CẬN lâm SÀNG TIÊU hóa GAN mật

Xét nghiệm chức năng gan: • Các nhóm xét nghiệm chức năng gan: Nhóm xét nghiệm khảo sát chức năng bài tiết và khử độc.. Các xét nghiệm khảo sát chức năng bài tiết và khử độc: a.. Các xé

Trang 1

CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA

GAN MẬT

Trang 2

I Nội soi

1 Nội soi đường tiêu hóa trên:

• Còn được gọi là nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng

• Được thực hiện bằng cách đưa một ống soi mềm qua miệng, đi vào thực quản, dạ dày và đến D2 tá tràng

• Là phương pháp tốt nhất trong khảo sát niêm mạc đường tiêu hóa trên

• Cho phép sinh thiết trực tiếp

• Giúp ích trong nội soi điều trị

Trang 3

• Điều trị:

Mở cơ vòng lấy sỏi

 Đặt stent: ERCP được thực hiện để đặt một ống ngắn (stent) ngang qua các tổn thương, nhằm giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật

Trang 4

I Nội soi

3 Nội soi tiêu hóa dưới:

• Được thực hiện bằng cách đưa một ống soi mềm qua hậu môn đến trực tràng, đại tràng 95% trường hợp có thể đến manh tràng và đoạn cuối hồi tràng

• Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh lý của niêm mạc đại tràng

• Nhạy hơn CT và X- quang trong chẩn đoán viêm đại tràng, polyps, và ung thư đại tràng

• Giúp sinh thiết

• Giúp điều trị: cắt polyps, xuất huyết

Trang 5

• Liềm hơi dưới hoành ở bệnh nhân thủng tạng rỗng.

• Viêm phổi có thể gây đau bụng

Trang 6

II Các xét nghiệm hình ảnh học:

1 X- quang:

b X- quang bụng:

• Khảo sát đậm độ mô đặc và cấu trúc xương:

 Sự tích tụ calci ở tụy và các cơ quan khác giúp đánh giá mức độ viêm mạn tính của bệnh.

 Sỏi mật cản quang.

 Các nang sáng, u hạt do lao bị vôi hóa.

 Vôi hóa thành động mạch chủ bụng và các mạch máu khác gặp trong xơ vữa động mạch.

Trang 7

1 X- quang:

b X- quang bụng:

• Đánh giá sự phân bố của hơi trong ống tiêu hóa:

 Bình thường hơi có thể thấy ở vài nơi khác nhau trong đại tràng và trực tràng, một lượng nhỏ có thể thấy ở ruột non.

 Dãn ruột non hoặc đại tràng gặp trong tắc hoặc liệt ruột.

 Dãn bất thường đại tràng ngang gặp trong phình đại tràng nhiễm độc.

 Mức nước hơi (trên phim đứng) biểu hiện tắc hoặc liệt ruột.

 Hiếm gặp: một quai ruột chứa đầy hơi ở vùng bìu gợi ý tình trạng tắc ruột, hơi trong đường mật do dò đường mật vào ống tiêu hóa.

Trang 8

1 X- quang:

c X- quang thực quản cản quang:

• Đánh giá sự rối loạn nuốt

• Giúp đánh giá ranh giới với buồng tim và các cấu trúc khác ở trung thất

• Có thể giúp phát hiện dò khí quản – thực quản

Trang 9

1 X- quang:

d X- quang dạ dày cản quang:

• Cho hình ảnh của đoạn giữa và dưới thực quản, dạ dày,

tá tràng và phần đầu hỗng tràng

• Ít có giá trị chẩn đoán so với nội soi

Trang 10

1 X- quang:

e X- quang ruột non cản quang:

• Là phần tiếp theo của X – quang dạ dày cản quang

Phim được chụp 1-2 giờ sau khi bệnh nhân nuốt chất cản quang để đánh giá các quai ruột non

• Đoạn cuối hồi tràng đặc biệt được chú ý vì tổn thương của Crohn và lymphoma thường ở vị trí này

• Đôi khi quan sát được manh tràng và đại tràng lên

Trang 11

1 X- quang:

f X- quang đại tràng cản quang:

• Trước khi chụp, đại tràng cần được chuẩn bị giống như chuẩn bị trước nội soi đại tràng

• Thuốc cản quan được bơm bằng áp lực qua trực tràng, vào đại tràng và thường đến được đoạn cuối hồi tràng

Trang 12

1 X- quang:

g X- quang đường mật có cản quang:

• Chụp túi mật bằng đường uống

• Chụp đường mật xuyên gan qua da

Trang 13

2 Siêu âm:

Ưu điểm:

• Không xâm lấn, an toàn, chi phí thấp.

• Kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng, có thể thực hiện tại giường, và có thể lặp lại nhiều lần

• Cung cấp các thông tin chính xác đối với một số bệnh.

• Chẩn đoán: sỏi mật, các nguyên nhân gây tắc mật, các tổn thương lan tỏa (gan nhiễm mỡ, viêm gan, xơ gan), các tổn thương khu trú (áp xe, nang, u mạch máu)

• Phát hiện báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa.

• Hướng dẫn sinh thiết gan qua da, chọc dò abces, chọc dịch màng bụng.

Trang 15

3 CT scan:

• Chính xác hơn siêu âm trong nhận diện cấu trúc giải phẫu gan và các cơ quan xung quanh (bình thường và bệnh lý), đặc biệt đối với tụy và các cơ quan nằm sau phúc mạc

• Chụp CT-Scan có tiêm thuốc cản quang giúp làm gia tăng sự chính xác của chẩn đoán (dựa vào tính chất bắt thuốc cq theo các thì động – tĩnh mạch)

• CT-Scan cũng giúp đánh giá các tổn thương lan tỏa

• CT-scan còn là phương tiện giúp hướng dẫn sinh thiết, dẫn lưu, chọc dò

Trang 16

4 Chụp mạch máu:

• Chẩn đoán:

Chụp mạch máu chọn lọc: động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới giúp chẩn đoán các khối u mạch máu, và các khối u khác trong ổ bụng

Giúp xác định vị trí chảy máu

• Giúp điều trị:

Thuyên tắc mạch giúp cầm máu

 Hóa trị liệu các khối u ác tính

Trang 17

• CT-scan đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng và sau phúc mạc tốt hơn MRI.

Trang 19

III Các kỹ thuật xâm lấn:

1 Sinh thiết gan:

• Có thể sinh thiết khi nội soi ổ bụng, hoặc sinh thiết mù,

hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, CT

• Là xét nghiệm có giá trị, có tính quyết định để chẩn đoán

các bệnh lý gan ở mức độ giải phẫu bệnh và giúp đánh giá tiên lượng bệnh

Trang 20

III Các kỹ thuật xâm lấn:

2 Nội soi ổ bụng:

• Là kỹ thuật xâm lấn và phải tiến hành trong điều kiện của

một cuộc phẫu thuật

• Hiện thường ít dùng, và thường được sử dụng để chẩn

đoán các bệnh về phúc mạc

Trang 21

IV Xét nghiệm chức năng gan

A Chức năng hóa sinh của gan:

1 Chức năng glucid: Điều hòa đường huyết

• Tổng hợp glucogen dự trữ cho cơ thể

• Phân ly glucogen thành glucose tự do và phóng thích vào

Trang 22

3 Chức năng protid:

• Gan là nơi xảy ra quá trình chuyển và khử amin các acid

amin (Nhờ AST, ALT)

• Gan là nơi tổng hợp toàn bộ albumin, fibrinogen.

• Gan tổng hợp 50-80% globulin.

• Chuyển NH3 thành urê.

Trang 23

4 Chức năng tạo mật:

• Gan chuyển bilirubin GT thành bilirubin TT

• Gan tái tạo biliribin từ urobilinogen

• Tạo mật (sắc tố mật + muối mật)

5 Chức năng đông máu:

• Gan tổng hợp fibrinogen, prothrombin, và các yếu tố

đông máu khác: V, VII, IX, X

Trang 24

6 Chức năng khử độc:

• Gan là cơ quan khử độc chính trong cơ thể.

• Nguyên tắc: biến các chất độc thành các chất không độc

(NH3 thành urê, bilirubin GT thành bilirubin TT) rồi thải

ra ngoài hoặc gan giữ chất độc lại rồi thải qua đường mật

7 Chức năng enzyme:

• Hệ enzyme ở gan rất phong phú (Do gan tham gia nhiều

quá trình chuyển hóa của cơ thể)

Trang 25

B Xét nghiệm chức năng gan:

• Có nhiều xét nghiệm sinh hóa được dùng để đánh giá

chức năng gan

• Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng chọn xét nghiệm phù

hợp

• Các xét nghiệm này có thể được làm nhiều lần để

đánh giá tiến triển của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị

• Lưu ý: các xét nghiệm trên có khi không phản ánh

đúng hoàn toàn tình trạng bệnh

Trang 26

• Các nhóm xét nghiệm chức năng gan:

Nhóm xét nghiệm khảo sát chức năng bài tiết và khử độc

Nhóm xét nghiệm khảo sát chức năng tổng hợp

Nhóm xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan

Các xét nghiệm khác

Trang 27

1 Nhóm xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan:

a Transaminases:

• Là những enzyme nội bào, được phóng thích vào máu từ những

tế bào gan tổn thương (viêm, họai tử)

 AST (SGOT: Aspartate aminotransferase):

Hiện diện trong bào tương và ty thể của tế bào.

Có ở gan, cơ xương, thận, não, tụy, phổi, hồng cầu, bạch

cầu.

Bình thường < 40 U/L.

 ALT (SGPT: alanine aminotrasferase):

Hiện diện chủ yếu ở bào tương của tế bào gan.

Bình thường: <40U/L

Trang 28

a Transaminases:

• Ở người lớn, AST và ALT ở nam cao hơn ở nữ.

• Tăng trong hầu hết các bệnh về gan nhưng không hoàn toàn

đặc hiệu cho gan.

• Sự tăng men gan cũng không tương quan hoàn toàn với tình

trạng hoại tử tế bào gan.

Trang 29

a Transaminases:

• Các mức tăng transaminase có liên qua tới một số bệnh gan như sau:

 Tăng cao (>3000U/L): viêm gan virus cấp hoặc mạn tính, tổn thương gan do thuốc, độc chất, trụy mạch kéo dài.

 Tăng vừa (< 300U/L): gặp trong viêm gan do rượu, chủ yếu là tăng AST.

 Tăng nhẹ (< 100U/L): viêm gan virus cấp (nhẹ), bệnh gan mạn tính khu trú hay lan tỏa, tắc mật, gan nhiễm mỡ.

Trang 30

a Transaminases:

• Chỉ số De Ritis = SGOT/SGPT (O/P).

O/P > 1: xơ gan.

O/P > 2: gợi ý tổn thương gan do rượu.

O/P > 4: gợi ý viêm gan bùng phát do bệnh Wilson O/P < 1: hoại tử tế bào gan cấp.

Trang 31

b LDH (Lactate dehydrogenase):

• Là xét nghiệm không chuyên biệt cho gan vì men này

có ở nhiều mô trong cơ thể (tim, cơ, xương, thận, hồng cầu, bạch cầu, hạch bạch huyết)

• LDH5 đặc hiệu cho gan hơn.

• Tăng LDH kéo dài kèm tăng ALP gợi ý các tổn

thương thâm nhiễm ác tính ở gan

• Bình thường: 5 – 30 UI/L.

Trang 32

c Ferritin:

• Là một protein dự trữ sắt trong tế bào, gồm apoferritin gắn với sắt.

• Ferritin giữ nhiệm vụ điều chỉnh sự hấp thu sắt ở đường tiêu hóa tùy theo nhu cầu cơ thể.

• Viêm hoại tử tế bào gan cấp hoặc mạn tính, đặc biệt trong viêm gan virus C: ferritin tăng cao.

• Tăng ferritin còn gặp trong: ứ sắt mô, ung thư, bệnh huyết học, nhiễm trùng….

Trang 33

2 Nhóm xét nghiệm khảo sát chức năng tổng hợp:

a Protein máu:

a.1 Albumin:

• Gan là nơi duy nhất tổng hợp albumin cho cơ thể

• 65% protein huyết thanh

Trang 34

• Trong xơ gan, γ globulin tăng cao

• Tỷ số albumin/globulin (A/G) < 1: gặp trong viêm gan mạn tính, đặc biệt xơ gan

Trang 35

b Các yếu tố đông máu:

• Hầu hết các yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan: I, II,

V, VII, IX, X

• Các yếu tố đông máu này có T1/2 ngắn (ngắn nhất là yếu tố VII, sau đó là X, IX)

• Sự tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan cần có vitamin

K, ngoại trừ yếu tố V Việc đo liên tục yếu tố V giúp đánh giá tiên lượng trong suy gan bùng phát (< 20%

bình thường: tiên lượng xấu)

Trang 36

b Các yếu tố đông máu:

• Thời gian prothrombin (PT):

Khảo sát con đường đông máu ngoại sinh

Phản ánh họat tính của prothrombin, fibrinogen, V, VII, IX, X

Phụ thuộc sự tổng hợp các yếu tố này tại gan và Vitamin K

PT kéo dài: tiên lượng nặng

Nghiệm pháp Kohler

Bình thường: 12+/-1s

Trang 37

3 Các xét nghiệm khảo sát chức năng bài tiết và khử độc:

a Phosphatase kiềm (alkalin phosphatase, ALP):

• Là men thủy phân các ester phosphate hữu cơ ở pH kiềm (pH = 9)

• Có nguồn gốc ở: gan mật, xương (chủ yếu), nhau, ruột, thai (ít hơn)

• Bình thường: 25 – 85 U/L

• Thời gian bán hủy: 7 ngày

Trang 38

a Phosphatase kiềm:

• ALP là xét nghiệm rất nhạy để phát hiện tắc mật

• ALP tăng nhẹ và vừa (hai lần bình thường): viêm gan, xơ gan, di căn hoặc thâm nhiễm ở gan.

• ALP tăng cao (3 – 10 lần bình thường): tắc mật trong hoặc ngoài gan ALP

có thể tăng sớm, khi tắc mật không hoàn toàn.

• ALP bình thường: ít nghĩ đến nguyên nhân do tắc mật.

Trang 39

a Phosphatase kiềm:

• Sự tăng ALP do nguyên nhân ở gan thường đi kèm với sự tăng của men GGT

và 5’ Nucleotidase.

• ALP tăng đơn thuần: các bệnh gan do thâm nhiễm (ung thư, áp xe, u hạt…)

• ALP có thể tăng trong các bệnh ngoài gan: hủy xương, nhuyễn xương, di căn xương, các bệnh ác tính hoặc điều kiện sinh lý như có thai, giai đoạn tăng trưởng xương trẻ em.

Trang 40

• Sự tăng 5NT có tương quan với sự tăng ALP

• 5’Nucleotidase và ALP tăng: giá trị trong chẩn đoán tắc mật, bệnh lý thâm nhiễm gan hay tổn thương choán chỗ

ở gan

• Bình thường: 0,3 – 2,6 đơn vị Bodansky/dL

Trang 41

c Gamma glutamyl transpeptidase (GGT):

• GGT xúc tác sự chuyển nhóm γ -glutamyl từ những peptid đến những acid amin khác và giữ vai trò vận chuyển acid amin

• Hiện diện ở nhiều cơ quan, nồng độ cao ở tế bào thượng

bì ống mật

• Là xét nghiệm rất nhạy để đánh giá rối loạn chức năng bài tiết của gan, nhưng không đặc hiệu do ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

Trang 42

c Gamma glutamyl transpeptidase (GGT):

• Bình thường: GGT < 30U/L (nữ), < 50U/L (nam).

• Tăng GGT đơn thuần: nghiện rượu mạn tính, tắc mật, gan nhiễm mỡ không do rượu.

• Thời gian bán hủy: 7 – 10 ngày, ở người uống rượu T1/2 có thể kéo dài 28 ngày.

• GGT có thể tăng trong suy thận, nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, cường giáp, COPD.

• Một số trường hợp tăng GGT đơn thuần không tìm được nguyên nhân (6% người bình thường có GGT > 100U/L).

Trang 43

Trang 44

d Bilirubin máu:

• Ở ruột: Bi tách khỏi Acid glucuronic, bị khử bởi vi khuẩn thành ruột thành stercobilinogen (80% thải qua phân, 20% tái hấp thu.

• Bình thường:

Bilirubin tòan phần: 0,8 – 1,2 mg%

Bilirubin trực tiếp: 0,2 – 0,4mg%

Bilirubin gián tiếp: 0,6 – 0,8mg%

• Vàng da chỉ biểu hiện lâm sàng khi bilirubin TP >

2,5mg/dl.

Trang 45

d Bilirubin máu:

• Cần phân biệt vàng da do tăng bilirubin GT hay TT để hướng đến nguyên nhân.

• Tăng Bilirubin gián tiếp:

Tán huyết, sinh hồng cầu không hiệu quả, tái hấp thu từ khối máu tụ.

Giảm sự bắt giữ bilirubin tại tế bào gan (h/c Gilbert).

Giảm sự liên hợp do thiếu men glucuronyl transferase (h/c Crigler – Najjar).

Trang 46

d Bilirubin máu:

• Tăng Bilirubin trực tiếp:

Ứ mật trong gan: xơ gan, viêm gan…

Tắc mật ngoài gan: sỏi mật, chít hẹp đường mật

Lâm sàng nhiều khi khó phân biệt giữa ứ mật trong gan với tắc nghẽn đường mật ngoài gan.

• Bilirubin tăng cao > 30mg/dl thường do phối hợp nhiều cơ chế.

Trang 47

e Bilirubin niệu:

• Chỉ có bilirubin trực tiếp mới có trong nước tiểu

• Bilirubin niệu (+)  chắc chắn có vấn đề về gan mật

• Được phát hiện nhanh chóng nhờ que nhúng

• Kết quả có thể (+) trước khi có vàng da trên lâm sàng,

và trở về (-) truớc khi giảm bilirubin huyết

Trang 48

Trang 49

Định dạng
Số trang	58
Dung lượng	826,5 KB