Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC PHƯƠNG KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG

INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân

ThS Lê Thị Uyển

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS

Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình

giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới ThS Lê Thị Uyển – Trưởng Khoa

Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫn em, đã giúp

đỡ và truyền cho em nhiều kinh nghiệm, tạo mọi điều kiện thuận lợi để em có thể

hoàn thành đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến DS Nguyễn Văn Thắng – Dược sĩ lâm

sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, người đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến

quý báu và hỗ trợ tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều

kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn

Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những

năm tháng học tập tại trường

Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Nội tiết

Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động

viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc

sống

Hà Nội, tháng 4 năm 2017

Trần Ngọc Phương

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về insulin 3

1.1.1 Phân loại 3

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin 3

1.1.3 Tác dụng không mong muốn 4

1.2 Bút tiêm insulin 7

1.2.1 Vài nét về bút tiêm insulin 7

1.2.2 Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin 8

1.2.3 Đặc điểm chung của bút tiêm insulin 9

1.2.4 Sử dụng bút tiêm insulin 10

1.3 Thực trạng sử dụng bút tiêm insulin 15

1.3.1 Tình hình sử dụng insulin 15

1.3.2 Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin 16

1.3.3 Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin 18

1.3.4 Khuyến nghị 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.2 Thuốc nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 24

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu 27

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lí số liệu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm chung 31

3.1.2 Đặc điểm các thuốc kê trong đơn 33

3.1.3 Đặc điểm về ADR và kết quả kiểm soát glucose máu và lipid máu 36

3.2 Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin trên bệnh nhân ngoại trú 38

3.2.1 Kiến thức về sử dụng insulin 38

3.2.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức sử dụng insulin 39

3.3 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân ngoại trú 40

3.3.1 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 40

3.3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 46

3.3.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.1.1 Đặc điểm chung 49

4.1.2 Đặc điểm các thuốc kê trong đơn 50

4.1.3 Đặc điểm về ADR và kết quả kiểm soát glucose máu và lipid máu 51

4.2 Khảo sát kiến thức sử dụng insulin trên bệnh nhân ngoại trú 53

4.2.1 Kiến thức chung về sử dụng insulin 53

4.2.2 Kiến thức về hạ đường huyết 56

4.3 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân ngoại trú 58

4.3.1 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 58

4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 60

4.3.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ Đái tháo đường

TDKMM Tác dụng không mong muốn

ADR Adverse drug reaction – Phản ứng có hại của thuốc

BMI Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

HDL–c High densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng cao LDL–c Low densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng thấp WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion – Truyền dưới da liên tục

insulin AACE American Association of Clinical Endocrinologists – Hiệp hội

Chuyên gia Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ PPSA The Pennsylvania Patient Safety Authority – Uỷ ban An toàn Bệnh

nhân Pennsylvania ADA American Diabetes Association – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến 10

Bảng 2.1: Phân nhóm các kết quả cận lâm sàng 28

Bảng 2.2: Định nghĩa các mức độ kiến thức bệnh bệnh nhân 28

Bảng 2.3: Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng 29

Bảng 2.4: Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân 29

Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Các đặc điểm về thuốc dùng kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.4: Các đặc điểm về bút tiêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đã gặp ADR ảnh hưởng đến sử dụng insulin 36

Bảng 3.6: Các chỉ về kiểm soát đường huyết liên quan đến mục tiêu điều trị 37

Bảng 3.7: Các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến mục tiêu điều trị 37

Bảng 3.8: Tỷ lệ sai sót về kiến thức hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin 38

Bảng 3.9: Khảo sát kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân 39

Bảng 3.10: Các yếu tố ảnh hưởng đến nhóm kiến thức chung về sử dụng insulin và nhóm kiến thức về hạ đường huyết của bệnh nhân 40

Bảng 3.11: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Humalog Mix KwikPen 41

Bảng 3.12: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm NovoRapid FlexPen/Levemir FlexPen 42

Bảng 3.13: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Insulatard FlexPen/NovoMix FlexPen 43

Bảng 3.14: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Apidra SoloStar/Lantus SoloStar 44

Bảng 3.15: Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 45

Bảng 3.16: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 46

Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 47

Bảng 3.18: Các yếu tố ảnh hưởng tới ADR và kết quả điều trị của bệnh nhân 48

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin 9

Hình 1.2: Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm theo tuần 13

Hình 1.3: Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm 14

Hình 1.4: Hình ảnh phóng đại đầu kim tiêm trước và sau khi sử dụng 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm, đái tháo đường (ĐTĐ) đã và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội Bệnh ĐTĐ không chỉ là gánh nặng cho nền kinh tế xã hội ở các nước phát triển mà gánh nặng ấy còn nặng nề hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Ở Việt Nam, cùng với quá trình phát triển kinh tế, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng Theo thống kê năm 2015 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF), có 3,7 triệu người Việt Nam mắc ĐTĐ, 1,832 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của 53457 người trưởng thành mỗi năm [33]

Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốc điều trị đường uống, một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, chỉ định cho những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng bút tiêm insulin là phổ biến và tiện lợi nhất Tuy nhiên, sử dụng bút tiêm insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc, đồng thời,

có thể gây ra một số phản ứng có hại của thuốc (ADR) như: hạ đường huyết, ngứa, đau tại chỗ tiêm, rối loạn dưỡng mỡ [6] Vì vậy, để giảm thiểu các ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần nắm vững kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulin đúng cách Đây là mục tiêu hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về bệnh nội tiết – rối loạn chuyển hóa với hơn 70% bệnh nhân điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin [5] Vì thế, việc đánh giá kiến thức và thực hành sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ

tại bệnh viện Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương”

với ba mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bút tiêm insulin điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2 Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

3 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét về insulin

Bên cạnh bệnh nhân typ 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóa glucose bình thường, bệnh nhân typ 2 sau một thời gian dài mắc bệnh cũng phải chuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn Thêm vào đó những chỉ định dùng insulin sớm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quan trọng nhất, cả ở ĐTĐ typ 1 và typ 2

1.1.1 Phân loại

1.1.1.1 Theo nguồn gốc

 Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin của lợn và bò khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên các dạng insulin này có tính kháng nguyên mạnh hơn insulin ngoại sinh

 Insulin người: insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi [19]

1.1.1.2 Theo thời gian tác dụng

 Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisine) bắt đầu có tác dụng trong 15 đến 30 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ

và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ

 Insulin tác dụng ngắn (insulin regular): thời gian khởi phát 30 – 60 phút

 Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: Neutral Protamine Hagedorn) bắt đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng

12 giờ

 Insulin hỗn hợp có 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard), hoặc insulin nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định và đa dạng (Humalog Mix, NovoMix)

 Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin detemir, insulin glargin) bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong 12 – 24 giờ [52]

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin

 Đường vào

 Tiêm/truyền tĩnh mạch phân bố vào máu nhanh nhất, thường dùng cho cấp cứu

 Tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất do khả năng hấp thu chậm hơn các đường dùng còn lại

 Tiêm vào cơ bắp: mũi tiêm càng sâu insulin hấp thụ càng nhanh

 Vị trí tiêm: các vị trí tiêm insulin dưới da khác nhau sẽ làm cho insulin vào máu với tốc độ khác nhau

 Vùng bụng: insulin vào máu nhanh nhất

 Vùng cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng

 Vùng mông, đùi: insulin vào máu chậm nhất

 Vùng sẹo, u cục, loạn dưỡng mỡ: insulin hấp thụ thất thường, thường là chậm

 Tác động bên ngoài

 Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao (tắm vòi hoa sen, tắm nước nóng, xông hơi ) sẽ làm tăng hấp thu insulin hơn Tiêm insulin lạnh (tiêm ngay sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh) gây đau, kích ứng và giảm tốc độ hấp thụ insulin

 Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin

 Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin

 Hút thuốc làm giảm tốc độ hấp thu insulin

 Liều tiêm lớn làm chậm và kéo dài thời gian tác dụng của insulin [1]

1.1.3 Tác dụng không mong muốn

1.1.3.1 Bầm tím hoặc chảy máu

Bầm tím, chảy máu là một trong những ADR thường gặp nhất khi sử dụng insulin Để giảm thiểu ADR này, bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi rút kim ra, hoặc thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn Không tái sử dụng kim tiêm

để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm Bệnh nhân cũng cần được đảm bảo chức năng đông máu trong giới hạn bình thường

1.1.3.2 Loạn dưỡng mỡ

Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô

mỡ Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn đến mất mô mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin người với độ tinh khiết cao [20] Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạng này, nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại Có thể tiêm lặp lại insulin người hoặc các porcin tinh chế cao vào bờ của vùng teo để kích thích tái sinh tế bào

mỡ, hoặc thêm 4µg dexamethason vào mỗi 1UI liều tiêm insulin [39], [62]

Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch

Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lại cùng một vị trí dưới da Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 5% bệnh nhân ĐTĐ typ 2

bị phì đại mô mỡ [28] Các vùng phì đại mô mỡ có kích thước từ vài cm cho đến cả một vùng rộng, thường ở phía trước thành bụng Những vùng này lưu thông máu kém nên không thể dự đoán khả năng hấp thụ insulin, dẫn đến khó kiểm soát đường huyết Những vùng này cũng ít mạng lưới dây thần kinh, nên bệnh nhân cảm thấy ít đau hơn khi tiêm và thường tiếp tục tiêm vào vị trí đó cho đến khi gặp vấn đề về kiểm soát đường huyết Bệnh nhân nên xoay vòng vị trí tiêm khi bắt đầu sử dụng insulin Khi

mô mỡ phì đại hình thành, nên đổi vị trí khác để kiểm soát khả năng hấp thu insulin, cũng cần lưu ý giảm liều insulin đang dùng để giảm nguy cơ hạ đường huyết [51] Insulin đường hít được NICE chấp nhận sử dụng trong những trường hợp loạn dưỡng

mỡ nghiêm trọng và dai dẳng ở vị trí tiêm

1.1.3.3 Hạ đường huyết

a) Chẩn đoán

 Chẩn đoán xác định

 Triệu chứng lâm sàng

 Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:

 Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu Mức độ

nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần

 Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực

 Hôn mê hạ đường huyết:

 Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết khi không được điều trị kịp thời Thường là hôn mê yên lặng

và sâu

 Các triệu chứng đi kèm với tình trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ

 Triệu chứng cận lâm sàng

 Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9 – 5,6mmol/l (70 – 100mg/dl)

 Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l (< 70mg/dl)

 Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết

 Chẩn đoán độ nặng

 Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6mmol/l

 Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức độ nặng Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3mmol/l

 Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l [2]

b) Hậu quả

Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ

Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân và những người khác, đặc biệt trong trường hợp ngã, tai nạn giao thông hoặc các trường hợp khác Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lớn tuổi, tiền sử hạ đường huyết nặng có liên quan đến mất trí nhớ [49] Còn trong nhiên cứu ACCORD (Action

to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – Hoạt động kiểm soát nguy cơ tim mạch trong ĐTĐ), suy giảm nhận thức nền hoặc chức năng có liên quan đáng kể đến biến

cố hạ đường huyết nặng [55] Tuy nhiên, nghiên cứu DCCT/EDIC (The Diabetes Control and Complications Trial/The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications – Thử nghiệm kiểm soát ĐTĐ và các biến chứng/Dịch tễ học ĐTĐ về can thiệp và biến chứng) trên thanh thiếu niên và thanh niên có ĐTĐ typ 1 không cho thấy mối liên hệ giữa hạ đường huyết nặng và suy giảm nhận thức [46] Theo ACCORD và ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), hạ đường huyết nặng có liên quan đến tỷ

lệ tử vong ở những người thuộc nhóm đường huyết chuẩn và nhóm mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt, nhưng mối quan hệ giữa hạ đường huyết, HbA1c đạt được và mức độ điều trị là không đơn giản [40]

1.2 Bút tiêm insulin

1.2.1 Vài nét về bút tiêm insulin

Từ khi ra đời vào năm 1985, bút tiêm insulin đã được sử dụng phổ biến cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới Bút tiêm phù hợp với cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và

typ 2 vì sự đơn giản, dễ sử dụng và chính xác hơn khi so sánh với lọ tiêm truyền thống [64] Dưới đây là tóm tắt một số ưu nhược điểm của bút tiêm so với lọ tiêm:

 Ưu điểm

 Ít đau đớn

 Định liều chính xác cao

 Sử dụng đơn giản, tiện lợi, tiết kiệm thời gian

 Được nhiều bệnh nhân ưa thích sử dụng

 Có thể tái sử dụng

 Kiểm soát đường huyết tốt và tăng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

 Nhược điểm

 Chi phí cao

 Không phải bất cứ dạng insulin nào cũng có dạng bút tiêm

 Không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin

1.2.2 Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin

Bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn để gắn kim Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút Phần cuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin Đặc biệt, núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảm liều tránh trường hợp chọn sai liều cho bệnh nhân

Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, tránh ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêm sau mỗi lần sử dụng

Phần kim tiêm không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng Kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định Kim tiêm gồm bốn phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ Kim là phần chính dẫn thuốc từ bút vào cơ thể, ba bộ phận còn lại nắp lớn, nắp nhỏ và miếng bảo vệ là các

bộ phận đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tránh lây nhiễm trong quá trình sử dụng

và hủy kim

Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin

1.2.3 Đặc điểm chung của bút tiêm insulin

Bút tái sử dụng yêu cầu bệnh nhân nạp buồng tiêm insulin vào bút trước khi

sử dụng Một buồng tiêm chứa 150 hoặc 300 đơn vị insulin Khi dùng hết insulin,

tháo buồng tiêm vứt đi và thay một buồng tiêm mới vào bút Với cách làm này, một bút tiêm tái sử dụng có thể dùng được trong nhiều năm liền [48]

1.2.3.2 Kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ tiêm của bệnh nhân Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin [14], [17], [21], [34], [41], [44] Kim càng sắc bén, nhỏ và mảnh thì cảm giác đau khi tiêm càng giảm đồng thời độ an toàn cũng cao hơn Người ta dựa vào một số đặc tính của kim để phân loại như: độ dài kim, độ dày kim, đường kính kim, Theo chiều dài, kim có các loại khác nhau như: 4mm; 5mm; 6mm; 8mm; 12,7mm Theo độ dày kim cũng phân thành các loại: 28G, 29G, 30G, 31G, 32G , con số này càng lớn tương ứng với kim càng mảnh Kim ngắn và mảnh nhất là loại kim nano 4mm–32G của Novo Nordisk Bảng 1.1 dưới đây thống kê một số loại kim phổ biến

Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến

1.2.4.1 Kỹ thuật tiêm insulin

Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin bao gồm một số bước chính [16]:

 Bước 1: Trước khi tiêm

 Rửa tay trước khi tiêm

 Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định nhiệt độ bút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm bút trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

 Sát trùng vùng da trước khi tiêm

 Sát trùng miếng nối cao su ở đầu bút tiêm

 Bước 2: Chuẩn bị bút

 Kiểm tra nhãn bút để đảm bảo dùng đúng loại insulin và bút vẫn còn hạn sử dụng

 Bước 3: Gắn đầu kim vào bút

 Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài Luôn dùng kim mới có niêm bảo

vệ cho mỗi lần tiêm để tránh lây nhiễm và tắc kim

 Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm Nếu không giữ thẳng kim khi gắn có thể làm hỏng miếng nối cao su ở đầu bút, dẫn đến rò rỉ hoặc gãy kim

 Tháo nắp lớn bên ngoài, giữ lại

 Tháo nắp nhỏ bên trong, bỏ đi

 Bước 4: Làm test an toàn

 Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị

 Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốc vài lần để không khí trong ống di chuyển lên phía trên

 Vẫn giữ thẳng bút, ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển thị 0

 Test an toàn hoàn thành khi luồng insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm Nếu không thấy luồng insulin xuất hiện, làm lại hai lần nữa để loại bọt khí Nếu vẫn không thấy insulin trào ra có thể kim đã bị tắc, thay kim khác và thử lại Nếu vẫn không thấy insulin sau khi thay kim, bút tiêm có thể đã bị hỏng, không

sử dụng bút tiêm này nữa

 Luôn luôn làm test an toàn trước mỗi lần tiêm để đảm bảo bút và kim hoạt động bình thường, đồng thời loại bỏ bọt khi ra khỏi buồng tiêm

 Bước 5: Chọn liều

 Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ

 Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra Nếu chọn quá liều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại

 Bước 6: Tiêm thuốc

 Chích kim vào da

 Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều

 Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra Mỗi loại bút có cấu tạo và lực đẩy pít tông khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau: SoloStar yêu cầu

10 giây, FlexPen yêu cầu 6 giây còn KwikPen chỉ yêu cầu 5 giây Nếu bệnh nhân tiêm trên 50UI, bất kể bệnh nhân sử dụng loại bút tiêm nào, nên giữ nguyên kim 10 giây trước khi rút ra để đảm bảo insulin được tiêm hết

 Bước 7: Sau khi tiêm

 Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra rồi bỏ đi theo hướng dẫn bác sĩ

Để tránh nguy cơ vô tình bị kim tiêm đâm phải, không bao giờ đậy kim bằng nắp trong Vứt bỏ kim sau mỗi lần tiêm để tránh nhiễm khuẩn và lây nhiễm

 Đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi im, mát Không bảo quản bút có gắn kim trên đó, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều khi tiêm

Hình 1.2: Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm theo tuần

Các vùng có thể tiêm một cách an toàn là: đùi, bụng, cánh tay và mông Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Còn những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thụ chậm insulin

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với ba

ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một

vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định Xoay vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm, xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [59]

Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thụ khác nhau, do đó không nên quay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày Quan trọng là quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng

mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [29] Bệnh nhân nên lên kế hoạch tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm một vùng và trong ngày đó các mũi tiêm sẽ chỉ quay vòng tại vùng tiêm này (hình 1.2) Một số cách tiêm quay vòng

vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong, kiểu zíc zắc, kiểu đan chéo (hình 1.3)

Hình 1.3: Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm

1.2.4.3 Thời điểm tiêm

Hiệu quả của insulin có thể bị ảnh hưởng bởi khoảng cách giữa bữa ăn và thời điểm tiêm Do vậy, thời điểm tiêm với bữa ăn rất quan trọng trong kiểm soát đường huyết Bệnh nhân nên tuân thủ lời khuyên của bác sĩ về thời điểm tiêm Lưu ý, khi đã chọn giờ tiêm thích hợp không nên thay đổi giờ tiêm đó quá thường xuyên [59]

 Insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn vì loại này có thời gian khởi phát chậm

 Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, và glulisine) có thể tiêm trước hoặc ngay sau bữa ăn

 Insulin NPH và insulin tác dụng kéo dài (insulin detemir và glargine) nên được tiêm vào một thời điểm cố định mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn

1.2.4.4 Bảo quản

 Insulin chưa sử dụng phải bảo quản trong tủ lạnh từ 2°C – 8°C Không được bảo quản trong ngăn đông đá

 Bút tiêm insulin đang dùng dở có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng để tránh không khí lọt vào buồng tiêm do sự giãn nở vì nhiệt của insulin trong buồng tiêm khi thay đổi nhiệt độ

 Khi du lịch cần bảo quản insulin trong thùng đá, túi xách hoặc thùng chứa thích hợp khi nhiệt độ bên ngoài quá 30oC

 Không nên để insulin tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời

 Luôn kiểm tra ngày hết hạn sử dụng

 Bỏ insulin đang sử dụng một tháng sau khi mở [29]

 Không sử dụng insulin khi:

 Insulin trong suốt ngả sang màu đục

 Hết ha ̣n sử dụng

 Insulin bi ̣ đông cứng hay tiếp xúc với nhiê ̣t độ cao

 Có các mảnh đóng că ̣n trong bút và không thể hòa tan dù đã lắc đều

sử dụng insulin [3] Chưa đầy một nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể thực sự theo dõi đường huyết của mình thông qua HbA1c [45] Chính những lí do này đã làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị của insulin

1.3.2 Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin

1.3.2.1 Đánh giá kiến thức sử dụng bút tiêm insulin

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức để xác định những thiếu hụt kiến thức thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ Các nghiên cứu được xác định

và đánh giá dựa trên các bộ công cụ có sẵn phù hợp với từng yêu cầu Bộ công cụ đầu tiên là Bộ câu hỏi kiểm tra kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge Test – DKT) được phát triển và xác nhận những năm 1980 bởi Trung tâm nghiên cứu ĐTĐ Michigan (The Michigan Diabetes Research Center – MDRC) [23], [30] Cho đến nay nó vẫn là một trong những bộ công cụ được sử dụng nhiều nhất, nhiều quốc gia đã chuẩn hóa bộ công cụ này để phù hợp với mô hình bệnh nhân ở quốc gia sở tại Vì vậy bộ công cụ này có rất nhiều phiên bản và biến thể khác nhau Bộ câu hỏi DKT gồm 23 câu trắc nghiệm, 14 câu đầu tiên (câu 1 – câu 14) đánh giá kiến thức cơ bản của bệnh nhân ĐTĐ, 9 câu sau (câu 15 – câu 23) đánh giá giá kiến thức của bệnh nhân sử dụng insulin [23], [29]

Năm 1984 Hội ĐTĐ Úc (Diabetes Australia – DA) cũng xây dựng một bộ ba công cụ đánh giá kiến thức bệnh nhân (Diabetes Knowledge A – DKNA, Diabetes Knowledge B – DKNB và Diabetes Knowledge C – DKNC) Mỗi bộ công cụ gồm

15 câu phù hợp với điều kiện bệnh nhân ĐTĐ ở đây Bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge Questionnaire – DKQ) tổng hợp từ bộ ba công

cụ trên với 15 câu hỏi được phát triển và đánh giá năm 2011 gần như đã khá hoàn thiện với thang chấm điểm rõ ràng, chi tiết Tuy nhiên do số lượng câu hỏi hạn chế nên đây không phải bộ câu hỏi chuyên sâu về bất cứ vấn đề cụ thể nào, phạm vi của

nó khá rộng và bao gồm nhiều kiến thức chung về bệnh ĐTĐ [22]

Ấn Độ cũng phát triển bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành (Knowledge, Attitude and Practice – KAP) với 25 câu hỏi bao gồm: 18 câu về kiến thức, 4 câu về thái độ và 3 câu về thực hành Bộ câu hỏi này súc tích, dễ đánh giá với thang chấm điểm rõ ràng nên đã được dịch ra nhiều thứ tiếng và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu Malaysia cũng là một quốc gia châu Á đông dân và đa sắc tộc (Trung Quốc, Ấn Độ và Mã Lai), với khoảng 25 triệu dân, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở

đây khá cao Chính vì vậy Bộ Y tế nước này đã xây dựng nhiều hướng dẫn và các chương trình quốc gia về ĐTĐ, đi kèm là các bộ công cụ khảo sát kiến thức như Mẫu đánh giá kiến thức bệnh nhân ĐTĐ (Knowledge Assessment for Diabetes Patients) thuộc bộ Các phương pháp tuân thủ điều trị thuốc trong lâm sàng (Medication Therapy Adherence Clinic – MTAC), gồm 16 câu hỏi liên quan đến kiến thức bệnh, kiến thức thuốc được chuẩn hóa phù hợp với điều kiện sống tại Malaysia Những bộ câu hỏi này có ưu điểm là được chuẩn hóa theo những quốc gia có điều kiện sống và dinh dưỡng giống Việt Nam Tuy nhiên không có bộ câu hỏi nào đánh giá cụ thể về kiến sử dụng insulin mà mới chỉ đánh giá những kiến thức chung về bệnh ĐTĐ và một vài kiến thức liên quan đến insulin

1.3.2.2 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ năng sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân Một trong những khảo sát lớn nhất từ mười sáu quốc gia trên 4532 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 về kỹ thuật sử dụng bút tiêm hoặc lọ tiêm insulin ở được tiến hành từ năm 2008 đến 2009 Bệnh nhân điền vào một bảng câu hỏi đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá sẽ đánh giá trực tiếp thông qua quan sát những thông số liên quan đến kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và điền vào một bảng câu hỏi tương tự Nghiên cứu đã chỉ ra những vấn đề khi sử dụng insulin như chiều dài đầu kim, số lần tiêm mỗi ngày hay lựa chọn chỗ tiêm thích hợp [18] Cuộc khảo sát này gần giống một khảo sát trên bảy nước châu Âu với 1002 bệnh nhân từ năm 1999 đến

2000, tuy nhiên quy mô của cuộc khảo sát được thực hiện sau lớn hơn cũng như nhiều vấn đề đã thay đổi [57], [58]

Năm 2010 Trung Quốc tiến hành một cuộc khảo sát kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với hơn 380 bệnh nhân từ 20 trung tâm y tế trong cả nước Kết quả cho thấy kỹ thuật tiêm của bệnh nhân còn rất hạn chế, tỷ lệ chảy máu, tăng sinh mô mỡ nơi tiêm và tái sử dụng kim tiêm khá cao Nghiên cứu nhận thấy sự liên quan giữa tần suất sử dụng insulin hằng ngày, tái sử dụng kim tiêm và tỷ lệ chảy máu, tăng sinh mô mỡ Như vậy để cải thiện kỹ thuật tiêm cần nhấn mạnh việc giảm tái sử dụng kim tiêm và xác định đúng những vị trí có thể tiêm Các dữ liệu được đánh giá thông qua các câu hỏi khảo sát và quan sát khả năng sử dụng bút tiêm của

bệnh nhân, các dấu hiệu chảy máu, bầm tím hay tăng sinh mô mỡ tại vị trí tiêm được các y tá kiểm tra trực quan trên bệnh nhân [36]

Nghiên cứu của Grassi chỉ ra việc giáo dục kỹ thuật tiêm cho bệnh nhân giúp hạn chế rối loạn dưỡng mỡ Xoay vòng tiêm và chuyển sang sử dụng kim 4mm làm giảm trung bình 0,6% chỉ số Hb1Ac, tương đương giảm 14 mg/dL glucose huyết lúc đói và giảm 2 đơn vị insulin mỗi ngày Như vậy, nếu thực hành kỹ thuật tiêm insulin đúng có thể giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đạt Hb1Ac mục tiêu và giảm liều insulin [27]

1.3.3 Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin

Việc sử dụng insulin liên quan đến sai sót thuốc nhiều hơn bất kỳ loại thuốc nào khác Nghiên cứu của Cohen và cộng sự năm 1998 báo cáo 11% sai sót thuốc liên quan đến insulin Báo cáo dữ liệu của Dược điển Mỹ MEDMARX 2008 chỉ ra insulin đứng đầu bảng trong những thuốc nhiều ADR, chiếm 16,2% tổng số ADR được báo cáo do thuốc Trong năm 2004, PPSA đã xác lập rằng 25% báo cáo sai sót thuốc liên quan đến các thuốc được cảnh báo cao và 16,3% các báo cáo liên quan đến insulin [47] Dưới đây là một số những sai sót phổ biến nhất khi sử dụng insulin

1.3.3.1 Không quay vòng vị trí tiêm

Insulin được tiêm dưới da vào cánh tay trên, phía trước và bên đùi, mông và bụng (trừ vùng tròn trung tâm cách rốn 4cm) Xoay vòng chỗ tiêm sẽ hạn chế bầm tím, ngăn chặn loạn dưỡng mỡ – biến chứng ngoài da phổ biến nhất khi tiêm insulin xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ [37], [63] Loạn dưỡng mỡ làm giảm 25% hấp thu insulin vào hệ tuần hoàn [8], [37], [65] Điều này dẫn đến việc tăng liều tiêm insulin trung bình, làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Loạn dưỡng mỡ gây biến dạng cơ, tăng sắc tố da và vân trên bụng, cũng như ảnh hưởng đến sự tuân thủ [56] Một nghiên cứu đa trung tâm ở Tây Ban Nha cho thấy gần hai phần ba số bệnh nhân (64%) xuất hiện loạn dưỡng mỡ và việc quay vòng vị trí tiêm là cách giảm thiểu tốt nhất điều này [13]

1.3.3.2 Tái sử dụng đầu kim

Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm trong bơm tiêm và các bút tiêm vì lí

do tiện lợi và tiết kiệm [18], [36], khiến các chất bôi trơn silicon của kim cũng mất

đi, đầu kim bị bẻ cong hoặc sứt mẻ, đặc biệt với loại kim nhỏ (hình 1.4) [9], [59] Việc giữ đầu kim gắn vào bút tiêm khi bảo quản ảnh hưởng đến độ chính xác những liều tiêm tiếp theo Không khí theo đầu kim có thể lọt vào buồng insulin tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn, insulin dư trong kim có thể gây tắc đầu kim và ảnh hưởng đến liều tiêm tiếp theo [9], [24], [59] Ngoài ra, tái sử dụng đầu kim tăng nguy cơ nhiễm trùng, đau, rách, bầm tím, chảy máu và kích ứng tại nơi tiêm Nó cũng làm tăng nguy cơ gãy kim trong da [18], [42], [57], [59] và có thể cả loạn dưỡng mỡ [13], [18], [36], [63] Loạn dưỡng mỡ thường xảy ra ở những người tái sử dụng kim thay vì dùng một lần, tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu vẫn là không quay vòng chỗ tiêm

Hình 1.4: Hình ảnh phóng đại đầu kim tiêm trước và sau khi sử dụng

Trong cuộc khảo sát năm 2008– 2009, chỉ 50% bệnh nhân dùng bơm tiêm và 43% dùng bút tiêm sử dụng kim một lần [18] Nghiên cứu ở Trung Quốc báo cáo, hơn 90% bệnh tái sử dụng kim tiêm, hơn 60% sử dụng mỗi kim trên 5 lần, và mỗi kim được sử dụng trung bình 9,2 lần Nghiên cứu này cũng chứng minh việc tái sử dụng kim liên quan đến loạn dưỡng mỡ [36]

1.3.3.3 Tiêm qua quần áo

Nhiều bệnh nhân vội vàng hoặc không thể cởi quần áo ở nơi công cộng nên tiêm xuyên qua quần áo Điều này dẫn đến nhiễm trùng, nhiễm bẩn kim, tăng ma sát

gây đau và kích ứng da do sợi quần áo bám vào đầu kim [38] Trong cuộc điều tra năm 2008 – 2009, 13% bệnh nhân tiêm xuyên qua quần áo [18] Còn ở Canada, con

số này là 7% [12]

1.3.3.4 Không test bọt khí an toàn trước khi tiêm

Kiểm tra bọt khí trước khi tiêm là một trong ba bước thường bị bỏ sót khi sử dụng bút tiêm Hai bước còn lại là không giữ kim trong da trước khi rút đủ thời gian quy định (55%) và không bảo quản bút đang sử dụng ở nhiệt độ phòng (61%) [43] Không khí có thể lọt vào bút tiêm trong quá trình sản xuất hoặc sử dụng (nếu kim được gắn trên bút giữa các lần tiêm) Các bọt khí này làm giảm hoặc chặn tốc độ dòng tiêm insulin [9], [24], [26], [59] Do đó, bút tiêm nên được test bọt khí an toàn trước khi tiêm [9], [42], [59] Khoảng 57% – 93% bệnh nhân có làm test an toàn trước khi

sử dụng [36], [43], [61] Cuộc điều tra việc sử dụng bút insulin ở các nước đang phát triển cho thấy nhiều bệnh nhân không hiểu hết ý nghĩa và mức độ quan trọng của việc kiểm tra bọt khí, có 28% – 40% bệnh nhân thực hiện điều này khó khăn và 7% – 12% thất bại [61]

1.3.3.5 Bảo quản bút tiêm không đúng cách

Trong một nghiên cứu của Mitchell năm 2012, khoảng 75% bệnh nhân bảo quản và lưu trữ insulin không đúng cách Vì vậy, giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân

tự quản lí và lưu trữ bút tiêm đúng cách là vô cùng quan trọng Các nhà sản xuất khuyến cáo bảo quản insulin ở nơi mát mẻ, tránh ánh sáng Bút tiêm insulin chưa sử dụng nên cất ở ngăn mát tủ lạnh chứ không phải ngăn đông lạnh Insulin đã bị đông lạnh không được sử dụng mà phải bỏ đi Insulin đang sử dụng có thể giữ ở nhiệt độ phòng để hạn chế kích thích nơi tiêm do chệnh lệch nhiệt độ với thân nhiệt Những bút tiêm insulin được giữ lạnh cần để ngoài nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút trước khi tiêm

Tương tự như vậy, trong cuộc điều tra ở Trung Quốc, 44% bệnh nhân rò rỉ insulin tại chỗ tiêm, nhưng không có sự tương quan giữa thời gian giữ kim dưới da và mức độ

rò rỉ [36] Có thể giảm sự rò rỉ từ kim và da bằng cách tăng đường kính kim mà không tăng áp lực khi tiêm, giúp tăng dòng chảy và giảm áp lực tiêm [11], [54]

1.3.3.7 Chọn sai liều

Nghiên cứu ở các nước đang phát triển cho thấy đa số người tham gia vặn liều chính xác (90% –93%), chỉ có 4% vặn liều không chính xác và những người còn lại không thể quay liều (vì nút liều kẹt hoặc quên xoay, kéo nút liều) [61] Trong một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc, 91% bệnh nhân kiểm tra liều insulin trước khi tiêm [36] Sai sót này có tỷ lệ khá thấp và là một trong những sai sót ít phổ biến hơn cả

1.3.3.8 Tiêm sai liều

Đa số bệnh nhân các nước đang phát triển giữ kim dưới da đủ thời gian cần thiết (78% – 94%) và tiêm hết liều tới vạch 0 (93% – 97%) Hầu hết người tham gia nhận biết được việc tiêm hết liều bằng những dấu hiệu như: vạch chỉ liều chỉ 0, không thể bấm thêm bút và không còn tiếng click bút [61] Nhưng không phải ai cũng biết thời gian cần thiết để giữ kim dưới da Chưa đến 25% số bệnh nhân ở Canada giữ kim dưới da trên 10 giây và chỉ có 16,7% bệnh nhân ở Ý thực hiện được thao tác này [12], [18], [27] Ngược lại, 74% bệnh nhân ở Trung Quốc giữ kim dưới da trên 10 giây và có sự liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết (đánh giá theo HbA1c)

và thời gian lưu kim dưới da Ngoài ra, khoảng 18% bệnh nhân uốn cong kim khi rút

ra, điều này có liên quan đến những rối loạn dưỡng mỡ [36]

1.3.4 Khuyến nghị

Trong những năm gần đây việc bổ sung và xây dựng các khuyến nghị đã góp phần cải thiện sai sót khi tiêm cho bệnh nhân Nhiều tổ chức quốc tế đã tổ chức các cuộc hội thảo bàn luận về vấn đề kỹ thuật tiêm như Hội thảo Strasbourgh (1997), Hội nghị SITE (2000), TITAN (2009), WISE (2011) và Hội nghị Fitter Tại Hội thảo Kỹ thuật tiêm thứ ba ở Athens (Third Injection Technique Workshop in Athens – TITAN) năm 2009, Diễn đàn kỹ thuật tiêm (Forum for Injection – FIT) đã khảo sát

và xây dựng một bản dự thảo ban đầu của các khuyến nghị tiêm nhằm hỗ trợ bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm tốt nhất Đây là một số những khuyến nghị về việc sử dụng bút tiêm insulin dựa trên những khuyến nghị của Hội thảo TITAN và FIT đã công bố [42], [56], [63]:

 A1 Sau khi nhấn nút tiêm hết cỡ, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra, để đảm bảo liều tiêm đầy đủ và ngăn chặn thuốc rò rỉ Có thể đếm hơn 10 với những liều tiêm cao hơn

 A2 Không dùng chung hoặc chia sẻ bút tiêm và kim tiêm giữa các bệnh nhân,

để phòng tránh lây nhiễm qua dịch sinh học

 A2 Đầu kim nên được xử lý an toàn ngay sau khi sử dụng để ngăn không khí, các chất ô nhiễm xâm nhập vào insulin hoặc rò rỉ thuốc, làm ảnh hưởng đến

độ chính xác của liều tiêm tiếp theo

 A2 Đầu kim chỉ nên sử dụng một lần

 A3 Bút tiêm nên được làm test an toàn đuổi bọt khí (quan sát thấy ít nhất một giọt insulin ở đầu tiêm) theo hướng dẫn của nhà sản xuất trước khi tiêm, để đảm bảo dòng chảy thông và không còn bọt khí trong bút tiêm Sau khi kiểm tra, định liều insulin và tiêm thuốc

 Lưu ý: trên đây là những khuyến nghị mức độ mạnh Trong đó, A1 là có nhiều hơn một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, A2 là có nhiều hơn một nghiên cứu không ngẫu nhiên có kiểm soát, A3 là có ý kiến đồng thuận của chuyên gia dựa trên kinh nghiệm điều trị bệnh nhân rộng rãi

Ngoài ra những khuyến nghị trên, còn một số các chương trình giáo dục hỗ trợ bệnh nhân để củng cố các khuyến nghị, cải thiện thực hành sử dụng insulin và tăng tuân thủ trong quá trình điều trị như FIT, Chương tình ĐTĐ của Anh (Diabetes UK), Chương trình giáo dục ĐTĐ quốc gia của Hoa Kì (the US National Diabetes Education Program), Chương trình kiểm soát bệnh ĐTĐ của bạn (Taking Control of Your Diabetes) [56]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 9 năm 2016 đến hết tháng 1 năm 2017

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, bao gồm ĐTĐ typ 1 và typ 2

 Được chỉ định dùng bút tiêm insulin hoặc chuyển từ các thuốc điều trị ĐTĐ khác sang bút tiêm insulin

 Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 ĐTĐ thai nghén và một số thể ĐTĐ khác như: khiếm khuyết gen gây giảm chức năng của tế bào β hoặc giảm hoạt tính của insulin, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết, do thuốc hoặc hóa chất, nhiễm khuẩn, một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ typ 1 [4]

2.1.2 Thuốc nghiên cứu

Các loại bút tiêm insulin được sử dụng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương:

 Nhà sản xuất Novo Nordisk: NovoRapid FlexPen, Insulatard FlexPen, NovoMix FlexPen, Levemir FlexPen

 Nhà sản xuất Sanofi Aventis: Lantus SoloStar, Apidra SoloStar

 Nhà sản xuất Eli Lilly: Humalog Mix KwikPen

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang Tiến hành phỏng vấn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng

thời gian từ tháng 9 năm 2016 đến hết tháng 1 năm 2017, tiến hành nghiên cứu theo

ba bước:

 Bước 1: Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân (phụ lục 1)

 Bước 2: Khảo sát Kiến thức sử dụng insulin, bao gồm kiến thức về hạ đường huyết (nhóm câu hỏi mã A) và sử dụng bút tiêm của bệnh nhân (nhóm câu hỏi

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Quy trình khảo sát các đặc điểm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin

Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân trong bệnh án ngoại trú lưu trữ ở khoa khám bệnh và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến nhận thuốc bao gồm: các thông tin cơ bản, thông tin sức khỏe, kết quả xét nghiệm (phụ lục 1)

 Thông tin cơ bản của bệnh nhân: mã bệnh án, mã bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số điện thoại và địa chỉ liên hệ

 Thông tin về sức khỏe của bệnh nhân (thu thập thông tin qua phỏng vấn): loại ĐTĐ, tiền sử gia đình, thời gian mắc ĐTĐ, thời gian điều trị insulin, thời gian

sử dụng bút tiêm insulin, các bệnh lý mắc kèm, loại bút tiêm insulin sử dụng, các thuốc dùng kèm, các ADR tại chỗ tiêm, tần suất xuất hiện ADR hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức độ hạ đường huyết nặng nhất bệnh nhân từng gặp

 Các kết quả xét nghiệm (thu thập thông tin trong bệnh án): HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL–c, LDL–c, triglycerid

 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân: nguy

cơ xuất hiện ADR liên quan đến sử dụng insulin, nguy cơ xuất hiện ADR hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức độ hạ đường huyết nặng nhất từ trước đến thời điểm phỏng vấn, khả năng kiểm soát HbA1c và glucose máu lúc đói

2.2.2.2 Quy trình khảo sát kiến thức về sử dụng insulin

 Xây dựng Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức về sử dụng insulin bao gồm kiến thức

về hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin (phụ lục 2) dựa trên khuyến cáo nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới về vấn

đề này và ý kiến của bác sĩ điều trị [23], [25], [35] Các câu hỏi dạng mở, có thể trả lời nhiều phương án Bộ câu hỏi gồm hai phần:

 Phần 1 (nhóm câu hỏi mã A) gồm 5 câu hỏi về hạ đường huyết

 Phần 2 (nhóm câu hỏi mã B) gồm 14 câu hỏi về sử dụng bút tiêm insulin

 Tại thời điểm bệnh nhân đến nhận thuốc, làm các xét nghiệm, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

 Phỏng vấn bệnh nhân theo Bộ câu hỏi đã xây dựng Nếu bệnh nhân thắc mắc và không hiểu một số từ ngữ trong khi hỏi, giải thích cho bệnh nhân

 Ghi lại các phương án trả lời của bệnh nhân vào phiếu phỏng vấn

2.2.2.3 Quy trình đánh giá thực hành về sử dụng bút tiêm insulin

 Xây dựng Bảng kiểm đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin (phụ lục 3) kèm theo mô tả kỹ thuật của từng bước dựa trên hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất khuyến cáo, tổng quan các nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này và

ý kiến của bác sĩ điều trị

 Bệnh viện có bảy loại bút tiêm của ba nhà sản xuất: Novo Nordisk, Sanofi Aventis và Eli Lilly Các bút tiêm cùng một nhà sản xuất có cách sử dụng tương tự nhau Tại thời điểm bệnh nhân đến nhận thuốc, làm các xét nghiệm, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

 Do hạn chế về thời gian phỏng vấn của mỗi bệnh nhân, nên nghiên cứu chỉ đánh giá một loại bút tiêm mà bệnh nhân sử dụng Loại bút được chọn đánh

giá dựa trên nguyên tắc loại bút có kỹ thuật sử dụng phức tạp hơn và ít phổ biến hơn

 Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng bút tiêm đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

 Nếu bệnh nhân trả lời “có”, đề nghị bệnh nhân thực hiện một lần trên mô hình mẫu, mô phỏng các thao tác như thực hiện với bút tiêm trong đơn kê Quan sát và ghi lại các bước đúng, bước sai hoặc bỏ qua vào bảng kiểm

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng insulin

 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới, tuổi, khu vực, loại ĐTĐ, tiền sử gia đình, bệnh mắc kèm, thời gian mắc ĐTĐ, thời gian điều trị insulin, thời gian sử dụng bút tiêm insulin

 Tỷ lệ các loại thuốc dùng kèm, các thuốc điều trị ĐTĐ và các kiểu phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ

 Tỷ lệ các loại bút tiêm insulin và các kiểu phối hợp bút tiêm insulin trong đơn

 Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR tại chỗ khi tiêm insulin, tần suất hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức độ hạ đường huyết nặng nhất từ trước đến thời điểm phỏng vấn

 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kiểm soát bệnh dựa trên các chỉ số cận lâm sàng HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL–c, LDL–c, triglycerid

 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân: ADR tại chỗ tiêm, ADR hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức độ hạ đường huyết nặng nhất từ trước đến thời điểm phỏng vấn, HbA1c, glucose huyết lúc đói

2.2.3.2 Kiến thức về sử dụng insulin của bệnh nhân

 Tỷ lệ bệnh nhân trả lời sai với mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi Khảo sát kiến thức

sử dụng insulin (phụ lục 2)

 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm kiến thức: nhóm I (trả lời đúng trên 50% số câu hỏi), nhóm II (trả lời đúng dưới 50% số câu hỏi)

 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân: tuổi, giới, khu vực sống, thời gian mắc ĐTĐ, thời gian điều trị insulin, thời gian sử dụng bút tiêm

2.2.3.3 Thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân

 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm insulin

 Tỷ lệ các mức độ kỹ thuật từ không biết dùng đến kỹ thuật tối ưu

 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân: tuổi, giới, khu vực sống, thời gian mắc ĐTĐ, thời gian điều trị insulin, thời gian sử dụng bút tiêm insulin

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu

2.2.4.1 Đánh giá các ADR và kết quả cận lâm sàng

 Hạ đường huyết được chia thành ba mức độ theo định nghĩa phân loại hạ đường huyết [2]:

 Mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6mmol/l

 Mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện như nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp

dễ chuyển sang mức độ nặng Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3mmol/l

 Mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l

 Kết quả kiểm soát đường huyết và lipid máu được phân nhóm dựa theo mục tiêu điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2014 và được trình bày trong bảng 2.1, trang 28:

Bảng 2.1: Phân nhóm các kết quả cận lâm sàng

HbA1c (%) ≤ 6,5 6,5 – ≤ 7,5 > 7,5 Glucose đói (mmol/L) 4,4 – ≤ 6,1 6,1 – ≤ 7,0 > 7,0 Cholesterol toàn phần (mmol/L) ≤ 4,5 4,5 – ≤ 5,2 > 5,3

HDL – c (mmol/L) >1,1 0,91– ≥ 1,1 ≤ 0,9 LDL – c (mmol/L) ≤ 2,5 2,5 – ≤ 3,4 > 3,4 Triglycerid (mmol/L) ≤1,5 1,5 – ≤ 2,2 > 2,2

2.2.4.2 Khảo sát kiến thức sử dụng insulin

Với những câu hỏi nhiều phương án trả lời, bệnh nhân trả lời đúng từ hai phương án trở lên mới được tính là đúng

Mỗi câu trả lời đúng được tính 1 điểm, trả lời sai hoặc không trả lời tính 0 điểm Điểm kiến thức của bệnh nhân là tổng điểm của các câu trả lời

Phân nhóm kiến thức dựa vào định nghĩa được trình bày trong bảng 2.2:

Bảng 2.2: Định nghĩa các mức độ kiến thức bệnh bệnh nhân

Kiến thức về hạ đường huyết (5 câu: A1 – A5) ≥ 3 < 3

Kiến thức chung về sử dụng insulin (19 câu:

A1 – A5, B1 – B14)

≥ 10 < 10

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được phân loại là có kiến thức tốt là những bệnh nhân trả lời đúng trên 50% số câu hỏi (nhóm I), bệnh nhân có kiến thức chưa tốt là những bệnh nhân trả lời đúng dưới 50% số câu hỏi (nhóm II)

2.2.4.3 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin

Dựa vào hướng dẫn sử dụng bút tiêm insulin của nhà sản xuất và theo ý kiến đánh giá của bác sỹ, các thao tác quan trọng và quan trọng nhất được trình bày trong bảng 2.3, trang 29:

Bảng 2.3: Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng

Mức độ Thao tác Số thứ tự của thao tác tương ứng với từng bút

Humalog Mix

NovoRapid Levemir

Insulatard NovoMix

Apidra Lantus

Quan trọng

nhất

Chọn liều tiêm

Quan trọng Test an toàn 6, 7, 8 5, 6, 7 6, 7, 8 6, 8, 9, 10

Bấm giữ nút bấm tiêm

Thao tác quan trọng là thao tác mà khi thực hiện sai sẽ ảnh hưởng tới lượng insulin được đưa vào cơ thể, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị

Phân loại kỹ thuật dựa vào định nghĩa được trình bày ở bảng 2.4:

Bảng 2.4: Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân

Không biết Sai tất cả các thao tác Không đúng

tất cả các thao tác quan trọng

Kỹ thuật kém Sai các thao tác quan trọng nhưng

không phải tất cả các thao tác

Kỹ thuật vừa đủ Đúng các thao tác quan trọng nhưng

không phải tất cả các thao tác

Đúng tất cả các thao tác quan trọng

Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các thao tác

* Các thao tác quan trọng bao gồm thao tác quan trọng và thao tác quan trọng nhất

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

Thông tin bệnh nhân và thông tin kê đơn được lưu trữ trong bệnh án ngoại trú của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Các xét nghiệm HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL–

c, LDL–c, triglycerid được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Mô hình tiêm dưới da và các loại bút tiêm được sử dụng để đánh giá thực hành

sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân

2.2.6 Xử lí số liệu

Dữ liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel Thống kê mô tả: các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị nếu có phân phối không chuẩn Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

Kiểm định thống kê: so sánh 2 tỷ lệ bằng test χ2 Sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistics đa biến để phân tích các yếu

tố ảnh hưởng Các kết quả phân tích hồi quy được thể hiện ở OR với 95% khoảng tin cậy Ảnh hưởng của các yếu tố được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 Dùng kiểm định Chi–Square để phân tích mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu