TỔNG QUAN
Bệnh suy thận
Suy thận là tình trạng giảm chức năng thận, khi thận hoạt động dưới 15% so với mức bình thường Tình trạng này được chia thành hai loại: suy thận cấp, phát triển nhanh và có thể hồi phục, và suy thận mạn tính, phát triển chậm và kéo dài.
Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận kéo dài không hồi phục, xảy ra do tổn thương không thể phục hồi ở số lượng và chức năng của các nephron Đây là hệ quả cuối cùng của các bệnh thận và tiết niệu mạn tính, dẫn đến sự giảm dần chức năng thận tương ứng với số lượng nephron bị tổn thương, gây ra xơ hóa và mất chức năng thận không thể phục hồi.
Suy thận cấp (AKI) là tình trạng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời của cả hai thận, xảy ra đột ngột trong vài giờ hoặc vài ngày, do nhiều nguyên nhân khác nhau, dẫn đến sự giảm sút hoặc ngừng nhanh chóng mức lọc cầu thận.
Bệnh thận mạn tính (CKD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn cầu Từ vị trí thứ 27 trong danh sách nguyên nhân tử vong vào năm 1990, CKD đã tăng lên thành nguyên nhân đứng thứ 18 vào năm 2010 Năm 2013, khoảng 1 triệu người đã chết vì các nguyên nhân liên quan đến CKD, và hiện tại, khoảng 10% dân số toàn cầu đang mắc bệnh này.
Tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính (CKD) cao nhất được ghi nhận ở Châu Mỹ Latinh, Châu Âu, Đông Á và Trung Đông, với khoảng 12% dân số mắc bệnh tại mỗi khu vực Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc CKD giai đoạn 3, 5 hoặc tổng số CKD dao động từ 12.9% đến 15.1% ở Nhật Bản, 3.2% đến 11.3% ở Trung Quốc, và 7.2% đến 13.7% ở Hàn Quốc.
8.45 – 16.3% ở Thái Lan; 3.2 – 18.6% ở Singapore; 4.2% ở Ấn Độ và 11.2% ở Úc [21]
Bệnh thận mãn tính (CKD) liên quan đến nhiều bệnh lý nghiêm trọng và đe dọa tính mạng Bệnh nhân CKD có nguy cơ cao phát triển bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), cần điều trị tốn kém như lọc máu và ghép thận Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc ESRD cao hơn ở nam giới (56%), với phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 45 đến 64 Tuy nhiên, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc ESRD cao nhất lại là những người trong độ tuổi từ 65 trở lên.
Tại Việt Nam, khoảng 6 triệu người mắc bệnh thận mạn tính, chiếm 6.73% dân số, trong đó 800.000 bệnh nhân đã tiến triển đến giai đoạn cuối và cần điều trị lọc máu liên tục Tuy nhiên, chỉ có 10% trong số này được tiếp cận với phương pháp điều trị Trên toàn cầu, 65% bệnh nhân ESRD là người từ 65 tuổi trở lên, với 61% là người da trắng, 32% là người Mỹ gốc Phi, 5% là người châu Á và 1% là người Mỹ bản địa Dự báo rằng số lượng bệnh nhân ESRD cần điều trị thay thế thận (RRT) ở châu Á sẽ tăng gấp đôi từ 2,6 triệu vào năm 2010 lên 5,4 triệu vào năm 2030.
Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy chi phí điều trị bệnh thận mạn tính (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) gây áp lực lớn lên hệ thống chăm sóc sức khỏe, với chi phí trung bình hàng năm cho ESRD không cần ghép lên tới gần 75 tỷ đô la Mỹ vào năm 2001.
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức, song ước tính có khoảng
Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận khoảng 8.000 ca mới mắc bệnh suy thận, trong đó có khoảng 5 triệu người đang sống chung với căn bệnh này Đặc biệt, có khoảng 800.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần điều trị bằng phương pháp lọc máu, chiếm 0.1% tổng dân số.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Cảnh Phú, tỷ lệ mắc suy thận mạn tại Nghệ An là 1.04%, trong đó có 35% bệnh nhân không biết mình mắc bệnh Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy cho thấy tỷ lệ kê kháng sinh không phù hợp cho bệnh nhân suy thận mạn (CKD) là khá cao.
Nguyên nhân suy thận mạn tính
Theo KDIGO 2012, bệnh thận mạn được phân loại dựa trên vị trí tổn thương giải phẫu và nguyên nhân chính tại thận, hoặc do các bệnh lý toàn thân gây ra.
Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)
Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân
Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng… Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn
Bệnh ống thận mô kẽ
Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu
Bệnh tự miễn, bênh thận do thuốc, đa u tủy
Viêm mạch máu, loạn dưỡng xơ cơ
Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol
Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh
Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang
Nguyên nhân suy thận cấp
Nguyên nhân trước thận là yếu tố phổ biến nhất, chiếm từ 40 đến 80% các trường hợp tổn thương thận cấp tính Nguyên nhân này làm giảm dòng máu hiệu dụng đến thận, dẫn đến giảm áp lực lọc cầu thận, gây ra tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Gồm các nguyên nhân gây sốc: Sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn…
- Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: Giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng [9], [12], [30]
Nguyên nhân gây ra tổn thương thận có thể đến từ các vấn đề thực thể tại thận, chiếm khoảng 50% trong các trường hợp chấn thương thận cấp tính Những nguyên nhân này thường được xem xét sau khi đã loại trừ các yếu tố trước và sau thận Vị trí tổn thương chủ yếu là ở các ống kẽ, mạch máu và cầu thận.
Nguyên nhân sau thận: Nguyên nhân sau thận là trường hợp ít gặp nhất, chiếm khoảng 5 – 10% [30] Các nguyên nhân sau thận bao gồm:
Tắc đường tiết niệu cao có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm sỏi đường tiết niệu, cục máu đông, mẩu nhú thận hoại tử, khối u, xơ hóa phúc mạc thành sau, hoặc do phẫu thuật thắt nhầm niệu quản Những yếu tố này gây cản trở dòng chảy của nước tiểu, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời.
- Tác đường tiết niệu thấp: Tắc niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang (phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt), hội chứng bàng quang do thần kinh [9],
Chẩn đoán bệnh thận mạn
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Triệu chứng tổn thương thận có thể bao gồm một hoặc nhiều biểu hiện như: sự hiện diện của albumin trong nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước tiểu > 30 mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ), bất thường trong nước tiểu, rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do chức năng ống thận bị ảnh hưởng, bất thường về mô bệnh học thận, và các phát hiện bất thường qua xét nghiệm hình ảnh học của hệ tiết niệu Ngoài ra, việc ghép thận cũng là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán tổn thương thận.
Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
Antibiotics are antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomyces, which inhibit the growth of other microorganisms.
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Kháng sinh thường chỉ có hiệu quả đối với vi khuẩn, ngoại trừ một số ít có tác dụng trên sinh vật đơn bào, nấm và virus Do đó, việc xác định bệnh nhân có nhiễm khuẩn hay không là rất quan trọng để quyết định liệu có nên sử dụng kháng sinh hay không.
Lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn KS dựa trên các cơ sở sau:
Để xác định vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh, cần thực hiện KS đồ, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng hoặc khi nghi ngờ có đề kháng Việc cập nhật thường xuyên tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Vị trí nhiễm khuẩn là yếu tố quyết định khi chọn kháng sinh, vì kháng sinh cần thấm vào khu vực nhiễm với nồng độ đủ lớn để tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn Điều này ảnh hưởng đến liều dùng và đường sử dụng kháng sinh.
Khi xem xét đặc điểm bệnh nhân, cần chú ý đến các yếu tố như lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan và thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, cũng như các bệnh mắc kèm và cơ địa Đặc biệt, việc sử dụng aminoglycosid cần thận trọng đối với những bệnh nhân suy thận.
Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian là rất quan trọng Để xác định liều lượng phù hợp, cần xem xét mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ liều điều trị ngay từ đầu mà không tăng dần, phải điều trị liên tục và không được ngắt quãng, đồng thời không giảm liều từ từ để tránh tình trạng kháng thuốc.
Thời gian điều trị KS cho các nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường là 7 – 10 ngày Các nhiễm khuẩn nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hoặc nhiễm khuẩn ở mô mà
KS khó xâm nhập (như màng não, tủy xương…) thì đợt điều trị thường kéo dài hơn, có khi 4 – 6 tuần [2], [5]
Phối hợp kháng sinh hợp lý
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là giảm nguy cơ xuất hiện chủng đề kháng và nâng cao hiệu quả diệt khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn Để phối hợp kháng sinh một cách hợp lý, cần nắm vững đặc tính của từng loại kháng sinh, nhằm tạo ra tác dụng hiệp đồng, đồng thời tránh được tác dụng đối kháng và tương kỵ giữa chúng.
- Kết hợp KS có cùng tác dụng diệt khuẩn sẽ có tác dụng cộng hoặc tăng mức
- Kết hợp KS có cùng tác dụng kìm khuẩn chỉ có tác dụng cộng
- Không kết hợp nhóm KS diệt khuẩn với nhóm KS kìm khuẩn sẽ gây tác dụng đối kháng
- Không nên kết hợp KS có cùng một cơ chế tác dụng hay cùng độc tính trên cơ quan
- Các KS phối hợp nên có tính chất dược động học gần giống nhau [2], [5]
Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc chứa vòng beta-lactam Khi vòng này kết hợp với một cấu trúc vòng khác, nó tạo thành các phân nhóm lớn như nhóm penicillin, nhóm cephalosporin và các nhóm beta-lactam khác.
Nhóm kháng sinh beta-lactam hoạt động bằng cách ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, cụ thể là ngăn chặn sự hình thành lớp peptidoglycan Điều này dẫn đến việc không tạo ra được khung murein, khiến cho tế bào con không có vách và không thể sinh sản, đồng thời dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt là ở vi khuẩn Gram dương.
Phân nhóm penicillin: Các thuốc KS nhóm penicillin đều là dẫn xuất của
Acid 6 - amino penicilanic (viết tắt là A6AP) Trong các KS nhóm penicillin, chỉ có penicillin G là KS tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy
Penicilium là một loại kháng sinh, trong đó hầu hết penicillin được sử dụng qua đường tiêm IM hoặc IV, nhưng một số loại như phenoxypenicillin, ampicillin và amoxicillin có thể hấp thu tốt qua đường uống Penicillin chủ yếu được loại trừ qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn thông qua quá trình bài tiết chủ động tại ống thận Tất cả các loại penicillin có thời gian bán hủy (t1/2) ≤ 1 giờ, nhưng ở bệnh nhân suy thận, thời gian này có thể kéo dài đến 10 giờ Do đó, cần giảm liều cho những người bị suy thận nặng, ngoại trừ nafcillin vì loại này được đào thải qua mật.
Penicillin tự nhiên bao gồm Penicillin G (benzyl penicillin) và Penicillin V (phenoxypenicillin) Penicillin G không bền trong môi trường acid dịch vị, vì vậy thường được sử dụng qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp dưới dạng muối K+ hoặc Na+ Trong khi đó, Penicillin V có khả năng chịu acid tốt hơn, cho phép sử dụng qua đường uống Phổ kháng khuẩn của penicillin chủ yếu tác động lên cầu khuẩn Gram dương, ngoại trừ các chủng cầu khuẩn tiết penicillinase, do đó không hiệu quả với phần lớn các chủng S aureus.
Penicillin kháng penicillinase bao gồm các loại như methicillin, oxacillin, cloxacillin và dicloxacillin, là những thuốc bền vững trước tác động của penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Mặc dù hoạt tính kháng khuẩn của chúng kém hơn so với penicillin G đối với các vi khuẩn nhạy cảm, nhưng nhờ khả năng kháng penicillinase, chúng vẫn có hiệu quả đối với các chủng vi khuẩn tiết penicillinase như S aureus và S epidermidis chưa kháng methicillin.
Penicillin phổ rộng, bao gồm ampicillin và amoxicillin, là hai loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn tương tự nhau và rộng hơn so với các penicillin khác Các dạng phối hợp phổ biến của chúng là amoxicillin với acid clavulanic và ampicillin với sulbactam Hoạt tính kháng khuẩn của các loại thuốc này rất hiệu quả trong việc điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn.
Ampicillin và amoxicillin có tác dụng tương tự nhau, nhưng amoxicillin được ưa chuộng hơn trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân do khả năng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Mặc dù nhóm KS này có hiệu quả kém hơn penicillin G đối với các cầu khuẩn Gram dương, nhưng phổ tác dụng của chúng lại rộng hơn.
Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận
1.3.1 Thay đổi dược động học trên bệnh nhân suy thận
Việc sử dụng thuốc ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận có thể làm phát sinh các vấn đề vì nhiều lý do:
- Giảm bài tiết qua thận của một loại thuốc hoặc các chất chuyển hóa của nó có thể gây độc tính
- Độ nhạy cảm với một số loại thuốc được tăng lên ngay cả khi việc loại bỏ chuyển hóa lần đầu
- Nhiều tác dụng phụ được dung nạp kém bởi bệnh nhân suy thận
- Một số loại thuốc không hiệu quả khi chức năng thận bị giảm [4], [16]
Tổn thương thận gây ra sự ứ trệ trong tuần hoàn máu và tình trạng phù nề, ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc tiêm bắp và tiêm dưới da Đối với thuốc uống, tổn thương chức năng thận có thể làm tăng sinh khả dụng của các thuốc có hệ số chiết xuất gan cao, bị khử hoạt mạnh trong vòng tuần hoàn đầu Một số thuốc như cloxacillin, propoxyphen, dihydrocodein, encainid và zidovudin cũng cho thấy tăng sinh khả dụng ở bệnh nhân suy thận.
Tổn thương bệnh lý ở thận có thể dẫn đến giảm lượng albumin trong huyết thanh và thay đổi cấu trúc của một số protein huyết tương Bên cạnh đó, sự ứ trệ của các chất nội sinh như urê, creatinin và các acid béo cũng cạnh tranh với thuốc trong việc liên kết với protein huyết tương, từ đó làm tăng nồng độ thuốc tự do trong cơ thể.
Sự giảm liên kết của một số thuốc gắn kết với protein cao như phenytoin sẽ dẫn đến tăng thể tích phân bố (Vd) rõ rệt Trong khi đó, các thuốc không gắn kết với protein cao như Gentamycin và isoniazid thường ít ảnh hưởng đến Vd ở bệnh nhân suy thận Độ thanh thải qua thận (Cl r) cũng là một yếu tố quan trọng cần xem xét.
Tổn thương thận ít ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan, nhưng suy thận có thể gây ứ trệ các chất chuyển hóa, dẫn đến tăng bài xuất qua mật của những thuốc liên hợp với acid glucuronic như oxazepam và diflunisal Các chất chuyển hóa này được bài xuất vào mật, sau đó vào ruột, một phần thải ra ngoài qua phân, trong khi phần còn lại bị enzym glucuronidase thủy phân, giải phóng thuốc trở lại dạng tự do và tái hấp thu vào máu Quá trình này làm giảm độ thanh thải của thuốc qua thận, dẫn đến giảm Clr.
Các thuốc có hơn 50% hoạt chất được bài xuất qua thận sẽ có thời gian bán hủy (t1/2) tăng rõ rệt khi sức lọc của cầu thận dưới 30 ml/phút Ngược lại, những thuốc được chuyển hóa gần như 100% tại gan sẽ không thay đổi t1/2 khi có tình trạng thiểu năng thận.
Trong trường hợp suy thận, nên ưu tiên sử dụng các thuốc được chuyển hóa tại gan để giảm thiểu độc tính Các thuốc như gentamicin và tetracyclin, được bài xuất gần như hoàn toàn qua thận dưới dạng hoạt tính, cần phải điều chỉnh liều lượng cho phù hợp với tình trạng của bệnh nhân suy thận.
1.3.2 Lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân suy thận
Việc lựa chọn kháng sinh (KS) cần dựa vào độ nhạy cảm của vi khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân Đối với bệnh nhân suy thận, nên ưu tiên những KS được đào thải chủ yếu qua gan như macrolid và doxycycline, hoặc những KS có thời gian bán hủy ngắn như perfloxacin và ciprofloxacin Cần tránh sử dụng các KS có độc tính cao trên thận như aminoglycosid và vancomycin; nếu cần thiết phải sử dụng, cần điều chỉnh liều và giám sát nồng độ thuốc trong máu chặt chẽ.
1.3.3 Điều chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận
Yếu tố quan trọng nhất khi điều chỉnh liều kháng sinh (KS) cho bệnh nhân có chức năng thận là xác định loại KS phụ thuộc nồng độ hay phụ thuộc thời gian Đối với KS phụ thuộc thời gian, việc sử dụng liều thấp hơn giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định, trong khi KS phụ thuộc nồng độ yêu cầu kéo dài thời gian giữa các liều để duy trì nồng độ đỉnh cao và nồng độ đáy thấp Những chiến lược tối ưu hóa này rất quan trọng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD).
Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hoặc độ thanh thải creatinin (Clcr)
Hệ số thanh thải creatinin được tính theo phương trình của Cockcroft & Gault:
Clcr = ((140 – tuổi) x thể trọng)/ (Cr/HT x 72)
- Tuổi bệnh nhân được tính theo năm, thể trọng tính theo kg
- Cr/HT là nồng độ creatinin trong huyết thanh tính theo mg/dl Nếu Cr/HT tính theo đơn vị là mol/l thì thay vì x 72, ta sẽ x 0,88
- Đơn vị của Clcr là ml/min
- Clcr tính theo công thức trên là dành cho nam giới Clcr (nữ) = Clcr (nam) x 0,85
Đối với những bệnh nhân có cân nặng và chiều cao bình thường, chức năng thận có thể được đánh giá thông qua độ lọc cầu thận (GFR) bằng công thức MDRD.
GFR (mL/phút/1,73m 2 ) = 186 x SCr - 1,154 x Tuổi - 0,203 x (0,742 nếu là nữ) [7]
Và để tính các thông số trên một cách nhanh chóng và chính xác thì có một số phần mềm và trang web điện tử sau:
- Trang web: http://www.globalrph.com/medcalcs.htm
- Phần mềm miễn phí dành cho điện thoại thông minh: eGFR calculator
1.3.4 Vài nét về địa điểm nghiên cứu Được hình thành từ năm 1967, đến nay bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã trở thành bệnh viện đa khoa hạng II, có đội ngũ cán bộ chuyên khoa, trình độ chuyên môn sâu và trang thiết bị phù hợp, hiện đại đảm bảo thực hiện công tác cấp cứu, khám, chữa bệnh, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng chống dịch bệnh và nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại phục vụ người bệnh trên địa bàn tỉnh Hậu Giang và các vùng lân cận
Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang có quy mô hơn 600 giường bệnh, 8 phòng chức năng, 6 khoa cận lâm sàng và 19 khoa lâm sàng, cùng với đội ngũ 100 bác sĩ và 238 nhân viên tận tâm, giàu kinh nghiệm Mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận khám và chữa bệnh cho hơn 500 lượt bệnh nhân, góp phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.
Trong những năm qua, bệnh viện đã có những bước tiến mạnh mẽ trong việc phát triển chuyên môn kỹ thuật và nâng cao tinh thần phục vụ người bệnh, dần lấy lại niềm tin của nhân dân Đội ngũ bác sỹ và điều dưỡng luôn tận tâm, thực hiện tốt lời dạy của Bác Hồ về lòng yêu thương người bệnh, đồng thời tuân thủ Quy tắc ứng xử trong cán bộ y tế, nhằm đổi mới phong cách và thái độ phục vụ, hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Bệnh viện hiện đang ứng dụng công nghệ thông tin trong nhiều hoạt động như khám bệnh, kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, lưu trữ bệnh án và quản lý viện phí, với hệ thống wifi miễn phí phủ sóng toàn bộ khuôn viên Ngoài ra, bệnh viện cũng đã triển khai nhiều kỹ thuật y tế tiên tiến, bao gồm mổ đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco, mổ cắt nối ruột, nội soi đại tràng, và phẫu thuật gan, mật, tuyến giáp qua nội soi, mang lại hiệu quả cao trong điều trị.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã triển khai chạy thận nhân tạo từ cuối năm 2007 với chỉ 4 máy, không đủ đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân Tuy nhiên, nhờ sự quan tâm và đầu tư của ngành y tế cũng như vận động xã hội hóa, số lượng máy lọc thận đã tăng lên 19 máy, góp phần giảm tình trạng quá tải cho bệnh nhân chạy thận.
Tại Khoa Nội tiết - Nội thận của Bệnh viện Đa khoa tỉnh, có khoảng 70 bệnh nhân cần chạy thận thường xuyên Mỗi bệnh nhân thường thực hiện lọc thận 3 lần mỗi tuần, với 3 ca/máy/ngày, và trong trường hợp đông bệnh nhân, có thể lên đến 4 ca/máy/ngày Thời gian điều trị kéo dài từ 5 giờ 30 sáng đến hơn 22 giờ mỗi ngày.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án nội trú của tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy thận (theo Clcr) mã số N18, điều trị tại Bệnh viện đa khoa Hậu Giang trong năm 2019 (từ 1/1/2019 đến 31/12/2019).
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán suy thận trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang từ ngày 1/1/2019 đến ngày 31/12/2019
- Bệnh án của bệnh nhân có mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockcroft & Gault
- Thời gian nằm viện > 2 ngày
- Được làm đầy đủ xét nghiệm để đánh giá chức năng thận: Urê, creatinin máu
- Có sử dụng ít nhất một loại KS đường toàn thân
- Thời gian nằm viện < 2 ngày
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong hoặc chuyển viện
- Bệnh án không đầy đủ thông tin khảo sát
- Những bệnh án không được ghi mã ICD – 10 (mã bệnh theo bảng phân loại Quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe)
- Bệnh án bệnh nhân suy thận cấp tính.
Cỡ mấu
- Tính theo công thức ước lượng tỷ lệ của một dân số:
Để xác định số bệnh án cần lấy, cần xem xét ba yếu tố chính: o n, đại diện cho số lượng bệnh án; o Z, với mức độ tin cậy là 95% tương ứng với giá trị 1,96; và o d, biểu thị khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ trong quần thể.
Tỷ lệ sai lệch mong muốn không vượt quá 5% so với tỷ lệ thực tế, với độ tin cậy được xác định là 1 – α/2 Tỷ lệ bệnh nhân suy thận sử dụng kháng sinh (KS) được xác định là P = 0,064, dựa trên nghiên cứu hiệu chỉnh liều KS cho bệnh nhân suy thận tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả Lưu Quang Huy.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập 92 bệnh án ban đầu Để đảm bảo không bị hao hụt mẫu, chúng tôi đã thêm 5% bệnh án, tương đương với 5 bệnh án, vào tổng số Kết quả là cỡ mẫu nghiên cứu được điều chỉnh lên 97 bệnh án, và cuối cùng được làm tròn thành 100 bệnh án.
Trong năm 2019, tại bệnh viện đa khoa Hậu Giang, tổng số bệnh án suy thận có sử dụng kháng sinh là 165 bệnh án Khoảng cách mẫu được tính là k = 165/100 = 1.65 Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên, bắt đầu từ bệnh án đầu tiên và sau đó bỏ qua một bệnh án sau mỗi hai bệnh án, cho đến khi thu thập đủ 100 bệnh án Dữ liệu thu thập được sau đó được nhập vào phần mềm Excel và xử lý bằng phần mềm SPSS 25.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân
Các số liệu và thông tin được thu thập từ bệnh án của đối tượng nghiên cứu, dựa trên mẫu Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày trong phụ lục.
Để thu thập thông tin từ bệnh án, chúng tôi đã lọc danh sách các bệnh án có ngày nhập viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, trong đó bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thận và có thời gian điều trị nội trú từ 2 ngày trở lên, sử dụng phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện Tiếp theo, chúng tôi tiến hành tìm kiếm các bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Cuối cùng, chúng tôi loại trừ các bệnh án của bệnh nhân đã tử vong hoặc chuyển viện.
2.3.2 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thống kê mô tả đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bao gồm:
- Tuổi: độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi o Từ 18 tuổi đến 40 tuổi o Từ 41 tuổi đến 60 tuổi o Trên 60 tuổi
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia sự phân bố bệnh án theo nhóm tuổi cho tổng số các bệnh án được nghiên cứu, nhân cho
- Giới tính: Tỷ lệ% bệnh nam hay nữ o Nam o Nữ
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo giới tính cho tổng số bệnh án được nghiên cứu, nhân với 100
- Nơi cư trú: Tỷ lệ% bệnh nhân phân bố theo khu vực nông thôn hay thành thị o Thành thị o Nông thôn
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo nơi cư trú cho tổng số các bệnh án được nghiên cứu, nhân với 100
- Khoa phòng điều trị: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân suy thận tại các khoa phòng
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo khoa phòng điều trị cho tổng số bệnh án được nghiên cứu
- Bệnh lý nền: Tỷ lệ% các bệnh lý nền ở bệnh nhân suy thận o Tim mạch o Đái tháo đường o Hô hấp
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo bệnh lý nền cho tổng số bệnh án được nghiên cứu, nhân với 100
- Chức năng thận: Tỷ lệ% mức độ suy thận dựa vào công thức Cockcroft
& Gault (ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số độ thanh thải creatinin theo công thức:
Clearance creatinin (mL/phút) = (140−𝑡𝑢ổ𝑖)𝑋 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)𝑋 0.85 (đố𝑖 𝑣ớ𝑖 𝑛ữ)
Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr
Giá trị Clearance Creatinin (Clcr) Phân loại chức năng thận
20 – 50 ml/phút Suy thận nhẹ
10 – 20 ml/phút Suy thận vừa
< 10 ml/phút Suy thận nặng
Tỷ lệ này được xác định bằng cách chia tổng số bệnh án có cùng loại suy thận cho tổng số bệnh án trong nghiên cứu, sau đó nhân với 100.
Tỷ lệ bệnh nhân suy thận nặng cần chạy thận nhân tạo đang gia tăng, với một phần đáng kể bệnh nhân phải thực hiện phương pháp điều trị này Trong số đó, có những bệnh nhân đang được điều trị bằng chạy thận nhân tạo, trong khi một số khác không cần đến phương pháp này.
Tỷ lệ bệnh án có sử dụng thận nhân tạo tại Bệnh viện đa khoa Hậu Giang được tính bằng cách chia số bệnh án có chạy thận nhân tạo cho tổng số bệnh án được nghiên cứu, sau đó nhân với 100 Bài viết cũng đề cập đến đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện này.
Thống kê đặc điểm sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa Hậu Giang bao gồm:
- Nhóm kháng sinh được chỉ định: Tỷ lệ % các nhóm KS được chỉ định cho bệnh nhân
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo nhóm KS cho tổng số bệnh án suy thận có sử dụng KS
- Đường dùng kháng sinh: Tỷ lệ % KS được chỉ định đường tiêm, đường uống hoặc đường dùng khác o Đường tiêm o Đường uống
Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án theo đường dùng KS cho tổng số bệnh án có sử dụng KS
- Đổi kháng sinh o Tỷ lệ đổi KS trong quá trình điều trị o Số lần đổi KS
Phối hợp kháng sinh là một phương pháp điều trị quan trọng, trong đó số lượng kháng sinh được kê trong một đơn thuốc cho bệnh nhân nội trú được xác định theo số thuốc được chỉ định cho một ngày điều trị Các cặp kháng sinh thường được phối hợp nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.
Thời gian sử dụng kháng sinh (KS) được xác định từ khi bệnh nhân bắt đầu cho đến khi kết thúc điều trị tại bệnh viện Để đảm bảo tính an toàn và hợp lý trong việc sử dụng KS, chúng tôi đã xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá dựa trên các tài liệu tham khảo hiện có.
Bảng 2.2 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh
Tiêu chí Tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chuẩn
1 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng KS năm
2 PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị
KS theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội [1]
3 Bộ Y tế (2017), Dược thư quốc gia Việt Nam dùng cho tuyến cơ sở [4]
1 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng KS năm
2 Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội [2]
3 PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị
KS theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội [1]
- Hợp lý: o Khi lựa chọn đúng thuốc, đúng liều o Phối hợp KS đúng theo nguyên tắc
Khi đánh giá an toàn trong điều trị, cần xem xét tỷ lệ phần trăm kết quả điều trị, bao gồm các mức độ như đỡ giảm, không đổi hoặc nặng hơn Bên cạnh đó, tỷ lệ phần trăm tương tác thuốc trong quá trình điều trị cũng là yếu tố quan trọng cần được theo dõi để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Phương pháp kiểm soát sai số
- Trong quá trình nghiên cứu khi nhập phiếu thu thập xong phải kiểm tra lại để kịp thời sửa chữa nếu có sai sót
- Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ
- Ghi chép đầy đủ và cẩn thận các nội dung nghiên cứu
- Người thực hiện cần nắm vững những quy chế chuyên môn, thu thập số liệu cẩn thận, chính xác để tránh sai và nhầm lẫn
- Người nghiên cứu tự lấy mẫu để hạn chế sai sót.
Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập từ bệnh án đã được điền vào mẫu phiếu thu thập số liệu sau đó được nhập vào phần mềm SPSS 25
Trong xử lý thống kê mô tả, các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± SD nếu tuân theo phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không Các biến số định danh và phân hạng được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0.05.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo đúng các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học
Để đảm bảo tính bí mật và khách quan trong nghiên cứu, dữ liệu và số liệu thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu của đề tài, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân, uy tín của đồng nghiệp và tổ chức nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Độ tuổi trong bệnh án của bệnh nhân suy thận có sử dụng kháng sinh được chia thành 3 nhóm Kết quả thu được sau khi khảo sát như sau:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân suy thận sử dụng kháng sinh chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 41 đến 60, chiếm 50%, trong khi đó độ tuổi trên 60 cũng có tỷ lệ gần tương đương là 43% Bệnh nhân cao tuổi nhất ghi nhận là 93 tuổi, trong khi bệnh nhân trẻ nhất là 29 tuổi, với độ tuổi trung bình thường gặp là 54 tuổi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Qua khảo sát tỷ lệ nam, nữ trong bệnh án thu được kết quả như sau:
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ nữ cao hơn chiếm 69% so với nam là 31%
Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới hơn 2 lần
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý
Khảo sát cho thấy bệnh nhân chủ yếu ở 2 khu vực Kết quả thu được như sau:
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo khu vực
Khu vực Số bệnh nhân Tỷ lệ
Qua bảng trên cho thấy bệnh nhân suy thận sử dụng KS tập trung chủ yếu ở khu vực nông thôn chiếm 70%
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng điều trị
Bệnh viện đa khoa Hậu Giang hiện có 20 khoa lâm sàng, trong đó chỉ có 4 khoa phòng ghi nhận bệnh án suy thận sau khi khảo sát các bệnh án.
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng điều trị
Khoa phòng Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nội tim mạch – nội tiết – nội thận 11 11%
Nội tiết – nội thận – lọc máu nhân tạo 81 81%
Theo bảng trên, 81% bệnh nhân suy thận sử dụng kháng sinh chủ yếu được điều trị tại khoa nội tiết – nội thận – lọc máu nhân tạo, tiếp theo là khoa nội tim mạch – nội tiết – nội thận Tại khoa Nội cán bộ và hồi sức tích cực, mỗi khoa có 4 bệnh nhân.
3.1.5 Tỷ lệ bệnh lý nền khi vào khoa
Qua việc khảo sát bệnh án lúc nhập viện, chúng tôi đã tiến hành đánh giá bệnh lý nền của bệnh nhân tại khoa điều trị và thu được những kết quả đáng chú ý.
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý nền
Bệnh lý nền Số bệnh nhân Tỷ lệ
Kết quả khảo sát cho thấy 93% bệnh nhân mắc các bệnh lý nền, trong khi chỉ có 7% bệnh nhân không có bệnh lý nền.
Tiếp tục khảo sát trên 93 bệnh nhân có bệnh lý nền, số lượng bệnh lý được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Số lượng bệnh lý nền trên bệnh nhân
Số lượng bệnh lý nền Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có 2 bệnh lý nền chiếm tỷ lệ (54.84%), và có một số lượng nhỏ bệnh nhân có 3 bệnh lý nền (5.38%)
Tiếp tục khảo sát các bệnh lý nền thường gặp trên bệnh nhân và thu được kết quả như sau:
Hình 3.1 Biểu đồ bệnh lý nền
Bệnh tăng huyết áp là bệnh lý nền phổ biến ở bệnh nhân suy thận, chiếm 89% trường hợp, tiếp theo là bệnh lý hô hấp với 39% và bệnh đái tháo đường với 26%.
Hình 3.2 Biểu đồ các bệnh lý nền kết hợp
Tăng huyết áp Đái tháo đường Hô hấp
Tăng huyết áp + hô hấp
Tăng huyết áp + đái tháo đường Đái tháo đường + hô hấp Tăng huyết áp + đái tháo đường + hô hấp
Theo bảng thống kê, hầu hết các trường hợp mắc đồng thời 2 bệnh lý nền chủ yếu là tăng huyết áp kết hợp với bệnh hô hấp (36/51 trường hợp), tiếp theo là tăng huyết áp và đái tháo đường (24/51 trường hợp) Ngoài ra, có 5 trường hợp mắc cả 3 bệnh lý nền: tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh hô hấp.
3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá bằng công thức Cockcroft & Gault, dựa trên các chỉ số như tuổi, cân nặng và creatinin huyết thanh Kết quả đánh giá chức năng thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện trong hình 3.7.
Hình 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận
Kết quả khảo sát cho thấy 51% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc suy thận nặng, phù hợp với độ tuổi trung bình là 59, trong đó độ tuổi phổ biến nhất là 54 Bệnh nhân suy thận nặng cần hiệu chỉnh liều điều trị, trong khi bệnh nhân suy thận vừa cần xem xét lại liều thuốc.
3.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo
Kết quả khảo sát tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo như sau:
Suy thận nhẹ Suy thận vừa Suy thận nặng
Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo
Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo chiếm tỷ lệ cao 57%.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hậu Giang
3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hậu Giang
Kết quả khảo sát các KS được sử dụng tại bệnh viện cũng như tần suất sử dụng của chúng được thể hiện qua bảng 3.7
Bảng 3.7 Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh
Số lượt bệnh nhân dùng
Có 15 loại KS hoặc thuốc kết hợp KS và chất ức chế beta – lactamase được kê tại bệnh viện đa khoa Hậu Giang Kết quả khảo sát trên 109 tổng lượt kê KS sử dụng cho thấy nhóm KS beta – lactam được kê nhiều nhất với 102 lượt kê (chiếm 93.58%) Trong số các KS nhóm beta – lactam, Cefmetazol là KS được kê nhiều nhất (36.70%), tiếp theo đó là Ceftazidim chiếm 22.02%; Cefotaxim cũng chiếm một tỷ lệ lớn trong nhóm beta – lactam nói riêng và toàn cảnh KS tại bệnh viện nói chung với tỷ lệ lần lượt là 13.76% Một số KS đươc sử dụng 1 lần như metronidazol, oxacillin, cefoxitin, cefalothin, levofloxacin, moxifloxacin
3.2.2 Đường dùng kháng sinh được chỉ định Đường dùng KS được sử dụng theo hai hình thức là đường uống và đường tiêm Số lượt KS được sử dụng trên 100 bệnh nhân là 109 lượt Tỷ lệ phân bố giữa 2 đường dùng được thể hiện qua bảng 3.9
Hình 3.5 Tỷ lệ đường dùng KS
Kết quả khảo sát cho thấy số lượng KS sử dụng bằng đường tiêm chiếm đa số (97.25%)
3.2.3 Tỷ lệ đổi kháng sinh
Kết quả khảo sát việc đổi KS trong quá trình điều trị bệnh nhân trong bệnh án được thể hiện qua hình 3.7
Hình 3.6 Tỷ lệ đổi KS
Trong nghiên cứu 100 bệnh án, có 8 bệnh nhân (chiếm 8%) đã có sự chuyển đổi kháng sinh trong quá trình điều trị Cụ thể, 7 trường hợp đã đổi kháng sinh một lần, trong khi 1 trường hợp bệnh nhân (bị đau bụng với nguyên nhân không xác định) đã phải đổi kháng sinh hai lần.
3.2.4 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong một đơn
Trong nghiên cứu về đơn thuốc điều trị nội trú, chúng tôi khảo sát 100 bệnh án và ghi nhận 747 đơn thuốc có kê kháng sinh (KS) Mỗi đơn thuốc có thể chứa từ 1 đến tối đa 3 loại kháng sinh, và tỷ lệ phân bố số lượng kháng sinh trong mỗi đơn thuốc được trình bày trong hình minh họa.
Hình 3.7 Phân bố số lượng KS có trong 1 đơn thuốc
Trong tổng số 747 đơn thuốc có KS được khảo sát, đa số các đơn được kê 1
Trong tổng số 746 đơn, có 667 đơn (chiếm 89.29%) có 1 kiến trúc sư (KS), tiếp theo là 79 đơn (chiếm 10.58%) có 2 KS, và chỉ có 1 đơn (chiếm 0.13%) có 3 KS Không có trường hợp nào ghi nhận trên 3 loại KS.
800 Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS đơn có 3 KS
Các cặp kháng sinh kết hợp
Bảng 3.8 Danh mục các kháng sinh kết hợp
STT Tên cặp KS Số đơn Tỷ lệ
Kết quả nghiên cứu cho thấy, kháng sinh thường gặp nhất là sự kết hợp giữa cefoperazon và sulbactam, với 36 đơn thuốc, chiếm 54.43% tổng số Ngoài ra, có 5 đơn thuốc kết hợp kháng sinh nhóm cephalosporin với quinolon, chiếm 6.34%, và 1 đơn thuốc được kê với 3 loại kháng sinh gồm cefmetazol, ciprofloxacin và metronidazol, chiếm 1.27%.
3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh
Kết quả khảo sát trên 100 bệnh án về thời gian sử dụng KS được mô tả trong bảng 3.10
Bảng 3.9 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh
Trung bình (ngày) Khoảng giao động
7.47 ± 6.43 Thời gian ngắn nhất: 1 ngày
Thời gian dài nhất: 28 ngày
Đánh giá tính an toàn hợp lý
Thời gian trung bình sử dụng KS trên bệnh nhân là 7.47 ngày Trong đó, thời gian sử dụng ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 28 ngày
3.3 Đánh giá tính an toàn và hợp lý
3.3.1 Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh
Chúng tôi đánh giá việc điều chỉnh liều kháng sinh (KS) dựa trên khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, điều này không hề đơn giản và cần dựa vào tài liệu chuyên môn Theo khuyến cáo, chỉ cần hiệu chỉnh liều KS cho những bệnh nhân có clearance creatinin dưới 50 mL/phút Kết quả khảo sát kháng sinh tại bảng 3.8 cho thấy có hai nhóm bệnh nhân cần được xem xét kỹ lưỡng.
KS cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân là nhóm beta – lactam và nhóm quinolon
Chúng tôi đánh giá liều dùng của bệnh nhân dựa trên sự so sánh giữa liều thực tế và liều khuyến cáo Bệnh nhân được xác định là không phù hợp khi liều dùng không đạt yêu cầu.
- Liều dùng 1 lần cao hơn hoặc thấp hơn liều khuyến cáo
- Thời gian giữa 2 lần đưa thuốc nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với khuyến cáo
Bảng 3.10 Liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận so với lý thuyết
Nhóm KS Liều dùng so với lý thuyết Số bệnh nhân Tỷ lệ
Theo bảng trên, nhóm beta-lactam ghi nhận 9 trường hợp dùng liều không phù hợp, chiếm 8.82%, trong khi nhóm Quinolon có 1 trường hợp không phù hợp, chiếm 16.67% Dưới đây, chúng tôi sẽ phân tích chi tiết các trường hợp sử dụng liều không phù hợp.
Các kháng sinh nhóm beta – lactam
Bảng 3.11 Liều dùng kháng sinh của nhóm beta – lactam
Tên thuốc Liều dùng thực tế Liều khuyến cáo Clcr (ml/phút) Liều/ ngày Tần số
Piperacillin < 10 4g x 1 lọ/ 2 lần 1 3g/12h Cefotaxim < 10 2g x 1 lọ/ 2 lần 4 2g/ 24h Ceftazidim 6 – 15 1g x 1 lọ/ 2 lần 2 1g/ 24h
Qua bảng trên cho thấy, các trường hợp dùng liều không phù hợp đa số là do không giãn khoảng cách đưa thuốc thích hợp, cụ thể như sau:
Có 1 trường hợp có MLCT < 10 dùng piperacillin không phù hợp Theo khuyến cáo liều mỗi lần đưa thuốc là 3g nhưng trong trường hợp này lại dùng liều 4g cao hơn 1.33 lần
Cefotaxim có 4 trường hợp sử dụng liều không phù hợp, tất cả đều dùng 2 lần với liều 2g mỗi lần, cao hơn so với liều khuyến cáo là 2g/ngày Đối với trường hợp có MLCT < 10, nên giãn cách 24h, nhưng thực tế bệnh nhân lại được sử dụng như người có chức năng thận bình thường với khoảng cách 12h giữa các liều.
Có 2 trường hợp có MLCT trong khoảng 6 - 15 dùng Ceftazidim không phù hợp Trường hợp có MLCT trong khoảng 6 – 15 nên giãn cách 24h nhưng trên thực tế bệnh nhân được dùng như với người bệnh có chức năng thận bình thường 2 lần trong ngày tức khoảng cách đưa thuốc là 12h
Có 1 trường hợp có MLCT < 10 dùng meropenem không phù hợp Theo khuyến cáo liều mỗi lần đưa thuốc là 0.5 g nhưng trong trường hợp này lại dùng liều 1g cao hơn 2 lần
Có 1 trường hợp có MLCT < 15 dùng cefoperazon + sulbactam không phù hợp Theo khuyến cáo liều thuốc trong ngày là 3g nhưng thực tế bệnh nhân được dùng với liều 4g/ ngày gấp 1.33 lần
Các kháng sinh nhóm quinolon
Bảng 3.12 Liều dùng của kháng sinh nhóm quinolon
Clcr cáo (ml/phút) Liều/ ngày Tần số
Levofloxacin 20 – 49 500 mg/ ngày 1 500 mg + 250 mg duy trì
Levofloxacin cần được sử dụng với liều lượng phù hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị Trong trường hợp MLCT từ 20 đến 49, liều duy trì khuyến cáo là 250 mg, tuy nhiên, việc sử dụng liều gấp đôi là 500 mg có thể dẫn đến các tác dụng phụ không mong muốn.
Tóm lại: Qua phân tích trên cho thấy các trường hợp dùng liều không phù hợp chủ yếu là do:
- Liều dùng 1 lần cao hơn khuyến cáo
- Không hiệu chỉnh liều duy trì
- Không giãn cách đưa thuốc thích hợp
3.3.2 Tính an toàn trong sử dụng kháng sinh
Kết quả điều trị của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi xuất viện được chúng tôi khảo sát và trình bày trong bảng 3.13:
Bảng 3.13 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số lượt Tỷ lệ % Đỡ, giảm 87 87%
Tỷ lệ bệnh nhân đỡ, giảm chiếm tỷ lệ cao (87%) Có 10 bệnh án nặng hơn sau khi điều trị (chiếm 10%) và 3 bệnh án không đổi
Chúng tôi sử dụng phần mềm Micromedex và Epocrates để tra cứu tương tác thuốc, tập trung vào việc đánh giá tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh khác hoặc với các loại thuốc khác trong quá trình điều trị Kết quả khảo sát cho thấy những thông tin quan trọng về các tương tác này.
Bảng 3.14 Tỷ lệ tương tác thuốc
Tương tác thuốc Số lượt Tỷ lệ %
Khoảng 65% trường hợp không có tương tác thuốc, trong khi 35% trường hợp có xảy ra tương tác Các tương tác thuốc thường gặp chủ yếu liên quan đến việc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ 3, như ceftazidim và cefmetazon, với furosemid, hoặc giữa nhóm quinolon và furosemid.
