Phân tích tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội

50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập thông tin tuân thủ sử dụng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

MÃ SINH VIÊN: 1201085

PHÂN TÍCH TUÂN THỦ

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

MÃ SINH VIÊN: 1201085

PHÂN TÍCH TUÂN THỦ

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Nguyễn Thành Hải

2 Ths Nguyễn Minh Nam

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS Nguyễn Thành Hải –

Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và

ThS Nguyễn Minh Nam – phó Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Tim Hà Nội đã

tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ này

Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học

Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu trong suốt quá

trình thực hiện Khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Dược – Bệnh viện

Tim Hà Nội đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực

hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều

kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này

Cuối cùng, luận văn không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ gia

đình, bạn bè tôi Tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn

ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập,

làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Hữu Duy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 3

1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 3

1.1.1.2 Phân loại tăng huyết áp 3

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp 4

1.1.2.1 Mục tiêu điều trị 4

1.1.2.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC 8

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 8

1.2.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 9

1.2.2.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp 9

1.2.2.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp 10

1.2.3 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 15 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 16 1.3 ẢNHHƯỞNG CỦA TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐẾNĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 17

1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 17

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 18

1.3.2.1 Trên thế giới 18

1.3.2.2 Tại việt Nam 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Cỡ mẫu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 21

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú 21

2.3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 21

2.3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 22

2.3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 22

2.3.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp 22

2.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 22

2.3.2.1 Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 22

2.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp22 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 23

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu 23

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 24

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 KHẢO SÁT CÁC ĐẶCĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢCĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ 26

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 26

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 27

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 28

3.1.3.1 Số lượng thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp 28

3.1.3.2 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp 29

3.1.3.3 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân 29

3.1.3.4 Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp 30

3.1.3.5 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân 31

3.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp 32

3.1.4.1 Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị tăng huyết áp 32

3.1.4.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 32

3.2 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 33

3.2.1 Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 33

3.2.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc 33

3.2.1.2 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 34

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 34 3.2.2.1 Phân tích hồi quy logistic đơn biến 34

3.2.2.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ 39

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 39

4.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 40

4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 41

4.1.3.1 Đặc điểm các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp 41

4.1.3.2 Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp 42

4.1.3.3 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân 43

4.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp 43

4.1.4.1 Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 43

4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH

NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 45

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc 45

4.2.2 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 46

4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 47

4.2.3.1 Tiền sử can thiệp tim mạch 47

4.2.3.2 Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 48

4.2.3.3 Một số yếu tố khác 48

4.3 MỘT SỐ ƯUĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 50

4.3.1 Ưu điểm 50

4.3.2 Hạn chế 50

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập thông tin tuân thủ sử dụng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội

PHỤ LỤC 2: Một số bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

PHỤ LỤC 3: Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC-8

PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013

PHỤ LỤC 5: Danh sách bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú trong nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ

BMQ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn

(Brief Medication Questionnaire)

CTTA Chẹn thụ thể angotensin II

(European Society of Cardiology)

ESH Hội tăng huyết áp châu Âu

(European Society of Hypertension)

HATTr Huyết áp tâm trương

MAQ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc

(Medication Adherence Questionnaire)

MARS Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc

(Medication Adherence Report Scale)

MMAS-8 Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

SEAMS Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý

(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)

VIF Hệ số lạm phát phương sai

(Variance Inflation Factor)

VNHA Hội tim mạch Việt Nam

(Vietnam National Heart Association)

VSH Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp 3

Bảng 1.2 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị 5

Bảng 1.3 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 6

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 14 Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 16

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015 23

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 24

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 26

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 27

Bảng 3.3 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân 28

Bảng 3.4 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân 29

Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp 29

Bảng 3.6 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân 31

Bảng 3.7 Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 32

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 33

Bảng 3.10 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 34

Bảng 3.11 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến 35

Bảng 3.12 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến 36

Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015 7

Hình 1.2 Các thành phần của tuân thủ sử dụng thuốc 8

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 21

Hình 3.1 Tỷ lệ các phác đồ điều trị tăng huyết áp 30

Hình 3.2 Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tăng huyết áp đã trở thành bệnh lý phổ biến và là

nguy cơ gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO), khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới mắc tăng huyết áp và có tới 9,4 triệu người

mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp [59] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng dần Năm 2002, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến năm 2008 con số này tăng lên

25,1% [2] Theo khảo sát mới nhất năm 2016 của Hội tim mạch Việt Nam, tỷ lệ người

trưởng thành mắc tăng huyết áp tại nước ta lên tới 47,3% [60]

Tổ chức Y tế thế giới đã chỉ ra 3 nghịch lý trong phòng và điều trị tăng huyết

áp bao gồm: dễ chẩn đoán nhưng thường không được phát hiện, bệnh có thể điều trị

nhưng tỷ lệ được điều trị không nhiều và huyết áp có thể kiểm soát tuy nhiên tỷ lệ

đạt huyết áp mục tiêu không cao Ước tính tại nước ta có 8,1 triệu người không được

phát hiện tăng huyết áp; 0,9 triệu bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị và

có tới 8,1 triệu bệnh nhân tăng huyết áp (chiếm 69,0%) chưa được kiểm soát huyết áp [60]

Một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp

mục tiêu vẫn ở mức cao là việc điều trị tăng huyết áp cần phải thực hiện, tuân thủ

theo phác đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ

ra tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ sử dụng thuốc dao động từ 50% – 70% [22] Tại Việt Nam, các nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc của các tác giả Nguyễn Thị

Phương Lan, Nguyễn Thị Mỹ Hạnh cũng cho kết quả tương tự [5], [48] Các yếu tố

có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được xác định bao gồm:

tuổi, thời gian điều trị, mức độ phức tạp của phác đồ [5], [7], [48] Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp mục tiêu

trên bệnh nhân tăng huyết áp [7], [13] Việc tiến hành các nghiên cứu liên quan đến

tuân thủ sử dụng thuốc giúp chỉ ra thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố

ảnh hưởng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng

thuốc trên bệnh nhân

Với đặc thù là bệnh viện chuyên khoa Tim mạch tuyến cuối, Bệnh viện Tim Hà Nội đã và đang quản lý một số lượng lớn bệnh nhân tăng huyết áp điều trị

ngoại trú có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch cao: bệnh van tim, mạch vành, suy tim

Tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu nào liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc và

đưa ra được các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp được tiến hành tại bệnh viện

Xuất phát từ thực tế kể trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tuân thủ

sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp ngoại trú

tại Bệnh viện Tim Hà Nội

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế 2010, tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [3]

1.1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp [6]

Phân loại Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

* Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg

Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr

cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

Hướng dẫn điều trị THA của JNC – 8 [28] không còn khái niệm về tăng huyết

áp và tiền tăng huyết áp mà thay vào đó là các mốc huyết áp để bắt đầu điều trị

Khi bệnh nhân có số đo huyết áp đạt tới các mốc này thì sẽ điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay mà không cần phải điều chỉnh lối sống trước (Phụ lục 3)

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg cho các bệnh nhân THA thông thường Các trường hợp đặc biệt như bệnh nhân cao tuổi (> 80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng có các mức huyết áp mục tiêu riêng [39]

Hội tim mạch Việt Nam thì đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân THA trên 18 tuổi Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [6]

Bảng 1.4 tổng hợp huyết áp mục tiêu cho các đối tượng bệnh nhân tăng huyết

áp theo các Hướng dẫn điều trị hiện nay

Bảng 1.2 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị Bệnh nhân Huyết áp mục tiêu

Bệnh thận mạn không protein niệu < 140/90 Bệnh thận mạn có protein niệu < 130/90

- Đái tháo đường

- Bệnh thận mạn < 140/90

1.1.2.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

a Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC – 8 khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm: ức chế men chuyển (UCMC), chẹn thụ thể angotensin II (CTTA), chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu [28]

Trong khi đó, Hội tim mạch Châu Âu 2013 (ESC/ESH 2013) sau khi rà soát các bằng chứng lâm sàng cho rằng không đủ bằng chứng để loại bỏ nhóm thuốc

chẹn β trong điều trị tăng huyết áp [39] Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015 cũng lựa chọn 5 nhóm thuốc điều trị THA bao gồm:

UCMC, CTTA, BB, CKCa và lợi tiểu [6]

Bảng 1.3 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp [6]

Hướng dẫn điều trị Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu

Chẹn β Lợi tiểu

JNC8 2014

ASH/ISH 2014

NICE 2011

Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể angiotensin II Chẹn kên calci

Lợi tiểu

b Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam 2015 khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng

một trong 5 nhóm thuốc: lợi tiểu, UCMC, CTTA, CKCa và BB Điều trị khởi đầu

THA mức độ II, III bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp Với một số trường hợp bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo

đường, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp

mục tiêu (Hình 1.2)

Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015

Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch châu Âu 2013 khuyến cáo lựa chọn phác đồ điều trị đơn độc hoặc phối hợp dựa trên mức độ THA và nguy cơ tim mạch Sau đó bệnh nhân có thể sử dụng liều tối đa các thuốc của phác đồ cũ trước khi thêm thuốc mới hoặc thêm thuốc mới vào khi các thuốc cũ chưa đạt liều tối đa trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu (Phụ lục 4)

Hướng dẫn điều trị THA của JNC – 8 lựa chọn thuốc theo tuổi và bệnh lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn) Sau đó tùy theo phân loại mà bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng liều thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai trước khi thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) Sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu với liều cố định (Phụ lục 3)

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC

1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới sử dụng nhiều khái niệm khác nhau để mô tả việc sử dụng thuốc của bệnh nhân như: tuân thủ

(compliance), sử dụng thuốc phù hợp (concordance), tuân thủ điều trị (treatment

adherence) hay tuân thủ sử dụng thuốc, tuân thủ dùng thuốc (medication adherence)

Năm 2003, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị

(treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng thuốc,

thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên

y tế” [22] Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ

các biện pháp không dùng thuốc của bệnh nhân

Hội nghị Châu Âu về giám sát tuân thủ của bệnh nhân năm 2009 đưa ra

định nghĩa về tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) là “quá trình bệnh nhân

sử dụng thuốc theo chỉ định” [57] Trong đó, tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

gồm 3 phần: bắt đầu sử dụng thuốc khi được kê đơn, mức độ thực hiện thuốc theo chỉ định và dừng sử dụng thuốc Bệnh nhân được coi là không tuân thủ sử dụng thuốc

khi: chậm hoặc không điều trị, sử dụng thuốc không đúng theo chỉ định hoặc ngừng sử dụng thuốc trước khi kết thúc đợt điều trị (Hình 1.1)

Hình 1.2 Các thành phần của tuân thủ sử dụng thuốc [57]

Trên thực tế, phần lớn các nghiên cứu đánh giá tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình đều điều trị tập trung vào tuân thủ sử dụng thuốc do có phương pháp đánh giá rõ ràng Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú

1.2.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Trong các năm qua, nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đo lường và đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc một cách chính xác nhất Nhiều bộ công cụ được thiết kế và thử nghiệm trong các hoàn cảnh, điều kiện khác nhau Tuy nhiên chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc được chia làm 2 dạng: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp Mỗi phương pháp tiếp cận đều có ưu điểm

và nhược điểm riêng (Bảng 1.1)

1.2.2.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân, định lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa trong máu và định lượng chỉ dấu (marker) sinh học trong máu

Đánh giá trực tiếp được coi là phương pháp chính xác nhất và có thể sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [51]

Tuy vậy, phương pháp này vẫn có những hạn chế nhất định Chúng chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân có hoặc không sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc Ngoài ra việc lấy mẫu định lượng cũng

có thể gây bất tiện cho bệnh nhân và gây ra sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân thủ tốt hơn thời điểm trước khi lấy mẫu Nghiên cứu của Modi và cộng sự chỉ ra

tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc trước và sau khi xét nghiệm là 88% và 86%, tuy nhiên sau một tháng theo dõi tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 67% [44] Một nhược điểm nữa

là chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện trong quá trình giám sát,

xét nghiệm Những lí do này khiến ít có các nghiên cứu thực tế sử dụng phương pháp đánh giá trực tiếp

1.2.2.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

a Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tính chính xác của phương pháp giám sát điện tử cao hơn so với các phương pháp khác Nó cho phép xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng, từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp

Vì vậy, giám sát điện tử thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác [35]

Nhược điểm của phương pháp là có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế Sự có mặt của thiết bị nhắc nhở bệnh nhân đang bị giám sát sử dụng thuốc Ngoài ra chi phí, trang thiết bị để tiến hành cũng là một cản trở trong thực hành lâm sàng Vì vậy phương pháp này thường được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có kinh phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của phương pháp khác [51]

b Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)

Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:

𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ = 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖

Đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢 𝑛𝑔à𝑦×⁄ 𝑆ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚×100%

Chi phí thực hiện không lớn, tính đơn giản và khả năng áp dụng trên thực tế cao là những ưu điểm chính Tuy vậy, phương pháp này vẫn có những hạn chế nhất định Thứ nhất, nó không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hưởng

tới kết quả điều trị [54] Thứ hai, phương pháp này thường xuyên đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc thấp hơn so với thực tế ở các bệnh nhân điều trị mạn tính Thứ ba, ngưỡng phát hiện bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc còn chưa thống nhất Điều này dẫn tới sự khác biệt về đánh giá giữa các nghiên cứu [51]

c Nhật ký bệnh nhân (Patient diaries)

Đây là phương pháp lưu trữ thông tin bệnh nhân sử dụng thuốc thông qua việc

ghi chép hàng ngày của chính bệnh nhân Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn

thực tế là vấn đề thường xuyên gặp phải khi áp dụng phương pháp này Khi đối chiếu

với phương pháp giám sát điện tử, khoảng 30% bệnh nhân cho kết quả cao hơn Một số yếu tố ảnh hưởng tới tính không tin cậy của phương pháp này là việc bệnh nhân không ghi chép đầy đủ, thất lạc nhật ký hay bệnh nhân có xu hướng báo

cáo giả khi chuyển từ giai đoạn giám sát sang giai đoạn bệnh nhân tự đánh giá [35]

d Đánh giá đáp ứng lâm sàng (Assessment of the patient’s clinical response)

Phương pháp này giả định có mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với

đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá gián tiếp tuân thủ sử dụng thuốc thông

qua lâm sàng Tuy nhiên, đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều

yếu tố khác trong quá trình điều trị Vì vậy phương pháp này ít được sử dụng trong

thực hành [22]

e Bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (Questionnaires and Scales)

Phương pháp này được thiết kế để giải quyết hạn chế của việc đánh giá tuân

thủ sử dụng thuốc chỉ dựa trên báo cáo từ bệnh nhân Bộ câu hỏi, thang đánh giá được

thiết kế với các câu hỏi có mục đích riêng và giảm sai số do chủ quan của bệnh nhân

Các thang đánh giá này được phân thành 5 nhóm chính đánh giá các yếu tố:

(i) chỉ có tuân thủ sử dụng thuốc, (ii) tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản đối với tuân

thủ, (iii) chỉ có rào cản đối với tuân thủ, (iv) niềm tin liên quan đến tuân thủ sử dụng

thuốc, (v) niềm tin và rào cản đối với tuân thủ [35] Dưới đây là một số bộ câu hỏi

được sử dụng để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

❖ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ)

Bộ câu hỏi này cho phép đánh giá cả hành vi cũng như các rào cản đối với

tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân Bộ câu hỏi bao gồm 3 phần, trong đó: 5 câu

về phác đồ (tiền sử dùng thuốc trong 1 tuần gần đây), 2 câu về niềm tin (tác dụng của

thuốc, tác dụng bất lợi) và 2 câu về khả năng nhớ các thuốc cần uống (Phụ lục 2)

Bộ câu hỏi này thường được áp dụng trên với các bệnh: đái tháo đường, trầm cảm Nhược điểm là quá trình thu thập số liệu có thể tốn nhiều thời gian hơn so

với các bộ câu hỏi khác [36]

❖ Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone

Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản

đối với tuân thủ sử dụng thuốc nhưng chỉ áp dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp

Bộ câu hỏi bao gồm 3 phần: tuân thủ sử dụng thuốc, khả năng tái khám và thói quen

ăn mặn; trong đó mỗi câu hỏi có tương ứng 4 mức độ là luôn luôn, thường xuyên,

thỉnh thoảng hoặc không bao giờ Số câu hỏi có thể là 9 hoặc 14 tùy theo đối tượng

nghiên cứu (Phụ lục 2)

Bộ câu hỏi Hill – Bone được chứng minh có độ nhạy tốt hơn trên quần thể

người da đen, vì vậy bộ câu hỏi này được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu

tăng huyết áp trên bệnh nhân da đen [33], [35]

❖ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ)

Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc MAQ hay còn được gọi là bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-4 Đây là bộ câu hỏi cho phép đánh giá nhanh nhất

điểm số tuân thủ của bệnh nhân và phát hiện ra rào cản trong tuân thủ sử dụng thuốc

Bộ câu hỏi gồm 4 câu hỏi đóng được thiết kế để tránh sai số trả lời “Có” của bệnh nhân (Phụ lục 2)

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, độ nhạy và độ đặc hiệu của Morisky-4 đối với

tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân lần lượt là 81% và 44% [45]

❖ Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân thủ

Morisky-8 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi có 5 mức độ trả lời

Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống thuốc), để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng huyết áp

là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [46] Do đó, thang Morisky-8 là

thang đánh giá dựa trên báo cáo của bệnh nhân được chấp nhận và sử dụng nhiều

trong thực hành lâm sàng

❖ Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS)

SEAMS bao gồm 13 câu hỏi, mỗi câu có 3 mức độ trả lời tập trung vào hiệu

quả sử dụng thuốc trong các bệnh mạn tính cùng với đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

(Phụ lục 2) Thang SEAMS đã được áp dụng cho nhiều bệnh khác nhau

Độ tin cậy alpha của SEAMS trên quần thể bệnh nhân dân trí thấp và cao lần

lượt là 89% và 88% [36] Do đó, đây có thể xem là một công cụ đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc tốt trên các bệnh lý mạn tính

❖ Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc (MARS)

Thang này đánh giá cả niềm tin và các rào cản trong tuân thủ sử dụng thuốc

MARS bao gồm 10 câu hỏi liên quan đến hành vi tuân thủ sử dụng thuốc, thái độ

sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh nói chung trong 1 tuần trước đó (Phụ lục 2)

Tính đồng nhất của thang MARS là chưa rõ ràng Tác giả Thompson và cộng sự đã chỉ ra mối tương quan cao khi áp dụng trên bệnh nhân tâm thần phân liệt

Do vậy, nó được sử dụng hạn chế trong các bệnh tâm thần mạn tính [55]

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc[51]

Đánh giá trực tiếp

Quan sát điều trị trực tiếp Chính xác nhất Không khả thi trên thực tế

Định lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa

trong máu

Khách quan Thay đổi nồng độ chuyển hóa và có thể

đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân cao hơn do biết mình bị giám sát

Định lượng chỉ dấu (marker) sinh học

trong máu

Khách quan Trong các thử nghiệm lâm sàng có thể

sử dụng để đánh giá giả dược (placebo)

Yêu cầu các xét nghiệm đắt tiền và việc thu thập mẫu xét nghiệm

Đánh giá gián tiếp

Giám sát điện tử

Chính xác, kết quả dễ dàng định lượng, xây dựng mô hình dùng thuốc của bệnh nhân

Tốn kém, yêu cầu thu thập lại dữ liệu từ các hộp thuốc sử dụng

Đếm số lượng thuốc Khách quan, có thể định lượng và

dễ thực hiện

Dữ liệu dễ dàng bị thay đổi bởi bệnh nhân (VD: đổ bỏ thuốc)

Nhật ký bệnh nhân Đơn giản, dễ thực hiện Bệnh nhân có thể tự thay đổi thông tin

Bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ

Đơn giản Ít tốn kém Được sử dụng nhiều nhất trong các thiết kế nghiên cứu

Dễ gặp sai số giữa các lần thực hiện Kết quả có thể cao hơn do bệnh nhân báo cáo khác với thực tế

1.2.3 Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng

huyết áp

Một phương pháp được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: (1) chi phí

thấp, (2) dễ tiến hành, (3) độ tin cậy cao, (4) linh hoạt và (5) có khả năng áp dụng trên

thực tế Tuy vậy mỗi phương pháp đều có những hạn chế riêng và không có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Trên thực tế, sử dụng bộ câu hỏi hay thang đánh giá là một trong các phương pháp

hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được

Thang đánh giá Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ

áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới

tháng 3/2016 sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15

quốc gia với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [13] Như vậy khi đánh giá tuân thủ sử thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn

sử dụng thang Morisky-8

Khi so sánh phương pháp đếm số lượng thuốc với phương pháp sử dụng thang đánh giá Morisky-8, có mối tương quan về kết quả giữa 2 phương pháp này

Các bệnh nhân được phân loại tuân thủ sử dụng thuốc theo Morisky-8 tương đồng

trên 75% so với phương pháp đếm số lượng thuốc [32]

Sử dụng ngưỡng phân loại < 6 điểm để đánh giá mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp, độ nhạy của thang đánh giá Morisky-8 đạt 93% và độ đặc hiệu là 53% [7] Tuy nhiên trong nghiên cứu lặp lại tại

Hàn Quốc năm 2014 [30], độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 khi sử dụng ngưỡng phân loại không tuân thủ (< 6 điểm) chỉ là 64,3% và 72,9% Khi nâng điểm

phân loại không tuân thủ lên 7 điểm thì độ nhạy là 82,1% và độ đặc hiệu là 36,9%

Việc tăng điểm phân loại tuân thủ làm tăng độ nhạy nhưng làm giảm độ đặc hiệu của

bộ câu hỏi Mặc dù vậy điều này được chấp nhận trên thực hành lâm sàng do chúng ta quan tâm tới việc phát hiện bệnh nhân tuân thủ kém và không kiểm soát

huyết áp hơn là bệnh nhân tuân thủ tốt và kiểm soát huyết áp Nghiên cứu tại Trung Quốc do Morisky là đồng tác giả năm 2013 cũng sử dụng ngưỡng phát hiện

bệnh nhân không tuân thủ là < 7 điểm [37]

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội, mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (Bảng 1.2) [22]

Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh viện

quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân

thủ sử dụng thuốc đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Hệ thống chăm

sóc y tế

Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân

và nhân viên y tế

Kiến thức, đào tạo cho nhân viên

y tế chưa tốt; quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ, thiếu kích lệ và không có phản hồi từ bệnh nhân

Tình trạng bệnh Hiểu biết và nhận thức về THA

Phác đồ

Phác đồ 1 thuốc với chế độ liều đơn giản; giảm số lần uống thuốc;

ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ của bệnh;

tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐẾN ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

1.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

Một số các nghiên cứu cho thấy: tuân thủ sử dụng thuốc kém không có mối

liên hệ tới hiệu quả điều trị tăng huyết áp Năm 2001, Nuesch và cộng sự đã báo cáo

không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm bệnh nhân tuân

thủ tốt và kém Tuy vậy các tác giả đã không đề cập tới ảnh hưởng của việc xuất hiện

tác dụng bất lợi trong quá trình điều trị cũng như không nhấn mạnh hiệu quả của việc

cải thiện kiểm soát huyết áp khi giám sát tuân thủ sử dụng thuốc trên các bệnh nhân

[49] Năm 2004, Wetzels và cộng sự tổng quan 30 nghiên cứu về các thuốc điều trị

tăng huyết áp cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và

kiểm soát huyết áp [58] Tuy nhiên, các tác giả giới hạn tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào

nghiên cứu là các thử nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử và phần lớn

bệnh nhân đều biết mình đang bị theo dõi Điều này tạo xu hướng các bệnh nhân tuân

thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp tốt hơn Một số nghiên cứu trong phân tích

đã chỉ ra huyết áp được cải thiện ở nhóm các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

(mà không thay đổi phác đồ) khi họ biết việc sử dụng thuốc đang được theo dõi

Trong khi đó, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra mối liên quan giữa

tuân thủ sử dụng thuốc và khả năng kiểm soát huyết áp Điển hình như nghiên cứu

của Elzubier và cộng sự năm 2000 sử dụng phương pháp đếm số lượng thuốc cho

kết quả chỉ có 18% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém đạt huyết áp mục tiêu so

với 92% ở nhóm tuân thủ sử dụng thuốc tốt [23] Năm 2002, phân tích gộp

63 nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc và kết quả điều trị trong hơn 30 năm

của DiMatteo và cộng sự đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong quá trình điều trị có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3 lần

so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém [21] Năm 2005, Halpern và cộng sự

nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc lên kết quả huyết áp trên

bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng valsartan Kết quả các bệnh nhân tuân thủ sử dụng

thuốc tốt có huyết áp tâm thu thấp hơn và tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao hơn so với

bệnh nhân tuân thủ kém (96% so với 81%, p<0,0001) [27] JNC – 7 cũng nhận định

tuân thủ sử dụng thuốc kém là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại

kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị dài hạn [19]

Việc huyết áp không đạt mục tiêu do tuân thủ sử dụng thuốc kém làm gia tăng

nguy cơ gặp biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như: đột quỵ, nhồi máu

cơ tim hay bệnh thận mạn [17] Nghiên cứu tại Mỹ trên bệnh nhân tăng huyết áp cho

thấy tuân thủ sử dụng thuốc kém tiêu tốn 873 $/bệnh nhân chỉ trong năm điều trị đầu tiên, trong đó chủ yếu là chi phi nhập viện [42] Do đó, nâng cao tuân thủ sử dụng

thuốc là một trong những cách để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm chi phí y tế

1.3.2 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

1.3.2.1 Trên thế giới

Năm 2016, Soyeun Kim và cộng sự đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên

33728 bệnh nhân THA mới được điều trị Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

được đánh giá dựa trên chỉ số CMA (tỷ lệ số ngày sử dụng thuốc trong đợt điều trị)

và được phân thành 3 nhóm: tốt (CMA≥80%), trung bình (50%≤CMA≤80%) và kém

(CMA<50%) Kết quả phân loại tuân thủ sử dụng thuốc có 12316 (31,3%) tốt;

10568 (32,2%) trung bình và 10844 (32,2%) kém Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân có liên quan đến tỷ lệ tử vong với tỉ số nguy cơ lần lượt là 1,47 (95% CI: 1,16 – 2,18) và 1,71 (95% CI: 1,33 – 2,18) ở nhóm bệnh nhân trung bình

và kém so với nhóm tuân thủ sử dụng thuốc tốt [31]

Nghiên cứu của Gabrielle K Y Lee và cộng sự trên 1114 bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)

với ngưỡng phân loại tuân thủ là 7 trên tổng số 8 điểm cho thấy: có 725 (65,1%)

bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt Tuổi, thời gian sử dụng thuốc và kiến thức về

THA có mối liên quan tới tuân thủ sử dụng thuốc [37]

Cũng sử dụng ngưỡng phân loại tuân thủ 7 điểm đối với thang đánh giá

Morisky-8 trên bệnh nhân tăng huyết áp, nghiên cứu của Kim JH và cộng sự cho thấy

chỉ có 51% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Tác giả cũng chỉ ra tuân thủ sử dụng

thuốc kém có liên quan tới việc thất bại kiểm soát huyết áp (χ2 = 29,86; P < 0.001;

OR = 5,08; 95% CI, 2,56–10,08) [27]

Nghiên cứu cắt ngang dựa trên dữ liệu của thử nghiệm SPRINT (The Systolic

Blood Pressure Intervention Trial) sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 trên 8435 bệnh

nhân cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt (MMAS=8), trung bình (MMAS=6-7)

và kém (MMAS < 6) lần lượt là 38,8%, 40,0% và 21,2% Có mối tương quan giữa

việc bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt và kiểm soát huyết áp Các yếu tố như giới,

tuổi, chủng tộc, số lượng thuốc sử dụng không liên quan tới tình trạng tuân thủ

sử dụng thuốc của bệnh nhân [26]

1.3.2.2 Tại việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Ngô Quốc Huy sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 trên

282 bệnh nhân tại câu lạc bộ THA bệnh viện đa khoa Đống Đa – Hà Nội thu được

kết quả: tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc (MMAS=7-8) là 65% Các yếu tố

liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc gồm: tham gia sinh hoạt tư vấn sử dụng thuốc,

xử trí các tác dụng phụ, sử dụng 1 thuốc điều trị THA và sử dụng thuốc 1 lần trong

ngày Tuân thủ sử dụng thuốc có ảnh hưởng tới huyết áp mục tiêu của bệnh nhân [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự trên 350 bệnh nhân THA

tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng

thuốc của bệnh nhân tăng huyết (MMAS=6-8) áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp mục

tiêu là 46% Nghiên cứu có chỉ ra mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các

yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và mắc kèm đái tháo đường (p<0,05) Tuy nhiên, tác giả không nhận thấy mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với

kiểm soát huyết áp của bệnh nhân (p>0,05) [5]

Năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Phương Lan và cộng sự tiến hành đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc tăng huyết áp bằng phương pháp đếm số lượng thuốc Kết quả cho thấy: trong 315 bệnh nhân chỉ có 49,8% tuân thủ sử dụng thuốc (≥80% số thuốc

sử dụng) Nghiên cứu không nhận thấy ảnh hưởng của các yếu tố: giới tính, nguy cơ

tim mạch tới tuân thủ sử dụng thuốc Bệnh nhân tăng mỗi một tuổi có khả năng tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn gấp 1,036 lần (95% CI: 1,002 – 1,072) [48]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là các bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị ngoại trú tại phòng khám quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, Bệnh viện Tim Hà Nội trong thời gian từ 01/12/2016

đến ngày 8/3/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý điều trị ngoại trú trên 2 cơ sở của bệnh viện Tim Hà Nội trong thời gian từ 01/12/2016 – 8/3/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp lần đầu

 Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia quá trình phỏng vấn theo phiếu khảo sát

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Các bệnh nhân được phỏng vấn thu thập thông tin theo phiếu khảo sát tại Kho phát thuốc bảo hiểm y tế cơ sở 1 và khoa Dược cơ sở 2 của bệnh viện Tim Hà Nội

 Thời gian tiến hành nghiên cứu: 21/11/2016 – 8/3/2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

 Thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc

(Phụ lục 1)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú

2.3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

 Tuổi

 Giới tính

 Nơi ở

Bệnh nhân tăng huyết áp

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân THA điều trị ngoại trú

- Địa điểm: 2 cơ sở BV Tim HN

- Thời gian: 01/12/2016 – 8/3/2017

Tiêu chuẩn loại trừ

- Điều trị tăng huyết áp lần đầu tiên

- Bệnh lý tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ

- Không đồng ý tham gia phỏng vấn

Chọn ngẫu nhiên: 217 bệnh nhân

Phỏng vấn bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp: thu thập thông tin dựa trên Phiếu khảo sát

thông tin bệnh nhân và bệnh án ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội

- Tuân thủ sử dụng thuốc: đánh giá theo thang đánh giá Morisky – 8

 Trình độ văn hóa

 Thời gian điều trị tăng huyết áp

 Tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

2.3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

 Số lượng bệnh mắc kèm

 Các bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân

2.3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

 Số thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp

 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp

 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân

 Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

2.3.1.4 Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp

 Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trong quá trình điều trị

 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

2.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

2.3.2.1 Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc

 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

2.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

❖ Phân tích hồi quy logistic đơn biến

Năm nhóm yếu tố được cho là ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc theo báo cáo của WHO [22] được đưa vào phân tích để xác định ảnh hưởng của từng yếu tố lên tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp:

 Yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: nơi ở, trình độ văn hóa

 Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế: chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú

 Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh: thời gian điều trị THA, biến cố bất lợi, tiền sử can thiệp tim mạch

 Yếu tố liên quan đến phác đồ: số thuốc sử dụng, số lần dùng trong ngày

 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới

❖ Phân tích hồi quy logistic đa biến

 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố

 Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến và xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2015 (Bảng 2.1) Huyết áp mục tiêu chung đối với tất cả bệnh nhân tăng huyết là < 140/90 mmHg Riêng đối với bệnh nhân tăng huyết áp trên

80 tuổi không mắc kèm đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn thì huyết áp mục tiêu là

< 150/90 mmHg

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của

Hội tim mạch Việt Nam 2015 [6]

2.4.2 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá theo thang Morisky-8

Bộ câu hỏi gồm 8 câu liên quan đến việc sử dụng thuốc được thiết kế để làm giảm sai số trả lời “Có” của bệnh nhân Đối với câu hỏi 1 – 4 và 6 – 8 mỗi câu trả lời

“Không” được tính 1 điểm Riêng câu số 5, trả lời “Có” tính 1 điểm Điểm tuân thủ của bệnh nhân là tổng điểm 8 câu hỏi [55] Sử dụng điểm phân loại tuân thủ kém < 7 điểm, thang đánh giá Morisky-8 cho độ nhạy và độ tin cậy lần lượt là 82,1% và 36,9% [27]

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

STT Câu hỏi Có Không

1 Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không?

2 Trong 2 tuần qua, có ngày nào ông/bà không uống thuốc?

3 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo cho bác

sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay không?

4 Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên mang

thuốc theo không?

5 Hôm qua, ông bà có uống thuốc không?

6 Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm thấy

huyết áp được kiểm soát không?

7 Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất

tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế hoạch

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

❖ Khảo sát thực trạng bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú

 Thống kê mô tả đối với biến định tính và định lượng:

Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được

mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

 Kiểm định thống kê:

Test Chi bình phương χ2: so sánh tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu giữa hai nhóm

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

❖ Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến để đánh giá ảnh hưởng của từng yếu tố đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố: các biến số có VIF < 2 được coi là không cộng tuyến với nhau và được đưa vào phân tích hồi quy logistic đa biến

 Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến

Lựa chọn mô hình hồi quy logistic đa biến dựa trên phương pháp STEPWISE

có hiệu chỉnh một số các yếu tố:

• Các biến có trong mô hình khi thực hiện STEPWISE

• Các biến được ghi nhận có ảnh hưởng trong các nghiên cứu trước đây, các biến hiệu chỉnh yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới tính)

• Kiểm tra tương tác giữa các biến trong mô hình: các biến được coi là không có tương tác với nhau khi p > 0,05

Yếu tố độc lập được xác định có ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Thời gian điều trị

tăng huyết áp (năm)

Tham gia chương trình

quản lý bệnh nhân ngoại trú

trong nghiên cứu là 63,5 ± 9,1 Có 58,1% bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn

Đa phần các bệnh nhân có trình độ văn hóa dưới THPT và THPT với tỷ lệ 48,8% và

35,9% tương ứng, chỉ có 15,2% số bệnh nhân có trình độ sau THPT Thời gian điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân phần lớn dưới 5 năm chiếm 52,1%; tỷ lệ bệnh nhân điều trị 5 – 10 năm và trên 10 năm lần lượt là 28,1% và 19,8% Tỷ lệ

bệnh nhân tham gia chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú đạt 75,1%

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được tổng hợp trong Bảng 3.2

Tiền sử can thiệp tim mạch 96 44,2

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 52 24,0

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có trên 1 bệnh mắc kèm, chỉ có 4,1% bệnh nhân mắc tăng huyết áp đơn độc Số lượng bệnh mắc kèm chủ yếu là một hoặc hai bệnh (36,4% và 42,9%)

Trong mẫu nghiên cứu có tới 44,2% bệnh nhân có tiền sử can thiệp tim mạch bao gồm: đặt stent mạch vành, thay/sửa van tim, mổ tim vì các nguyên nhân khác

Trong số các bệnh lý mắc kèm, đái tháo đường có tỷ lệ cao nhất với 26,7% bệnh nhân Một số bệnh tim mạch khác cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu như bệnh tim thiếu máu cục bộ (24,0%), suy tim (19,8%), bệnh van tim (11,5%), rối loạn lipid máu (13,4%), đau thắt ngực (6,9%) Ngoài ra các bệnh lý khác chiếm tỷ lệ ít hơn như: rối loạn tuần hoàn não, suy tĩnh mạch chi dưới, viêm dạ dày

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

3.1.3.1 Số lượng thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng được tổng hợp trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Số thuốc sử dụng của bệnh nhân

3.1.3.2 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp

Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân

3.1.3.3 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân

Các nhóm thuốc chính được sử dụng trên bệnh nhân trình bày trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp

Nhóm dược lý Thuốc Số lượng

Nhận xét:

Trong các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, chẹn β được sử dụng nhiều nhất trên 154 bệnh nhân (71,0%), nhóm chẹn thụ thể angiotensin II được sử dụng ít hơn một chút với 150 bệnh nhân (69,1%), nhóm thuốc chẹn kênh calci sử dụng trên 110 bệnh nhân (50,7%), nhóm thuốc ức chế men chuyển chiếm tỷ lệ 28,1% và lợi tiểu chiếm 18,9%

Các nhóm thuốc khác điều trị bệnh mắc kèm của bệnh nhân cũng chiếm tỷ lệ tương đối lớn như: statin (62,7%); chống kết tập tiểu cầu: aspirin (38,2%), clopidogrel (20,3%); đái tháo đường: metformin (23,5%), ức chế DPP4 (11,5%), gliclazid (8,8%); đau thắt ngực: nitrat (15,2%), ivabradin (9,7%), trimetazidin (8,8%); PPI (9,7%) và chống đông acenocumarol (8,8%) Các thuốc khác có tỷ lệ nhỏ hơn được sử dụng trên 96 bệnh nhân chiếm 44,2%

3.1.3.4 Tỷ lệ các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

Tỷ lệ các phác đồ điều trị tăng huyết áp được trình bày trong Hình 3.1

Hình 3.1 Tỷ lệ các phác đồ điều trị tăng huyết áp

Nhận xét:

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng phác đồ chứa 1 đến 4 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ tăng huyết áp đơn độc là 14,3% Phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ lần lượt