Mức độ tiêu thụ của nhóm kháng sinh Carbapenem và Polymyxin tính theo liều xác định hàng ngày và tỷ lệ % người bệnh sử dụng KS .... Do đặc điểm tỉnh Nông nghiệp với hệ thống Sông nước kê
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-TRỊNH THỊ NHIÊN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC NĂM 2018
VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của nhóm chúng tôi.Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ một công trình nào khác
Người cam đoan
TRỊNH THỊ NHIÊN
Trang 4LỜI CẢM ƠN
Em xin băy tỏ lòng kính trọng vă biết ơn sđu sắc nhất đến:
Thầy PGS TS PHẠM ĐÌNH LUYẾN – Trưởng Bộ môn Quản lý dược- Khoa
Dược đê quan tđm, hướng dẫn em trong quâ trình thực hiện luận văn Em cảm ơnThầy đê tận tình chia sẽ những kinh nghiệm quý bấ trong sự nghiệp quản lý củaThầy cho em để có kiến thức thực tế vă vững tin trong môi trường bệnh viện
Em xin trđn trọng gửi lời cảm ơn đến:
Câc Thầy Cô trong hội đồng đê dănh thời gian để nhận xĩt vă góp ý cho luận văncủa em được hoăn thiện hơn
Em xin trđn trọng cảm ơn đến:
Ban Giâm hiệu nhă trường vă toăn bộ quý Thầy, Cô đang công tâc tại Khoa Dược Đại học Y Dược Thănh phố Hồ Chí Minh, vă câc quý Thầy, Cô ở Bộ môn Quản lýDược đê tận tụy truyền đạt những kiến thức quý bâu, hănh trang kiến thức thực tiễntrong quâ trình học tập vă nghiín cứu
-Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giâm Đốc vă câc anh, chị đang công tâc tại Bệnhviện Câi Nước đê hỗ trợ em rất nhiều trong quâ trình thu thập số liệu tại bệnh viện.Cuối cùng, con xin cảm ơn ba mẹ vă gia đình, câc đồng nghiệp đê luôn ủng hộ, tạođiều kiện tốt nhất để em tập trung nghiín cứu vă hoăn thănh luận văn
Mặc dù đê cố gắng hoăn thănh khóa luận nhưng cũng không trânh khỏi thiếu sót, rấtmong nhận được sự góp ý tận tình của Quý Thầy Cô để luận văn hoăn thiện hơn
Học viín
TRỊNH THỊ NHIÍN
Trang 5Luận văn Chuyên khoa II – khóa 2017 – 2019 Chuyên ngành Tổ chức – Quản lý Dược KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC NĂM 2018 VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NĂM 2019
ngày Mức độ tiêu thụ KS trên 1000 người bệnh giảm 11.496 DDD tại 6 phòng khoa trọng điểm.
Trang 6Specialized Thesis II - course 2017 - 2019 Specialized in Administrative and Organization Pharmacy MONITORING THE SITUATION OF USING ANTIBIOTICS
AT THE CAI NUOC GENERAL HOSPITAL IN 2018 AND EFFICIENCY
ASSESSMENT OF INTERVENTION SOLUTIONS IN 2019
Trinh Thi Nhien Instructor: Assoc Prof Dr Pham Dinh Luyen ABSTRACT
Introduction
Antibiotics are currently one of the most widely used drugs and account for the highest proportion of drug costs in Vietnamese hospitals 45.9% of the patients were prescribed antibiotics in 5 pathological groups such as pneumonia, skin and soft tissue infections, intra-abdominal infections, lower urinary tract infections, urinary tract infections on and sepsis The situation of inappropriate use of antibiotics is
a major concern of our country's health sector The Ministry of Health issued Decision No BYT dated March 4, 2016 on guidelines for management of antibiotic use in hospitals, with the aim of increasing the rational use of antibiotics and reducing consequences undesirable when using antibiotics, improving the quality of care for patients, preventing antibiotic-resistant bacteria, reducing medical costs.
Trang 7MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN iii
LỜI CẢM ƠN iv
MỤC LỤC vii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT viii
DANH MỤC CÁC BẢNG xi
DANH MỤC CÁC HÌNH xiv
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đại cương về kháng sinh 3
1.2 Chương trình quản lý kháng sinh 10
1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam 19
1.4 Các phương pháp phân tích tình hình sử dụng thuốc 22
1.5 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa cái nước 27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.2 Đối tượng nghiên cứu 29
2.3 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 29
2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 31
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1 Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa cái nước năm 2018 35
3.2 Đề xuất, áp dụng giải pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp 54
3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp 80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 88
4.1 Về tình hình sử dụng kháng sinh 88
Trang 84.2 Về các tiêu chí đánh giá sử dụng ks năm 2018 95
4.3 Đề xuất, áp dụng giải pháp can thiệp 100
4.4 Về hiệu quả can thiệp 102
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 105
KẾT LUẬN 105
KIẾN NGHỊ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
AHFS American Hospital Formulary
CDC The US Centers for Disease
Control and Prevent
Trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa dịch bệnh HoaKỳ
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae khángcarbapenem
DAV Drug Administration of
Trang 10Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
DTC Drug and Theurapeutics
dụng thuốc
ESAC European Surveillance of
Antimicrobial Consumption
Chương trình giám sát sửdụng kháng sinh tại châu Âu
ESBL Extended Spectrum Beta –
GMP Good Manufacturing Practice Nguyên tắc thực hành tốt sản
ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc đặc biệt
IDSA Infectious Diseases Society of
Concentration Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn
Concentration
Nồng độ tối thiểu ức chế vikhuẩn
Methicilin-Resistant Staphylococcus
Tụ cầu vàng khángMethicilin
Trang 11Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
Trang 12DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng 3
Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD 6
Bảng 1.3 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam 14
Bảng 1.4 Mô tả các bước để tính DDD 26
Bảng 2.1 Biến số của phân tích ABC 32
Bảng 2.2 Biến số của phân tích cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh theo xuất xứ, thuốc biệt dược- generic 32
Bảng 2.3 Các chỉ số cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện 32
Bảng 2.4 Các chỉ số chí phí tiêu thụ KS 32
Bảng 2.5 Các chỉ số đánh giá sử dụng KS 33
Bảng 3.1 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh năm 2018 theo xuất xứ, biệt dược, generic 35
Bảng 3.2 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo phân tích ABC năm 2018 35
Bảng 3.3 Cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh nhóm A năm 2018 36
Bảng 3.4 Phân tích cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm A năm 2018 37
Bảng 3.5 Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 38
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 39
Bảng 3.7 So sánh tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh tại bệnh viện năm 2018 với các nghiên cứu khác 40
Bảng 3.8 Tần suất các mặt hàng kháng sinh theo xuất xứ năm 2018 trong phân tích ABC 41
Bảng 3.9 Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 42
Bảng 3.10 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo chuyên khoa năm 2018 42
Bảng 3.11 Cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh tại 2 khoa lâm sàng năm 2018 43
Bảng 3.12 Chi phí tiêu thụ kháng sinh A tại 6 phòng khoa trọng điểm năm 2018 44
Bảng 3.13 Chi phí tiêu thụ kháng sinh năm 2018 45
Bảng 3.14 So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện với nơi khác 45
Bảng 3.15 Tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh tại bệnh viện năm 2018 46
Trang 13Bảng 3.16 Tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh tại 6 phòng khoa trọng
điểm năm 2018 46Bảng 3.17 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh đường tiêm năm 2018 47Bảng 3.18 Tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh đường tiêm tại khoa lâm sàng
năm 2018 47Bảng 3.19 Tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh đường tiêm trên một số nhóm
kháng sinh được khuyến cáo chuyển đổi từ đường tiêm sang đườnguống 48Bảng 3.20 Tỷ lệ % người bệnh sử dụng kháng sinh đơn trị, kháng sinh phối hợp
tại bệnh viện năm 2018 49Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, ngày sử dụng
kháng sinh trung bình tại bệnh viện năm 2018 50Bảng 3.22 Mức độ tiêu thụ kháng sinh 2018 theo DDD/1000 người bệnh/ ngày 51Bảng 3.23 Mức độ tiêu thụ của nhóm kháng sinh Carbapenem và Polymyxin tính
theo liều xác định hàng ngày và tỷ lệ % người bệnh sử dụng KS 52Bảng 3.24 Các giải pháp can thiệp 55Bảng 3.25 Tóm tắt những vấn đề chính trong việc sử dụng kháng sinh và đề xuất
ban biện pháp can thiệp 56Bảng 3.26 Phân nhóm người bệnh và kháng sinh khuyến cáo 63Bảng 3.27 Công việc hàng ngày của DSLS trong giám sát chuyển đổi KS từ
đường tiêm sang đường uống 75Bảng 3.28 Giám sát KS trọng điểm- mẫu công việc hàng ngày của dược sĩ 75Bảng 3.29 So sánh cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo xuất xứ, nhóm tiêu chuẩn kỹ
thuật trước và sau can thiệp 80Bảng 3.30 So sánh tần suất kê đơn kháng sinh theo xuất xứ, nhóm TCKT 6 tháng
đầu năm 2018 với 6 tháng đầu năm 2019 81Bảng 3.31 So sánh tỷ lệ % sử dụng KS đường tiêm 6 tháng đầu năm 2018 với 6
tháng đầu năm 2019 81
Trang 14Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị 6 tháng đầu năm 2018 với
6 tháng đầu năm 2019 82Bảng 3.33 So sánh thời gian sử dụng kháng sinh, ngày sử dụng kháng sinh trung
bình 6 tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019 84Bảng 3.34 So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh trung bình, chi phí tiền thuốc trung
bình của mỗi người bệnh giữa 6 tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầunăm 2019 85Bảng 3.35 So sánh tỷ lệ % chi phí KS trên chi phí tiền thuốc 6 tháng đầu năm
2018 với 6 tháng đầu năm 2019 86Bảng 3.36 So sánh DDD/1000 người bệnh/ngày tại 6 phòng khoa trọng điểm 6
tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019 87
Trang 15DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới
giai đoạn 2011 - 2014 8
Hình 1.2 Hai mươi hoạt chất có chi phí lớn nhất 15
Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh 18
Hình 1.4 Việt Nam nằm trong top 3 quốc gia có tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng mạnh nhất thế giới 19
Hình 1.5 Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam là ba quốc gia có tỷ lệ bình quân sử dụng kháng sinh tăng mạnh nhất 20
Hình 1.6 DDD/100 giường-ngày của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (Kết quả nghiên cứu GARP-Việt Nam 2008-2009) 21
Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34
Hình 3.1 Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đường tiêm tại 6 phòng khoa trọng điểm năm 2018 48
Hình 3.2 Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị tại 6 phòng khoa trọng điểm 2018 49
Hình 3.3 Cơ cấu tổ chức của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2018 59
Hình 3.4 Lưu đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 62
Hình 3.5 Quy trình liệu pháp xuống thang 68
Hình 3.6 Quy trình chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 69
Hình 3.7 Lưu đồ tiến hành phòng ngừa cách ly vi khuẩn đa kháng 71
Hình 3.8 Quy trình phê duyệt các kháng sinh 74
Hình 3.9 Quy trình giám sát kháng sinh trọng điểm 78
Trang 16đó, các bệnh nhiễm trùng cộng đồng cũng có tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh chiếmrất cao (45,6%) [36].
Theo một nghiên cứu của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009, 70% các ngườibệnh nội trú được kê đơn có chứa kháng sinh và số đơn kê có hơn một kháng sinhdao động từ 24,3% đến 29,3% tùy theo tuyến bệnh viện [7] Chi phí so với tổng chiphí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó chi phí cho kháng sinhchiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc [39]
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra cảnh báo đến năm 2050, tình trạng khángthuốc kháng sinh có thể là nguyên nhân gây tử vong cho 10 triệu người trên toàncầu Đáng báo động hơn, trong số các quốc gia có tình trạng kháng thuốc khángsinh nghiêm trọng thì Việt Nam là một trong số những nước đứng đầu [31]
Cũng như ở nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốckhông hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động Tại các cơ sở y tế, các thầy thuốcthường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụngkháng sinh đã được nhiều báo cáo ghi nhận Tình trạng đề kháng kháng sinh đang
có chiều hướng ngày càng gia tăng như là một hệ quả tất yếu của việc lạm dụngkháng sinh
Thực trạng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là mối quan tâm lớn của ngành Y
tế nước ta Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm
2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, nhằmmục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn
Trang 17khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vikhuẩn đề kháng kháng sinh, giảm chi phí y tế [5].
Bệnh viện đa khoa Cái Nước là Bệnh viện hạng II, là Bệnh viện đa khoa khu vựccủa tỉnh Cà Mau, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người dân trong huyện và cáckhu vực lân cận Do đặc điểm tỉnh Nông nghiệp với hệ thống Sông nước kênh rạchchằng chịt, khí hậu ẩm thấp, mô hình bệnh tật chủ yếu của người dân là nhiễm trùngngoài da, nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa, do đó nhu cầu sử dụng kháng sinhrất lớn cùng với thói quen của người dân và sự lạm dụng kháng sinh điều trị của các
cơ sở y tế ( phòng khám, nhà thuốc, quầy thuốc) Nên việc sử dụng kháng sinh bừabãi trong cộng đồng ngày càng trầm trọng
Vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tránh lạm dụng được quan tâmhàng đầu; tuy nhiên trong những năm gần đây, thống kê tỷ lệ sử dụng các thuốckháng sinh tại Bệnh viện Cái Nước có khuynh hướng tăng theo từng năm Năm
2016 tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh là 34,2% [1] Năm 2017 tỷ lệ sử dụngkháng sinh là 36,34% trong tổng tiền thuốc sử dụng trong Bệnh viện [2] Trong đóThuốc ngoại chiếm 44%, Thuốc nội chiếm 56% trong tổng tiền thuốc sử dụng Bệnhviện [2] Như vậy, tỷ lệ kháng sinh trong tổng số các thuốc sử dụng trong Bệnh việnchiếm gần 40%
Do đó đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Cái
Nước năm 2018 và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019” được
thực hiện với các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Cái Nước năm 2018
và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019
Mục tiêu cụ thể
1 Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đakhoa Cái Nước năm 2018
2 Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp năm 2019
3 Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp năm 2019
Trang 18CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1 Khái niệm kháng sinh
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đượctạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes) có tác dụng ức chế
sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay, từ kháng sinh được mở rộng đến cảnhững chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hộp như các sulfonamid vàfluoroquinolone [5]
1.1.2 Phân loại kháng sinh
Theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế về việc
“Hương dẫn sử dụng kháng sinh”, Kháng sinh có thể được phân loại theo cấu trúchóa học và phổ tác dụng, theo chỉ số dược động học/ dược lực học [5]
1.1.2.1 Theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
Oxacilin
Cầu khuẩn Gr (+), có tácdụng trên tụ cầu
Piperacilin
Cầu khuẩn Gr (+) và
Listeria monocytogenes , Pseudomonas
Cefazolin Cầu khuẩn Gr (+), (trừ
Trang 19TT Tên nhóm Tên Thuốc Phổ tác dụng
Tác dụng yếu trên Gr (-).1.16 Cephalosporin
Cefotaxim Yếu hơn Cephalosporin thế
hệ 1 trên cầu khuẩn
các chủng Gr (+), Gr (-)
Enterobacteriaceae và Pseudomonas
Enterobacteriaceae, Pseudomonas và Acinetobacter
Acid clavulanic Không có tác dụng kháng
khuẩn, mà chỉ có vai trò ứcchế enzyme
beta - lactamase do vikhuẩn tiết ra
Gr (+) liên cầu, tụ cầu)
Vi khuẩn nội bào
Trang 20TT Tên nhóm Tên Thuốc Phổ tác dụng
7.3 Lipopeptid Daptomycin*
Staphylococci, Enterococcus, Clostridium
7.4 Polypeptid Colistin*
Enterobacter P.aeruginosa, Acinetobacter
8 Quinolon
8.1 Thế hệ 1 Acid nalidixic
Tác dụng ở mức độtrung bình trên cácchủng trực khuẩnGram-âm họEnterobacteriaceae8.2
Thế hệ 2
Ciprofloxacin Enterobacteriaceae, vi
khuẩn nội bào
Ciprofloxacin còn có tácdụng trên P aeruginosa
Trang 211.1.2.2 Phân loại theo chỉ số dượcđộng học/ dược lực học (PK/PD)
Chỉ số PK/PD đối với kháng sinh được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc tronghuyết tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (PD)
Từ các nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của KS [5]:
T >MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC
Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC
AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong
24 giờ và MIC (Bảng 1.2)
Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD
Kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian, có tác dụng hậu
kháng sinh ngắn hoặc không có
Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian và có tác dụng
hậu kháng sinh trung bình
MacrolidClindamycinGlycopeptid
1 Phá hủy, bất hoạt thuốc KS: vi khuẩn tiết enzym tiêu hủy KS, do gen mã hóanằm trên plasmid nên rất dễ lan truyền
2 Ngăn KS đến vị trí tác động trên tế bào (hay gặp ở vi khuẩn Gram âm)
3 Thay đổi vị trí tác động của KS trên tế bào
4 Bơm thuốc KS ra khỏi tế bào
Trang 221.1.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Trên thế giới
Kháng KS là một hậu quả của việc lạm dụng sử dụng KS, vấn đề kháng thuốc trởnên báo động [32] Đề kháng KS là vấn đề sức khỏe nổi bật toàn cầu hiện nay Đềkháng KS là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hằng năm trong một thập
kỉ qua tại châu Âu và Hoa Kỳ Con số này ước tính sẽ tăng lên tới 10 triệu vào năm
2050 do đề kháng KS [31]
Theo báo cáo năm 2014 của WHO cho thấy nguy cơ vi khuẩn đề kháng với KS đe
dọa nghiêm trọng trên toàn thế giới Các vi khuẩn như Escherichia P aeruginosa
coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus là 3 tác nhân đáng quan tâm
nhất trong đề kháng KS, đây là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và cộng
đồng Một báo cáo ở một số khu vực trên thế giới, E coli đã đề kháng hơn 50% các
fluoroquinolon và các cephalosporin thế hệ thứ 3 Tỷ lệ đề kháng với cephalosporin
thế hệ thứ 3 của K pneumoniae ở hầu hết các quốc gia là trên 30% và ở một số nơi
con số này là 60%
Đối với MRSA, con số này là 20% và trên 80% ở một số quốc gia Streptococcus
pneumoniae, Salmonella, Shigella spp và Neisseria gonorrhoeae đã được định danh
gây nhiễm khuẩn cộng đồng với tỷ lệ cao và hiện đang là mối quan tâm của thếgiới Tỷ lệ đề kháng gia tăng đáng kể với các thuốc thế hệ thứ 1, thứ 2 và thế hệ thứ
3, thứ 4 là từ 26- 50% Thuốc carbapenem được coi là các kháng sinh lựa chọn cuốicùng đang gia tăng nhanh chóng cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng, có khả năng bịkháng CRE (carbapenem resistant Enterobacteriaceae) đã tăng nhanh chóng tại các
cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các nước đang phát triển Tại Châu Âu năm
2013, 10% K pneumoniae kháng với carbapenem Tại Châu Mỹ La tinh năm 2013 28% K pneumoniae kháng với carbapenem Tại Ấn Độ năm 2008 E coli được phân lập đề kháng với carbapenem và gia tăng thành 13% vào năm 2013 Đối với K.
pneumonia có 29% vào năm 2008 và tăng vọt đến 57% vào năm 2014 kháng với
carbapenem [40]
Trang 23Hình 1.1 Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới giai
đoạn 2011 - 2014
Tại Việt Nam
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) xếp Việt Nam vàonhóm các nước có tỉ lệ kháng kháng sinh cao nhất thế giới Từ năm 2000, tỷ lệ
Haemophilus influenza kháng ampicilin đã được ghi nhận là vàokhoảng 57% tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang Vào những năm
1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng vớipenicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56% Xu hướng tương
tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam[15] Từ năm 2009 đến nay, sốlượng thuốc kháng sinh ở Việt Nam bán ra ngoài cộng đồng đã tăng gấp 2 lần.Nguyên nhân chính là do lạm dụng kháng sinh, có tới 88% kháng sinh tại thành thịđược bán ra mà không cần kê đơn, ở nông thôn tỉ lệ lên đến 91%[13] Mới đây, tạicác tỉnh phía Nam, tỉ lệ E coli (vi khuẩn đường ruột) kháng kháng sinh lên tới74,6%; tỉ lệ kháng của vi khuẩn gây nhiễm trùng K pneumoniae lên tới gần 60%; vikhuẩn A baumannii (gây nhiễm khuẩn bệnh viện) có tỉ lệ kháng với hầu hết cácloại kháng sinh ở mức trên 90% Với nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm khángsinh mạnh nhất hiện nay cũng có tỉ lệ lên tới 50%, đặc biệt là các vi khuẩn gram âmmang gen kháng thuốc như beta lactamase
Trang 24Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đang trở thành mối thảm họa, thực trạngnày là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng KS cao cả trên người và trong nôngnghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý Theo báo cáo của mộtnghiên cứu dựa trên cộng đồng tiến hành năm 1999, 78% KS được mua từ các nhàthuốc tư mà không có đơn, 67% khách hàng tham khảo tư vấn của nhân viên bánthuốc trong khi 11% tự quyết định về việc sử dụng KS Chỉ có 27% số nhân viênbán thuốc có kiến thức về sử dụng KS và kháng KS [7] Nghiên cứu cắt ngang tại
15 nhà thuốc tư nhân thành phố và 15 nhà thuốc ở vùng quê đánh giá việc bán KSkhông phù hợp tại nhà thuốc tư nhân, 88 - 91% KS bán tại nhà thuốc là thuốc mẫu[29] Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn Gram (-) kháng với các KS cephalosporinthế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40 – 60% kháng với các KS nhóm aminoglycosid và
fluoroquinolon Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.
Một nghiên cứu tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy,
Acinetobacter hiện diện với tỷ lệ gây bệnh trên 50% mẫu dịch hút khí quản, là tác
nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và VK này cũng thể hiện tính chất kháng thuốc cao Các
KS như ceftazidim, ciprofloxacin, piperacilin-tazobactam, ticarcilin-clavulanat đều
bị kháng từ 36 – 78% Chủng VK trong dịch hút khí quản kháng imipenem vàmeropenem ở mức cao (75% và 74%) [11]
Đối với P aeruginosa được phân lập trên bệnh phẩm tại viện Pasteur thành phố Hồ
Chí Minh vào năm 2014, 50% số chủng được phân lập từ mẫu bệnh phẩm đàm và
42% người bệnh nhiễm là những người bệnh lớn tuổi (>50 tuổi) P aeruginosa
kháng tất cả các KS với tỷ lệ khá cao (trên 40%), đặc biệt một tỷ lệ kháng khá caovới imipenem (46,2%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng với colistin (10,7%) Nghiên cứu
này cũng ghi nhận 17,9% số chủng P aeruginosa có khả năng sản xuất
carbapenemase kháng lại các KS thuộc nhóm carbapenem [10]
Một nghiên cứu, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh năm 2016 về tìnhhình nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng
E.coli và Klebsiella spp, cho thấy tỉ lệ kháng 100% các cephalosporin thế hệ thứ 3
và 60% -80% các fluoroquinolon, trong khi 35% người bệnh được sử dụng KS kinhnghiệm chưa phù hợp với kháng sinh đồ [23]
Trang 25Một nghiên cứu khác, tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2016, cho thấy sửdụng KS điều trị nhiễm MRSA kháng cao 91,6% với clindamycin vàFluoroquinolon, 22 – 27% KS được lựa chọn chưa phù hợp [21].
Từ phân tích thực trạng sử dụng KS và kháng KS tại Việt Nam, có thể xác định một
số nguyên nhân gây đề kháng KS:
Sử dụng KS cho người bệnh không đúng chỉ định, đủ liều và thời gian
Sử dụng KS không kiểm soát trong chăn nuôi tạo các chủng vi khuẩn khángthuốc trong vật nuôi dẫn đến lan truyền kháng thuốc sang người
Lan truyền vi khuẩn kháng thuốc người - người và môi trường - người [13].Tóm lại, kháng KS đã làm giảm hiệu quả điểu trị của các KS đang dùng, tăng phíđiều trị do dùng các KS phổ rộng, thế hệ mới, do đó tăng gánh nặng y tế, tăng tỷ lệ
tử vong và tàn tật và hơn nữa tăng lan truyền kháng thuốc ra cộng đồng [11]
1.1.3.3 Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng của vi khuẩn
Hạn chế gia tăng đề kháng bằng cách sử dụng KS hợp lý:
Chỉ sử dụng KS khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Không điều trị KS khi không
có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu
Phải lựa chọn đúng KS và đường cho thuốc thích hợp Phải hiểu được xu hướng
đề kháng KS tại địa phương
Sử dụng KS đúng liều, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định
Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với phụ nữ có thai,người già, người suy gan, suy thận…
Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp KS Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợpquá nhiều có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng
Sử dụng KS dự phòng theo đúng nguyên tắc
Có chiến lược quay vòng KS hợp lý
Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn [5]
1.2 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH
1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh
Giáo dục: giáo dục được xem là yếu tố quan trọng của chương trình do tầm ảnh
Trang 26hưởng đến thói quen chỉ định thuốc và cung cấp kiến thức cho đội ngũ cán bộ y
tế nhờ đó sẽ gia tăng sự tuân thủ chương trình
Hướng dẫn sử dụng KS: những số liệu vi sinh cũng như phác đồ điều trị cho
từng loại nhiễm trùng cụ thể sẽ giúp cải thiện việc sử dụng KS hợp lý và hiệuquả
Xoay vòng KS: không có dữ liệu tin cậy khuyến cáo việc xoay vòng KS là yếu
tố giúp ngăn ngừa và giảm sự đề kháng KS Tuy nhiên, việc thay thế KS sẽ tạmthời giảm áp lực lựa chọn cũng như giảm đề kháng với KS thường sử dụng
Phối hợp KS: không có dữ liệu tin cậy khuyến cáo phối hợp KS là yếu tố ngăn
ngừa và làm giảm đề kháng KS Phối hợp KS giữ vai trò quan trọng trong thựchành lâm sàng, bao gồm trong điều trị theo kinh nghiệm đối với những ngườibệnh nặng có nguy cơ nhiễm nhiều VK đa kháng thuốc
Xuống thang: xuống thang trong điều trị theo kinh nghiệm sau khi có kết quả
kháng sinh đồ và giảm KS không cần thiết khi kết hợp nhưng hiệu quả với tácnhân gây bệnh sẽ làm giảm số KS sử dụng cũng như tiết kiệm chi phí điều trị
Tối ưu hóa liều sử dụng: tối ưu hóa liều dựa vào đặc tính từng người bệnh, tác
nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, tính chất dược động và dược lực của từng loạithuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý KS
Chuyển từ đường tiêm sang đường uống: lên kế hoạch chuyển đổi từ đường
tiêm sang đường uống với những KS có sinh khả dụng cao khi người bệnh cóthể uống được có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị [39]
1.2.2 Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh
Theo các nghiên cứu được công bố từ năm 1980 đến năm 2003, phân tích tổng hợp
có chất lượng cao về chương trình quản lý KS, có 52 nghiên cứu công bố về sửdụng KS hợp lý, 81% được chứng minh là có cải thiện Ví dụ, một nghiên cứu canthiệp ngẫu nhiên cho kết quả số lượng người bệnh được chỉ định KS trên 3 ngàygiảm 69%, bên cạnh đó cũng có sự giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm và tạo ranhững chủng đề kháng thuốc [45] Tương tự, những dữ liệu nghiên cứu của Bradley
và cộng sự cũng chứng minh rằng có sự thay đổi trong kê toa đã làm giảm đáng kể
xuất hiện những chủng Enterococcus kháng vancomycin (VRE) sau khi ngưng sử
Trang 27dụng ceftazidim và sự tăng trở lại khi sử dụng ceftazidim Meyer và cộng sự cũngchứng minh rằng việc ngưng sử dụng ceftazidim có liên quan với sự giảm các
trường hợp K pneumoniae kháng ceftazidim [43], [44], [45].
Các nghiên cứu khác của chương trình quản lý KS tác động ngăn ngừa tạo ra nhữngchủng đề kháng khác Ví dụ, một chương trình phối hợp với tập huấn tại bệnh viện
250 giường ở Argentina đã chứng minh giảm 80% Enterobacter cloacae kháng các cephalosporin thế hệ thứ 3, giảm 100% P aeruginosa kháng carbapenem và giảm
36% MRSA trong vòng 18 tháng Tại Pháp, sau hơn 4 năm chương trình quản lý
KS can thiệp trong kê đơn thuốc và tập huấn thường xuyên đã làm giảm 79%MRSA và 52% chủng vi khuẩn Gram (-) kháng ceftazidim tại khoa ICU Can thiệptương tự tại Đức cũng chứng minh hiệu quả tương đương khi MRSA giảm 62% tạikhoa Ngoại Thần kinh [38]
Có nhiều bằng chứng đáng tin cậy đã cho thấy chương trình quản lý KS đã tiết kiệmchi phí gấp nhiều lần so với chi phí phải bỏ ra để thực hiện chương trình Ví dụ, sauhơn 2 năm, nghiên cứu can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phát triển phác đồ điềutrị, tập huấn, kiểm tra và phản hồi tại bệnh viện 900 giường ở Scotland cho kết quảchương trình đã tiết kiệm 133.296 bảng Anh (169.000 Euro) cho chí phí tiêu thụ
KS Trong khi đó chi phí của chương trình là 20.133 bảng Anh (25.000 Euro) vàocùng thời điểm Tương tự, mỗi năm chương trình kiểm tra đơn thuốc và phản hồi tạibệnh viện 200 giường ở Boston có kết quả tiết kiệm 293.000 đô la (200.000 euro)cho chi phí KS Nhiều nghiên cứu khác cũng chứng minh hiệu quả kinh tế củachương trình quản lý KS khi tập trung vào chí phí tiêu thụ thuốc Thực tế cũng chothấy khoản tiết kiệm từ chương trình quản lý KS dường như nhiều hơn so với ướctính dựa vào kết quả của các nghiên cứu [42]
Một phân tích kinh tế học được thực hiện bởi Standiford và các cộng sự ở một bệnhviện khác trong năm 2001 cho thấy hướng dẫn quản lý KS tiết kiệm được chi phí 3năm là 3 triệu đô la, với sự gia tăng chi phí 2 triệu USD trong 2 năm sau khi chươngtrình quản lý KS kết thúc [34] Một nghiên nghiên cứu khác của Lanbeck và cộng
sự cho thấy năm đầu tiên và năm thứ hai của chương trình quản lý KS, tiết kiệm chiphí được 606.000 đô la cho từng năm [27] Sự cần thiết của hướng dẫn kê đơn KS
Trang 28hợp lý được củng cố khi chi phí của nhiễm khuẩn đề kháng được cân nhắc Arif vàcác cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp vào năm 2016, kết luận rằng dữ liệuhiện tại cho thấy chương trình quản lý KS được ưu tiên hàng đầu trong tất cả bệnhviện trên thế giới Quản lý KS cho thấy đã mang lại hiệu quả chi phí không chỉ ởcác bệnh viện cấp cứu mà còn ở các phương tiện chăm sóc lâu dài [24].
1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh
1.2.3.1 Trên thế giới
Trong khoảng 10 năm (2000–2010), tổng lượng kháng sinh tiêu thụ tăng hơn 36%,tăng từ 54 tỷ đô la đơn vị chuẩn lên 73 tỷ đô la đơn vị chuẩn (đơn vị chuẩn đượcđánh giá dựa trên liều thích hợp nhỏ nhất được sử dụng trên người bệnh, phụ thuộcvào dạng bào chế viên nén, viên nang hoặc lọ) KS nhóm cephalosporin và penicilinchiếm 60% trong tổng số KS tiêu thụ trong năm 2010, tăng 41% so với năm 2000.Trong số các KS cũ đang sử dụng trên thị trường vẫn có những thuốc đang được sửdụng rất phổ biến như là lựa chọn đầu tay theo kinh nghiệm trong các nhiễm trùngthường gặp trên thế giới [40] Sự gia tăng sử dụng đáng kể quan trọng có ý nghĩa 2nhóm KS “lựa chọn cuối cùng” của các loại thuốc KS đó là carbapenem (xấp xỉ45%) và polymyxin (13%)
Doanh thu carbapenem đặc biệt tăng trưởng tại India, Pakistan và Ai Cập Ngoài ra,glycopeptid cũng được ghi nhận tăng sử dụng gấp đôi Glycopeptid bao gồmvancomycin thường được sử dụng trong nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc chẩn đoán
nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA - methicilin resistant
Staphylococcus aureus).
Tại Châu Âu, việc sử dụng carbapenem trong năm 1997 tăng nhanh chóng ở nhữngkhu vực khác nhau, liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong khoảng 0,0014 tạiSlovenia đến 0,03 tại Bỉ; tới năm 2013 con số này trong khoảng 0,02 tại Bulgaryđến 0,4 tại Anh [40] Ấn Độ là nước tiêu thụ KS lớn nhất trong năm 2010 là 13 tỷđơn vị (10 đơn vị/người), kế tiếp Trung Quốc 10 tỷ đơn vị (07 đơn vị/người) và Mỹ
7 tỷ đơn vị (22 đơn vị/người) Tuy nhiên, dựa vào bình quân sử dụng trên đầungười, Mỹ dẫn đầu trong năm 2010 với 22 đơn vị mỗi người so với 10 đơn vị tại
Ấn Độ và 7 đơn vị tại Trung Quốc [40]
Trang 29Tại Mỹ, một báo cáo đánh giá việc điều trị KS trong 6 bệnh viện từ năm 2009 tới
2010, có 60% người bệnh nội trú được chỉ định KS, trong đó chỉ có 61% đáp ứngtiêu chuẩn chỉ định và một nghiên cứu khác năm 2010, có 55% người bệnh nội trútại 323 bệnh viện nước Mỹ đã được chỉ định điều trị KS, thường là KS phổ rộng.Phương pháp điều trị được cải thiện 37%, chủ yếu thông qua sử dụng tốt các xétnghiệm chẩn đoán [16],[17] Mặt khác, trong khoảng thời gian 9 năm (2000 đến2010) có 5 nước sử dụng KS tăng đột biến: Brazil 68%, Nga 19%, Trung Quốc37%, Ấn Độ 66% và Nam Phi 219% Sự tăng sử dụng của các nước này chiếm 2/3
sự tăng sử dụng trên thế giới [40]
1.2.3.2 Tại Việt Nam
Theo báo cáo Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược phối hợp với Viện
Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi WHO (NMP Assessment Report, Level I
and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh viện ở Việt Nam đang có chi phí
thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó, chiphí KS chiếm tới 34% tổng tiền thuốc Các tỷ lệ này có sự khác biệt khá rõ giữa 3tuyến bệnh viện, với các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KS lên đến 38,1% tổng tiềnthuốc; nhưng với các bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ này chỉ là 22,3% [16]
Bảng 1.3 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam
Chỉ số trung ƣơng BV tuyến BV tuyến tỉnh BV tuyến huyện Tỷ lệ chung
% tiền chi cho thuốc / tổng
chi của bệnh viện 64,4 70,1 53,0 58,0
% tiền chi cho KS /tổng tiền
Theo nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới kết hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
năm 2011, phân tích ABC/VEN cho thấy trong số 20 hoạt chất có chi phí lớn nhất
(phân lớp A) thì có đến 9 hoạt chất là kháng sinh (hình 1.2) [36].
Trang 30Hình 1.2 Hai mươi hoạt chất có chi phí lớn nhất 1.2.4 Chính sách thực hiện quản lý, sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
1.2.4.1 Mục đích
- Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý
- Giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh
- Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
- Ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh
- Giảm chi phí y tế [6]
1.2.4.2 Yêu cầu (Đối với đơn vị thực hiện)
-Thành lập nhóm quản lý sử dụng KS và xác định được vai trò, chức năng, nhiệm
vụ của từng thành viên trong nhóm, thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng
KS và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp của Hội đồngthuốc và điều trị (HĐT và ĐT) bệnh viện
- Xây dựng kế hoạch định kỳ hàng năm và triển khai thực hiện quản lý sử dụng KS
- Kiểm tra, giám sát và tiến hành các biện pháp can thiệp
- Đánh giá và báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc của vikhuẩn gây bệnh tại đơn vị theo mẫu quy định
1.2.4.3 Nội dung thực hiện
Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
Quy trình triển khai hoạt động của nhóm QLSDKS được trình bày tại hình 1.3
Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng KS trong BV:
1000000000 2000000000 3000000000 4000000000 5000000000
Trang 31- Tham gia xây dựng hướng dẫn sử dụng KS tại bệnh viện
- Tham gia xây dựng danh mục KS cần hội chẩn khi kê đơn
- Tham gia xây dựng danh mục KS cần phê duyệt trước khi sử dụng; phiếu yêu cầu
kê đơn và quy trình phê duyệt đối với các kháng sinh này
- Tham gia xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp
- Tham gia xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
Xây dựng tiêu chí đánh giá
- Tiêu chí về sử dụng KS:
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS
+ Số lượng, tỷ lệ % KS được kê phù hợp với hướng dẫn
+ Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định KS dự phòng
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS đơn trị
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn KS đường tiêm
+ Ngày điều trị KS (DOT - Days of Therapy) trung bình
+ Liều xác định hàng ngày (DDD - Defined Daily Dose: từng KS cụ thể
+ Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống trongnhững trường hợp có thể
- Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
+ Xác định khoa sử dụng KS nhiều hoặc không theo các quy định
+ Đánh giá sử dụng KS theo các tiêu chí đã xây dựng Kê đơn KS hợp lý: lựachọn KS, đường dùng, thời gian dùng, phương án điều trị xuống thang hayngừng thuốc sau khi có kết quả KS đồ xác định vi khuẩn gây bệnh
Trang 32- Khảo sát mức độ kháng thuốc của vi khuẩn
Tổng hợp và phân tích dữ liệu vi khuẩn kháng KS dựa trên các tiêu chí về mức độkháng thuốc, xác định mô hình kháng thuốc tại bệnh viện, đặc biệt chú ý các vikhuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Tiến hành can thiệp
- Đào tạo, tập huấn liên tục cho BS, DS, ĐD về chương trình quản lý sử dụng KSbao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức làm việc nhằm nâng caohiệu quả hoạt động quản lý sử dụng KS tại bệnh viện
- Cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng KS
- Đào tạo, tập huấn về chẩn đoán, điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn, kê đơn KS hợp lý
- Đào tạo, tập huấn cho cán bộ vi sinh, cán bộ y tế về kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm,
kỹ thuật nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn, kỹ thuật làm xét nghiệm KS đồ
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, xử
lý bệnh phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ thuật,
- Đánh giá, báo cáo kết quả sử dụng KS, mức độ kháng thuốc của vi khuẩn
Đánh giá sau can thiệp và phản hồi
- Dựa vào các tiêu chí đánh giá đã xây dựng, đánh giá xu hướng sử dụng KS, mức
độ kháng thuốc và tình hình nhiễm khuẩn sau can thiệp so với trước can thiệp
- Phản hồi lại thông tin cho lãnh đạo bệnh viện thông qua các báo cáo phân tích
- Phản hồi thông tin cho bác sĩ: trực tiếp/gián tiếp thông qua văn bản lưu tại khoalâm sàng Gửi thông tin cho trưởng khoa/bác sĩ kê đơn, thông tin dạng bản tin, trìnhbày tại giao ban, hội thảo của bệnh viện, báo cáo cho Hội đồng thuốc và điều trị
- Đánh giá và phản hồi thông tin liên tục cho lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ đến khicác KS được sử dụng hợp lý Ghi chép lại kết quả đánh giá và việc thay đổi sử dụng
KS sau khi tiến hành can thiệp
- Đánh giá hiệu quả hoạt động của nhóm quản lý sử dụng KS tại bệnh viện
Thông tin, báo cáo
- Thông tin về mô hình bệnh truyền nhiễm tại đơn vị
- Theo dõi, báo cáo về sử dụng KS theo mẫu quy định và theo yêu cầu: loại/ nhóm
KS, khoa/ phòng, toàn bệnh viện [6]
Trang 33Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
(Ban hành kèm quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016)
- Hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
- Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn
Tham gia xây dựng các hướng dẫn
- Tiêu chí về sử dụng KS
- Tiêu chí về nhiễm khuẩn BV
- Tiêu chí về mức độ kháng thuốc
- Trình bày kết quả tại khoa.
Báo cáo kết quả cho HĐT&ĐT
- Qua: khảo sát thực trạng
sử dụng KS
- Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn BV
- Khảo sát mức độ kháng
thuốc
Trang 341.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI
VÀ VIỆT NAM
Một nghiên cứu (giai đoạn 2000-2015) đăng trong Kỷ yếu Viện Hàn lâm Khoa họcQuốc gia Hoa Kỳ (PNAS) chỉ ra rằng tổng lượng kháng sinh sử dụng trên toàn thếgiới vẫn tăng 65%
Trong năm 2015, có gần 35 tỷ liều thuốc kháng sinh xác định trong ngày (Defined
Daily Doses-DDD) được tiêu thụ ở 76 quốc gia Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng
39%, từ 11,3 lên 15,5 DDD trên 1.000 người dân mỗi ngày Việt Nam nằm trongtop 3 quốc gia có tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng mạnh nhất
Hình 1.4 Việt Nam nằm trong top 3 quốc gia có tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng
mạnh nhất thế giớiBáo cáo trong PNAS, các tác giả cho biết tổng lượng kháng sinh được sử dụng chocon người trên toàn thế giới đã gia tăng từ 21,1 tỷ liều xác định trong ngày vào năm
2000, lên 34,8 tỷ liều vào năm 2015 Tốc độ gia tăng là 65% trong vòng 15 năm Tỷ
lệ tiêu thụ kháng sinh cũng tăng 39%, từ 11,3 lên 15,7 DDD trên 1.000 ngườidân/ngày
Trang 35Ba quốc gia có tốc độ gia tăng nhanh nhất là Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam.Trong đó, số liệu của Việt Nam mới được thống kê trong 10 năm, từ 2005-2015 Tỷ
lệ sử dụng kháng sinh trên 1.000 người dân/ngày của Việt Nam năm 2015 là hơn 30DDD, xếp thứ 11 và là một trong những quốc gia thuộc nhóm LMIC có tỷ lệ sửdụng kháng sinh vượt trội so với các nước có thu nhập cao
Hình 1.5 Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam là ba quốc gia có tỷ lệ bình quân sử
dụng kháng sinh tăng mạnh nhấtTheo Báo cáo của một nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 15 bệnh viện Việt Nam sửdụng KS và kháng KS năm 2008-2009 [8] Kết quả nghiên cứu phân tích cho thấymức độ tiêu thụ KS trung bình là 274,7 DDD/ 100 giường-ngày, cao hơn đáng kể sovới số liệu sử dụng KS trung bình được báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 nướckhu vực Châu Âu với 49,6 DDD/100 giường- ngày năm 2001 Nhóm nghiên cứucũng đã đưa ra bình luận rằng mức độ tiêu thụ KS này cao hơn so với số liệu sửdụng KS tại Hà Lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD /100 giường- ngày Nhómnghiên cứu cũng đã chỉ ra chi tiết số DDD/100 giường- ngày của từng nhóm KS tại
15 bệnh viện (hình 1.4)
Trang 36Hình 1.6 DDD/100 giường-ngày của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (Kết
quả nghiên cứu GARP-Việt Nam 2008-2009)Theo kết quả nghiên cứu, nhóm cephalosporin số DDD/100 giường- ngày là caonhất; thậm chí có bệnh viện chỉ riêng nhóm cephalosporin đã lên đến gần 300DDD/100 giường- ngày [3] Chi phí trung bình mua KS trên mỗi bệnh viện năm
2008 là 1,75 triệu Đô la Mỹ Tại bệnh viện Chợ Rẫy ( quy mô 1500 giường) chi phícao nhất về KS là 6,74 triệu Đô la Mỹ, tiếp theo là bệnh viện Bệnh viện Bạch Maivới chi phí 5,5 triệu Đô la Mỹ Hầu hết, tại 15 bệnh viện nhóm cephalosporin thế hệ
3 chiếm một phần đáng kể trong tổng chi phí về thuốc KS (39,5%) Con số nàyphản ánh thực trạng chi phí thuốc KS trong điều trị là một gánh nặng kinh tế đối vớingân sách quốc gia dành cho Y tế Kết quả cũng cho thấy với mức độ sử dụng KSnhóm carbapenem tương đối thấp, nhưng chi phí đã tăng đáng kể do tình trạngkháng KS gia tăng dẫn đến tăng mức độ sử dụng các KS đắt tiền như imipenem [6].Một nghiên cứu khác của Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nộinăm 2014 được thực hiện tại 10 bệnh viện lớn (bệnh viện hạng đặc biệt và hạng 1)
có 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh (3 ở Hà Nội, 2 ở Thànhphố Hồ Chí Minh, 1 ở Thái Nguyên, Quảng Ninh, Cần Thơ, Huế và Đà Nẵng) đãnêu lên thực trạng kê đơn chung của các KS như sau:
- Tại 10 bệnh viện nghiên cứutỷ lệ người bệnh được kê đơn KS trong tổng số ngườibệnh nội trú là 47,5% Với 2.000 trường hợp sử dụng KS, trong đó người bệnh hệNội chiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%), tiếp theo hệ Ngoại (27,4%), Sản (21,3%), Nhi
Trang 37(6,6%), tỷ lệ người bệnh điều trị tích cực (ICU) chỉ 0,8%.
- Thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ± 6,2 ngày; trong đó thời gian sử dụng KStrung bình là 6,6 ± 4,7 ngày; tỷ lệ thời gian sử dụng KS so với thời gian nằm việntrung bình là 76,5 ± 21,4%
- Nhóm KS cephalosporin thế hệ 3 sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,25% /tổng sốngười bệnh và 43,24% /tổng số lượt kê đơn KS, tiếp đó nhóm fluoroquinolon(16,75% /tổng số người bệnh và 11,43% /tổng số lượt kê đơn KS) và aminoglycosid(15,60% /tổng số người bệnh và 9,71%/tổng số lượt kê đơn KS) [12]
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 1.4.1 Phương pháp phân tích ABC
1.4.1.1 Khái niệm
Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụhàng năm và chi phí nhằm mục đích phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớntrong ngân sách cho thuốc của bệnh viện [22]
1.4.1.2 Mục đích của phân tích ABC
Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trongdanh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:
- Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn
- Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế
- Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn
- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộngđồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằngcách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếucủa bệnh viện [22]
1.4.1.3 Tóm tắt các bước của phân tích ABC
Bước 1 Liệt kê các sản phẩm thuốc
Bước 2 Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm thuốc:
- Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm cógiá thay đổi theo thời gian)
Trang 38- Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện.
Bước 3 Tính tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản
phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm thuốc
Bước 4 Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm thuốc bằng cách lấy số tiền của
mỗi sản phẩm thuốc chia cho tổng số tiền
Bước 5 Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giảm dần.
Bước 6 Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu
với số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách
Bước 7 Phân hạng sản phẩm thuốc như sau:
- Nhóm A: Gồm những sản phẩm thuốc chiếm 75 - 80% tổng giá trị tiền
- Nhóm B: Gồm những sản phẩm thuốc chiếm 15 - 20% tổng giá trị tiền
- Nhóm C: Gồm những sản phẩm thuốc chiếm 5 - 10% tổng giá trị tiền
Bước 8 Thông thường sản phẩm thuốc nhóm A chiếm 10 - 20% tổng sản phẩm
thuốc, nhóm B chiếm 10 - 20% và nhóm 60 - 80% còn lại là nhóm C [22]
Bước 9 Kết quả thu được có thể trình bày dưới dạng đồ thị bằng cách đánh dấu
phần trăm của tổng giá trị tích lũy vào cột dọc hay trục tung của đồ thị và sản phẩm(tương đương giá trị này) trên cột ngang hay trục hoành của đồ thị
1.4.2 Phân tích nhóm điều trị
1.4.2.1 Mục đích của phân tích nhóm điều trị
Dựa trên phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị giúp:
- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chiếm chi phínhiều nhất
- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốcbất hợp lý
- Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ khôngmang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết
- Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhấttrong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [22]
1.4.2.2 Tóm tắt các bước của phân tích nhóm điều trị
Bước 1 Liệt kê các sản phẩm thuốc
Trang 39Bước 2 Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm thuốc:
- Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm cógiá thay đổi theo thời gian)
- Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện
Bước 3 Tính tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản
phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm thuốc
Bước 4: Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo Danh mục thuốc thiết yếu của
WHO năm 2002 hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loạiDược lý Điều trị của Hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thốngphân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới
Bước 5: Sắp xếp lại danh mục theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm của
mỗi thuốc cho mỗi nhóm để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [22]
1.4.3 Liều xác định hàng ngày DDD
1.4.3.1 Khái niệm
Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose – DDD) là liều trung bình duy trìhằng ngày với chỉ định chính của một thuốc [22] Liều xác định hàng ngày là mộtcông cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khácnhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau Liều xác định hàng ngày có thểđược áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào.Phương pháp tính liều xác định hàng ngày giúp chuyển đổi và chuẩn hóa dữ liệu về
số lượng sản phẩm có sẵn (chẳng hạn như thuốc gói, thuốc viên, lọ tiêm, chai, lọ)vào dự toán thô sử dụng trong lâm sàng Số liều xác định hàng ngày được cho làliều trung bình duy trì hàng ngày cho chỉ định chính của thuốc, chứ thực chất khôngphải là liều thực tế kê đơn (PDD - Prescribed Daily Dose) [41]
Liều xác định hàng ngày có thể tìm được từ hai nguồn, bao gồm dữ liệu từ danhsách chính thức được xuất bản định kỳ của Trung tâm hợp tác phương pháp thống
kê thuốc của Tổ chức y tế thế giới – WHO ở Oslo - Na Uy [33]; và dữ liệu từHướng dẫn các chỉ số quốc tế về thuốc của nhà xuất bản MSH [28]
1.4.3.2 Mục đích của phân tích liều xác định hàng ngày DDD
- Đơn vị tính trong liều khuyến cáo của một thuốc có thể là miligram (mg) cho các
Trang 40thuốc dạng rắn như viên nén, viên nang hoặc mililit (ml) cho thuốc uống dạng lỏnghoặc dạng tiêm Việc chuyển đổi tổng số lượng thuốc trong báo cáo kiểm kê củanhà thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác định hàng ngày cho phép xác định
sơ bộ số ngày điều trị của một thuốc đã được mua, phân phát hay tiêu thụ Nhờ đó
có thể so sánh thuốc điều trị với các đơn vị như:
+ Số liều xác định hàng ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc tiêu thụ+ Số liều xác định hàng ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường bệnh)
+ Ngoài ra, liều xác định hàng ngày còn được sử dụng để so sánh giữa mức tiêu thụcủa các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc này có hiệuquả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau hoặc các thuốc thuộc cácnhóm điều trị khác nhau Sử dụng thuốc có thể được so sánh tại nhiều thời điểmnhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của những can thiệp củaDTC để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý
- Phương pháp này cũng có thể được sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa cácvùng hoặc các bệnh viện khác nhau Chi phí cho liều xác định hàng ngày còn được
sử dụng để so sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trịtrong trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị cao huyết áp [22]
1.4.3.3 Một số điểm cần lưu ý về liều xác định hàng ngày DDD
- DDD là đơn vị đo lường mang tính ước định, dựa trên việc xem xét những thôngtin sẵn có về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, của các thử nghiệm lâm sàng
đã được công bố và của các chuyên gia có kinh nghiệm cũng như thực tế sử dụngtại một số quốc gia có chọn lọc Tuy nhiên, thực tế việc điều trị cho người bệnh lạirất khác nhau tùy thuộc vào người bệnh cụ thể và các hướng dẫn điều trị tại khuvực Trong trường hợp này, liều kê đơn hàng ngày được xác định bằng cách xem lạicác đơn đã được kê và chuyển đổi các số liệu có sẵn theo như cách đã sử dụng vớiDDD Nếu như liều kê đơn thực tế khác biệt đáng kể với DDD, chúng ta cần phảibiết rõ lý do và ý nghĩa của việc khác biệt này
- DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày của thuốc, vì vậy
có thể dùng để định hướng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thống