Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trung ương quân đội 108

ĐẶT VẤN ĐỀKháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trên lâm sàng cũng như trong danh mục thuốc chữa bệnh, với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh lí nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao 20. Tại Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin cao nhất ở châu Á 50, mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và ChợRẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% 18 , tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2011, Klebsiella spp kháng imipenem là 75% 8, mức độ kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% 14. Theo niên giám thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn ở nước ta là rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lí về tim mạch (18,4%) 2. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong, trở thành thách thức lớn trong thực hành lâm sàng 22. Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới. Các cơ sở điều trị cần có chiến lược hữu hiệu giúp cho việc sử dụng kháng sinh hợp lí hơn.Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong 46 và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân 1.Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian qua đã có nhiều thay đổi tích cực trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều công trình khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện trong toàn viện. Theo một hướng khảo sát bằng bộ công cụ mới – bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH (Management Sciences for Health) với 17 chỉ tiêu khảo sát vềthực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và cũng nhằm góp phần vào việc lựa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2014

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

TS Phạm Thị Thúy Vân ThS Nguyễn Đức Trung

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn tới

TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng,

ThS Nguyễn Đức Trung – Phó Chủ nhiệm khoa Dược, Bệnh viện Trung ương

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và toàn thể các cán bộ, dược sĩ Khoa Dược, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã luôn nhiệt tình, động viên và khuyến khích em trong suốt khoảng thời gian thực hiện khóa luận

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới ba mẹ, những người thân trong gia đình và các bạn sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội, những người luôn bên cạnh quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Hà Nội, ngày 10/5/2014

Sinh viên

Nguyễn Thị Hải Yến

MỤC LỤC

DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1 TỔNG QUAN……… 3

1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện Trung ương Quân đội 108………3

1.1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới……….3

1.1.2 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam………4

1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung

ương Quân đội 108……….7

1.2 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh………9

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới về tình hình sử dụng kháng sinh……… 9

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng kháng sinh………15

1.3 Bộ công cụ do MSH xây dựng……… 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….19

2.1 Đối tượng nghiên cứu………19

2.2 Phương pháp chọn mẫu……… 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu………20

2.4 Xử lí số liệu……… 20

2.5 Rà soát các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH phù hợp với thực tế bệnh viện ……… 20

2.5.1 Quy trình điều chỉnh bộ công cụ để phù hợp thực hành lâm sàng tại bệnh viện TƯQĐ 108………20

2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp tình hình thực tế tại bệnh viện……… 21

Chương 3 THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ, BÀN LUẬN……… 25

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng……… 25

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính và đối tượng………25

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện……….25

3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện………26

3.1.4 Phân bố kháng sinh theo mục đích điều trị……… 26

3.1.5 Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất……….27

3.2 Kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp với thực tế bệnh viện……… 27

3.2.1 Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện……….27

3.2.2 Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn……… 29

3.2.3 Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân……… 32

3.2.4 Chỉ tiêu bổ sung……… 33

3.3 BÀN LUẬN………34

3.3.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu……… 34

3.3.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu……….34

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……… 45

1 Kết luận……….45

2 Kiến nghị……… 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT

ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)

ANSORP Mạng lưới giám sát tác nhân kháng thuốc châu Á (Asian Network

for Surveillance of Resistant Pathogens) ASTS-BYT Chương trình giám sát nhạy cảm kháng sinh (Antibiotic Sensitivity

Testing Study)-Bộ Y tế BVTƯQĐ 108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

C1G Cephalosporin thế hệ 1

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

C4G Cephalosporin thế hệ 4

DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

ESAC Chương trình giám sát tiêu thụ kháng sinh châu Âu (European

Surveillance of Antimicrobial Consumption) ESBL Enzym beta-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum Beta

Lactamase) GAAT Bộ công cụ kiểm soát kháng sinh Glasgow (Glasgow

Antimicrobial Audit Tool) ICU Khoa chăm sóc tích cực (Intensive care unit)

KONSAR Mạng lưới giám sát kháng kháng sinh Hàn Quốc (Korean

Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance) KSDP Kháng sinh dự phòng

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin Resistant

Staphylococcus aureus)

MSH Tổ chức Quản lí khoa học y tế (Management Sciences for Health) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive

Staphylococcus aureus)

PDD Liều kê đơn hàng ngày (Prescribed Daily Dose)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A.baumannii Acinetobacter baumannii

E.coli Escherichia coli

E.faecium Enterococcus faecium K.pneumoniae Klebsiella pneumonie

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S.epidermidis Staphylococcus epidermidis

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013 7

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng các kháng sinh của tụ cầu vàng S.aureus tại bệnh viện

ngày nghiên cứu

28

Bảng 3.5: Tỉ lệ chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân 29 Bảng 3.6: Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn 30

Bảng 3.8: Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh 31 Bảng 3.9: Liều trung bình của kháng sinh dự phòng, liều trung bình tổng kháng

sinh sử dụng, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị dài ngày trong phẫu

thuật mổ lấy thai

DANH MỤC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Vi khuẩn sinh ESBL tại Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006 và tại

bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 2008

5

Hình 1.2: Chi phí kháng sinh và tổng chi phí thuốc khác tại 6 bệnh viện

Lesotho năm 2011

13

Hình 1.3: Tỉ lệ kê đơn thuốc phù hợp danh mục thuốc thiết yếu tại 6 bệnh

viện Lesotho năm 2011

13

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện 26 Hình 3.2: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh 29 Hình 3.3: Tỉ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện 30 Hình 3.4: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trên lâm sàng cũng như trong danh mục thuốc chữa bệnh, với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh lí nhiễm khuẩn Tuy nhiên thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao [20] Tại Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin cao nhất

ở châu Á [50], mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ

Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [18], tại bệnh viện Nhân dân

Gia Định năm 2011, Klebsiella spp kháng imipenem là 75% [8], mức độ kháng

thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [14] Theo niên giám thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn ở nước ta là rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lí về tim mạch (18,4%) [2] Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong, trở thành thách thức lớn trong thực hành lâm sàng [22] Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới Các cơ sở điều trị cần có chiến lược hữu hiệu giúp cho việc sử dụng kháng sinh hợp lí hơn

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong [46] và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [1]

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian qua đã có nhiều thay đổi tích cực trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Nhiều công trình khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện trong toàn viện Theo một hướng khảo sát bằng bộ công cụ mới – bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH (Management Sciences for Health) với 17 chỉ tiêu khảo sát về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và cũng nhằm góp phần vào việc lựa

chọn và sử dụng kháng sinh hợp lí, an toàn và hiệu quả hơn, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” theo các chỉ tiêu của bộ công cụ MSH với mục tiêu cụ thể như sau:

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong toàn viện theo các chỉ tiêu đánh giá sử dụng kháng sinh của bộ công cụ MSH có sửa đổi cho phù hợp với tình hình thực tế

Kết quả đề tài sẽ cung cấp thêm hình ảnh về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ đó đề xuất các biện pháp quản lí và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện Trung ương Quân đội 108

1.1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới

Bức tranh chung toàn cầu là sự gia tăng không ngừng của vi khuẩn gây bệnh và

đề kháng kháng sinh ở hầu hết các khu vực trên thế giới [11], [15] Hiện nay đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động [6] Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc [52] Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia [6]

Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi

khuẩn S.pneumoniae Trong số 685 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập được từ

người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l) Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86,0%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% Số liệu từ nghiên cứu giám

sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S

pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới

[48]

Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc

cho thấy S aureus kháng methicillin (MRSA) 64%; K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E.coli kháng fluoroquinolon là 27%;

P.aeruginosa kháng amikacin là 19% Tỉ lệ E faecium kháng vancomycin

và Acinetobacter spp kháng imipenem tăng lên dần Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E coli và K.pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3

và P.aeruginosa đối với imipenem cao hơn trong bệnh viện [37] Vi khuẩn sinh

MRSA và MSSA tại các bệnh viện chăm sóc tuyến trung ương tại Singapore năm

2005 là 16% và 12%, con số này đã tăng lên lần lượt là 21% và 19% vào năm 2007

[20]

Các thách thức về đề kháng kháng sinh trên thế giới: S.aureus đề kháng methicilin, Enterococcus đề kháng vancomycin, vi khuẩn đường ruột Gram âm:

P.aeruginosa, A.baumannii đã kháng với nhiều kháng sinh [11] Các kháng sinh

“thế hệ một” gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực, bằng chứng mới nhất là sự xuất hiện các chủng

vi khuẩn đề kháng carbapenem, một trong những lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn tại các quốc gia châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày càng quan trọng trên quy mô toàn cầu [15]

1.1.2 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

Tình hình vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam ngày càng diễn biến phức tạp hơn Theo kết quả khảo sát tại 16 khoa ICU của 16 bệnh viện của Việt Nam, tỉ lệ vi

khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là A.baumannii (22%), P.aeruginosa (13%),

K.pneumoniae (11%), Klebsiella sp (6%), S.aureus (6%) [15] Số liệu thống kê của

chương trình ASTS 2002-2006: dữ liệu về vi khuẩn sinh ESBL tại Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006 và tại bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 2008 gia tăng như sau:

Hình 1.1: Vi khuẩn sinh ESBL tại Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006 và tại bệnh

viện Bạch Mai năm 2007, 2008 [16]

Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là một vấn đề thường được nhắc đến gần đây Nhiều đơn vị, đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết, tăng tình trạng kháng thuốc Tổng số tiền mua thuốc năm 2008 là 7,6 nghìn tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền kháng sinh trong tổng số tiền thuốc chiếm 32,7% [3]

Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã và đang ở mức độ cao Thống kê các nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1990 đến năm 2012, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất tại châu Á, gần đây đã xuất hiện vi khuẩn kháng carbapenem, nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu do vi khuẩn Gram âm đa kháng [50]

Nghiên cứu tại 16 bệnh viện của Việt Nam năm 2009 cho thấy A.baumannii được

phân lập từ các bệnh nhân khoa lâm sàng có mức độ đề kháng với imipenem và meropenem lần lượt là 51,1% và 47,3% [21] Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy

năm 2010 cho kết quả tỉ lệ E.coli và K.pneumoniae sinh ESBL được phân lập từ

mẫu bệnh phẩm hô hấp lần lượt là 43% và 36% Đặc biệt, các chủng vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn bệnh viện Acinobacter spp, Pseudomonas spp đa kháng thuốc ngày càng gia tăng Mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ

Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [18] Trong giai đoạn từ năm

2004 đến năm 2013, tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ

Chí Minh, tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm Acinetobacter spp đứng đầu về tỷ lệ và tốc độ kháng kháng sinh Tỉ lệ kháng của Acinetobacter,

Pseudomonas đã lên đến trên 90% với tất cả kháng sinh, kể cả colistin là kháng sinh

mới đưa vào sử dụng cũng ghi nhận bị đề kháng cao [12] Tại khoa hồi sức tích cực

bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2013, tỉ lệ A.baumannii kháng với tất cả các kháng sinh là 38,9%, Klebsiella spp kháng imipenem là 75%, Enterobacter spp kháng imipenem là 22,3% và P.aeruginosa kháng carbapenem là 50% [8]

P.aeruginosa hiện nay đã kháng ở mức cao đối với hầu hết các kháng sinh đặc trị

như ceftazidim, gentamicin, amikacin… Đặc biệt tỉ lệ P.aeruginosa kháng

imipenem ngày càng tăng dần: 12,5% năm 2003, 15,5% năm 2004 và 18,4% năm

2005 tính chung cho cả nước [15], trong khi đó tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ này tăng từ 11,8% năm 2005 lên tới 31,3% năm 2009 [18]

Theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai, năm 2003 có 94,5% số chủng

Acinetobacter còn nhạy cảm imipenem thì đến năm 2009, Acinetobacter đã kháng

với hầu hết các kháng sinh, với tỉ lệ kháng từ 80,4 – 96,5% Tỉ lệ P.aeruginosa nhạy

cảm với imipenem giảm từ 88,9% (năm 2003) xuống còn 36,8% (năm 2009), tỉ lệ

đề kháng những kháng sinh khác nhìn chung khá cao: 57,9% - 84,2% [10] Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện Bạch Mai năm

2011 cho kết quả: tình hình đề kháng của A.baumannii ở mức rất cao: kháng 100%

với meropenem, imipenem, ertapenem, cefotaxim và ceftazidim Các chủng

A.baumannii hiện tại chỉ còn nhạy cảm với polimicin, các chủng P aeruginosa

kháng nhanh với tazobactam, ceftazidim, hiện chủ yếu còn nhạy với polimicin [10]

Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là các bệnh phổ biến ở Việt Nam, việc tiếp cận với các kháng sinh có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng Tỉ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh [15]

1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tỉ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Trung ương Quân đội

108 năm 2013 được trình bày trong bảng 1.1:

Bảng 1.1: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013

tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013 là: K.pneumoniae (15,04%), E.coli (12,7%),

P.aeruginosa (9,4%), Streptococcus Group A (9,6%), S.aureus (7,5%) và A.baumannii (2,7%) Tỉ lệ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) tại bệnh viện

TƯQĐ 108 là 52% Các chủng tụ cầu da phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 có

tỉ lệ kháng thấp với các cephalosporin thế hệ 1 (kháng cefazolin là 23,3%), thế hệ 2

(kháng cefaclor là 25%) E.coli và Klebsiella có tỉ lệ kháng với cephalosporin thế hệ

3 dưới 40% [13]

Mức độ đề kháng kháng sinh của S.aureus tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013

được trình bày trong bảng 1.2:

Bảng 1.2: Tỉ lệ kháng các kháng sinh của tụ cầu vàng S.aureus tại bệnh viện

Theo kết quả nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh tại khoa ICU bệnh viện

TƯQĐ 108 năm 2012 cho thấy K.pneumonia đã kháng với hầu hết cephalosporin

thế hệ 3 và thế hệ 4 với tỉ lệ trên 70% Thậm chí các kháng sinh β-lactam kết hợp chất ức chế β-lactamase cũng bị kháng rất cao, trên 80% với amoxicillin + acid

clavulanic, 100% với ampicillin + sulbactam A.baumannii kháng với β-lactam +

chất ức chế β-lactamase trên 60%, cefepim 62,5%, ceftazidim 85,7%, ciprofloxacin

100%, aminosid 50-80% Cả K.pneumoniae và A.baumannii đều có tỉ lệ kháng các

kháng sinh với tỉ lệ rất cao, chỉ còn imipenem và meropenem còn nhạy cảm với vi

khuẩn này, tuy nhiên A.baumannii cũng đã kháng 2 kháng sinh này với tỉ lệ > 20%

Vi khuẩn Gram (-) có tỉ lệ kháng cao trên 70%, nhiều cephalosporin thế hệ 3, thế hệ

4 và aminosid đã bị kháng trên 80% Trong nhóm carbapenem, ertapenem cũng đã

bị kháng trên 60%, chỉ còn imipenem và meropenem có tỉ lệ kháng nhỏ hơn 30% Như vậy các kháng sinh thường được khuyến cáo lựa chọn trong phác đồ ban đầu

đã bị kháng với tỉ lệ cao nên việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất khó khăn [17]

1.2 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới về tình hình sử dụng kháng sinh

Các nghiên cứu trên thế giới đã và đang áp dụng một số bộ công cụ khác nhau

để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh Việc thực hiện các nghiên cứu này theo thời gian phán ánh những thay đổi trong thực hành về sử dụng kháng sinh [31] Một

số nghiên cứu điển hình theo áp dụng các bộ công cụ khác nhau được trình bày trong các phần dưới đây

1.2.1.1 Các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ESAC

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh của Châu Âu (ESAC) được thiết lập

từ năm 2000 và được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1 (ESAC-1): năm 2003; giai đoạn 2 (ESAC-2): năm 2003-2007; và giai đoạn 3 (ESAC-3): năm 2007-

2001-2010 [34]

- Trong giai đoạn 1, thông tin được thu thập từ nguồn cơ sở dữ liệu chung của quốc gia, bao gồm cả thông tin về dân số, mô hình bệnh tật, hệ thống y tế cũng như thông tin về tiêu thụ kháng sinh Trong giai đoạn này, các chỉ số được tính chung cho quốc gia, không tính riêng cho từng bệnh viện cũng như cho từng cá thể người bệnh Các chỉ số chính trong giai đoạn này bao gồm:

+ Số ống/ tháng

+ Khối lượng thuốc (g hoặc kg hoặc đơn vị điều trị )/năm

+ Số g thuốc/1000 bệnh nhân/ngày

+ DDD hoặc PDD/1000 dân cư trú/ngày

+ DDD hoặc PDD/100 hoặc 1000 bệnh nhân-ngày

+ DDD hoặc PDD /100 hoặc 1000 giường bệnh-ngày

+ DDD hoặc PDD /100 hoặc 1000 giường có bệnh nhân-ngày

+ DDD hoặc PDD /100 hoặc 1000 bệnh nhân nhập viện

+ DDD hoặc PDD /100 hoặc 1000 bệnh nhân ra viện

+ DDD hoặc PDD /tháng/giường có bệnh nhân

+ Số ngày điều trị

+ Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh

- Trong giai đoạn 2, thông tin được thu thập từ các bệnh viện thông qua điều tra cắt ngang Mẫu phiếu được đưa lên trang web của chương trình và việc hoàn thiện dữ liệu vào phiếu có thể tiến hành trực tuyến Giai đoạn này giúp chuẩn hóa phương pháp nghiên cứu cũng như hình thức báo cáo Một số thông tin quan trọng cần được thu thập vào phiếu điều tra:

+ Số lượng bệnh nhân nhập viện trong mỗi khoa, tuổi và giới, thuốc kháng khuẩn được điều trị, liều cho mỗi lần dùng, số lần dùng mỗi ngày, đường dùng,

cơ quan nhiễm trùng hoặc cơ quan được phẫu thuật, chỉ định điều trị (ví dụ nhiễm khuẩn cộng đồng, nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc dự phòng)

+ Lý do sử dụng kháng sinh được ghi trong bệnh án

+ Mức độ hợp lý trong điều trị căn cứ theo hướng dẫn điều trị (nếu có)

+ Các thăm khám chẩn đoán bệnh căn

- Trong giai đoạn 3, trên cơ sở đã hoàn thiện chương trình thu thập dữ liệu trực tuyến, vẫn là nghiên cứu cắt ngang nhưng cỡ mẫu điều tra được mở rộng, cơ sở dữ liệu được hình thành dưới dạng sách điện tử, thuận tiện cho công tác tra cứu, báo cáo…Các chỉ số được đánh giá trong giai đoạn 3 bao gồm:

+ Thăm khám chẩn đoán bệnh căn

+ Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị và dự phòng

+ Đặc điểm của bệnh viện và các hoạt động có liên quan nhằm giải thích sự biến thiên trong vấn đề sử dụng kháng sinh

+ Số liệu liên quan đến các yếu tố gia tăng tính đề kháng

+ Các thực hành tốt nhất để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh

+ Các chỉ số chất lượng liên quan đến sự tiêu thụ kháng sinh, kháng khuẩn, các chẩn đoán vi sinh và kiểm soát nhiễm trùng

+ Các biến số ảnh hưởng và đích can thiệp để cải thiện chất lượng

+ Hệ thống trả lời tự động qua trang thông tin điện tử bao gồm cả các báo cáo của từng bệnh viện [34]

Với DDD là liều xác định hàng ngày cho mỗi loại thuốc được sử dụng theo chỉ định chính của nó dành cho người bệnh, PDD là liều kê đơn hàng ngày của thuốc theo kê đơn của bác sĩ [34]

Một số nghiên cứu điển hình đã áp dụng bộ công cụ ESAC được thực hiện trên toàn thế giới: Nghiên cứu khảo sát tỉ lệ điểm tại Phần Lan năm 2005 về tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa chăm sóc tích cực đã cho thấy tỉ lệ bệnh nhân khoa này đóng vai trò đáng kể trong tổng số bệnh nhân sử dụng kháng sinh của bệnh viện [36] Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2007 cho kết quả tại các bệnh viện nước này,

tỉ lệ kê đơn kháng sinh trung bình là 30,2%; kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm là 79%; 60% kê đơn kháng sinh không phù hợp hướng dẫn [41]

Nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện của Pháp năm 2009 cho kết quả trong tổng số 3964 bệnh nhân tại 38 bệnh viện tiến hành khảo sát, 8,7% bệnh nhân nhận được kháng sinh dự phòng và 32,3% bệnh nhân nhận được kháng sinh điều trị [44] Một nghiên cứu khảo sát tỉ lệ điểm tại bệnh viện Antrim khu vực Anh-Bắc Ailen năm 2008-2009 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh tại bệnh viện phù hợp với hướng dẫn là 70% [24] Một nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh tại Đức năm 2011 cho kết quả trong tổng số 41539 bệnh nhân được thu thập thông tin tại 132 bệnh viện, tỉ lệ sử dụng kháng sinh là 25,5% Trong đó kháng sinh dùng trong điều trị là 70% và dự phòng phẫu thuật là 30% [35] Nhìn chung tỉ lệ kê đơn kháng sinh trong các nghiên cứu còn ở mức cao, do đó cần những biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu tình trạng kê đơn kháng sinh quá mức và không phù hợp [29]

1.2.1.2 Các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ GAAT

Bộ công cụ kiểm soát sử dụng kháng sinh Glasgow (GAAT) được thiết kế để theo dõi nhóm bệnh nhân có xu hướng được kê đơn kháng sinh trong bệnh cụ thể, nhằm xác định sự phù hợp khi chuyển kháng sinh dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống bởi các bác sĩ về bệnh truyền nhiễm và thuật toán trên máy

tính Dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập bao gồm thông tin chi tiết về kháng sinh nhận được (ngày bắt đầu, đường dùng, sự chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống) và chỉ định điều trị kháng sinh Bệnh nhân được phân loại theo bệnh lí nhiễm trùng, ví dụ như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu… [45]

Một nghiên cứu về việc kê đơn kháng sinh tại 10 bệnh viện Scotland áp dụng

bộ công cụ GAAT cho kết quả: 28,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong viện, trong đó 35,3% sử dụng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch; 28,2% chuyển từ dùng kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống Thời gian trung bình cho đường dùng tĩnh mạch là 4 ngày và đường uống là 3,5 ngày Kháng sinh hay gặp là cephalosporin thế hệ 3 (28,3%); amoxicillin kết hợp acid clavulanic (20,2%); metronidazol (19,2%); glycopeptid (18,6%) Nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc quản lí sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, số lượng kháng sinh được kê đơn cũng như hạn chế sử dụng các kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền tĩnh mạch đắt tiền và các kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh trong bệnh viện ngày càng được tăng cường và đẩy mạnh [45]

1.2.1.3 Các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ MSH

Bộ công cụ MSH là một bộ công cụ gồm 17 chỉ tiêu khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Phần tóm tắt các chỉ tiêu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu được trình bày cụ thể ở phần 1.3

Một nghiên cứu áp dụng bộ công cụ này đã được thực hiện tại 6 bệnh viện ở Lesotho năm 2011 Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại 6 bệnh viện chiếm 37,6% và một số chỉ số khảo sát khác trong nghiên cứu được trình bày trong các hình 1.2 và hình 1.3 dưới đây:

Hình 1.2: Chi phí kháng sinh so với tổng chi phí các thuốc khác tại 6 bệnh viện

Chi phí kháng sinh Chi phí thuốc khác

Bệnh viện

Bệnh viện

Kết quả của một số nghiên cứu điển hình như sau: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang về việc hạn chế sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đại học Thái Lan năm

2000 đã chỉ ra rằng 74% trong số các kháng sinh được kê đơn phù hợp; 80,9% kháng sinh được kê theo kinh nghiệm ở giai đoạn đầu để điều trị nhiễm trùng nặng Hầu hết các loại kháng sinh đã được kê theo kinh nghiệm ở giai đoạn đầu của điều trị (80,9%), nhưng sau khi xác định được tác nhân gây bệnh, kết quả tính nhạy cảm thì phương pháp điều trị đã thay đổi cho phù hợp: số lượng thay đổi điều trị lên đến 34,2% và điều trị theo kinh nghiệm giảm xuống 65,8% [26]

Một nghiên cứu khác tại các bệnh viện Bắc Ai-len năm 2009 cho kết quả chỉ định cho điều trị kháng sinh được ghi trong 84,3% trường hợp có kê đơn kháng sinh Chỉ có 1 phần nhỏ bệnh nhân (3,9%) có sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài trên 24h; 54,2% kê kháng sinh phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện [23] Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Ataturk, Thổ Nhĩ Kỳ vào năm 2002, 2003 và

2004 về việc thay đổi trong sử dụng kháng sinh, chi phí, tiêu thụ kháng sinh sau khi thực hiện chính sách hạn chế sử dụng kháng sinh bởi các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm cũng được thực hiện, kết quả nghiên cứu cho thấy tổng chi phí kháng sinh trong 2 năm 2002 và 2003 có sự thay đổi từ 1.796.000 USD năm 2002 giảm xuống 1.464.000 USD năm 2003 [42] Nghiên cứu tại Anh được tiến hành vào giai đoạn 2004-2010 về can thiệp nhằm hạn chế sử dụng các kháng sinh có nguy cơ cao như cephalosporin thế hệ 2, cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolon và clindamycin [25] Tại Anh, số lượng thuốc sử dụng tính trên đầu người đã tăng lên rất nhiều, chi phí

về kháng sinh rất cao, do đó cần những thông tin tốt về kê đơn kháng sinh và những chính sách về chăm sóc ban đầu để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe [32] Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám sát sử dụng nghiêm ngặt kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lí và giảm kháng thuốc [31], [43] Quản lí sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [33]

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng kháng sinh

Các nghiên cứu tại Việt Nam thường áp dụng phương pháp tính toán chỉ số DDD/ 100 ngày nằm viện và chỉ số DDD/ 100 bệnh nhân, ngoài ra các chỉ tiêu sau cũng được áp dụng trong nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện:

- Số lượng sử dụng kháng sinh theo từng khối điều trị

- Tỉ lệ sử dụng kháng sinh của các khối điều trị nội trú

- Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh theo từng khối

- Tình hình sử dụng của 5 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất

- Tình hình sử dụng của các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 [19]

Các nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh có thể theo một số chuyên luận riêng hoặc tổng hợp lại thành bộ đánh giá như việc đánh giá sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 dựa trên những tiêu chí sau:

- Chỉ định: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”

- Sử dụng: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”

- Giám sát ADE: đánh giá “có” hoặc “không”

- Hiệu quả: đánh giá “đạt” hoặc “không đạt”

Tất cả được đánh giá theo từng bộ tiêu chuẩn về chỉ định, sử dụng, ADE, hiệu quả điều trị riêng cho mỗi kháng sinh [7]

Một số nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh đã được tiến hành ở một số bệnh viện của Việt Nam Nghiên cứu hồi cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009-2011 đã cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ceftriaxon Vì vậy, nghiên cứu này đã lựa chọn ceftriaxon để đánh giá việc sử dụng dựa trên bộ tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu [19] Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2009-2011 cho kết quả 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức năm

2011 được trình bày trong bảng 1.3:

Bảng 1.3: Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện Hữu Nghị

Việt-Đức năm 2011 [7]

STT Tên kháng sinh Đường

dùng

DDD/100 ngày nằm viện

P (parenteral: ngoài đường tiêu hóa)

Kết quả nghiên cứu cho thấy 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất đã chiếm tới 72,59% tổng lượng kháng sinh tiêu thụ tại bệnh viện Trong 10 kháng sinh này thì

đã có tới 3 kháng sinh thuộc nhóm C3G/C4G, tiếp đó là nhóm fluoroquinolon (2 kháng sinh) Các nhóm kháng sinh aminoglycosid, dẫn chất 5-nitroimidazol, penicillin kết hợp chất ức chế beta-lactamase, C1G/C2G và fosfomycin, mỗi nhóm

có 1 kháng sinh [7]

Nghiên cứu khảo sát về nhiễm trùng do phẫu thuật tại chỗ và mô hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chăm sóc tuyến Trung ương của Việt Nam được tiến hành năm 2002, cụ thể kết quả tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh, trong số

391 bệnh nhân phẫu thuật có tới 56 bệnh nhân (14,3%) có nhiễm trùng vết mổ tại

chỗ Kháng sinh thường được sử dụng sau phẫu thuật là cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid Với 30 mẫu bệnh phẩm phân lập từ 26 bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ tại chỗ; 25 mẫu xác định tính nhạy cảm thì có 22 mẫu (88%) kháng ceftriaxon và 24 mẫu (92%) kháng gentamicin [47]

Nghiên cứu khảo sát đa trung tâm về tình hình sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện của Việt Nam từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2008 cho thấy, kết quả vào ngày nghiên cứu có 5104/7571 bệnh nhân (67,4%) có chỉ định kháng sinh Tỉ lệ kê đơn kháng sinh trong phẫu thuật là cao nhất (93,2%), bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong điều trị là 48,2% Trong khoa ICU, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh là 82,5%, khoa nhi là 90,1% Trong số 5104 bệnh nhân nhận được kháng sinh điều trị,

tỉ lệ bệnh nhân được kê 1 kháng sinh là 63,4%; 2 kháng sinh là 30,3%; 3 kháng sinh hoặc nhiều hơn 3 kháng sinh là 6,3%; trong đó cephalosporin là nhóm được kê nhiều nhất (70,2%), tiếp đó là penicillin (21,6%) và amminoglicosid (18,9%) Khoảng 1/3 bệnh nhân có dấu hiệu không phù hợp với việc kê đơn kháng sinh Nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh cũng như tỉ lệ kê đơn kháng sinh không phù hợp tại các bệnh viện của Việt Nam là rất cao Do đó cần có những chính sách can thiệp và quản lí kháng sinh phù hợp hơn trong các bệnh viện của Việt Nam [49]

1.3 Bộ công cụ do MSH xây dựng

Các chỉ tiêu sử dụng kháng sinh do MSH xây dựng bao gồm 17 chỉ tiêu trong

đó có 5 chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn, 2 chỉ tiêu chăm sóc bệnh nhân, và chỉ tiêu bổ sung cuối cùng là số xét nghiệm báo cáo tính nhạy cảm của vi sinh vật với thuốc kháng sinh

- Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện gồm:

 Chỉ tiêu 1: Sự tồn tại của các hướng dẫn điều trị chuẩn trong các bệnh nhiễm trùng

 Chỉ tiêu 2: Sự tồn tại danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện

 Chỉ tiêu 3: Tập hợp kháng sinh quan trọng có sẵn trong khoa Dược bệnh viện vào ngày nghiên cứu

 Chỉ tiêu 4: Số ngày trung bình các kháng sinh quan trọng không có (thiếu hoặc hết thuốc) trong nghiên cứu

 Chỉ tiêu 5: Tỉ lệ % chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân

- Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn gồm:

 Chỉ tiêu 6: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh

 Chỉ tiêu 7: Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn tính trên các bệnh nhân được kê đơn kháng sinh

 Chỉ tiêu 8: Danh sách kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện

 Chỉ tiêu 9: Chi phí trung bình kháng sinh trên tổng số chi phí kháng sinh

 Chỉ tiêu 10: Thời gian điều trị trung bình kháng sinh theo quy định

 Chỉ tiêu 11: Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ lấy thai theo quy định của bệnh viện

 Chỉ tiêu 12: Số liều trung bình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai

 Chỉ tiêu 13: Tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi được kê kháng sinh theo hướng dẫn điều trị

 Chỉ tiêu 14: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung

- Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân gồm:

 Chỉ tiêu 15: Tỉ lệ kháng sinh được dùng theo đúng liều thuốc kháng sinh theo trong đơn quy định

 Chỉ tiêu 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Để khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội

108 theo bộ công cụ MSH, trước hết, chúng tôi rà soát các chỉ tiêu nghiên cứu theo đối tượng nghiên cứu của bộ công cụ sao cho phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện Từ đó, nhóm nghiên cứu thu thập những thông tin cần thiết, lựa chọn những bệnh án phù hợp để tiến hành khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong viện theo bộ công cụ MSH

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có thời điểm xuất viện trong thời gian trước ngày 22/1/2014 và trước đó (quy trình lấy bệnh

án chi tiết được trình bày trong phần 2.2)

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Những bệnh án có sử dụng kháng sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân tử vong

- Z (1 -  /2) là hệ số tin cậy, phụ thuộc vào giới hạn độ tin cậy (Z =1,96)

Vậy cỡ mẫu cần lấy là N = 96 bệnh án Vì có thể có sai số trong lấy mẫu hay thất lạc bệnh án nên lấy hệ số lấy mẫu là 2, tính toán được N =192 bệnh án

- Quá trình lấy mẫu: Việc lấy mẫu được thực hiện theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện Quá tình lựa chọn bệnh án nghiên cứu được ghi lại trong phiếu thu thập bệnh

+ Bước 3: Tổng kết số lượng bệnh án có sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân

ra viện ngày 22/1/2014 Nếu số lượng này vượt quá số mẫu cần lấy, lấy toàn bộ bệnh án trong 1 ngày Nếu chưa vượt quá số mẫu bệnh án, lặp lại các bước 1 và bước 2 đối với các ngày 21/1/2014; 20/1/2014… cho đến khi đủ số lượng bệnh

án sử dụng kháng sinh từ 22/1/2014 đến hết ngày đó vượt quá cỡ mẫu tính toán

- Kết quả chúng tôi thu thập được 218 bệnh án của các bệnh nhân có thời gian ra viện từ 16/1/2014 đến 22/1/2014 để khảo sát

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu, trên những bệnh án đủ thông tin cần thiết

- Thông tin thu thập từ bệnh án: Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (phụ lục 2)

2.4 Xử lí số liệu

- Tất cả thông tin từ phiếu thu thập được nhập vào phần mềm SPSS 18

- Xử lí thông tin thu thập bằng phần mềm Stata 11 và thống kê mô tả để biểu diễn

- Các chỉ tiêu nghiên cứu được điều chỉnh dựa trên bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH để phù hợp tình hình thực tế tại bệnh viện theo quy trình sau:

 Bước 1: Tập hợp các tài liệu cần thiết để thu thập thông tin bao gồm:

+ Bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH

+ Các tài liệu cần thiết để cung cấp thông tin khi lấy số liệu cho các chỉ tiêu của

bộ công cụ bao gồm:

- Các hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện

- Bản sao danh mục thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh viện

- Danh sách các kháng sinh quan trọng có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện

- Hóa đơn mua, lĩnh thuốc của bệnh nhân

- Bệnh án nghiên cứu

- Hướng dẫn kê đơn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai của bệnh viện

- Hướng dẫn kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi của bệnh viện

 Bước 2: Đánh giá sự sẵn có của tài liệu (theo danh mục các tài liệu cần thu thập của bộ công cụ yêu cầu) và đánh giá tính sẵn có của thông tin trong các tài liệu

 Bước 3: Giữ nguyên hoặc điều chỉnh các chỉ tiêu nghiên cứu theo các tiêu chí sau:

- Với những chỉ tiêu có thể thu thập được thông tin từ các tài liệu có sẵn ở bệnh viện: Giữ nguyên chỉ tiêu nghiên cứu

- Với những chỉ tiêu không có thông tin cần thiết:

+ Thay đổi chỉ tiêu nghiên cứu với những thông tin tương tự hoặc tài liệu khác của bệnh viện

+ Thay đổi thành chỉ tiêu nghiên cứu khác với ý nghĩa tương tự

+ Bỏ chỉ tiêu nghiên cứu nếu không có thông tin

2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp tình hình thực tế tại bệnh viện

Sau khi rà soát, sửa đổi, chúng tôi sử dụng các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

- Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện gồm:

+ Chỉ tiêu 1: Sự tồn tại của các hướng dẫn điều trị chuẩn trong các bệnh nhiễm trùng Chúng tôi không khảo sát chỉ tiêu này vì không tìm thấy các hướng dẫn điều trị chuẩn trong các bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện

+ Chỉ tiêu 2: Sự tồn tại danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện Tiến hành khảo sát bằng số liệu từ khoa Dược về danh mục thuốc kháng sinh của bệnh viện

+ Chỉ tiêu 3: Tập hợp kháng sinh quan trọng có sẵn trong khoa Dược bệnh viện vào ngày nghiên cứu Thay đổi thành tập hợp các kháng sinh có dấu sao có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện vào ngày nghiên cứu Lí do thay đổi để phù hợp quy định của bảo hiểm y tế về kháng sinh có dấu sao là kháng sinh dự trữ, hạn chế sử dụng, chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn (trừ trường hợp cấp cứu) [4] Tiến hành khảo sát bằng thông tin thu thập được từ dược sĩ cấp phát thuốc trong bệnh viện

+ Chỉ tiêu 4: Số ngày trung bình các kháng sinh quan trọng không có (hết hoặc thiếu thuốc) trong nghiên cứu Thay đổi thành số ngày trung bình các kháng sinh

có dấu sao không có trong nghiên cứu Tiến hành khảo sát bằng thông tin thu thập được từ dược sĩ cấp phát thuốc trong bệnh viện

+ Chỉ tiêu 5: Tỉ lệ % chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân Tiến hành khảo sát bằng thông tin thu thập được trên bệnh án và tại phòng kế toán của bệnh viện

- Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn bao gồm:

+ Chỉ tiêu 6: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

+ Chỉ tiêu 7: Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn trên các beennhj nhân được kê đơn kháng sinh Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh

án

+ Chỉ tiêu 8: Danh sách kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án và đối chiếu với danh mục thuốc kháng sinh của bệnh viện tại khoa Dược

+ Chỉ tiêu 9: Chi phí trung bình kháng sinh trên tổng số chi phí kháng sinh Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án và phòng kế toán của bệnh viện

+ Chỉ tiêu 10: Thời gian điều trị trung bình kháng sinh Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

+ Chỉ tiêu 11: Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ lấy thai theo quy định của bệnh viện Để phù hợp với tình hình thực tế, chúng tôi không tiến hành khảo sát chỉ tiêu này vì bệnh viện chưa có hướng dẫn

sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

+ Chỉ tiêu 12: Số liều trung bình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai Chúng tôi bổ sung thông tin về tổng số liều kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân mổ lấy thai với KSDP là kháng sinh được ghi trong phiếu mổ, kháng sinh điều trị là kháng sinh sử dụng tại khoa (sau mổ 24h), từ đó chúng tôi tính tổng số liều trung bình kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân và tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ lấy thai của bệnh viện Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

+ Chỉ tiêu 13: Tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi được kê kháng sinh theo hướng dẫn điều trị Để khảo sát chỉ tiêu này chúng tôi sử dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng của Bộ Y tế để đánh giá vì bệnh viện không có phác đồ điều trị viêm phổi

+ Chỉ tiêu 14: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án và đối chiếu với danh mục thuốc kháng sinh của bệnh viện tại khoa Dược

- Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân:

+ Chỉ tiêu 15: Tỉ lệ kháng sinh được dùng theo đúng liều trong đơn theo quy định Để phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành khảo sát tỉ lệ bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân dựa trên thông tin thu thập được từ bệnh án

+ Chỉ tiêu 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng kháng sinh Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

- Chỉ tiêu bổ sung:

+ Chỉ tiêu 17: Số xét nghiệm báo cáo nhạy cảm kháng sinh với mỗi kháng sinh trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

Chương 3 THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ, BÀN LUẬN

Sau khi khảo sát theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã chọn được mẫu 218 bệnh án với tổng số kháng sinh sử dụng là 456 kháng sinh

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính và đối tượng

Tuổi, giới tính và đối tượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày

theo bảng 3.1 dưới đây:

Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới tính, đối tượng bệnh nhân

Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quả

bố tương đối đồng đều với tỉ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế là 38,5%, bệnh nhân dịch

vụ là 36,7%, bệnh nhân bộ đội, quân nhân là 24,8%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện

Trong tổng số 218 bệnh án, có 200 bệnh án có kết quả điều trị của bệnh nhân khi ra viện phân bố theo hình 3.1:

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân khi ra viện có kết quả điều trị là khỏi (46,0%), đỡ (53,0%) và xin về (1,0%)

3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện

Kết quả nghiên cứu cho số liệu trong tổng số 492 bệnh nhân ra viện trong thời gian nghiên cứu, có 218 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh nên tỉ lệ bệnh nhân được

kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là 44,3%

3.1.4 Phân bố kháng sinh theo mục đích điều trị

Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng trong điều trị, trong dự phòng phẫu thuật được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.2: Tỉ lệ kháng sinh sử dụng trong điều trị, trong dự phòng phẫu thuật

Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quả Tỉ lệ (%)

Số lượt kháng sinh kê đơn trong điều trị 327 71,7

Số lượt kháng sinh kê đơn trong dự phòng phẫu thuật 129 28,3

Số bệnh nhân điều trị kháng sinh nội khoa 95 43,6

Số bệnh nhân sử dụng KSDP trong ngoại khoa 123 56,4

Nhận xét: Tỉ lệ kháng sinh được kê đơn sử dụng cho mục đích điều trị là 71,7% và

sử dụng trong dự phòng phẫu thuật là 28,3% Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều

46%

53%

1%

Khỏi Đỡ Xin về

trị trong nội khoa là 43,6% và só bệnh nhân sử dụng KSDP trong ngoại khoa là 56,4%

3.1.5 Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong viện vào thời gian nghiên cứu:

Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện vào thời gian nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.3:

Bảng 3.3: Số liệu 10 kháng sinh dùng nhiều nhất trong viện

Tên kháng sinh Số trường hợp kê đơn Tỉ lệ %

3.2 Kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp với thực tế bệnh viện

3.2.1 Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện

3.2.1.1 Chỉ tiêu 2: Sự tồn tại danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện

Để khảo sát chỉ tiêu này, chúng tôi tiến hành ghi lại danh mục thuốc bệnh viện

và số lượng kháng sinh tại khoa Dược bệnh viện (bản sửa đổi lần cuối cùng)