Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn thương thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

Các dấu hiệu th-ơng tổn của thận đ-ợc phát hiện trên siêu âm [7],[9]: - Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi

đặt vấn đề

Chấn th-ơng thận (CTT) kín gặp hàng đầu trong chấn th-ơng các cơ quan tiết niệu và chiếm tỷ lệ 10 - 15% trong chấn th-ơng bụng kín [9],[18],[28] Theo C Brunet, chấn th-ơng thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số bệnh nhân chấn th-ơng bụng [27]

Những năm gần đây, tỷ lệ CTT kín trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam

có xu h-ớng gia tăng về số l-ợng cũng nh- mức độ nặng, tính chất phức tạp của bệnh cảnh chấn th-ơng [2],[13],[21],[26] Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông với tốc độ cao và tai nạn lao động [13],[17],[59] Theo Mazeman E 66,6% là do tai nạn ô tô, theo McAninch 87,5% với ng-ời vận hành xe và ngồi trên ô tô

Trong giai đoạn 13 năm (1982 - 1995) tại Bệnh viện Việt Đức đã điều trị 236 tr-ờng hợp chấn th-ơng thận kín Nh-ng trong vòng 6 năm (1995 - 2001) số l-ợng này tăng 324 tr-ờng hợp và 4 năm tiếp theo (2003 - 2007), đã tiếp nhận điều trị 268 tr-ờng hợp CTT [13]

Tổn th-ơng thận do chấn th-ơng có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, thể hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng [47] Ngày nay cùng với sự tiến bộ về các ph-ơng tiện chẩn đoán với các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh- siêu

âm [6],[7],[8], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu [6], [20], chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [3],[8] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại th-ơng tổn lâm sàng một cách sát thực, cũng nh- đ-a ra đ-ợc những chỉ

định cụ thể hợp lý và góp phần điều trị phục hồi chức năng cấu trúc thận tốt nhất [15],[18],[38]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTT ở trên thế giới Chatelain C (1975)

đã dựa vào chụp NĐTM đã phân loại CTT làm 4 độ [59] Từ năm 1989,

Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn th-ơng giải phẫu thận chấn th-ơng thành 5 mức độ Phân loại này đ-ợc áp dụng rộng rãi Đến năm 2001

Hiệp hội phẫu thuật chấn th-ơng Mỹ (AAST) chính thức sử dụng phân loại này để phân loại và đánh giá mức độ CTT [48]

Xu h-ớng điều trị CTT đ-ợc thống nhất trên thế giới hiện nay là bảo tồn tối đa chức năng thận [10],[19],[30] Theo Mc Aninch và Miller điều trị theo phương phỏp nội khoa bảo tồn thận mà khụng phải can thiệp chiếm 98% [42] Nghiờn cứu trờn nhúm bệnh nhõn điều trị bảo tồn khụng mổ từ năm 2005-

2009 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy cú 95,6% CTT được điều trị bảo tồn khụng mổ thành cụng [10] Tại Bệnh viện Nhi Đồng II (2007-2014) là 95% Nghiờn cứu của Hoàng Long trờn nhúm phẫu thuật bảo tồn tại Bệnh Viện Việt Đức từ (2003-2007) tỷ lệ thành cụng 83,6% Một vấn đề luôn đ-ợc đặt

ra là khi nào và với loại tổn th-ơng nào thì điều trị không can thiệp phẫu thuật

và phẫu thuật [13],[15],[19],[43],[50]

Tại Khoa tiết niệu Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thỏi Bỡnh cũng đó ỏp dụng phương phỏp điều trị CTT chủ yếu là điều trị bảo tồn, tuy nhiờn chưa cú cụng trỡnh nghiờn cứu về vấn đề này một cỏch hệ thống và đầy đủ

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiờn cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn th-ơng thận tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn th-ơng thận

2 Nhận xột kết quả điều trị sớm chấn th-ơng thận tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Ch-ơng 1: tổng quan 1.1 Giải phẫu thận

1.1.1 Giải phẫu thận [14]

Thận có hình hạt đậu Thận nằm sau phúc mạc trong góc s-ờn hoành XI

và cột sống thắt l-ng Cực trên của hai thận t-ơng ứng với bờ s-ờn thứ XI Thận phải thấp hơn thận trái Cực d-ới ngang mức mỏn ngang đốt sống thắt l-ng III và cách mào chậu độ 3-4 cm Trục của thận theo chiều từ trên xuống Cực d-ới hơi chếch ra phía ngoài Do vâỵ, cực trên cách đ-ờng giữa độ 3 cm, còn cực d-ới cách độ 5 cm Thận đ-ợc nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc,

đ-ợc cố định bởi cuống thận t-ơng đối di động Do đó thận có thể di động theo nhịp nhở Trong t- thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống LI còn rốn thận phải thấp hơn Kích th-ớc thận ở ng-ời tr-ởng thành: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm

Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận

Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3 - 5 cm3) thông ra ngoài bởi rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung quanh là nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận

Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung n-ớc tiểu đổ vào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ đ-ợc xếp thành 2 lớp Các đài nhỏ dồn n-ớc tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, d-ới rồi tập trung vào một đài lớn nhất gọi là bể thận Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía d-ới tiếp nối với niệu quản

Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên bởi các tháp Mỗi thận có khoảng từ 8 - 12 tháp malpighi đ-ợc xếp thành hai hàng tr-ớc sau Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi các ống góp đổ n-ớc tiểu vào đài thận

Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ở vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận đó là các tháp Ferrein, giữa các tháp Ferrein là các tổ chức giữa tháp

Động mạch thận : th-ờng mỗi thận chỉ có một động mạch thận có nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, đôi khi có tr-ờng hợp thận đ-ợc nuôi d-ỡng bởi 2-3 động mạch có cùng nguyên uỷ hoặc khác nguyên uỷ Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái chạy ngang tr-ớc đốt sống thắt l-ng 1 và xuống d-ới, nằm sau tĩnh mạch thận khi tới rốn thận chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận Động mạch thận bình th-ờng khi chạy đến rốn thận th-ờng chia thành hai nghành tr-ớc bể và sau bể Nghành tr-ớc bể th-ờng chia thành 4 ngành đó là 4 động mạch gian thuỳ tr-ớc, chạy ở phía tr-ớc trên của bể thận Ngành sau bể chạy vòng xuống d-ới tới mép sau rốn thận chia thành 4 động mạch gian thuỳ sau Các động mạch gian thuỳ sẽ t-ới máu cho một vùng nhất định của thận Tuy nhiên, cũng có tr-ờng hợp động mạch thận phân nhách một cách bất th-ờng Ngoài ra, động mạch thận còn có những vùng nối với các động mạch quanh thận

H×nh 1.1: Thận và liên quancuar thận nhìn từ trước (Nguån: Atlas gi¶i phÉu ng-êi, Netter.F.H-1999 )

1.1.2 C¸c khoang sau phóc m¹c

C¸c khoang nµy ®-îc t¹o bëi l¸ tr-íc ®-îc t¨ng c-êng bëi m¹c dÝnh sau phóc m¹c L¸ sau hay l¸ Zuckerkand tr¶i dµi phÝa trªn tõ c¬ hoµnh xuèng c¬

vu«ng th¾t l-ng c©n chËu ThËn, th-îng thËn n»m trong khoang sau phóc m¹c hai bªn cét sèng, khoang thËn cã líp mì quanh thËn bao bäc ®-îc gäi lµ bao

mì quanh thËn Gerota

Hình 1.2: Thiết đồ cắt qua mạc thận (Nguồn: theo Frank H Netter - Atlas giải phẫu người – 1999)

1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận

Liên quan phía tr-ớc của thận là liên quan với phía sau các tạng trong ổ bụng

- Phía tr-ớc của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan với gan, khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morison, ở phía tr-ớc d-ới của thận phải liên quan với đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ d-ới

- Phía tr-ớc của thận trái: ở phía trên liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang bắt chéo tr-ớc, dạ dày, lách, thận và đuôi tuỵ, ở phía tr-ớc d-ới liên quan với đại tràng và ruọt non, khi bị chấn th-ơng, lách và thận

1.2 Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn th-ơng giải phẫu của chấn th-ơng thận

1.2.1 Nguyên nhân

Theo các tác giả n-ớc ngoài nguyên nhân hàng đầu là do tai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và thể thao [29],[31],[47],[60]

ở n-ớc ta, theo thống kê của các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc

Từ, Vũ Khải Ca trong số 182 tr-ờng hợp bị chấn th-ơng thận, từ năm 1982 -

1993 [18], tai nạn lao động chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thể thao 2%

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ở Việt Nam cùng với nhịp độ phát triển của xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn th-ơng nói chung, chấn th-ơng thận nói riêng do tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể [4],[13],[16],[23]

1.2.2 Cơ chế

Chấn th-ơng thận chủ yếu do cơ chế chấn th-ơng trực tiếp trong 80 - 85% tr-ờng hợp hoặc chấn th-ơng gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây nên [10],[13] Thận đ-ợc bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc xung quanh Những tổn th-ơng nặng th-ờng gặp sau chấn th-ơng trực tiếp đi kèm tỷ lệ cao chấn th-ơng phối hợp của đầu, ngực, tứ chi và tạng trong ổ bụng đ-ợc báo cáo lên tới 90% [21],[47]

Trong chấn th-ơng trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thắt l-ng sau sát cột sống sẽ gây tổn th-ơng ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận và tổn th-ơng cuống mạch thận Khi lực chấn th-ơng tác động vào vùng thắt l-ng bên thì sẽ gây tổn th-ơng thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với h-ớng lan vào trong rốn thận tạo nên những đ-ờng vỡ nhu mô hình nan hoa Nếu lực tác

động từ phía tr-ớc bụng thì sẽ gây tổn th-ơng vùng trung tâm giữa mặt tr-ớc thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn th-ơng các tạng trong ổ bụng [34],[44]

Trong chấn th-ơng gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận Đây là loại tổn th-ơng nặng, khó phát hiện sớm Có thể gặp chấn th-ơng chỗ nối BT - NQ dập vỡ hoặc đứt rời [3],[20]

1.2.3 Phân loại tổn th-ơng

Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn th-ơng giải phẫu đ-ợc các

tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA

(1989), McAninch JW (1992, 1996) đ-a ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT

dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các ph-ơng pháp điều trị phù hợp và tiên l-ợng bệnh nhân [37],[39],[59]

Phân loại theo Chatelain C (1981) [59],

- Mức độ I: Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 - 75%

- Mức độ II: Dập thận gặp trong 15 - 20%

- Mức độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ 7 - 10%

- Mức độ IV: Đứt cuống thận chiếm tỷ lệ 2 - 5%

Phân độ dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST

Năm 1981, Federle và McAninch phân chia mức độ CTT thành 4 loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT Năm 1989, Moore E và McAninch JW (1992) trên cơ sở những thông tin chẩn đoán hình thái và chức năng thận trên chụp CLVT đã đánh giá tổng thể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn th-ơng giải phẫu CTT thành 5 độ Phân loại này đ-ợc áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu Đến năm 2001, ủy ban phân độ chấn th-ơng tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn th-ơng Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên l-ợng và xác định nhanh các ph-ơng pháp

điều trị CTT thích hợp [47]

Bảng 1.1 Phân độ chấn th-ơng thận theo AAST

Mạch máu: Chấn th-ơng ĐMT, TMT và có thể có huyết khối ĐMT

Hình 1.3: Phân loại chấn th-ơng thận theo AAST [49]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của chấn th-ơng thận

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

1.3.1.1 Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt l-ng

Đa số các bệnh nhân CTT đều có triệu chứng đau tức và co cứng cơ vùng thắt l-ng Đau tăng lên khi khối máu tụ sau phúc mạc to lên Kèm với

đau bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc bụng ch-ớng và nôn Đây là dấu hiệu th-ờng gặp biểu hiện có tụ máu - n-ớc tiểu ở khoang sau phúc mạc Bụng ch-ớng còn kéo dài trong tiến triển của CTT và là triệu chứng gây khó khăn

cho phát hiện th-ơng tổn phối hợp trong ổ bụng

Khối máu tụ hố thắt l-ng gặp trong 25 - 30% tr-ờng hợp [39],[45] Hố thắt l-ng đầy hơn bình th-ờng, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt l-ng do bao thận vỡ chảy máu ra quanh thận Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển và tiên l-ợng tổn th-ơng dập vỡ nhu mô thận Khi

khối máu tụ to nhanh, bụng ch-ớng, co cứng nửa bụng bên chấn th-ơng đi kèm tình trạng sốc cần phải xác định mức độ nặng để xử trí kịp thời [15],[18],[21],[52]

1.3.1.2 Đái máu

Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn th-ơng hệ tiết niệu trong đó có thể gặp CTT Tuy nhiên, mức độ đái máu không t-ơng quan trực tiếp với mức độ nặng của CTT và cũng không phải là yếu tố chính có thể dự đoán đ-ợc chính xác mức độ cũng nh- đánh giá đ-ợc tiến triển của CTT Không gặp biểu hiện đái máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV và V [19],[35],[46] Những tổn th-ơng nặng nh- đứt vỡ chỗ nối bể thận niệu quản hoặc huyết khối

ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu [19],[32],[48]

1.3.3 Triệu chứng toàn thân

1.3.3.1 Sốc

Sốc khi vào viện gặp trong 30 - 60% tr-ờng hợp và th-ờng do tổn th-ơng thận nặng dập nát, đứt cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa chấn th-ơng [18],[22] Bệnh nhân biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt d-ới 90mmHg Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyết sắc tố đều giảm Mất máu do chảy máu từ tổn th-ơng thận

nặng gây tụ máu lớn sau phúc mạc Đái máu không phản ánh đúng mức độ mất máu

1.3.3.2 Các thể lâm sàng chấn th-ơng thận

+ Thể đa chấn th-ơng CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn th-ơng, hay gặp nhất là chấn th-ơng bụng [17],[58] Các tổn th-ơng kèm theo th-ờng là chấn th-ơng lách, gan, ruột, mạc treo Ngoài ra, CTT có thể phối hợp với các chấn th-ơng khác nh- lồng ngực, sọ não, gãy x-ơng chi

+ Thể chấn th-ơng trên thận bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải th-ờng gặp sau một chấn th-ơng nhẹ [5],[24] Trong thể này có thể gặp những loại sau:

- Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận

- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận th-ờng

- Thận ứ n-ớc do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản + Thể CTT trẻ em dễ bị tổn th-ơng hơn so với ng-ời lớn vì thành bụng

và khối cơ l-ng còn yếu ch-a phát triển, thận cố định kém, x-ơng s-ờn mềm Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín th-ờng biểu hiện không rõ ràng nh- ở ng-ời lớn Sau chấn th-ơng, trẻ đau vùng thắt l-ng nh-ng không cảm nhận đ-ợc nh- ở ng-ời tr-ởng thành

Do đó các triệu chứng của chấn th-ơng thận có thể bị che lấp bởi các triệu chứng chấn th-ơng các tạng khác, nhất là trong tr-ờng hợp bệnh nhân sốc, hôn mê (chấn th-ơng sọ não) Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng

và cận lâm sàng là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị [18]

1.4 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là thăm khỏm quan trọng rất cần thiết trong chẩn

đoán CTT nhằm xác định mức độ tổn th-ơng nhu mô, hệ thống bài tiết và hệ mạch máu của thận [3],[8],[33],[38] Phân độ CTT về mặt chẩn đoán hình ảnh

có thể dựa trên chụp NĐTM nhiều phim hoặc chụp CLVT [6],[27],[49] Việc lựa chọn ph-ơng pháp nào để thực hiện đầu tiên là tùy thuộc theo tình trạng

lâm sàng, điều kiện hiện có và những tổn th-ơng phối hợp có thể gặp Khi có biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân huyết động ổn định

1.4.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Là ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [6], đ-a ra các thông tin giáp tiếp về th-ơng tổn có thể gợi ý có th-ơng tổn ở thận Biểu hiện đó là:

- Bóng thận bên tổn th-ơng thay đổi hoặc to ra

- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõ nữa

- Bờ cơ thắt l-ng chậu không rõ nét hoặc mất

Những dấu hiệu này liên hệ với các triệu chứng lâm sàng nh- thăm khám thấy vùng thắt l-ng đau đầy, có khối máu tụ quanh thận Ngoài ra, dựa vào phim chụp hệ tiết niệu có thể phát hiện tình trạng ổ bụng nh-: các quai ruột giãn hơi thành các quai ruột dày, dạ dày giãn hơi…., cũng nh- một số bệnh lý của hệ tiết niệu nh- sỏi thận, sỏi niệu quản [5]

1.4.2 Siêu âm

Từ năm 1971, siêu âm đã đ-ợc sử dụng để đánh giá chấn th-ơng bụng kín Đây là ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và nhanh tại phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức để phát hiện chính xác chảy máu trong

ổ bụng kết hợp với chấn th-ơng trong và sau phúc mạc [7],[8] Siêu âm nh- một thăm khám sàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn th-ơng ban đầu ở bệnh nhân huyết động không ổn định Tuy nhiên, siêu âm không nhạy để xác định chấn th-ơng sau phúc mạc, nó chỉ phát hiện khoảng 50% CTT và không đánh giá chính xác đ-ợc mức độ nặng của CTT đặc biệt là trong giai đoạn cấp [40],[41]

Siêu âm Doppler màu là kỹ thuật không xâm lấn đánh giá đ-ợc tình trạng cấp máu của thận, tổn th-ơng của cuống mạch và nhu mô thận Tuy nhiên, thăm khám này khó thực hiện ở bệnh nhân đa chấn th-ơng Hiệu quả

của nó bị giới hạn bởi một số yếu tố nh- béo phì, tắc ruột do phản xạ và hơi trong ống tiêu hoá làm giảm chất l-ợng hình ảnh Máy siêu âm Doppler thế hệ mới có độ phân giải cao sẽ cải thiện đ-ợc độ nhạy [34]

Các dấu hiệu th-ơng tổn của thận đ-ợc phát hiện trên siêu âm [7],[9]:

- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sự xuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ

- Đ-ờng vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đ-ờng viền bao thận, xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận

- Tổn th-ơng vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông

di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụ máu sau phúc mạc gây chèn ép

Các tổn th-ơng vùng hố thận do máu tụ và n-ớc tiểu thoát ra gồm:

- Tụ máu d-ới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận

- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ

Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đ-a ra phân độ CTT dựa trên siêu âm:

- Chấn th-ơng thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đ-ờng viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu d-ới bao đơn thuần, không có

đ-ờng vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú

- Chấn th-ơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng dập nhu mô thận kèm đ-ờng vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng

- Chấn th-ơng thận độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu mô và đ-ờng bài tiết, có nhiều đ-ờng vỡ và máu tụ lớn sau phúc mạc

- Chấn th-ơng thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình th-ờng với dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc

Siêu âm chẩn đoán rõ các th-ơng tổn độ I, II, III với độ chính xác 80 - 85%, tuy nhiên khó nhận định chính xác th-ơng tổn độ IV [7],[8] Kết hợp

siêu âm Doppler và chụp CLVT sẽ phát hiện đ-ợc các th-ơng tổn mạch máu [20]

Hình 1.4: Siêu âm đ-ờng vỡ 1/3 giữa

tách rời 2 nửa thận [8]

Hình 1.5: Siêu âm Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận [8]

1.4.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Từ những năm 1970, chụp NĐTM là ph-ơng pháp chẩn đoán CTT đ-ợc chỉ định chụp trong tr-ờng hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm có đ-ờng

vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định Mức độ chính xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65 - 95% [6],[33] Chụp NĐTM cấp cứu tr-ớc hoặc trong mổ dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1.5 - 2 ml/kg cân nặng Chụp phim ở thời điểm 5, 10, 15, 30 phút sau tiêm thuốc đánh giá chức năng, hình thể thận chấn th-ơng cũng nh- chức năng thận bên đối diện mà không gây trở ngại thực hiện hồi sức [6],[20],[33],[34] Chụp NĐTM còn chẩn đoán đ-ợc một số bệnh lý thận có tr-ớc [5],[33]

Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:

- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sau chấn th-ơng, ĐMT

bị co thắt hoặc tổn th-ơng nhẹ, tắc đ-ờng bài xuất do máu cục bít BT - NQ

- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc do tổn th-ơng

ĐMT Phối hợp chụp CLVT hay chụp ĐMT để xác định rõ tổn th-ơng

Chụp NĐTM còn cho thấy những tổn th-ơng thận do chấn th-ơng:

- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận ở ngoại vi kèm theo mất liên tục của bờ thận t-ơng ứng với vùng dập, vỡ

- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết nh- di lệch, biến dạng của ĐBT, các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài

do máu cục bít tắc hoặc do tổn th-ơng mạch và nhu mô thận vùng t-ơng ứng

- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận

do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn th-ơng đ-ờng bài xuất

- Sự di lệch đ-ờng đi của niệu quản: Niệu quản căng mảnh, mất sự mềm

mại của nhu động bình th-ờng là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc

Năm 1996, Nguyễn Duy Huề [6] đánh giá mức độ CTT dựa trên

Chụp bể thận - niệu quản ng-ợc dòng đ-ợc sử dụng để đánh giá mức độ

toàn vẹn của BT - NQ khi nghi ngờ chấn th-ơng chỗ nối BT – NQ

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính

Đ-ợc áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành ph-ơng pháp chẩn

đoán hình ảnh đặc hiệu nhất đ-ợc lựa chọn tr-ớc tiên để đánh giá tổn th-ơng hình thái và chức năng của thận với độ chính xác cao tới 92.5% [3],[8],[38] Chụp CLVT đ-ợc chỉ định trong CTT nặng từ độ III trở lên hoặc khi có tổn

th-ơng phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn th-ơng [38] Tr-ớc đây, khi nghi ngờ có tổn th-ơng mạch máu trên CLVT thông th-ờng thì chỉ định chụp

ĐMT Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đánh giá đ-ợc phần lớn chấn th-ơng mạch và đã thay thế vai trò của chụp ĐMT [36]

Hình ảnh chụp CLVT chia chấn th-ơng thận làm 5 độ (AAST)

- Độ I: Đụng dập: Đái máu, hình ảnh không thấy tổn th-ơng Tụ máu: d-ới bao không lan rộng, không thấy tổn th-ơng nhu mô

- Độ II: Tụ máu : Quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

Vỡ sâu < 1cm, không có thoát n-ớc tiểu ra ngoài

- Độ III: Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đ-ờng bài xuất, không có thoát n-ớc tiểu ra ngoài

- Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tuỷ và vào đ-ờng bài xuất Tổn th-ơng động hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu

- Độ V: Vỡ nhu mô: Thận vỡ nhiều mảnh Đứt cuống mạch (Thận hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm)

Ngoài việc xác định tổn th-ơng ở thận mà còn có thể xác định đ-ợc các tổn th-ơng khác trong ổ bụng nh- gan lách, cuống mạch… Nhất là trong tr-ờng hợp thận câm trên chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong tr-ờng hợp bụng ch-ớng hơi nhiều, bệnh nhân dãy dụa vật vã, siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch khó xác định [3],[38]

Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:

- Tụ máu lớn vùng quanh cuống, rốn thận nghi chấn th-ơng mạch thận

- Thoát n-ớc tiểu cản quang thì chụp muộn ra vùng giữa thận ngang quanh rốn giả thiết chấn th-ơng đứt vỡ bể thận hoặc chỗ nối BT - NQ

- Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn th-ơng ĐMT

Gần đây, chụp CLVT xoắn ốc đã mở ra việc sử dụng thế hệ chụp cắt lớp mới CLVT cực nhanh (subsecond) và CLVT đa dãy (MSCT) có thể chẩn

đoán chính xác tổn th-ơng nhu mô, cuống thận và tổn th-ơng tạng

Hình 1.6: Đ-ờng vỡ giữa thận (B) và thoát n-ớc tiểu cản quang ở thì bài

tiết trong CTT phải độ IV (C) [34]

Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: d-ới bao (1), cạnh thận (2), sau

phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4) [34]

Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận (9A), rò ĐTMT (B) [34]

Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít n-ớc tiểu ra ngoài (trái)

Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải) [34]

1.4.5 Chụp động mạch

Cũng đ-ợc làm trong chẩn đoán chấn th-ơng thận nhất là trong các tr-ờng hợp thận câm, th-ơng tổn thận độ III, IV; để phân biệt đái máu, chấn th-ơng nghi ngờ có tổn th-ơng mạch máu cuống thận Ngày nay, nhờ kĩ thuật chụp chụp cắt lớp vi tính mạch máu với các lớp cắt xoắn ốc và truyền nhanh thuốc cản quang đã đánh giá tốt hơn tổn th-ơng mạch máu ở cuống thận và giảm nhẹ sự phức tạp nh- khi phải chụp động mạch Tuy nhiên cũng còn gặp nhiều khó khăn về dụng cụ máy móc và ngay cả ng-ời thực hiện nên ít đ-ợc

sử dụng trong cấp cứu [20]

1.4.6 Ph-ơng pháp đồng vị phóng xạ

Không dùng trong chẩn đoán chấn th-ơng thận mà chỉ có thể áp dụng

để kiểm tra sau quá trình điều trị bảo tồn chấn th-ơng thận [34]

1.4.7 Các ph-ơng pháp khác

- Sinh hoá đánh giá tình trạng chức năng thận tr-ớc và sau phẫu thuật

- Xét nghiệm máu : Đánh giá tình trạng mất máu…

1.5 Thái độ điều trị tổn th-ơng thận do chấn th-ơng

1.5.1 Chỉ định

Từ những thập niên 1970-1980, xu h-ớng phẫu thuật chấn th-ơng thận nh- đ-ợc mở rộng 48-70%, cắt thận 45-52% Từ năm 1982, nhờ sự phát triển các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đã đ-ợc đánh giá đựoc cụ thể các th-ơng tổn chấn th-ơng thận, theo dõi điều trị bảo tồn đ-ợc quan tâm với ngay cả các chấn th-ơng độ III, IV (theo phân độ Mc Aninch) có hiệu quả 54-67% (Mc Aninch, Federle MP) [38]

Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn đ-ợc chỉ định khi điều trị huyết động không ổn định và có th-ơng tổn các tạng trong ổ bụng phối hợp Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 27-30%, phẫu thuật bảo tồn 70-88%, cắt thận chỉ chiếm tỷ lệ 11-17%(Mc Aninch, 1998) [42]

Chỉ định diều trị chấn th-ơng thận dựa vào tình trạng toàn thân, triệu chứng lâm sàng và sự phân loại th-ơng tổn giải phẫu bằng các ph-ơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn th-ơng thận gần nh- đ-ợc thống nhất:

- Chấn th-ơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính

- Chấn th-ơng thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nh-ng trong tr-ờng hợp có chấn th-ơng bụng kết hợp nên mổ cấp cứu

- Chấn th-ơng then độ III: nếu chảy máu tiếp diễn, đái máu nặng, huyết

động không ổn định Khối máu tụ sau phúc mạc lớn, tiến triển nhanh hay có khối máu n-ớc tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốt cao do nhiễm

khuẩn khối máu n-ớc tiểu Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp

vi tính đánh giá th-ơng tổn cụ thể tr-ớc Phẫu thuật đ-ợc chỉ định là những cấp cứu trì hoãn Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch)

- Chấn th-ơng thận độ IV có tổn th-ơng rách vỡ động tĩnh mạch, cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt [13],[48],[52]

1.5.2 Điều trị nội khoa

Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn

đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn th-ơng thận

Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các ph-ơng pháp điều trị với xu

h-ớng hiện nay là điều trị bảo tồn đ-ợc đặt lên hàng đầu [30],[19]

1.5.2.1 Chỉ định

Điều trị nội bảo tồn những chấn th-ơng thận nhẹ độ I, III: Chấn th-ơng

thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi Chiến l-ợc điều trị bảo tồn bắt đầu đ-ợc phổ biến rộng rãi đối với CTT từ cuối thập kỷ 90 Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội tr-ớc đây đã

đ-ợc cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng can thiệp không phẫu thuật

thì nhiều tổn th-ơng thận có thể liền tự nhiên [38]

Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định: Chấn

th-ơng thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10 - 15% [13],[21],[48] Chỉ định chụp CLVT chẩn đoán khi có chấn th-ơng bụng hoặc đa chấn th-ơng để phát hiện các tổn th-ơng phối hợp có thể ảnh h-ởng đến chỉ định điều trị nội bảo tồn Xu h-ớng điều trị nội bảo tồn đ-ợc áp dụng từ những năm 1990 cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát n-ớc tiểu và mảnh vỡ mất nuôi d-ỡng với hy vọng phần lớn những tổn th-ơng thận sẽ ổn định mà không cần phẫu thuật Cách thức này có thể làm tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần Tỷ lệ mắc tăng huyết áp thứ

phát do xơ hoá quanh thận là thấp và th-ờng xuyên tự thoái lui [13],[39]

Các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm:

- Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn th-ơng

- Tỷ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp ĐM

là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc

- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn th-ơng tạng và các biến chứng kết hợp

- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật th-ờng quy những chấn th-ơng tạng đặc

1.5.2.2 Ph-ơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi

+ Bệnh nhân đ-ợc theo dõi tại gi-ờng, điều trị kháng sinh, truyền dịch + Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày + Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và khối máu tụ vùng thắt l-ng

+ Đánh giá tiến triển của tổn th-ơng bằng chẩn đoán hình ảnh lại

áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ nh- đối với chấn th-ơng gan, lách theo “nguyên tắc 3S” gồm 3 thay đổi địa điểm: 24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh viện với vận động tăng dần từng mức tr-ớc khi ra viện, nằm tại nhà trong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ Ph-ơng thức này cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và không tăng thêm biến chứng gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trị thất bại thấp là 5% [30],[39]

1.5.2.3 Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại

Chụp lại CLVT sau chấn th-ơng 24 - 48 giờ với các hình ảnh thì muộn rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng độ IV và V, đặc biệt khi có biểu hiện lâm sàng thoát n-ớc tiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu tái phát Một số thoát n-ớc tiểu đ-ợc phát hiện trên CLVT khi theo dõi sau chấn th-ơng mà 23% hình ảnh tổn th-ơng muộn này không thấy rõ trên CLVT ban

đầu

1.5.2.4 Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn

Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức

độ của tổn th-ơng Những biến chứng nặng phần lớn do chấn thơng phối hợp,

đôi khi gặp ở bệnh nhân CTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy chức năng cơ quan phối hợp Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân

Biến chứng tiết niệu: Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo tồn theo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phần hoặc toàn bộ chức năng thận [47]

Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn th-ơng gồm có chảy máu tái phát, thoát n-ớc tiểu kéo dài hình thành khối tụ n-ớc tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ n-ớc thận [53] Tụ n-ớc tiểu nhiễm khuẩn và

áp xe quanh thận có thể gặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân

đ-ợc tìm thấy trong khối n-ớc tiểu và máu tụ quanh thận hoặc mảnh vỡ thận mất nuôi d-ỡng Phần lớn thoát n-ớc tiểu liền tự nhiên, còn thoát n-ớc tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ n-ớc tiểu và áp xe quanh thận cần điều trị bằng dẫn l-u qua da hoặc đặt ống thông niệu quản [36],[57]

Biến chứng muộn gồm ứ n-ớc thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò n-ớc tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận [30]

Biến chứng mạch máu thận: Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm th-ờng gặp và nặng nhất của CTT Tổn th-ơng độ III và IV đ-ợc điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau chấn th-ơng là 12 ngày (2 - 36 ngày) Phần lớn nguyên nhân là do rò ĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn th-ơng gây chảy máu vào HTĐBT và vùng quanh thận Biến chứng này gặp ở 13 - 18% bệnh nhân có đ-ờng vỡ sâu độ III, IV đ-ợc theo dõi điều trị bảo tồn Nguy cơ giả phình ĐMT hoặc rò ĐTMT sau CTT nặng đ-ợc phát hiện khi chụp CLVT

3 - 6 tháng sau chấn th-ơng Rò ĐTMT có thể đơn thuần hoặc kết hợp với giả

phình ĐMT Những tổn th-ơng này khi không điều trị sẽ có nguy cơ vỡ vào

đ-ờng bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đến suy thận, suy tim và tử vong Rò ĐM thông vào đài bể thận xảy ra sau một chấn th-ơng ĐM th-ờng gây đái máu nhiều

Cao huyết áp: Tuy hiếm gặp nh-ng là biến chứng muộn sau điều trị bảo tồn CTT liên quan đến bài tiết thái quá Renin mà nguyên nhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp ĐMT có hoặc không có tổn th-ơng nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu tụ d-ới bao mạn tính và xơ hoá quanh thận đè ép ĐMT và nhu mô thận Rò ĐTMT hoặc hình thành giả phình

ĐMT có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp do mạch thận sau chấn th-ơng

Suy thận: Tỷ lệ mắc suy thận trong thực nghiệm là trên 17% Tỷ lệ thật của suy thận sau CTT nặng là khoảng 6.5% và tăng tới 10% sau mổ chấn th-ơng mạch thận [47],[50]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Chỉ định phẫu thuật

McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đ-a ra những

chỉ định phẫu thuật nh- sau [39]

Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:

- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có nguyên nhân từ tổn th-ơng cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng

- Tổn th-ơng cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và

đ-ợc phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT Khi huyết động không ổn

định, xu h-ớng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn th-ơng đứt cuống thận hoặc phá huỷ nhu mô thận rộng [29],[52]

- Tr-ờng hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi d-ỡng lớn kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận

Chỉ định mổ t-ơng đối: CTT độ III, IV tuỳ theo diễn biến lâm sàng

- Vùng nhu mô thận mất nuôi d-ỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu mô thận hoặc thoát n-ớc tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng Điều trị theo dõi tổn th-ơng nhu mô mất nuôi d-ỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát n-ớc tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng [28],[42],[55]

- Thoát n-ớc tiểu ra ngoài Chỉ định thăm dò thận ngay trong tr-ờng hợp thoát n-ớc tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận Chụp NĐTM hoặc CLVT không thấy thuốc cản quang trong niệu quản cùng bên Đây là biểu hiện CTT nặng do rách bể thận, vỡ nhu mô rộng vào đ-ờng bài tiết, tổn th-ơng đứt rời chỗ nối BT- NQ không thể liền một cách tự nhiên [21],[42],[54]

- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát n-ớc tiểu kéo dài, khối tụ n-ớc tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn th-ơng mạch thận sẽ đ-ợc chỉ định phẫu thuật [35],[51],[57]

- Chấn th-ơng trên thận bệnh lý [5] Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23% Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn và ít cơ hội phục hồi thận Tiên l-ợng nặng chỉ đặt ra đối với CTT trên thận duy nhất bị dị tật bẩm sinh

1.5.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật

Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn th-ơng thận đó là bảo tồn một cách tối đa, và lập lại sự l-u thông của đ-ờng bài xuất,dẫn l-u tốt máu tụ

và n-ớc tiêủ ở khoang sau phúc mạc [13],[18],[42] [48] Cho đến cuối thập kỷ

1990 đầu thế kỷ 21 nhờ sự phát triển các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và điều trị chấn th-ơng thận đã có hiệu quả, hợp lý, khoa học Vai trò phẫu thuật đ-ợc đặt đúng thời điểm của yêu cầu bệnh lý chấn th-ơng thận chiếm tỷ lệ 29 - 46% [4],[29] Phẫu thuật bảo tồn thận đ-ợc quan tâm đúng mức (tỷ lệ cao 88%, cắt thận chiếm tỷ lệ 11,9% ; Mc Aninch, Blankénhip- SanFrancisco,1998)

1.5.4 Điều trị can thiệp ít xâm lấn

Gây tắc mạch thận chọn lọc

Đặt stent trong lòng mạch

Dẫn l-u khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ng-ợc dòng

1.6 Tình hình điều trị chấn th-ơng thận kín trong n-ớc và trên thế giới

1.6.1 Tình hình điều trị chấn th-ơng thận trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn th-ơng thận kín Trong đó đánh giá các triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng trên lâm sàng của chấn th-ơng thận đ-ợc các tác giả Chatelain C (1975), McAninch JW(1982), Mazeman E (1984), Santucci RA(2001) mô tả qua các giai đoạn

1.6.2 Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam

ở Việt Nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn th-ơng thận triệu chứng, chỉ định và kết quả điều trị cụ thể

- Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ 1995: Nghiên cứu tình hình CTT kín với số l-ợng bệnh nhân 182 tại Bệnh viện Việt Đức từ 1982 – 1995 [18]

- NguyÔn Ph-¬ng Hång: nghiªn cøu 31 tr-êng hîp CTT bÖnh lý, gÆp trong 7 n¨m (1993- 1999) [5]

- Hoµng Long nghiªn cøu víi 116 bÖnh nh©n CTT tõ n¨m 2003-2007 chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ phẫu thuật b¶o tån chÊn th-¬ng thËn, tỷ lệ thành công chung là 83,6% [13]

- Hoàng Văn Tùng và CS năm 2008 đưa ra thái độ xử trí chấn thương thận nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế [21]

- Nguyễn Đình Hùng (2005-2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại Bệnh viện Việt Đức với 92 bệnh nhân Kết quả thành công 95,6% [10]

-Nguyễn Công Bình (2005-2010) đã nghiên cứu kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng với 45

trường hợp CTT từ độ I-độ III, thành công 100% [1]

- Vũ Hoài Linh (2011-2012), Điều trị tổn thương động mạch trong chấn thương thận bằng nút mạch chọn lọc tại Bệnh viện Việt Đức với 9 trường

- Đoàn Tiến Dương (2014): đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức với 34 trường hợp, kết quả tốt đạt 96,78% [4]

CHƯƠNG 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 69 bệnh nhân bị chấn th-ơng thận đơn thuần đã đ-ợc điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng

6 năm 2012 đến tháng 12 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân sau chấn th-ơng vào vùng bụng - thắt l-ng do bất cứ nguyên nhân nào đ-ợc chẩn đoán CTT và điều trị nội khoa hoặc can thiệp thủ thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán xác định CTT dựa trên biểu hiện lâm sàng

- Đánh giá mức độ tổn th-ơng thận chủ yếu bằng siêu âm và CLVT tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

- Cỏc bệnh nhõn khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân sau:

- Vết th-ơng thận do hoả khí và hung khí

- Các tổn th-ơng thận do can thiệp thủ thuật điều trị gây nên

- Chấn th-ơng thận đã đ-ợc phẫu thuật ở tuyến tr-ớc

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đ-ợc thiết kế theo nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh

án Các bệnh án của bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán CTT từ 6/2012 - 12/2016

2.2 2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành lấy các hồ sơ bệnh án đ-ợc chẩn đoán CTT điều trị tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ 6/2012 - 12/2016 Các bệnh án này đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ

đ-ợc lấy vào nghiên cứu Chúng tôi thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng của chấn th-ơng thận kín

Tuổi, giới, nguyên nhân gây chấn th-ơng thận kín

Triệu chứng cơ năng:

- Đau vùng thắt l-ng và ch-ớng bụng

- Mức độ đái máu:

+ Đái máu nhẹ : n-ớc tiểu hồng kéo dài từ 1-3 ngày

+ Đái máu vừa (trung bình): n-ớc tiểu màu đỏ t-ơi

+ Đái máu nặng : n-ớc tiểu máu đỏ t-ơi dễ đông, hay máu cục

+ Đái máu rất nặng : đái máu nặng và có sốc

- Chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm tr-ơng

- Dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng

Đánh giá mức độ chấn th-ơng thận kín theo bệnh cảnh lâm sàng :

Dựa trên các triệu chứng lâm sàng, chúng tôi chia chấn th-ơng thận kín thành 4 mức độ:

- Nhẹ: Đau nhẹ, đái máu nhẹ không sốc, khám bụng mềm

- Trung bình: Đau vừa, đái ra máu vừa, không sốc, khám bụng mềm, ấn sâu đau

- Nặng: Đau nhiều, đái ra máu nặng, không sốc, khám bụng đau, có khối máu tụ vừa

- Rất nặng: Đau dữ dội, đái máu nặng dữ dội, đái máu tái diễn, sốc, bụng co cứng, khối máu tụ to lớn nhanh

2.2.4.2 Cận lâm sàng :

Siêu âm thận: Mức độ CTT trên siêu âm đ-ợc xác định theo nghiên cứu

của Nguyễn Duy Huề Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức (1999)

[8] đ-ợc chia thành 4 độ:

- Chấn th-ơng thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đ-ờng viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu d-ới bao đơn thuần, không có

đ-ờng vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú

- Chấn th-ơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng dập nhu mô thận kèm đ-ờng vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng

- Chấn th-ơng thận độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu mô và đ-ờng bài tiết, có nhiều đ-ờng vỡ và máu tụ lớn sau phúc mạc

- Chấn th-ơng thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình th-ờng với dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc

Chụp cắt lớp vi tính: Bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng CTT từ độ III

trở lên đ-ợc chỉ định chụp CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch bằng máy GE Prospeed - S với bề dày lớp cắt từ 3 - 10 mm để đánh giá các tổn th-ơng hình

thái - chức năng của thận

Đánh giá và phân loại mức độ tổn th-ơng thận chấn th-ơng: Theo phân

độ chấn th-ơng thận của Hiệp hội phẫu thuật chấn th-ơng Mỹ (AAST) thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, gồm 5

độ theo tiờu chuẩn sau:

- Độ I : Đụng dập thận (renal contusion) Hình dáng thận bình th-ờng,

đụng dập nhỏ trong nhu mô thận, tụ máu d-ới bao đơn thuần, không có đ-ờng

vỡ, đ-ờng viền bao thận còn toàn vẹn và không có tụ máu quanh thận

- Độ II: Dập thận nhẹ (minor laceration) Hình dáng thận bình th-ờng,

đụng dập tụ máu nhu mô, tụ máu quanh thận không lan rộng, bao thận mất liên tục kèm theo đ-ờng vỡ thận vùng vỏ sâu d-ới 1 cm và không có thoát n-ớc tiểu cản quang ra quanh thận

- Độ III: Dập thận nặng (major laceration) Thận biến dạng, tụ máu

quanh thận lan rộng, bờ thận mất liên tục với đ-ờng vỡ vùng vỏ sâu trên 1 cm

và không có thoát n-ớc tiểu cản quang ra quanh thận

- Độ IV: Vỡ thận (fractured kidney) Thận biến dạng, tụ máu sau phúc mạc lan rộng, đ-ờng vỡ vùng vỏ sâu qua vùng tủy vào đ-ờng bài tiết, các mảnh vỡ tách xa nhau bởi khối đụng dập tụ máu trong nhu mô có thể còn

đ-ợc cấp máu hoặc không, có thoát nớc tiểu cản quang ra quanh thận hoặc chấn th-ơng động mạch, tĩnh mạch thận chính kèm theo chảy máu khu trú

- Độ V: Tổn th-ơng cuống thận (vascular injury): Thận vỡ nát nhiều mảnh còn ngấm thuốc hoặc không, tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc đứt rời các thành phần cuống thận biểu hiện thận không ngấm thuốc 1 phần hoặc toàn

bộ, thận không bài tiết hoặc có thoát n-ớc iểu cản quang ra quanh thận nhiều không t-ơng xứng với mức độ tổn th-ơng nhu mô thận

Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ thiếu máu do mất máu cấp và theo dõi diễn biến sau hồi sức truyền máu ổn định hay còn chảy máu tiếp tục:

- Nhẹ khi hồng cầu trên 3,5 triệu, Hematocrit (Ht) trên 30%

- Trung bình khi hồng cầu 2,5 triệu – 3,5 triệu, Ht là 20% - 30%

- Nặng khi hồng cầu d-ới 2,5 triệu, Hematocrit (Ht) d-ới 20%

Xét nghiệm sinh hoá: Đánh giá chức năng thận - gan và mức độ tổn th-ơng tổ chức liên quan đến mức độ nặng của tổn th-ơng phối hợp

Chẩn đoán chấn th-ơng thận bệnh lý: Chẩn đoán nguyên nhân thận

bệnh lý và đánh giá mức độ chấn th-ơng và bệnh lý thận có tr-ớc bẩm sinh

hoặc mắc phải dựa trên dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.2.4.3 Chẩn đoán ban đầu (mức độ theo AAST ) dựa vào triệu chứng lâm

sàng và cận lâm sàng

2.2.4.4 Chỉ định điều trị CTT và một số yếu tố liên quan

Chỉ định điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào tình trạng toàn thân, mức độ đái máu, tiến triển chung của khối máu tụ vùng thắt l-ng và sự phân loại tổn th-ơng giải phẫu và chức năng thận bằng các ph-ơng

các ph-ơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể

Chỉ định điều trị nội khoa CTT

+ CTT đơn thuần hoặc có thể phối hợp với tổn th-ơng tạng đặc, hoặc có thể phối hợp tổn th-ơng ngoài bụng, không có tổn th-ơng tạng rỗng

+ Độ tổn th-ơng theo AAST từ độ I đến độ III, CTT độ IV, V có huyết

động ổn định

+ Bệnh nhân trong tình trạng huyết động ổn định, không có sốc, nếu có sốc truyền < 500ml máu/ 48 giờ sau đó huyết động ổn định, nếu trở về bình th-ờng sau đó tụt thì không còn chỉ định điều trị nữa

- Dựa vào tình trạng bệnh nhân có thể CTT đơn thuần hay kèm theo các tổn th-ơng khác để điều trị không mổ

+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại gi-ờng: han chế vận chuyển bệnh nhân

+ Hồi sức, bồi phụ n-ớc điện giải, máu dựa vào điện giải đồ và xét nghiệm máu

+ Kháng sinh dự phòng chống bội nhiễm dùng nhóm  lactam

+ Giảm đau dùng perpalgan hoặc morphin khi cần thiết

- Trong quá trình điều trị nếu xuất hiện các dấu hiệu sau thì chuyển mổ: + Tình trạng mất máu nặng thêm: Mạch nhanh, huyết ỏp tụt mặc dù đã hồi sức tích cực, truyền 2 đơn vị máu và 2000ml dịch nh-ng huyết ỏp vẫn tụt

+ Bụng ch-ớng nhiều, có phản ứng mạnh vùng thắt l-ng thận bị tổn th-ơng, khối máu tụ to hơn, đái máu nặng hơn so với lúc vào viện

+ Chụp CLVT, SÂ lại thấy mức độ tổn th-ơng thận nặng hơn, khối máu

tụ to nhanh , có thể tổn th-ơng cuống thận

+ Xét nghiệm: Hồng cầu máu, hematocrit giảm hơn so với lúc vào viện

Chỉ định điều trị phẫu thuật trong quá trình theo dõi diều trị bảo tồn:

- Chấn th-ơng thận nặng độ IV, V có sốc mất máu

- CTT bệnh lý nặng từ đầu hoặc sau điều trị nội không giảm

- Diễn biến lâm sàng xấu đi trong tr-ờng hợp theo dõi bảo tồn

Điều trị can thiệp ít xâm lấn

- Dẫn l-u khối tụ dịch qua da

- Đặt ống thông niệu quản ng-ợc dòng

2.2.4.5 Đánh giá diễn biến sớm sau điều trị

Ghi nhận nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa, can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật bảo tồn theo các mức độ CTT đ-ợc điều trị ổn định: Diễn biến lâm

sàng tốt, huyết động ổn định, không có biến chứng và chức năng thận tốt qua xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh

- Ghi nhận nhóm bệnh nhân đ-ợc điều tri bảo tồn thất bại: Diễn biến lâm sàng nặng lên, có biến chứng rối loạn huyết động, xuất hiện biến chứng trên thận, hoặc những bệnh nhân CTT nặng có chỉ định phẫu thuật cắt thận cấp cứu từ ban đầu

-Ghi nhận nhóm bệnh nhân đã can thiệp tất cả các biện pháp nh-ng diễn biến tử vong hoặc gia đình xin về

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đ-ợc thực hiện với mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân CTT Qua đó, góp phần điều trị tốt hơn các tr-ờng hợp CTT Nghiên cứu lấy số liệu qua hồ sơ bệnh án nên không can thiệp trực tiếp trên ng-ời bệnh Tất cả số liệu thu đ-ợc chỉ sử dụng duy nhất vào mục đích nghiên cứu của đề tài và đều đ-ợc bảo mật

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi cao nhất là 79 tuổi và tuổi thấp nhất là 12 tuổi

- Tuổi thường gặp nhất thuộc nhóm tuổi từ 20-39 chiếm 46,4%

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương thận

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương thận

Nguyên nhân Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đái máu

Nhận xét: