vancomycin resistance Staphylococcus aureus

VK: vi khuẩn UBS: unit burn standard

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Tác nhân gây bỏng ……… 19

Hình 3.2 Thời gian vào viện sau bỏng ……… 20

Hình 3.3 Tình hình đề kháng của P.aeruginosa (n=33)……….23

Hình 3.4 Tình hình đề kháng của S.aureus (n=19) ………24

Hình 3.5 Tình hình đề kháng của A.baumannii (n=17)……… 24

Hình 3.6 Kết quả nhạy cảm kháng sinh của các chủng kết hợp… 25

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ……… … 10

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng ……… … 15

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân ……… 18

Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương bỏng ………19

Bảng 3.3 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm ………… 21

Bảng 3.4 Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm ……… 22

Bảng 3.5 Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương bỏng……… 25

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng……… 26

Bảng 3.7 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh……… 29

Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh khởi đầu ……… 30

Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính……… 31

Bảng 3.10 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính……… 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi con người biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm trước Công nguyên) thì bỏng luôn là tai nạn song hành cùng với sự tồn tại và phát triển của xã hội loài người Bỏng là một chấn thương thường gặp trong

cả thời bình và thời chiến Theo Lê Thế Trung, bỏng chiếm 5 - 10% chấn thương ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh tỷ lệ bỏng khoảng 5

- 10% tổng số thương binh, đặc biệt khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt nhân thì tỷ lệ bỏng lên tới 70 - 89% [13] Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có hơn hai triệu trường hợp bị bỏng, có khoảng 70.000 người phải nhập viện, trong đó khoảng 20.000 người bị bỏng nặng phải điều trị ở các đơn vị điều trị bỏng đặc biệt Ước tính bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% tổng dân số thế giới [10], [35]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị, nhưng tỷ lệ

tử vong do bỏng vẫn còn rất cao, chiếm 5,3% nguyên nhân tử vong trên thế giới [30] Điều này là do tính chất và diễn biến phức tạp của bệnh bỏng, suy giảm miễn dịch, thiếu nguồn da che phủ vết bỏng và đặc biệt là nhiễm khuẩn bỏng Hàng năm, khoảng 75% trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân bỏng

có liên quan đến nhiễm khuẩn [35], [21] Có thể nói, nhiễm khuẩn bỏng là biến chứng nặng nhất của bệnh bỏng và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng [13] Do đó công tác dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trong bỏng giữ một vị trí quan trọng trong thành công của điều trị bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn

Là một bệnh viện thực hành của Học viện quân y, Viện Bỏng Quốc Gia

là viện đầu ngành bỏng của Việt Nam trong việc cấp cứu, thu dung và điều trị bệnh nhân bỏng Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bỏng, từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn bỏng

tại Viện Bỏng Quốc Gia, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình

hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 1.1.1 Dịch tễ học

Bỏng là tình trạng tổn thương mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức nóng, luồng điện, hóa chất và tia bức xạ [13] Đây là một chấn thương thường gặp trong cả thời bình và thời chiến Theo ước tính, số bệnh nhân bỏng hàng năm chiếm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó khoảng 10% phải nhập viện điều trị tại các trung tâm bỏng nặng Năm 2004, thế giới có gần 11 triệu người

bị bỏng lửa, trong đó nhiều nhất là tại Đông Nam Á (5.900.000) và châu Phi (1.700.000) Tỷ lệ tử vong do bỏng thay đổi theo từng vùng, quốc gia, nhóm tuổi và giới tính Tại Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong liên quan đến bỏng lửa đặc biệt cao: 11,6 ca tử vong/100.000 dân/năm, tại Đông Địa Trung Hải là 6,4/100.000 dân, tại châu Phi là 5,8/100.000 dân, trong khi tại các nước có thu nhập cao thì thấp hơn khoảng 1,0/100.000 dân Về độ tuổi, tại các nước thu nhập thấp và trung bình, bỏng do lửa là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu ở độ tuổi từ 5 - 14, đứng hàng thứ tám ở độ tuổi từ 15 - 29 Về giới tính, phụ nữ thường có nguy cơ cao hơn so với nam giới, đặc biệt là ở các nhóm tuổi trẻ [23], [45]

Tại Việt Nam, trong một cuộc điều tra dịch tễ liên tục từ 2005 - 2009, kết quả cho thấy hàng năm số bệnh nhân bỏng trung bình chiếm khoảng 1% dân số cả nước và chỉ có 50% số bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến huyện trở lên, trong đó tỷ lệ nam giới bị bỏng cao hơn nữ giới (52% và 48%) Nguyên nhân gây bỏng chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt như nước nóng, thức ăn nóng (47 - 51%), tiếp đó là bỏng lửa và dòng điện [9] Mặt khác, với bỏng hàng loạt, nguyên nhân chính là do tai nạn lao động (66,27%), tác nhân bỏng thường gặp nhất là nhiệt khô (79,52%) và điện cao thế (13,25%), bệnh

nhân là người lớn và nam giới chiếm đa số (92,31% và 74,85%) với nghề nghiệp chủ yếu là công nhân và nông dân [6]

1.1.2 Tác nhân gây bỏng

Tác nhân gây bỏng gồm 4 loại: sức nhiệt, luồng điện, hóa chất và bức

xạ các loại [12], [13], [23] Trong các tác nhân này, bỏng do sức nhiệt là hay gặp nhất, chiếm 84 - 95% tổng số bệnh nhân bị bỏng

Bỏng do sức nhiệt: có hai nhóm bao gồm sức nhiệt khô và sức nhiệt

ướt

 Bỏng do sức nhiệt khô: hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao (củi gỗ cháy, ét xăng cháy), hoặc bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng như kim loại nóng chảy, do các chất nóng dính như nhựa đường nóng chảy

 Bỏng do sức nhiệt ướt: do nước nóng sôi, dầu mỡ nóng sôi, hơi nước nóng từ các nồi áp suất, vôi tôi…

Bỏng do điện: có thể do luồng điện có hiệu điện thế thông dụng (dưới

1000V), do luồng điện có hiệu điện thế cao (trên 1000V) hoặc do sét đánh

Bỏng do hóa chất: bao gồm các chất oxy hóa (acid, cromic, chloro,

KMnO4…), các chất khử, các chất kiềm mạnh (KOH, NaOH, vôi tôi…)

Bỏng do các tia bức xạ và hạt vật lý: bao gồm bỏng do tia hồng ngoại,

tử ngoại, tia rơnghen, tia laze, tia gamma, hạt cơ bản beta

1.1.3 Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng

1.1.3.1 Chẩn đoán diện tích bỏng

Khi bị bỏng việc đầu tiên là phải chẩn đoán diện tích vết bỏng, diện tích bỏng sâu và vị trí của tổn thương bỏng để đánh giá mức độ nặng nhẹ, tiên lượng và xác định hướng điều trị kịp thời

Diện tích bỏng được chẩn đoán theo phần trăm phần diện tích da bị bỏng so với tổng số diện tích da của cơ thể hoặc tính theo diện tích thực da bị

bỏng nếu diện tích rải rác và ít Ở người lớn thường kết hợp ba phương pháp sau đây [12], [13], [21]:

Phương pháp Wallace A (Quy tắc con số 9):

 Đầu, mặt, cổ: 9%

 Một chi trên: 9%

 Thân trước (ngực, bụng): 18% (9x2)

 Thân sau (lưng, mông): 18% (9x2)

 Một chi dưới: 18% (đùi 9%, cẳng chân và bàn chân 9%)

 Bộ phận sinh dục và tầng sinh môn: 1%

Phương pháp của Lê Thế Trung (dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18):

 Diện tích khoảng 1%: tầng sinh môn - sinh dục, cổ hoặc gáy, gan hoặc

mu bàn tay (1 bên)

 Diện tích khoảng 3%: bàn chân (1 bên), da mặt, da đầu (phần có tóc), cẳng tay (1 bên), cánh tay (1 bên)

 Diện tích khoảng 6%: cẳng chân (1 bên), hai mông

 Diện tích khoảng 9%: đùi (1 bên), chi trên (1 bên)

 Diện tích khoảng 18%: lưng (kể cả 2 mông), ngực bụng, chi dưới (1 bên)

Phương pháp Blokhin: mỗi gan bàn tay hoặc mu tay của bệnh nhân

(khi khép các ngón) tương ứng với 1% diện tích cơ thể người đó Tính diện tích các vùng tổn thương dựa trên cơ sở so sánh với diện tích này Áp dụng: thường sử dụng cho các trường hợp bỏng nhỏ, rải rác ở nhiều vùng của cơ thể

1.1.3.2 Phân loại độ sâu của tổn thương bỏng

Trên thế giới và trong nước có nhiều cách phân loại mức độ tổn thương bỏng dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, diễn biến tại chỗ và quá trình tái tạo phục hồi Tại Việt Nam, phân loại độ sâu của tổn

thương bỏng được áp dụng theo cách phân loại 5 độ sâu của Lê Thế Trung: [12], [13], [23]

 Độ I (viêm cấp đỏ da do bỏng): da khô đỏ, nề, đau rát Sau 2 - 3 ngày

khỏi có thể thấy lớp nông của biểu bì khô và bong

 Độ II (bỏng biểu bì, lớp đáy còn): trên nền da bị viêm cấp (đỏ, nề, đau rát) có nốt phồng chứa dịch trong hoặc nhạt vàng Sau 3 - 4 ngày hiện tượng viêm (đỏ, phù, đau, sưng) giảm, tại các nốt phồng dịch đông cô lại

 Độ III (bỏng trung bì): hoại tử toàn bộ lớp biểu bì, tổn thương phần lớn các thành phần lớp trung bì nhưng các phần phụ của da (gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến nhờn…) vẫn còn nguyên vẹn Được chia làm hai loại: bỏng trung bì nông (khi ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn) và bỏng trung bì sâu (chỉ còn lại phần sâu tuyến mồ hôi)

 Độ IV (bỏng toàn bộ lớp da): các lớp biểu bì, trung bì và hạ bì đều bị tổn thương Tất cả các tổ chức biểu mô của da đều bị hủy hoại Trên lâm sàng biểu hiện dưới hai hình thức: hoại tử ướt và hoại tử khô

 Độ V (bỏng sâu qua lớp dưới da): tổn thương toàn bộ lớp da và các bộ phận khác dưới da như cân, gân, khớp, xương, mạch máu, thần kinh hoặc một số tạng cũng có thể bị bỏng

1.1.4 Phân loại mức độ bỏng

Dựa theo phân loại của Bộ môn bỏng - Học viện Quân Y [10]:

 Bỏng nhẹ: bỏng <10% diện tích cơ thể (DTCT), không bỏng sâu

 Bỏng vừa: bỏng 10 - 20% DTCT, bỏng sâu <10%

 Bỏng nặng: bỏng 20 - 70% DTCT, bỏng sâu 10 - 50%

 Bỏng rất nặng: bỏng >70% DTCT, bỏng sâu >50%

Dựa theo Bull và Fischer [10]: Số điểm = tổng diện tích % bỏng + diện bỏng sâu (% diện bỏng sâu  3 điểm) Số điểm gọi là đơn vị bỏng phổ biến (UBS: Unit Burn Standard)

Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi (hoặc tử vong) có thể phát sinh

ra những rối loạn chức phận toàn thân và các biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính quy luật được gọi là “bệnh bỏng” Bệnh bỏng diễn biến theo bốn thời kỳ như sau [12], [13]:

Thời kỳ thứ nhất (2 - 3 ngày đầu tiên sau bỏng): còn được gọi là thời kỳ

của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp và đầu tiên sau khi chấn thương bỏng Đặc trưng nhất trong thời kỳ này là trạng thái sốc bỏng, ngoài ra còn gặp các rối loạn hô hấp cấp (trong bỏng đường hô hấp), nhiễm độc oxyd carbon (bỏng lửa), nhiễm độc toàn thân (bỏng hóa chất)

Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 - 4 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng):

 Đối với bỏng nông: đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh

 Đối với bỏng sâu: khi tổ chức hoại tử lớn thì đây là thời kỳ mà các chất độc từ các mô tế bào bị tan rã (histamine, leucotoxin, các proteinase…), các men tiêu hủy protein được giải phóng từ các nguyên sinh chất của

tế bào bị phân hủy (asparatransferase, alaminotransferase…) và của lysosome (photphatase acid, catepsin…) được hấp thu vào máu và bạch mạch trong giai đoạn tái hấp thu, gây ra hội chứng nhiễm độc bỏng cấp (nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân)

Thời kỳ thứ ba: đây là thời kỳ suy mòn bỏng Tại vết thương bỏng xuất

hiện các biến đổi bệnh lý của mô hạt hoặc không thấy có mô hạt Các vùng loét ở điểm tỳ, vùng lấy da không liền sẹo được trở thành cửa ngõ nhiễm khuẩn mới làm cho diễn biến bệnh bỏng nặng thêm Thường thấy ổ mủ di căn tại các nội tạng và biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết Nếu điều trị tốt tại chỗ và toàn thân, có thể dự phòng được các biến chứng nêu trên và trạng thái suy mòn bỏng sẽ không phát triển rõ nét

Thời kỳ thứ tư: đây là thời kỳ dưỡng bệnh và di chứng Khi vết thương

bỏng đã được phủ kín liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã bị loại trừ thì các rối loạn về chức phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở nội tạng bắt đầu được phục hồi dần trở lại, các rối loạn về chuyển hóa, dinh dưỡng thường trở về mức bình thường trong thời gian từ một đến ba tháng

1.2 NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG

1.2.1 Các loại nhiễm khuẩn thường gặp

1.2.1.1 Nhiễm khuẩn tại vết thương bỏng

Tại vết bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn, có nhiều mô hoại tử (nhất là hoại tử ướt), có ổ mủ ứ đọng trở thành môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Vùng tổn thương bỏng kém được nuôi dưỡng do rối loạn tuần hoàn mao mạch, dịch phù bỏng ứ đọng gây cản trở tuần hoàn, các chất gây viêm gây ảnh hưởng bất lợi đến vùng mô lành tiếp giáp vùng tổn thương bỏng Những điều này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào vết bỏng và di chuyển sâu theo ống lông, tuyến mồ hôi xâm nhập vào mô lành xung quanh vết bỏng, phần mềm dưới da hay vi mạch và tuần hoàn

Nếu số lượng vi khuẩn tại vết bỏng khoảng 104 - 106 vi khuẩn/gam mô thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn là rất hiếm Nếu số lượng lớn hơn 106

vi khuẩn/gam mô thì nhất định xuất hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân, mảnh da ghép không sống được [13], [23]

1.2.1.2 Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân

Nhiễm khuẩn huyết là giai đoạn đầu tiên của nhiễm khuẩn toàn thân, lúc này vi khuẩn gây bệnh lưu hành trong máu nhưng chưa gây các ổ mủ di bào tại các nội tạng Nhiễm khuẩn mủ huyết là giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn toàn thân, đã hình thành các ổ mủ di bào tại thận, phổi, gan, tim, thành ruột Tại vết thương bỏng có xuất hiện ổ hoại tử thứ phát, cấy khuẩn thấy số lượng vi khuẩn lên tới 106

- 109 Biểu hiện toàn thân là: sốt cao kéo dài hoặc liên tục hoặc có dao động lớn về mức thân nhiệt trong ngày hoặc không điển hình, da niêm mạc khô, xanh nhợt, thiếu máu phát triển sớm và nặng, bạch cầu tăng cao hay hạ thấp, mức protein máu hạ thấp và biến đổi các thành phần protein rõ rệt, có albumin niệu…[7], [22], [23]

1.2.2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng

1.2.2.2 Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bỏng

Bảng 1.1 Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn [13], [21], [23]

Gram (+)

Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), Streptococcus pyogenes (S.pyogenes), Enterococcus spp., MRSA…

Gram (-)

Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (E.coli), Acinetobacter spp, Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp

Nấm Candida spp., Aspergillus spp., Phycomycetes spp …

Virus Herpes simplex virus, Varicella zoster virus

Thông thường trên bề mặt vết thương bỏng ban đầu, chủ yếu nhiễm khuẩn là do các vi khuẩn gram (+) nội sinh từ hệ da của bệnh nhân Nhưng sau khoảng 5 - 7 ngày, các vết thương bỏng sẽ bị nhiễm trùng bởi các vi khuẩn gram (-) và các vi khuẩn khác bao gồm cả vi khuẩn gram (+), nấm… Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thương bỏng còn hở bị xâm

nhiễm bởi Pseudomonas Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày tại các

bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh Các trường hợp nhiễm virus thường hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [13], [21], [23], [29]

Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng có thể thay đổi theo thời gian, khu vực và phương pháp điều trị (như việc sử dụng kháng sinh tại chỗ hay toàn thân):

 Trước thời kỳ kháng sinh, S.pyogenes là tác nhân chủ yếu gây nhiễm

khuẩn và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng

 Sau khi kháng sinh được sử dụng (penicillin và sulfonamide), tỷ lệ

S.pyogenes giảm xuống và thay vào đó S.aureus trở thành nguyên nhân

chính gây nhiễm khuẩn bỏng

 Trong các thập kỷ tiếp theo, mặc dù S.aureus vẫn là một nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn vết bỏng, nhưng P.aeruginosa lại nổi lên

như là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bỏng ở nhiều trung tâm, bệnh viện điều trị bỏng Tỷ lệ nhiễm trùng do các vi khuẩn ít gặp phải bao gồm cả vi khuẩn gram (+), gram (-), nấm

và virus cũng có sự gia tăng

 Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự xuất hiện các chủng

vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới, đặc biệt là các chủng vi khuẩn tại bệnh viện Hiện nay các chủng tụ cầu kháng methicillin và

vancomycin, Enterococci kháng vancomycin, Pseudomonas đa

kháng… trở thành những tác nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện [13], [21], [23], [31]

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG

1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng

Đối với trường hợp bỏng nông diện hẹp: sử dụng kháng sinh đường uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn bỏng

Đối với trường hợp bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp: dùng kháng sinh phổ rộng thông dụng đường tĩnh mạch từ 10 - 21 ngày tùy theo diễn biến tại chỗ và toàn thân

Đối với trường hợp bỏng sâu diện rộng: trong tuần đầu sử dụng các kháng sinh phổ rộng, đồng thời cấy khuẩn mủ vết bỏng và căn cứ vào kết quả

để chọn loại kháng sinh nhạy cảm

Kết hợp kháng sinh: việc kết hợp kháng sinh mang lại một số ưu điểm như phổ tác dụng rộng (có tác dụng tốt khi điều trị kinh nghiệm), tăng khả

năng diệt khuẩn (đặc biệt cho các trường hợp vi khuẩn có độc lực mạnh và nhanh) và dự phòng sinh ra các loài vi khuẩn kháng kháng sinh khi số lượng

vi khuẩn nhiều [13]

Chiến lược xuống thang: việc trị liệu kháng sinh cần được tiến hành ngay lập tức và thường là trước khi có kết quả vi sinh (điều trị theo kinh nghiệm) Các kháng sinh lựa chọn ban đầu thường có phổ rộng, nhưng thực tế

vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm với kháng sinh phổ hẹp hơn, do vậy nên đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 48 - 72h ngay khi có kết quả vi sinh Sau đó kháng sinh có nhạy cảm được sử dụng để thay thế phù hợp theo kháng sinh

đồ

Thời gian sử dụng kháng sinh: chỉ nên kéo dài 7 - 8 ngày, tuy nhiên

nhiễm khuẩn do P.aeruginosa thì thời gian cần lâu hơn, nhưng không quá 15

ngày

Chế độ dùng thuốc: kháng sinh phụ thuộc nồng độ, dùng liều cách quãng với thời gian giãn cách liều phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc

(không quá 3 lần thời gian bán hủy) Kháng sinh phụ thuộc thời gian, tiêm

truyền liên tục sau khi sử dụng liều khởi đầu cao đủ để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh cao hơn MIC trong một quãng thời gian nhất định [38]

1.3.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng

1.3.2.1 Nhóm β – lactam

 Penicillin tự nhiên (penicillin G, penicillin V…): có tác dụng phổ hẹp, chủ yếu trên các vi khuẩn gram (+) như: Staphylococcus,

Streptococcus, Pneumococcus, trực khuẩn và trên một số vi khuẩn

gram (-) như: lậu cầu, màng não cầu

 Penicillin kháng penicillinase (methicillin, oxacilin, nafcilin…): có tác

dụng tốt trên các vi khuẩn tiết penicilinase, tác dụng kém penicillin G

trên vi khuẩn không tiết penicilinase và cũng không có tác dụng với hầu hết các vi khuẩn gram (-)

 Các penicillin phổ rộng (ampicillin, amoxicillin…): có tác dụng trên

các vi khuẩn gram (+) giống penicillin tự nhiên, nhưng có thêm tác

dụng trên một số gram (-) như: E.coli, Enterococci, Salmonella,

Shigella, Proteus…

 Carboxypenicilin (ticarcillin, temocilin…): có phổ tác dụng giống

aminopenicilin nhưng rộng hơn, thuốc có tác dụng trên cả

Enterobacter, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas kháng aminopenicillin Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị nhiễm khuẩn

nặng do P.aeruginosa gây ra

 Ureidopenicilin (mezocilin, piperacilin): có phổ kháng khuẩn giống carboxypenicilin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn gram (-)

khác

 Cephalosporin: là kháng sinh phổ rộng, được chia thành 4 thế hệ dựa

theo phổ tác dụng Cephalosporin thế hệ I (cefazolin, cefradin, cefadroxil…) có phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (+) như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ MRSA), nhưng tác dụng ít trên vi khuẩn gram (-) Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim, cefoxitin…) có tác dụng trên vi khuẩn gram (+) yếu hơn nhưng trên vi khuẩn gram (-) thì mạnh hơn thế

hệ I Cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, cefoperazon, ceftriaxon…) tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (-) (như các trực khuẩn đường ruột, vi

khuẩn kỵ khí và P.aeruginosa), bền vững với β-lactamase nhưng kém

tác dụng đối với vi khuẩn gram (+) Cephalosporin thế hệ IV (cefepime, cefpirome) có phổ tác dụng rộng tương tự nhưng mạnh hơn thế hệ III,

thuốc tác dụng tốt trên Enterobacteriaceae, Pseudomonas,

Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu

 Carbapenem (imipenem, imipenem): là nhóm kháng sinh diệt khuẩn có

phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay Có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram (+) và gram (-), vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết

ra β-lactamase kể cả chủng kháng methicillin

1.3.2.2 Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…)

Là nhóm kháng sinh phổ rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn gram (-), còn trên vi khuẩn gram (+) thì tác dụng kém penicillin Là nhóm thuốc được

chọn cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P.aeruginosa

Thuốc thường được dùng kết hợp với nhóm β-lactam để mở rộng phổ tác dụng Tuy nhiên nhược điểm của nhóm này là độc với thận và thần kinh thính giác, do đó cần phải chú ý tới liều dùng hợp lý và thời gian điều trị không quá dài (không quá 7 ngày)

1.3.2.3 Quinolon

Quinolon thế hệ I (acid nalidixic, oxolinic…): có phổ tác dụng hẹp, chỉ

tác dụng trên vi khuẩn ưa khí gram (-) như: E.coli, proteus, Klebsiella,

Enterobacter, trừ P.aeruginosa

Quinolon thế hệ II (fluoroquinolon): có hoạt tính trên vi khuẩn gram (-)

mạnh hơn thế hệ I, đặc biệt là P.aeruginosa Ngoài ra, chúng còn tác dụng lên

cả một số vi khuẩn gram (+), chủ yếu là Staphylococcus, Streptococcus, và vi

khuẩn nội bào, ít tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí Thuốc có tác dụng diệt khuẩn toàn thân (tác dụng ở mức độ tuần hoàn và mô)

1.3.2.4 Peptid

Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin): phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng

trên vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí gram (+), đặc biệt là Streptococcus và

Staphylococcus (kể cả chủng kháng methicilin), không có tác dụng trên vi

khuẩn gram (-)

Polypeptid (polymyxin B, polymyxin E): có phổ tác dụng hẹp trên các

vi khuẩn gram (-) nhƣ: E.coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella và đặc biệt là

P.aeruginosa, không tác dụng trên vi khuẩn gram (+) [1], [2]

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng [13], [23], [34]

Streptococcus pneumonia Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

Enterococci Penicilin + Aminoglycosid, Glycopeptid

Gram (-)

Pseudomonas aeroginosa Aminoglycosid, Carbapenem (imipeneme,

meropenem), Quinolon (Ciprofloxacin)

Escherichia coli, Proteus,

Enterobacter, Klebsiella

Aminoglycosid, Cephalosporin III, Quinolon, Carbapenem

Vi khuẩn kỵ khí

Clostridium perfringens Penicillin, Aminoglycosid, Carboxypenicilllin

Bacteroides fragilis Carboxypenicilin, Piperacillin + cefoxitin,

Imipenem, Rifampicin

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân bỏng nặng người lớn điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân là người lớn: 16 - 65 tuổi

 Thời gian vào viện: trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng

 Diện tích bỏng chung: 20 - 70% diện tích cơ thể

 Diện tích bỏng sâu (độ IV, V): 10 - 50% diện tích cơ thể

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án của bệnh nhân tử vong trong 72 giờ đầu sau bỏng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Thông tin thu thập từ bệnh án được điền vào phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1)

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu

Lấy toàn bộ bệnh án của khoa Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia trong thời gian từ tháng 01/ 2014 đến tháng 01/ 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tổng số bệnh án được lựa chọn: 117 bệnh án

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính

 Thời gian vào viện sau bỏng

 Tác nhân gây bỏng

 Đặc điểm tổn thương bỏng: diện tích bỏng, độ sâu tổn thương bỏng

2.2.4.2 Đặc điểm của vi khuẩn trên BN bỏng nặng

 Xét nghiệm tìm vi khuẩn: gồm các xét nghiệm cấy máu, cấy dịch tại vết bỏng, tại catheter

 Phân bố vi khuẩn: thống kê các chủng vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân bỏng nặng

 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân bỏng nặng dựa trên kết quả kháng sinh đồ

2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên BN bỏng nặng

 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

 Khảo sát danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị

 Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 117 bệnh nhân bỏng nặng người lớn điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu – Viện Bỏng quốc gia từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2015, kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Thông số Số BN Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình (n = 117) 34,8 ± 11,4

 Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nam (76,9%) cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ (23,1%)

3.1.2 Đặc điểm về tác nhân gây bỏng

Đặc điểm về tác nhân gây bỏng được trình bày ở hình 3.1

Nhận xét:

 Tác nhân gây bỏng hàng đầu là nhiệt khô (65,8%), thứ hai là điện (24,8%), sau đó là nhiệt ƣớt (8,5%) và chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là hóa chất (0,9%)

 Diện tích bỏng trung bình của bệnh nhân là 42,6 ± 14,2% trong đó, diện tích bỏng chung từ 20 - 40% chiếm đa số (49.6%)

 Diện tích bỏng sâu trung bình của bệnh nhân là 18,3 ± 10,8%, trong đó diện tích bỏng sâu từ 11 - 20% chiếm đa số (76,1%)

3.1.4 Thời gian vào viện sau bỏng

Bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc đƣa đến bệnh viện trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng với sự phân bố thời gian đƣợc thể hiện tại hình 3.2

Thời gian (giờ)

Hình 3.2 Thời gian vào viện sau bỏng

Kết quả xét nghiệm vi sinh của 117 bệnh nhân với 137 mẫu bệnh phẩm

từ vết bỏng, máu và đầu catheter tĩnh mạch trung tâm được thể hiện chi tiết tại bảng 3.3

Bảng 3.3 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm

 Tỷ lệ bệnh phẩm có kết quả cấy khuẩn dương tính chiếm 54,7%, trong

đó kết quả cấy khuẩn dương tính của mủ vết bỏng là 60/92 (65,2%), của máu là 7/33 (21,2%) và của đầu catheter tĩnh mạch là 8/12 (66,7%)

3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được

Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm được thể hiện chi tiết tại bảng 3.4

Bảng 3.4 Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm

 Có 5 chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được khi cấy khuẩn

 Trong các số loài vi khuẩn phân lập được, P.aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất 44,0%, sau đó là S.aureus chiếm 25,3% và A.baumannii chiếm

22,7%

 Kết quả tại mủ vết thương và catheter tĩnh mạch tương tự như kết quả

chung, chiếm tỷ lệ cao nhất là P.aeruginosa (46,7% và 37,5%), sau đó

là S.aureus (23,3% và 25,0%) và A.baumannii (21,7% và 25,0%)

 Tại máu, S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất (42,8%) sau đó đến

P.aeruginosa và A.baumannii (28,6%)

3.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của mỗi chủng vi khuẩn được tính bằng tỷ

số giữa số chủng đề kháng với tổng số chủng được thử kháng sinh đồ cho từng loại kháng sinh

Theo bảng 3.4, nhiễm khuẩn trong bỏng hay gặp chủ yếu có 3 loài

P.aeruginosa, S.aureus, A.baumannii nên chúng tôi chỉ tập trung khảo sát tình

hình đề kháng kháng sinh của 3 chủng này Các loài còn lại do số lượng quá ít nên chúng tôi không khảo sát, do đó cũng không có được bàn luận thỏa đáng

3.2.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa

Tình hình đề kháng của P.aeruginosa được thể hiện tại hình 3.3

Hình 3.3 Tình hình đề kháng của P.aeruginosa (n=33)

Nhận xét: P.aeruginosa đã kháng với hầu hết các loại kháng sinh thông

thường với tỷ lệ từ 81,8 - 100%, chỉ còn nhạy cảm với colistin 100%, netilmicin 33,3%

3.2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus

Tình hình đề kháng của S.aureus được thể hiện tại hình 3.4

Nhận xét: S.aureus chỉ còn nhạy cảm với vancomycin (100%),

linezolid (94,7%), netilmicin (47,4%) Các kháng sinh khác đều bị kháng với

tỷ lệ cao (63,2 - 100%)

3.2.3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii

Tình hình đề kháng của A.baumannii đƣợc thể hiện tại hình 3.5

94,7

47,4 36,8

63,2 73,7

5,3

52,6 63,2

Hình 3.4 Tình hình đề kháng của S.aureus (n=19)

Kháng Nhạy cảm

Nhận xét: A.baumannii đã kháng với hầu hết các kháng sinh từ 88,2 -

100% và chỉ còn nhạy cảm với colistin 100%

3.2.3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của các cặp đồng nhiễm

Trong các mẫu bệnh phẩm, có 9 mẫu tại vết thương bỏng có sự đồng nhiễm của 2 chủng vi khuẩn Các cặp đồng nhiễm được thể hiện tại bảng 3.5

Bảng 3.5 Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương bỏng