Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện k

- Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, sử dụng thang điểm phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ ASA với các quy ước điểm cho bệnh nhân từ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN TRẦN Ý NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin dành sự biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS Dương Khánh Linh - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người đã

hướng dẫn tận tình, chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài này Tôi xin gửi lời cảm

ơn đến ThS Nguyễn Thị Thanh Minh, ThS Hoàng Minh Thu, ThS Nguyễn Thị Tần - tổ Dược lâm sàng - khoa Dược Bệnh viện K đã dành nhiều thời gian, công sức

tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: các cán bộ của khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng của các khoa Ngoại (ngoại phụ khoa (ngoại E); ngoại vú (ngoại B);

ngoại bụng 1; ngoại bụng 2; ngoại lồng ngực (ngoại D); ngoại tiết niệu; ngoại đầu cổ

(ngoại A) và ngoại thần kinh) của bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội cùng với các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng Những người đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.3 Tác nhân gây ra nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn vêt mổ qua các nghiên cứu 11

Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa 12

1.2.1 Tổng quan về kháng sinh sử dụng trọng dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 12

1.2.2 Tổng quan về kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 16

1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa qua một số nghiên cứu 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu: 21

Một số quy ước trong nghiên cứu 23

Phương pháp xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K 25

3.1.1 Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật của bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K 26

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến phẫu thuật 27

Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có phẫu thuật tại một số khoa ngoại của bệnh viện K 30

3.2.1 Thời điểm sử dụng kháng sinh theo thời gian phẫu thuật 30

3.2.2 Lựa chọn kháng sinh 30

3.2.3 Thay đổi phác đồ kháng sinh sau phẫu thuật 38

Một số đặc điểm liên quan tới dấu hiệu nhiễm khuẩn bệnh nhân sau phẫu thuật 39 3.3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tính trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 39

3.3.2 Kết quả vi sinh 40

3.3.3 So sánh một số đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 43

Đặc điểm của bệnh nhân có phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện K 43

Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện K 45

Đặc điểm liên quan tới dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân sau phẫu thuật 51

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 53

4.4.1 Ưu điểm 53

4.4.2 Hạn chế 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì

(American Society of Anesthesiologists)

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kì

(The American Society of Health-System Pharmacists)

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

C4G Cephalosporin thế hệ 4

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì

(Centers for Disease Control and Prevention)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin

NHSN Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì

(National Healthcare Safety Network)

NICE Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh

(National Institute for Health and Care Excellence)

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ

(National Nosocomial Infections Surveillance System)

T-point Thời gian trung bình của các cuộc phẫu thuật cùng loại

SIGN Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp [7] 6

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá thể trạng của bệnh nhân [32] 9

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật và yếu tố nguy cơ NKVM liên quan phẫu thuật 28

Bảng 3.3 Số lượt kê và tỷ lệ của các kháng sinh theo thời điểm 31

Bảng 3.4 Phác đồ kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật 32

Bảng 3.5 Phác đồ kháng sinh sử dụng trong ngày phẫu thuật 33

Bảng 3.6 Phác đồ kháng sinh được sử dụng sau phẫu thuật 34

Bảng 3.7 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo vị trí phẫu thuật 35

Bảng 3.8 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật theo phân loại Altemeier 37

Bảng 3.9 Số lượt kê theo các loại đường dùng kháng sinh 37

Bảng 3.10 Đặc điểm thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh sau ngày phẫu thuật 38

Bảng 3.11 Một số đặc điểm sau phẫu thuật của bệnh nhân 39

Bảng 3.12 Đặc điểm vi sinh gây NKVM 40

Bảng 3.13 So sánh một số đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân 41

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [29] 3

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu 20

Hình 2.2 Quy ước thời điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 24

Hình 3.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu 25

Hình 3.2 Vị trí phẫu thuật của bệnh nhân có trong nghiên cứu 29

Hình 3.3 Đánh giá nguy cơ NKVM theo chỉ số nguy cơ NNIS 29

Hình 3.4 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân có phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Châu Âu, nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai trong số các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [43] Tỷ lệ người bệnh có phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [7] Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5–10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [7] Đối với bệnh nhân ung thư 17,2% là tỷ lệ bệnh nhân mắc NKVM sau phẫu thuật, qua một nghiên cứu được thực hiện tại Brazil năm 1998 [77] Những tiến bộ chính trong liệu pháp ức chế miễn dịch đã kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân ung thư, nhưng có thể gây ra nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân Nhìn chung, bệnh nhân ung thư có phẫu thuật không dễ bị nhiễm khuẩn vết mổ hơn so với những bệnh nhân khác, nhưng những người có chức năng miễn dịch và bạch cầu trung tính thay đổi trải qua các lần điều trị ung thư có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn, chủ yếu là do biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật [77]

Bên cạnh việc áp dụng các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh

dự phòng (KSDP) trong ngoại khoa là một trong các chiến lược quan trọng giúp giảm thiểu nguy cơ NKVM, giảm chi phí điều trị và đồng thời giúp hạn chế tình trạng kháng thuốc [32] Chính vì vậy, KSDP hiện đang trở thành một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Trên thực tế, cho tới thời điểm hiện tại, đã có nhiều hướng dẫn trên thế giới về việc dự phòng NKVM sau phẫu thuật Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết

mổ năm 2012 [7] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 cũng đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh cho các loại phẫu thuật [6] KSDP được định nghĩa là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn, nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn tại các vị trí, cơ quan được phẫu thuật [6] Kháng sinh cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa vào tình hình vi sinh thực

tế địa phương; từ đó lựa chọn kháng sinh có phổ đủ hẹp để tránh vi khuẩn phát sinh đề kháng [15]

Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình cụ thể quy định việc

sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ [22] Những năm gần đây,

do việc sử dụng rộng rãi và kéo dài các kháng sinh phổ rộng trong ngoại khoa, các chủng

vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng phổ biến [76] Bên cạnh

đó, NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng

tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [7] Điều này khiến cho tình hình NKVM nói riêng

và nhiễm khuẩn nói chung ngày càng trở nên khó kiểm soát

Tại bệnh viện K - một bệnh viện chuyên khoa tuyến Trung ương của Việt Nam, nơi thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật lớn nhỏ khác nhau cho bệnh nhân ung thư mỗi năm, vẫn chưa có một hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM Mặt khác, chưa có dữ liệu khảo sát trước đó cung cấp cái nhìn đầy đủ về thực trạng sử dụng kháng sinh, liên quan đến phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện Từ các cơ sở

trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện K” với 3 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm và nguy cơ nhiễm khuẩn phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tại bệnh viện K

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa của bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tại bệnh viện K

3 Khảo sát đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư

có phẫu thuật tại bệnh viện K

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ được ban hành bởi Bộ Y tế năm

2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được định nghĩa là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [7] Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì (CDC), NKVM là nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật tại vị trí cơ thể được thực hiện phẫu thuật [38]

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Tùy theo mức độ mà nhiễm khuẩn thâm nhập vào qua vết mổ, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại thành ba nhóm như sau: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da và (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [7] NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [29]

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm trùng vết mổ xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ khi phẫu thuật và chỉ liên quan đến tổ chức da hoặc mô dưới da của vết mổ Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông được đưa ra khi thỏa mãn ít nhất một trong những điều kiện/tiêu chí sau:

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ được đánh giá và đưa ra bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [32]

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ phẫu thuật nếu không có cấy ghép hoặc trong vòng một năm nếu có cấy ghép tại vị trí phẫu thuật, nhiễm trùng xuất hiện liên quan đến phẫu thuật, sâu trong da và mô mềm (cơ, mô liên kết) của vết mổ được định nghĩa là nhiễm khuẩn vết mổ sâu Bệnh nhân được cho là có nhiễm khuẩn này khi thỏa mãn một trong những tiêu chí sau đây:

- Dẫn lưu có mủ từ vết mổ sâu nhưng không phải từ các phần của cơ quan hay xung quanh cơ quan của vị trí phẫu thuật

- Vết mổ tự mở hoặc được bác sĩ phẫu thuật chỉ định mở ra khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt ( > 38°C), đau hoặc đau cục bộ, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính

- Áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến vết mổ sâu được tìm thấy khi khám trực tiếp trong khi mở lại vết mổ, hoặc qua kiểm tra mô bệnh học hoặc kết quả chụp X quang

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu được đánh giá và đưa ra bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [32]

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật nếu không có cấy ghép hoặc trong vòng một năm nếu có cấy ghép tại nơi phẫu thuật, nhiễm trùng liên quan tới hậu phẫu và liên quan tới bất kì thành phần giải phẫu nào của cơ quan hoặc khoang cơ thể

khác sau khi mở vết mổ trong thời gian hậu phẫu được định nghĩa là NKVM khoang/cơ quan cơ thể Bệnh nhân được chẩn đoán NKVM khoang/cơ quan cơ thể khi có ít nhất một trong những tiêu chí sau đây:

- Có mủ từ ống dẫn lưu được đặt vào cơ quan/khoang cơ thể

- Các sinh vật được phân lập từ nuôi cấy vô trùng chất lỏng hoặc mô trong cơ quan/khoang cơ thể có phẫu thuật

- Áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến cơ quan/khoang cơ thể được tìm thấy trực tiếp kiểm tra, trong khi mở lại, hoặc bằng cách kiểm tra mô bệnh học hoặc X quang

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/không gian được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ tham gia [32]

1.1.3 Tác nhân gây ra nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn được cho là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là vi nấm; rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM [7] Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, vị trí phẫu thuật và loại phẫu thuật Với các phẫu thuật sạch, NKVM thường gây ra bởi hệ vi khuẩn trên da như tụ cầu

vàng (Staphylococcus aureus) và các cầu khuẩn không sinh men coagulase (Staphylococcus epidermidis) Trong một số loại phẫu thuật sạch nhiễm như là những

phẫu thuật thực hiện ở bụng, tim, thận và ghép gan, tác nhân gây NKVM thường là các

vi khuẩn gram âm và các cầu khuẩn đường ruột [72] Theo đánh giá hồi cứu dữ liệu vi sinh trên các bệnh nhân có NKVM ở Mexico trong vòng bảy năm (giai đoạn 2008-2014), các chủng vi khuẩn gram âm được phân lập nhiều hơn so với các chủng vi khuẩn gram

dương Trong đó, các chủng vi khuẩn phổ biến nhất phân lập được là E coli (27,5%), tiếp đến là S aureus (16,3%) [56]

Bảng 1.1 Các tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp [7]

Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM có thể gây ra bởi nhiều yếu tố nguy cơ, có thể phân loại thành: các yếu tố liên quan đến phẫu thuật; các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

1.1.4.1 Các yếu tố liên quan thuộc về bệnh nhân

- Tuổi: Trong một số nghiên cứu, những đối tượng có độ tuổi nhạy cảm (trẻ sơ sinh

và người cao tuổi) là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới nhiễm khuẩn vết mổ [47] Nghiên cứu của Keith SK và cộng sự (2005) trên 144485 bệnh nhân phẫu thuật tại một

số cơ sở y tế tại Mỹ chỉ ra rằng, tuổi là một yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM (nguy cơ của NKVM tăng 1,1% với mỗi năm tuổi trong khoảng độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 17 đến 65 tuổi (p=0,002)) [75]

- Béo phì: Người béo phì có tỷ lệ NKVM cao hơn Cơ chế của ảnh hưởng được cho

là béo phì làm giảm lưu lượng máu đến mô mỡ dưới da, giảm nồng độ kháng sinh đến vết mổ và tăng sức căng lên vết thương [47] Một nghiên cứu tiến cứu từ tháng 07/2005 đến tháng 01/2007 trên 1032 bệnh nhân chỉ ra rằng những bệnh nhân có BMI > 30 kg/m2

có nguy cơ NKVM tăng gấp hai lần so với nhóm chứng (OR=1,98; CI=1,22-3,20) [37]

- Đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [7] Đường huyết cao có ảnh hưởng xấu đến chức năng miễn dịch của cơ thể, đặc biệt gây suy giảm chức năng của của bạch cầu trung tính

và các tế bào thực bào [36] Mức tăng glucose (> 200 mg/dL) ngay sau khi phẫu thuật (trong vòng 48 giờ) có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ NKVM [32]

- Hút thuốc lá: Việc hút thuốc ảnh hưởng đối với việc chữa lành vết mổ sau phẫu thuật (bao gồm nhiều cơ chế như dẫn đến co mạch gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ tương đối ở mô; giảm đáp ứng viêm và tiêu diệt vi khuẩn; thay đổi chuyển hóa collagen) Hút thuốc lá thường đi kèm với các biến chứng NKVM nhiều hơn so với không hút thuốc lá Một tổng quan hệ thống của 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá tác động của việc ngừng hút thuốc trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ vị trí phẫu thuật có NKVM (OR=0,40; 95%CI=0,20-0,83), nhưng không ảnh hưởng tới tỷ lệ gặp biến chứng liên quan tới vết mổ khác sau phẫu thuật [74] Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có tiền sử hoặc đang hút thuốc lá có gia tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật (OR=1,9; 95%CI=0-3,5) [80]

- Sử dụng các liệu pháp gây suy giảm miễn dịch:

+ Sử dụng corticoid: Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc corticoid hoặc các thuốc

ức chế miễn dịch khác trước phẫu thuật có thể có xu hướng dẫn tới NKVM, nhưng dữ liệu về vấn đề này có nhiều xu hướng trái chiều Trong một nghiên cứu về sử dụng steroid dài hạn ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn, NKVM xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có sử dụng corticoid trước phẫu thuật (12,5%) so với những bệnh nhân không

sử dụng steroid (6,7%) [71] Ngược lại, một số khảo sát khác không tìm thấy mối liên

hệ giữa việc sử dụng corticoid và NKVM [44]

+ Hóa trị liệu: Việc sử dụng hóa trị có thể có tác động bất lợi đối với việc chữa lành vết thương, đặc biệt thông qua các tác động của nó đối với yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) [47] Các chất chống ung thư có tác dụng trên tất cả các tế bào trong

cơ thể Mặc dù cơ chế hoạt động là khác nhau đối với các loại thuốc khác nhau, nhưng đều có ảnh hưởng chung đến quá trình tổng hợp ADN/ARN và hoạt động phân bào đặc biệt là các tế bào phân chia nhanh chóng, nhạy cảm với các loại thuốc Và các tế bào trong mô sửa chữa thuộc nhóm này và do đó có thể dự đoán được có sự ảnh hưởng của hóa chất điều trị ung thư lên quá trình lành vết mổ Ngoài ra hóa chất điều trị ung thư còn có có tác dụng phụ trong việc chữa lành vết thương có thể do suy dinh dưỡng và do chức năng của tiểu cầu, đại thực bào, bạch cầu và tế bào lympho bị suy yếu [34] + Xạ trị: Xạ trị làm tổn thương mọi mô được phơi nhiễm, nhưng mức độ thì khác nhau ở giữa các mô khác nhau và các cường độ, liều bức xạ Cơ chế gây tổn thương tế bào do các electron năng lượng cao làm biến đổi cấu trúc ADN Từ đó làm chết tế bào

do không sao chép được do đó những tế bào phân chia nhanh càng nhạy cảm với tia xạ nên các tế bào làm lành vết thương sẽ bị ảnh hưởng lớn từ bức xạ Hầu hết các thí nghiệm đều chỉ ra rằng tia xạ làm cản trở sự liền vết thương với liều điều trị, với việc làm trì trệ

cả trong quá trình nảy chồi, tăng sinh fibroblasts [39] và sự lắng đọng collagen ở vết thương Những thay đổi hình thái đi kèm với việc vết thương chậm cứng và sự chậm lành càng rõ rệt hơn khi dùng liều bức xạ cao hơn [34], [82]

Một nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tiêu hóa, từ 01/08/2007 đến 31/07/2008 cho thấy, liệu pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật (xạ trị, hóa trị) là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật [41]

1.1.4.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm: loại phẫu thuật theo phân loại Altemeier, thời gian phẫu thuật và một yếu tố khác liên quan đến phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến tình trạng NKVM trên bệnh nhân

- Phân loại phẫu thuật:

Mức độ nhiễm bẩn của vết thương phẫu thuật tại thời điểm phẫu thuật là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với NKVM Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia thành 4 loại, lần lượt theo mức độ gia tăng của nguy cơ NKVM như sau:

+ Phẫu thuật sạch: Vùng mổ không bị viêm nhiễm, không phải phẫu thuật mở vào

các vùng hầu miệng, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, phẫu thuật không có dẫn

lưu và nếu có thì phải là dẫn lưu kín

+ Phẫu thuật sạch – nhiễm: là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không nhiễm

khuẩn Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường

+ Phẫu thuật nhiễm: vết thương hở, chấn thương mới hay những phẫu thuật có

vi phạm về kỹ thuật vô khuẩn hay có thủng lớn từ đường tiêu hóa, phẫu thuật đường mật hay hệ tiết niệu, sinh dục có nhiễm khuẩn, vùng phẫu thuật bị viêm cấp nhưng không có mủ

+ Phẫu thuật bẩn: các chấn thương, vết thương có mô hoại tử, dị vật trong môi

trường bẩn hoặc được điều trị muộn, thủng tạng rỗng, có ổ nhiễm khuẩn cấp tính quan sát thấy mủ trong lúc mổ [7], [29]

Nguy cơ NKVM tăng dần theo phẫu thuật sạch (1-5%), sạch-nhiễm (5-10%), nhiễm (10-15%), bẩn (> 25%)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, sử dụng thang điểm phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (ASA) với các quy ước điểm cho bệnh nhân từ 1 đến 5, lần lượt theo thông tin về thể trạng người bệnh (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá thể trạng của bệnh nhân [32]

1 Bệnh nhân khỏe mạnh

2 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nhẹ

3 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ

bệnh nhân bất động)

4 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng

5 Bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc

không Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (CDC) điểm số ASA ≥

3 giúp bác sĩ dự đoán khả năng NKVM của bệnh nhân [59], [81] Với điểm ASA ≥ 3 có nguy cơ NKVM cao hơn so với những bệnh nhân có điểm ASA=1,2 [32]

- Thời gian phẫu thuật: Cuộc phẫu thuật có độ dài lớn hơn 75% thời gian phẫu thuật trung bình làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Thời gian phẫu thuật trung bình được quy ước theo loại phẫu thuật trong các hướng dẫn điều trị [45].(phụ lục 1)

- Một số yếu tố nguy cơ thuộc về phẫu thuật khác có thể bao gồm việc có cấy ghép vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật; có tổn thương mô (ví dụ do dụng cụ phẫu thuật, phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô, tổ chức); vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ NKVM; cầm máu không ổn định; thiếu máu mô; có hoại

tử mô hay mất máu nhiều trong phẫu thuật [1]

1.1.4.3 Một số yếu tố nguy cơ khác thuộc về kiểm xoát nhiễm khuẩn cho bệnh nhân trước và trong phẫu thuật

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không

vệ sinh tay/không thay găng tay sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [7]

1.1.4.4 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân

Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn giúp tiên lượng tình trạng của bệnh nhân và đưa ra các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp cùng với lựa chọn phác đồ khi kháng sinh

dự phòng Chỉ số nguy cơ NNIS được xây dựng bởi trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa

Kì được sử dụng để đánh giá nguy cơ này [45] Xác định chỉ số nguy cơ NNIS dựa vào điểm ASA, phân loại phẫu thuật theo Altemeier và thời gian thực hiện cuộc phẫu thuật (phụ lục 2)

1.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn vêt mổ qua các nghiên cứu

Tỷ lệ bệnh nhân có NKVM sau phẫu thuật trên toàn thế giới có giá trị khác nhau giữa các quốc gia Tỷ lệ được ghi nhận từ 0,9% ở Hoa Kỳ; đến 2,6% ở Ý; 2,8% ở Úc; 2,1% ở Hàn Quốc; 6,1% ở các nước thu nhập trung bình thấp và 7,8% ở các quốc gia khu vực Đông Nam Á [61] Một nghiên cứu đã được thực hiện trên các cơ sở dữ liệu nghiên cứu y khoa bao gồm MEDLINE/PubMed, Scopus và LILACS nhằm xác định tỷ

lệ NKVM trong các ca phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm được chọn từ nghiên cứu ở 39 quốc gia/khu vực trên thế giới Dựa trên dữ liệu phân tích gộp các ấn phẩm từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2017 gồm 99 bài báo được đánh giá, tỷ lệ xuất hiện của NKVM trong các ca phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm được ước tính với tần suất phổ biến là 6% (95%CI=5-7%) Tỷ lệ này đã tăng lên 15% (95%CI=6-27%) khi chỉ xem xét những báo cáo có dữ liệu giám sát bệnh nhân sau khi xuất viện Tỷ lệ hiện mắc chung của NKVM

ở các quốc gia tại Châu Phi/Trung Đông, Châu Mỹ Latinh, Châu Á và ở Trung Quốc lần lượt là 10% (95%CI=6-15%), 7% (95%CI=5-10%), 4% (95%CI=4-5%) và 4% (95%CI=2-6%) Mặc dù dữ liệu có thể có biến đổi, nhưng rõ ràng tỷ lệ mắc NKVM ở các nước đang phát triển cao hơn so với các nước phát triển [46]

Trong khi các yếu tố bệnh nhân khác nhau có thể dự đoán khả năng NKVM, loại phẫu thuật được thực hiện có ảnh hưởng lớn đến rủi ro mắc NKVM Các thủ tục phẫu thuật liên quan đến phân loại phẫu thuật sạch có số lượng NKVM thấp hơn nhiều, khoảng 3% đến 5%, so với các phẫu thuật liên quan đến các khoang cơ thể dễ bị nhiễm trùng, hoại tử hoặc mô bẩn, ví dụ, phẫu thuật đại trực tràng, có số liệu nhiễm trùng phẫu thuật khoảng 10% đến 30% [49], [63] Tỷ lệ mắc tất cả các loại NKVM sau phẫu thuật bụng có thể đạt 14% trong tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tại bệnh viện và hình thức phổ biến nhất là nhiễm khuẩn vết mổ nông, thường xuất hiện đầu tiên và dễ chẩn đoán [57]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc NKVM khá cao so với các nước phát triển vì đặc điểm đặc biệt về vi sinh và khó khăn về kinh tế Nghiên cứu hồi cứu của Lương Thùy Dương trên

75 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,0% với 5 ca NKVM sâu Trong đó tỷ lệ NKVM cao nhất ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật bẩn, chiếm 22,2% số bệnh nhân có phẫu thuật bẩn Tiếp theo

là 13,3% số bệnh nhân có phẫu thuật nhiễm bị NKVM sau phẫu thuật Các bệnh nhân

có phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm không phát hiện ra trường hợp NKVM nào Tác nhân

gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm với đại diện là Escherichia coli [14] Trong một

nghiên cứu khác của Nguyễn Thanh Lương và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2018 trên 70 bệnh nhân có phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm và được sử dụng kháng sinh

dự phòng, chỉ ghi nhận 3 bệnh nhân có NKVM, chiếm 4,3% [17]

Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

1.2.1 Tổng quan về kháng sinh sử dụng trọng dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015, kháng sinh

dự phòng (KSDP) được định nghĩa là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn KSDP giúp làm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [4] Còn theo Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh (2020) của Hội hồi sức và chống độc Việt Nam KSDP trước phẫu thuật là việc sử dụng kháng sinh khi không/chưa có nhiễm khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm khuẩn lan rộng [15]

Kháng sinh dự phòng phẫu thuật lý tưởng cần có khả năng ngăn ngừa NKVM cũng như các biến chứng và tử vong liên quan đến NKVM Việc sử dụng KSDP giúp làm giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến NKVM, đảm bảo không gây

ra các tác dụng không mong muốn và không gây ảnh hưởng bất lợi đến hệ vi khuẩn của bệnh nhân hoặc bệnh viện [40]

Để đạt được mục tiêu dự phòng các nhiễm khuẩn gây ra bởi phẫu thuật, KSDP cần:

có phổ tác dụng chống lại mầm bệnh có khả năng cao gây NKVM tại vị trí mổ, được cung cấp với liều lượng thích hợp và tại thời điểm thích hợp để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô trong thời gian nhiễm khuẩn tiềm tang, an toàn và được sử dụng có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng phụ, phát triển sức

đề kháng và chi phí [40]

1.2.1.1 Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật

Việc chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật thường được căn cứ đưa ra theo phân loại phẫu thuật về mức độ nhiễm của vết mổ Theo hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Sức khỏe Hoa Kỳ (American Society of Health – System Pharmacist – ASHP) KSDP thường chỉ được cho là có lợi khi dùng ở các phẫu thuật có nguy cơ cao (sạch-nhiễm và nhiễm), và một số phẫu thuật sạch nhất định mà có thể gây ra hậu quả nghiêm

trọng nếu như bị nhiễm trùng Trong khi KSDP không được chỉ định trong những phẫu thuật sạch thì có nhiều những thông tin về sự tương đương trong khả năng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ khi sử dụng KSDP ở cả phẫu thuật sạch và những phẫu thuật có nguy cơ cao Vì vậy việc xem xét có nên sử dụng KSDP hay không cần dựa vào việc so sánh giữa chi phí điều trị và tỉ lệ nhiễm nếu dùng KSDP và không dùng KSDP KSDP được chứng minh là có hiệu quả trong hầu hết các phẫu thuật sạch-nhiễm Các phẫu thuật bẩn không sử dụng không sử dụng KSDP mà sử dụng kháng sinh điều trị [40]

Theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) Phẫu thuật nhiễm

và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn

mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phá triển [6], [7]

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (CDC), KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm sàng Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật [32]

Theo hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) năm 2019, kháng sinh dự phòng được chỉ định cho bệnh nhân được phẫu thuật có phẫu thuật sạch lắp đặt hoặc cấy

bộ phận giả; phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm Không sử dụng kháng sinh dự phòng thường xuyên cho phẫu thuật sạch không phức tạp không có cấy ghép các bộ phận giả [67] Sử dụng kháng sinh điều trị (thêm vào phác đồ dự phòng) cho bệnh nhân

có phẫu thuật bẩn hoặc có nhiễm khuẩn trước đó [68]

1.2.1.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng

Có nhiều yếu tố giúp ra quyết định lựa chọn khánh sinh dự phòng phẫu thuật Kháng sinh dự phòng thường được lựa chọn cân nhắc theo những tiêu chí sau: Đặc điểm của cuộc phẫu thuật; Độ nhạy cảm của các tác nhân tiềm tàng tại vị trí phẫu thuật với kháng sinh; Dược động học của thuốc ví dụ sự xâm nhập của thuốc kháng sinh vào các vị trí phẫu thuật; Đặc điểm và tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân; Thời gian sử dụng kháng

sinh; Chi phí của thuốc kháng sinh; Sự có mặt của các chủng vi khuẩn kháng thuốc (ví

dụ tụ cầu vàng kháng methicilin - MRSA) và tỷ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện [70] Ngoài các cân nhắc về bệnh nhân và phẫu thuật cụ thể, một số yếu tố đặc thù khác cũng cần được xem xét khi đưa ra phác đồ KSDP như là tính sẵn có của các loại kháng sinh tại

cơ sở Điều này có thể bị hạn chế bởi chính sách sử dụng thuốc kháng sinh tại địa phương hoặc thiếu sự chấp thuận sử dụng của các cơ quan quản lý [70]

Theo hướng dẫn của hội dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cho một bệnh nhân cụ thể cần tính đến các đặc điểm của phẫu thuật, hiệu quả, tính

an toàn của thuốc và thông tin tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân Đối với hầu hết các phẫu thuật, cefazolin là thuốc được lựa chọn để điều trị dự phòng vì đây là kháng sinh được nghiên cứu rộng rãi nhất, với hiệu quả đã được chứng minh [40] Thuốc có thời gian bán thải phù hợp, phổ kháng sinh bao phủ các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật, tương đối an toàn và có chi phí thấp Có rất ít bằng chứng cho thấy rằng các kháng sinh phổ rộng cho tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật thấp hơn so với các thuốc kháng sinh cũ hơn với phổ kháng sinh hẹp hơn Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khẳng định được sự khác biệt đáng kể giữa các kháng sinh do sự giới hạn bởi cỡ mẫu; do đó lựa chọn kháng khuẩn dựa trên hồ sơ dược động học, hoạt tính kháng sinh, hồ sơ an toàn, dễ sử dụng và chi phí [40]

Ngoài ra, theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế (2015) lựa chọn kháng sinh còn phụ thuộc vào: Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng

có hại, độc tính của thuốc Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ độc tính không dự đoán được và có mức độc tính nặng không phụ thuộc liều Kháng sinh dự phòng thường được dùng trước mổ, do đó phải không có tương tác với các thuốc gây mê Ngoài ra, kháng sinh được chọn phải ít có khả năng gây chọn lọc đề kháng kháng sinh hay thay đổi hệ vi khuẩn chí Cuối cùng, liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí thấp hơn chi phí kháng sinh điều trị để đảm bảo nguyên tắc về chi phí-hiệu quả khi sử dụng [6]

1.2.1.3 Thời điểm đưa liều đối với kháng sinh dự phòng và độ dài của đợt kháng sinh

dự phòng

Mục tiêu của điều trị dự phòng là để nồng độ kháng sinh duy trì trên vết mổ tối thiểu trong suốt quá trình phẫu thuật, được tính từ lúc rạch da cho đến khi đóng vết mổ Thuốc kháng sinh nên được sử dụng lại trong các thủ tục kéo dài để ngăn ngừa giai đoạn nồng

độ mô thấp hơn nồng độ ức chế tối thiểu [70] Sử dụng liều kháng sinh đầu tiên bắt đầu

trong vòng 60 phút trước khi rạch da được khuyến cáo Sử dụng vancomycin và fluoroquinolon nên được bắt đầu khoảng 120 phút trước khi rạch da bởi vì thời gian tiêm truyền những thuốc này thường kéo dài Bên cạnh đó các thuốc này có thời gian bán thải dài, việc sử dụng sớm không thể tạo ra đủ nồng độ thuốc trong huyết thanh trong khoảng thời gian phẫu thuật [40] Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo KSDP nên được đưa trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da để kháng sinh có thể đảm bảo nồng độ cao tại vị trí phẫu thuật vào thời điểm rạch ra [79]

Cần sử dụng thêm một liều kháng sinh để đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô nếu thời gian phẫu thuật vượt quá hai lần thời gian bán thải của thuốc kháng sinh [40] Còn theo hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị (NICE, 2008) lặp lại liều kháng sinh dự phòng được khuyến cáo nếu thời gian phẫu thuật kéo dài quá thời gian bán thải của thuốc [68] Theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết

mổ của Bộ Y Tế (2012), có thể cân nhắc tiêm nhắc lại một liều KSDP trong các trường hợp: Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; phẫu thuật mất máu nhiều hoặc phẫu thuật ở người bệnh béo phì [7]

Thời gian hiệu quả ngắn nhất của việc sử dụng kháng khuẩn để ngăn ngừa NKVM không được xác định chính xác; tuy nhiên, bằng chứng cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết đối với hầu hết các phẫu thuật Thời gian dự phòng bằng kháng sinh nên dưới 24 giờ đối với hầu hết phẫu thuật [40]

1.2.1.4 Liều của kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn của hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) để đảm bảo chắc chắn nồng độ của kháng sinh trong huyết thanh và tại mô nhằm phòng ngừa NKVM, các đặc tính dược động học, dược lực học của thuốc và các yếu tố thuộc về bệnh nhân cần được cân nhắc khi lựa chọn liều kháng sinh Liều KSDP cho bệnh nhân nhi thường được tính toán dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI), còn liều KSDP của người lớn có thể được tính bằng liều đã được quy định để an toàn, hiệu quả, thuận tiện [40] Theo hướng dẫn

sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế, liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [6]

Theo hướng dẫn của Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland (SIGN) năm

2008, liều kháng sinh được sử dụng để dự phòng tương tự liều điều trị nhiễm khuẩn [66]

1.2.1.5 Đường dùng của kháng sinh dự phòng

Sử dụng kháng sinh theo đường tiêm tĩnh mạch và đường uống là đường dùng chính cho hầu hết kháng sinh dự phòng phẫu thuật [40] Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế đường tĩnh mạch thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào Đường uống chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng [6] Với phẫu thuật đại, trực tràng ngoài mũi tiêm tĩnh mạch, người bệnh cần được rửa ruột và uống kháng sinh không hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trước phẫu thuật và ngày phẫu thuật [7], [30]

1.2.2 Tổng quan về kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

Không phải tất cả các NKVM đều yêu cầu điều trị bằng kháng sinh ví dụ các nhiễm trùng nhỏ có thể đáp ứng với dẫn lưu mủ và sát trùng tại chỗ Liệu pháp kháng sinh mang theo nguy cơ phản ứng có hại của thuốc, gia tăng sự phát triển của vi khuẩn kháng

thuốc hoặc các nguy cơ khác như mắc viêm đại tràng giả mạc do C difficile.

1.2.2.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Bước đầu tiên trong điều trị NKVM là chẩn đoán toàn diện NKVM được chuẩn đoán thông qua quan sát dấu hiệu lâm sàng và sau đó có thể được hỗ trợ bởi các xét nghiệm vi sinh Một đánh giá phải được dựa vào các biến chứng, những yếu tố nguy cơ

và các triệu chứng tổn thương nghiêm trọng trước khi thực hiện xét nghiệm cấy vi sinh tìm vi khuẩn [51] NKVM thường được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu phổ biến như sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ Thông qua những đánh giá đầy đủ bác sĩ có thể đưa

ra chẩn đoán về loại và biện pháp chăm sóc cho NKVM

Càng phát hiện mầm bệnh sớm càng hiệu quả trong việc lựa chọn phương pháp điều trị kháng sinh phù hợp, nhắm mục tiêu hẹp Nên lấy mẫu bệnh phẩm trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, để tránh kết quả nuôi cấy âm tính giả [30]

1.2.2.2 Chỉ định kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

Liệu pháp kháng sinh đầu tay (theo kinh nghiệm khi chưa biết chính xác tác nhân gây bệnh) phải bao trùm các tác nhân có khả năng lây nhiễm cao nhất, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân - bao gồm tiền sử sử dụng kháng sinh và vi khuẩn học gần đây - và mô hình kháng kháng sinh tại địa phương Điều trị theo kinh nghiệm phải là phổ rộng và bao trùm

S aureus, đây là nguyên nhân phổ biến nhất của NKVM sau tất cả các loại nhiễm khuẩn

[66] Đối với liệu pháp điều trị khi đã có kết quả cấy vi sinh nên ưu tiên sử dụng kháng sinh

đơn độc, có hiệu quả cao với độc tính thấp và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh Và phối hợp kháng sinh nếu có chứng minh nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để thêm tác dụng [6]

Các bệnh nhân sau phẫu thuật sạch-nhiễm khi có nhiễm khuẩn nên được điều trị bằng chế độ kháng sinh theo kinh nghiệm bao gồm hoạt động chống lại vi khuẩn kỵ khí (ví dụ, metronidazol, phối hợp amoxicilin-clavulanat, piperacillin-tazobactam hoặc

meropenem) Những bệnh nhân mắc NKVM được biết là có hoặc có nguy cơ mắc S aureus (MRSA) kháng meticillin nên được điều trị bằng chế độ kháng sinh theo kinh

nghiệm chống lại các chủng MRSA phổ biến tại địa phương Tất cả các liệu pháp kháng sinh nên được xem xét lại theo tiến trình lâm sàng của bệnh nhân sau khi có kết quả cấy

vi sinh [66]

1.2.2.3 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống được ưu tiên sử dụng vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Đường tiêm chỉ được dùng khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng; cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống; nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh [6]

1.2.2.4 Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức

đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7-10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn Không nên điều trị kháng sinh kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [6]

1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa qua một số nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, trong đó một số nghiên cứu đã được tiến hành trên đối tượng bệnh nhân ung thư có phẫu thuật Một tổng quan hệ thống bao gồm 5 thử nghiệm lâm sàng, cho thấy việc sử dụng KSDP (bao gồm: azithromycin, cefonicid, co-amoxiclav

và cefazolin) trong phẫu thuật ung thư vú, khi so sánh với placebo làm giảm đáng kể

tỷ lệ NKVM (RR=6,67; 95%CI=0,48–0.89) [68] Trong một phân tích gộp của bảy

nghiên cứu trên 3065 bệnh nhân thay khớp háng hoặc toàn bộ khớp gối, việc dự phòng bằng kháng sinh đã làm giảm 8% nguy cơ nhiễm trùng vết mổ tuyệt đối và nguy cơ tương đối giảm đi 81% so với không điều trị dự phòng (p < 0,00001) [31] Một nghiên cứu thuần tập tiến hành trong 14 tháng, với dữ liệu được thu thập bởi điều dưỡng viên

và các nhà nghiên cứu dịch tễ học, khảo sát tại các khu vực phẫu thuật Xem xét hồ sơ

y tế và tham khảo ý kiến bác sĩ và y tá tham gia phẫu thuật, thực hiện trên 754 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật, 263 (34,9%) được điều trị dự phòng phẫu thuật thích hợp, trong khi 491 (65,1%) được điều trị dự phòng không đầy đủ cho kết quả: những người được điều trị dự phòng bằng kháng sinh đầy đủ có tỷ lệ NKVM là 10,7%, so với nhóm được điều trị dự phòng không đầy đủ có tỷ lệ NKVM là 33,4% Do đó, nguy cơ NKVM

là cao hơn 4,21 lần trong nhóm (95%CI=2,71-6,51) Một bệnh nhân trong nhóm điều trị dự phòng không đầy đủ có 14,9% khả năng bị NKVM trong khi một bệnh nhân trong nhóm điều trị dự phòng đầy đủ có khả năng NKVM là 4,6% [52]

Tại Việt Nam, tiếp tục sử dụng kháng sinh dài ngày sau phẫu thuật là một thực hành được quan sát phổ biến trong các nghiên cứu [12], [25] Lý do được cho rằng sử dụng kháng sinh dự phòng là không phù hợp trong điều kiện Việt Nam do những nguồn lực hạn chế về kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc bệnh nhân [12] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng, không kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật có thể thực hiện được mà không làm gia tăng tỷ lệ NKVM Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và Nguyễn Văn Khôi (2010) thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 98 bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm; có điểm ASA trung vị là 1; được sử dụng kháng sinh 30 phút trước phẫu thuật và bổ sung liều tiếp theo nếu phẫu thuật dài quá

3 giờ Kháng sinh được sử dụng là ampicilin/sulbactam hoặc amoxicilin/acid clavuanic cho bệnh phân phẫu thuật tổng quát hoặc phẫu thuật tim mạch; Cephalosporin thế hệ 3 cho phẫu thuật thần kinh, tiết niệu, chỉnh hình Kết quả là 1 bệnh nhân có NKVM nông, chiếm tỷ lệ 1% trong mẫu nghiên cứu [12] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thu Giang (2014) thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống, tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trên 2 nhóm bệnh nhân: 30 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu sử dụng kháng sinh Cefuroxim (biệt dược Zinacef 750 mg) để dự phòng, 30 bệnh nhân thuộc nhóm đối chứng

sử dụng kháng sinh điều trị Với kết quả toàn bộ 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm sau mổ

4 ngày không có dấu hiệu nhiễm khuẩn [18] Chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân được lưu tại các khoa Ngoại của bệnh viện K, thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch trong giai đoạn từ tháng 01/2020 – 06/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ hồ sơ bệnh án trong giai đoạn nghiên cứu (bệnh nhân chuyển khoa hoặc chuyển tuyến điều trị, )

- Bệnh nhân tử vong, chuyển khoa hoặc ra viện trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, không can thiệp Dữ liệu được hồi cứu từ bệnh án của bệnh nhân được lưu tại các khoa Ngoại của bệnh viện trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Bệnh án của bệnh nhân tại một số khoa ngoại của bệnh viện K phù hợp với các tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

* Quy trình theo dõi và thu thập bệnh nhân tại các khoa ngoại

- Tại các khoa ngoại của bệnh viện K trong thời gian nghiên cứu, mỗi tuần nghiên cứu viên lấy danh sách bệnh nhân dự kiến phẫu thuật theo từng ngày trong tuần, sàng lọc được danh sách bệnh nhân có phẫu thuật theo ngày đã lựa chọn

Các khoa tiếp cận được bao gồm 8 khoa ngoại: Ngoại phụ khoa (Ngoại E); Ngoại

vú (Ngoại B); Ngoại bụng 1; Ngoại bụng 2; Ngoại lồng ngực (ngoại D); Ngoại tiết niệu; Ngoại đầu cổ (ngoại A) và Ngoại thần kinh

- Dựa trên mã bệnh án của bệnh nhân trong danh sách, tiếp cận hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại khoa lâm sàng Loại những bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

hoặc nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, những bệnh án còn lại của bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu

* Quy trình thu thập và xử lý thông tin nghiên cứu

Mỗi bệnh án của bệnh nhân được lấy thông tin từ khi bệnh nhân nhập viện cho lần phẫu thuật này đến khi kết thúc điều trị tại các khoa ngoại Thông tin thu thập từ bệnh

án được điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) Các trường thông tin cơ bản được ghi nhận bao gồm:

- Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới tính, chẩn đoán ban đầu, bệnh lý mắc kèm, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Thời gian cuộc phẫu thuật, điểm ASA, các thuốc dùng trong phẫu thuật, mô tả cuộc phẫu thuật, biện pháp gây mê và các thủ thuật thực hiện trên bệnh nhân

- Các kháng sinh, liều, cách sử dụng được sử dụng tại khoa ngoại, số ngày sử dụng

- Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ghi nhận tại khoa (bao gồm: nhiệt độ, tình trạng vết mổ, các xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm vi sinh) trước và sau khi phẫu thuật

Thông tin sau thu thập được mô tả thống kê và sử dụng để đánh giá mức nguy cơ NKVM của mỗi bệnh nhân nghiên cứu Thông tin sử dụng thuốc và đặc điểm lâm sàng

Mẫu nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân có phẫu thuật tại khoa ngoại

Loại trừ: Bệnh án của bệnh nhân tử vong, chuyển khoa hoặc ra viện trong

72 giờ đầu sau phẫu thuật Bệnh án của các bệnh nhân được lưu tại các

khoa ngoại trong tuần theo dõi

sau phẫu thuật được phân tích để khảo sát việc thay đổi phác đồ và lý do thay đổi có/không liên quan đến diễn biến lâm sàng

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm nhân khẩu học:

+ Tuổi: Độ tuổi trung bình, số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có tuổi ≥ 60 tuổi

+ Giới tính: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ

+ Chỉ số khối của cơ thể (BMI): số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có BMI < 18,5; 22,9; 23,0–24,9; > 25,0

18,5 Đặc điểm liên quan đến bệnh lý18,5 lâm sàng:

+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân: có thói quen hút thuốc lá; mắc đái tháo đường; có hoặc không có nguy cơ dinh dưỡng

+ Biểu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt ≥ 37,5°C, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu ≥ 10,0 G/L, tỷ lệ bệnh nhân có áp xe/chảy dịch tại vị trí phẫu thuật

+ Điểm ASA ghi nhận trước mổ: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 + Đặc điểm bệnh lý ung thư: bao gồm số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo từng loại chẩn đoán ung thư (nếu có), theo biện pháp điều trị đã thực hiện trước phẫu thuật (xạ trị và/hoặc hóa trị)

- Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật:

+ Vị trí phẫu thuật: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật

+ Loại phẫu thuật: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật theo từng loại phẫu thuật

mổ mở, nội soi kết hợp mổ mở và nội soi

+ Phân loại các loại phẫu thuật theo Altemeier: số lượng và tỷ lệ các loại phẫu thuật: sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn

+ Thời gian cuộc phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình (phút), tỷ lệ cuộc phẫu thuật có độ dài > 75% thời gian phẫu thuật trung bình (phụ thuộc từng loại phẫu thuật) + Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có cấy ghép, đặt ống dẫn lưu, đặt vật liệu nhân tạo

+ Diễn biến bất thường trong phẫu thuật: (ghi nhận những diễn biến thường xảy ra

và chia theo tỷ lệ bệnh nhân gặp những biến cố này, và tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật gặp những diễn biến bất thường trong phẫu thuật (nếu có)

- Nguy cơ NKVM theo chỉ số nguy cơ NNIS: Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo mức điểm nguy cơ 0, 1, 2 và 3

2.2.4.2 Các chỉ tiêu về đặc điểm sử dụng kháng sinh sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa của bệnh nhân tại bệnh viện K

- Thời điểm sử dụng kháng sinh: Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật / trong ngày phẫu thuật / sau ngày phẫu thuật Phân nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ở 1 thời điểm, 2 thời điểm, cả 3 thời điểm

- Đặc điểm lựa chọn kháng sinh: trên toàn bộ bệnh nhân và theo các thời điểm + Phác đồ kháng sinh: tên kháng sinh; tỷ lệ các loại kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ phác đồ đơn độc hay phối hợp

+ Phân nhóm dược lý của các kháng sinh: Tỷ lệ kháng sinh bệnh nhân sử dụng theo nhóm dược lý

+ Liều kháng sinh sử dụng: Liều kháng sinh sử dụng

+ Đường dùng kháng sinh: Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng theo đường uống/đường tiêm tĩnh mạch theo thời điểm trước phẫu thuật, trong ngày phẫu thuật, sau ngày phẫu thuật

- Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (ngày) theo phân loại phẫu thuật của Altemeier sạch, sạch-nhiễm, nhiễm, bẩn

- Thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh, cách thức thay đổi và lý do thay đổi phác đồ (nếu có)

2.2.4.3 Các chỉ tiêu về một số đặc điểm sau phẫu thuật của bệnh nhân tại bệnh viện K

- Đặc điểm lâm sàng liên quan tới nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:

+ Thân nhiệt: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt theo 3 mức độ: < 37,5°C; 37,5°C-38°C; > 38°C

+ Vết mổ: Đặc điểm vết mổ (vết mổ khô, băng vết mổ thấm dịch và máu, vết mổ đau và nề, vết mổ có mủ) Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có từng đặc điểm trên

+ Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật (nếu có nhiễm khuẩn): tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ nông/nhiễm khuẩn vết mổ sâu/nhiễm khuẩn tại cơ quan–khoang phẫu thuật/nhiễm khuẩn xa

+ Các chỉ số cận lâm sàng liên quan tới nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Số lượng và

tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu > 10,0 G/L, Neut (%) > 75%, Neut (G/L) > 7,5 (G/L) + Đặc điểm vi sinh (nếu có): Số lượng bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật được xét nghiệm vi sinh Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính + Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một dấu hiệu của nhiễm khuẩn (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh)

- So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:

+ Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật (đái tháo đường, hút thuốc lá, hóa chất, xạ trị trước phẫu thuật, ASA ≥ 3)

+ Một số dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (nhiệt độ ≥ 37,5°C, bạch cầu ≥ 10,0 G/L, áp-xe chảy dịch)

+ Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (phân loại phẫu thuật theo Altemeier, T ≥ 75% T-point, NNIS); số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

Một số quy ước trong nghiên cứu

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật dựa vào ghi chép trong bệnh án

- Quy ước BMI < 18,5: gầy; BMI trong khoảng 18,5-22,9: bình thường ; BMI trong khoảng 23,0–24,9: thừa cân; BMI > 25,0: béo phí [35]

- Điểm ASA của bệnh nhân được dựa vào ghi chép của bác sĩ trong bệnh án, hoặc được nghiên cứu viên đánh giá dựa vào tình trạng của bệnh nhân được ghi chép trong bệnh án (bảng 1.2)

- Phẫu thuật sạch/sạch nhiễm/nhiễm/bẩn: dựa vào phân loại Altemeier của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (mục 1.1.4.2)

- Thông tin về đặc điểm vết mổ của bệnh nhân được dựa vào ghi chép của điều dưỡng trong bệnh án

- Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn vết mổ nông/nhiễm khuẩn vết mổ sâu/nhiễm khuẩn tại cơ quan – khoang phẫu thuật/nhiễm khuẩn xa) dựa vào phân loại của trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC (mục 1.1.2)

- Phân nhóm kháng sinh: Penicillin nhóm A (ampicillin/sulbactam); Cephalosporin thế hệ 2 (cefamandol, cefoxitin, cefaclor); Cephalosporin thế thệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon, cefoperazon/sulbactam, cefixim); Cephalosporin thế thệ 4 (cefpirome);

Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin); Imidazol (metronidazol, tinidazol); FQ (ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin); Aminoglycosid (amikacin) [64]

- Quy ước phân nhóm vị trí phẫu thuật: thần kinh (sọ não, cột sống); đầu mặt cổ (tuyến giáp, miệng); lồng ngực (phổi, trung thất); tiết niệu (tuyến tiền liệt, bàng quang, thận); tiêu hóa (thực quản, dạ dày, đại tràng, trực tràng, hậu môn); phụ khoa (cổ tử cung,

tử cung, buồng trứng, phần phụ)

- Quy ước thời điểm sử dụng kháng sinh

Hình 2.2 Quy ước thời điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: diễn biến xấu trên lâm sàng/có dấu hiệu nhiễm khuẩn dựa vào: [53], [55]

+ Lâm sàng: thân nhiệt của bệnh nhân > 38˚C, dẫn lưu còn ra dịch, băng vết mổ thấm dịch/vết mổ đau nề

+ Cận lâm sàng: bạch cầu tăng > 10,0 G/L

+ Vi sinh: bệnh nhân được nghi ngờ nhiễm khuẩn được là xét nghiệm vi sinh

- Chỉ số nguy cơ NNIS: được nhóm nghiên cứu đánh giá dựa vào các tiêu chí thời gian phẫu thuật, phân loại phẫu thuật và điểm ASA của bệnh nhân (phụ lục 2)

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được lưu trữ bằng Excel 2016 và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0, mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với các biến định lượng phân bố chuẩn hoặc trung vị và tứ phân vị với biến phân bố không chuẩn Các biến định tính được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm Thống kê so sánh được áp dụng, so sánh

các giá trị trung bình với kiểm định T-student hoặc phi tham số và so sánh tỷ lệ bằng

kiểm định chi bình phương Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K

Từ 166 bệnh án được tiếp cận trong thời gian nghiên cứu, có 3 bệnh nhân ra viện trước 72 giờ và 5 bệnh án không lấy được thông tin theo dõi sau phẫu thuật Do đó, mẫu nghiên cứu gồm 158 bệnh án của bệnh nhân có phẫu thuật tại 8 khoa ngoại

Hình 3.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu

166 bệnh án có phẫu thuật tiếp cận

được trong thời gian nghiên cứu

5 bệnh án không lấy được thông tin theo dõi sau phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật của bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K

Bảng 3.1 thể hiện các đặc điểm chung về nhân khẩu học và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Các đặc điểm của bệnh nhân có liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Sử dụng hóa chất điều trị ung thư trước phẫu thuật 13 8,2

Dấu hiệu nhiễm

Chú thích: *Giá trị ghi nhận trên những bệnh nhân có đủ thông số cho tính BMI

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có trung bình tuổi là 53,3 Tỉ lệ bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ tương đối bằng nhau, có 87 bệnh nhân nữ tương ứng với 55,1% Trong

158 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân đã có tiền sử dị ứng thuốc, đều ghi nhận với kháng sinh penicilin và có 24 bệnh nhân có bệnh mắc kèm Phần lớn bệnh nhân đều chưa có nguy cơ về dinh dưỡng với 82 bệnh nhân (51,9%), có 13 bệnh nhân (8,2%) được đánh giá có nguy cơ dinh dưỡng

Phần lớn các bệnh nhân có chỉ số BMI trong khoảng giá trị bình thường (51,6%),

có 23 bệnh nhân thừa cân, 23 bệnh nhân béo phì, và 32 bệnh nhân không được ghi nhận chiều cao, do đó không tính được BMI (với các tỷ lệ tương ứng là 20,3%) Khi đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA, đa số người bệnh là người khỏe mạnh Một số ít bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng (ASA=3) với tỷ lệ là 1,9% (3 bệnh nhân) Kết quả nghiên cứu còn ghi nhận một số yếu tố khác với tỷ lệ không cao, như là 5 bệnh nhân có mắc đái tháo đường (chiếm 3,2%), 22 bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá/lào trước phẫu thuật (chiếm 13,9%) Có 13 bệnh nhân đã được điều trị ung thư bằng hóa chất và 6 bệnh nhân đã được xạ trị trước phẫu thuật được đưa vào mẫu nghiên cứu Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng corticoid trước phẫu thuật

Hầu hết các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, tuy nhiên có

1 bệnh nhân được nghi nhận có nhiệt độ ≥ 37,5°C trước phẫu thuật, 19 bệnh nhân có giá trị bạch cầu ≥ 10,0 G/L và 3 bệnh nhân có áp xe/chảy dịch tại vị trí mổ trước phẫu thuật

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến phẫu thuật

3.1.2.1 Các đặc điểm của cuộc phẫu thuật

Một số đặc điểm và các yếu tố nguy cơ NKVM có liên quan đến phẫu thuật của bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật và yếu tố nguy cơ NKVM liên quan phẫu thuật Các đặc điểm liên quan đến cuộc phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) ± SD 134,9 ± 61,7

Thời gian phẫu thuật T ≥ 75% T-point 81 51,3

Diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật 0 0

Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 134,9 (± 61,7) phút Trong đó có 51,3% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật lớn hơn 75% thời gian phẫu thuật trung bình của các phẫu thuật cùng loại

Phân loại phẫu thuật sạch – nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,7% số bệnh nhân nghiên cứu Xếp thứ hai là phân loại phẫu thuật sạch với tỷ lệ 35,4% Chỉ có 10 bệnh nhân có phẫu thuật thuộc loại nhiễm (6,3%) và 4 bệnh nhân có phẫu thuật bẩn (2,5%) Phần lớn bệnh nhân có hình thức phẫu thuật mổ mở (86,1%), số lượng bệnh nhân mổ nội soi chiếm tỷ lệ

ít hơn nhiều trong mẫu nghiên cứu (13,3%) Chưa đến 1% số bệnh nhân có thực hiện đồng thời cả hai hình thức phẫu thuật

Phương pháp vô cảm chủ yếu được sử dụng là gây mê nội khí quản, chiếm 93,0% Tiếp sau là phẫu thuật bằng phương pháp gây tê với 6,3%

3.1.2.2 Vị trí phẫu thuật

Vị trí phẫu thuật của các bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu được thể hiện ở Hình 3.2

Hình 3.2 Vị trí phẫu thuật của bệnh nhân có trong nghiên cứu

Trong mẫu số liệu, tỷ lệ bệnh nhân có phẫu thuật tại hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất

là 28% Xếp thứ hai là các nhóm phẫu thuật lồng ngực, chiếm tỷ lệ 15% Tiếp theo, phẫu thuật vú và đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ lần lượt là 14% và 13% và 5,7%

3.1.2.3 Điểm số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Tỷ lệ của các bệnh nhân theo điểm nguy cơ NNIS được thể hiện ở hình 3.3

Hình 3.3 Đánh giá nguy cơ NKVM theo chỉ số nguy cơ NNIS

Tiết niệu Thần

kinh trung ương

Khi đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên thang điểm NNIS, có đến 86 bệnh nhân (54,4%) có chỉ số NNIS bằng 1, xếp sau là bệnh nhân có chỉ số NNIS bằng 0 với 66 bệnh nhân chiếm 41,8% Số bệnh nhân có điểm NNIS bằng 2 thấp hơn với 6 bệnh nhân

(3,8%) Không có bệnh nhân nào có nguy cơ NKVM cao với điểm NNIS bằng 3

Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có phẫu thuật tại một số khoa ngoại của bệnh viện K

3.2.1 Thời điểm sử dụng kháng sinh theo thời gian phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có sử dụng kháng sinh trong thời gian theo dõi Tỷ lệ các kháng sinh được bệnh nhân sử dụng theo từng nhóm (thời điểm trước phẫu thuật, từ khi rạch da đến trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ và sau ngày phẫu thuật) được thể hiện qua hình 3.4

Hình 3.4 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định dùng kháng sinh từ khi rạch da đến trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ và sau ngày phẫu thuật Có 55 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 34,2%) bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước cuộc phẫu thuật Không

có bệnh nhân nào được sử dụng kháng sinh 2 giờ trước khi rạch da đến thời điểm đóng vết mổ

3.2.2 Lựa chọn kháng sinh

3.2.2.1 Số lượt kê và tỷ lệ của các phân nhóm kháng sinh theo thời điểm

Số lượt và tỷ lệ kê kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu theo thời điểm trước phẫu thuật, từ khi rạch da đến trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ và sau phẫu thuật được thể hiện ở bảng 3.3

Bảng 3.3 Số lượt kê và tỷ lệ của các kháng sinh theo thời điểm

Nhóm kháng sinh Hoạt chất

Số lượt kê đơn (tỷ lệ %) Trước

phẫu thuật (n=74)

Trong ngày phẫu thuật (n=243)

Sau phẫu thuật (n=323)

Nhóm beta-lactam 67 (90,5) 141 (58,0) 217 (67,2) Penicilin nhóm A Ampicilin/Sulbactam 0 (0) 3 (1,2) 2 (0,6)

Imipenem/Cilastatin 0 (0) 0 (0) 2 (0,6)

Nhóm imidazol 4 (5,4) 76 (31,3) 63 (19,5) Trichopol Metronidazol 4 (5,4) 64 (26,3) 48 (14,9)

Nhóm quinolon 3 (4,1) 26 (10,7) 41 (12,7) Quinolon thế hệ 2

Bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện được chỉ định 04 nhóm kháng sinh bao gồm: nhóm beta-lactam, nhóm imidazol, nhóm quinolon, nhóm aminoglycosid, trong đó nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất

Trong số 55 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, số lượt kê kháng sinh nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất với tổng số 74 lượt (90,5%), trong đó kháng sinh thường được kê là cefoperazon và cefoxitin Kháng sinh nhóm imidazol và nhóm quinolon chiếm tỷ lệ ít hơn, tương ứng là 5,4% và 4,1%

Trong ngày phẫu thuật, tổng số lượt kê kháng sinh là 243 lượt Số lượt kê kháng sinh nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất 58,0%, trong đó phần lớn đơn kê sử dụng kháng sinh cefamandol 33,3% Số lượt kê kháng sinh nhóm imidazol bằng một nửa so với nhóm beta-lactam, chiếm 31,3% và toàn bộ là kháng sinh metronidazol hoặc tinidazol Còn lại là kháng sinh nhóm quinolon chiếm tỷ lệ thấp, với chỉ 10,7%

Trong 323 lượt kê kháng sinh sau phẫu thuật, nhóm beta-lactam vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,2%, các loại trong nhóm này được sử dụng đa dạng hơn với 14 loại kháng sinh khác nhau Kháng sinh trong nhóm beta-lactam được kê nhiều nhất thuộc nhóm các cephalospororin, chiếm tỷ lệ cao nhất là cefoperazon (20,3%) Nhóm imidazol cũng chiếm tỷ lệ lớn 19,5%, chủ yếu vẫn là metronidazol (76,2%) Nhóm quinolon có số lượt

kê thấp hơn, chiếm 12,7% Còn lại là nhóm aminoglycosid có số lượt kê không đáng kể, chỉ 0,6% với đại diện là amikacin

3.2.2.2 Phác đồ kháng sinh được sử dụng

Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật, từ khi rạch da đến 24 giờ sau đóng vết mổ và sau phẫu thuật của các bệnh nhân có phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện K được thể hiện lần lượt ở các bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6

Bảng 3.4 Phác đồ kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật

Phác đồ kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật (N=60) Số lượt kê (Tỷ lệ %)