Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành về việc sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại phòng khám chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ VIỆC SỬ DỤNG OPIOID CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ VIỆC

SỬ DỤNG OPIOID CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM CHĂM SÓC GIẢM NHẸ,

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ VIỆC

SỬ DỤNG OPIOID CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM CHĂM SÓC GIẢM NHẸ,

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN NHƯ HỒ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện cùng với sự hướngdẫn của TS Nguyễn Như Hồ, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn

là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Yến

TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ở bệnh nhân (BN) ung thư giai đoạn cuối, opioid thường được chỉ định

để chăm sóc giảm nhẹ Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát tình hình kêđơn opioid ngoại trú, khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sử dụng opioidcủa BN ung thư điều trị ngoại trú bằng bộ câu hỏi đã được thẩm định và khảo sát mức

độ và hiệu quả giảm đau ở BN

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi

cứu toàn bộ đơn thuốc có chỉ định opioid tại phòng khám Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnhviện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 06/2021 đến 12/2021 Xây dựng và thẩmđịnh bộ câu hỏi khảo sát KAP sử dụng opioid ngoại trú Bộ câu hỏi được dùng đểphỏng vấn trực tiếp toàn bộ BN ung thư được chỉ định dùng opioid mạnh điều trịngoại trú tại phòng khám Chăm sóc giảm nhẹ từ tháng 12/2021 đến 05/2022 để khảosát KAP về opioid Hiệu quả giảm đau của opioid mạnh ngoại trú được đánh giá dựavào sự thay đổi điểm mức độ đau

Kết quả: Trong 158 đơn thuốc thoả điều kiện nghiên cứu, morphin là opioid mạnh

duy nhất được chỉ định Tổng liều morphin trong ngày có trung vị 42 (30 – 90) mg

Có 74,7% BN được phối hợp thêm thuốc giảm đau khác Paracetamol thường đượcphối hợp nhất với tỷ lệ cao nhất (51,3%) Có 37,3% đơn với tương tác nghiêm trọng

48 BN được khảo sát bằng bộ câu hỏi KAP về opioid đã được thẩm định về nội dung

và độ tin cậy Tỷ lệ nam và nữ là tương đương, với tuổi trung bình 62,4 ± 15,5 Tỷ lệ

BN chưa có kiến thức tốt về opioid là 56,3%, 66,7% có thái độ tích cực trong việc sửdụng opioid và 79,2% đạt điểm tuân thủ tốt Có 15 BN lần đầu tiên được chỉ địnhopioid mạnh ngoại trú Điểm đau của 4 loại cơn đau (nhiều nhất, trung bình, ít nhất

và hiện tại) và các mức độ trở ngại do đau sau điều trị đều giảm có ý nghĩa thống kê(p < 0,001) Hiệu quả giảm đau được ghi nhận ở 60% BN

Kết luận: Morphin là opioid mạnh được lựa chọn trong điều trị giảm đau ngoại trú.

Hơn 50% bệnh nhân chưa có kiến thức tốt về opioid Cần có tài liệu hướng dẫn chitiết và phổ biến cho bệnh nhân cách sử dụng, lưu trữ và xử lý opioid một cách an toàn

và hiệu quả

ASTRACT Background: In advanced cancer patients, opioids are commonly prescribed forpalliative care The study aimed to describe opioid prescribing pattern in outpatientsetting, investigate on knowledge, attitude and practice (KAP) of opioid use withvalidated questionnaire and assess the effects of pain relievers.

Method: We conducted a cross-sectional study and retrospectively collected data

from all outpatient prescriptions with opioids at Palliative Care Clinic, UniversityMedical Cencer, Ho Chi Minh City from June 1st, 2021 to December 31st, 2021 Aquestionnaire on KAP was developed and validated, which were then used tointerview all cancer patients prescribed with strong opioids for outpatient treatment

at the Palliative Care clinic from December 1st, 2021 to May 31st, 2022 Efficacy ofopioids was assessed based on changes in pain severity scores

Results: Out of 158 prescriptions, morphine is the only type of strong opioidprescribed The median total daily dose of morphine was 42 (30–90) mg Apercentage of 74.7% patients were prescribed other pain relievers combined withmorphine Paracetamol was mostly combined (51.3%) About 37.3% of all medicalrecords had serious drug-drug interactions A total of 48 patients prescribed withmorphine were interviewed about KAP using a questionnaire which were validatedfor content and reliability The percentages of men and women were similar, with anaverage age of 62.4 ± 15.5 56.3% of the patients did not have good knowledge aboutopioids; 66.7% had a positive attitude in using opioids and 79.2% had a goodcompliance score The pain scores of 4 types of pain (worst pain, least pain in last 24hours, pain on average and pain right now) and the scores of impact of pain on dailyfunctions were all significantly reduced (p < 0.001) Efficacy of pain managementwas observed in 60% of all patients

Conclusions: Morphine was the selected strong opioid to manage pain for outpatientswith cancer More than 50% of patients did not have good knowledge about opioids.Detailed and disseminated patient guidance is needed to safely and effectively use,store, and dispose of opioids

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về opioid 3

1.2 Đại cương về đau 7

1.3 Điều trị đau bằng thuốc trong chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư 13 1.4 Sử dụng – Lưu trữ – Xử lý opioid 18

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Xử lý và trình bày số liệu 37

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 38

3.2 Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid ngoại trú 42

3.3 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 49

3.4 Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú bằng opioid 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 59

4.2 Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid ngoại trú 64

4.3 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 68

4.4 Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú bằng opioid 74

4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 78

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 80

5.1 Kết luận 80

5.2 Kiến nghị 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

DAI – M Drug attitude inventory Modified Bảng kiểm kê thái độ dùng

thuốc đã sửa đổi

DEA United States Drug Enforcement

Administration

Cục Quản lý Thực thi thuốccủa Bộ Tư pháp Hoa Kỳ

FDA United States Food and Drug

Administration

Cục quản lý Thực phẩm vàDược phẩm Hoa Kỳ

GLOBOCAN Global Cancer Observatory Cơ sở dữ liệu trực tuyến ung

thư toàn cầuIASP International Association for the

Study of Pain

Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu

về đau

KAP Knowledge, attitude, practice Kiến thức, thái độ, thực hành

MPQ McGill Pain questionnaire Bảng câu hỏi về đau của

McGillMRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

bằng con số

STAR Screening tool for addiction risk Công cụ sàng lọc rủi ro nghiện

dạng

nóiWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Liều giảm đau tương đương giữa các opioid 17

Bảng 1-2 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid 21

Bảng 2-1 Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu (mục tiêu 1) 26

Bảng 2-2 Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu (mục tiêu 2 - 4) 34

Bảng 3-1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 158) 38

Bảng 3-2 Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu (n = 158) 39

Bảng 3-3 Tỷ lệ các thuốc sử dụng giảm đau ngoại trú (n = 158) 40

Bảng 3-4 Đặc điểm liều dùng (mg) của thuốc giảm đau điều trị ngoại trú (n = 158) 41

Bảng 3-5 Tương tác giữa opioid và các thuốc trong đơn (n = 158) 42

Bảng 3-6 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 10) 44

Bảng 3-7 Điểm đánh giá mức độ rõ ràng và dễ hiểu của từng câu hỏi (n = 10) 45

Bảng 3-8 Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 20) 46

Bảng 3-9 Giá trị Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi KAP (trước hiệu chỉnh) 47

Bảng 3-10 Giá trị Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi KAP (sau hiệu chỉnh) 48

Bảng 3-11 Đặc điểm mẫu BN tham gia nghiên cứu (n = 48) 50

Bảng 3-12 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 48) 51

Bảng 3-13 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 48) 52 Bảng 3-14 Kết quả trả lời câu hỏi về kiến thức sử dụng opioid an toàn (n = 48) 53

Bảng 3-15 Kết quả trả lời kiến thức về tác dụng không mong muốn của opioid (n = 48) 53

Bảng 3-16 Kết quả trả lời kiến thức về lưu trữ, thải bỏ opioid an toàn (n = 48) 54

Bảng 3-17 Thái độ của bệnh nhân khi điều trị bằng opioid (n = 48) 55

Bảng 3-18 Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân khi điều trị bằng opioid (n = 48) 55 Bảng 3-19 Đặc điểm vị trí đau của bệnh nhân (n = 15) 56

Bảng 3-20 Điểm đau của 4 loại cơn đau tại thời điểm T1 và T2 (n = 15) 57

Bảng 3-21 Điểm trở ngại của cơn đau lên đời sống của bệnh nhân (n = 15) 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1 Cây thuốc phiện 3

Hình 1-2 Công thức cấu tạo morphin 4

Hình 1-3 Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker 10

Hình 1-4 Bộ câu hỏi McGill Pain 12

Hình 1-5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới 14

Hình 3-1 Quá trình chọn mẫu nghiên cứu 49

Hình 3-2 Sự phân bố mức độ đau theo từng loại cơn đau tại thời điểm T1 57

Hình 3-3 Sự phân bố mức độ đau theo từng loại cơn đau tại thời điểm T2 58

MỞ ĐẦU

Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, trên toàn thế giới ước tính có gần20.000.000 ca mắc bệnh ung thư mới (cả hai giới, mọi lứa tuổi) Việt Nam có hơn97.000.000 dân thì có 182.563 ca mắc bệnh ung thư mới, và số ca tử vong do ung thưtrong năm 2020 là 122.690 1 Điều đó cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư tại Việt Namvẫn còn khá cao Trong ung thư giai đoạn cuối, đau là một trong những triệu chứngthường xuyên và gây ảnh hưởng nhiều nhất đến cuộc sống của bệnh nhân (BN) 2.Nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN trong các giai đoạn bệnh, chiến lượcchăm sóc giảm nhẹ (CSGN) đã được đẩy mạnh trên toàn cầu Nhu cầu CSGN của

BN ung thư và các bệnh nan y khác ngày càng được công nhận, bao gồm cả nhu cầukiểm soát cơn đau một cách đầy đủ 3

Ngày 25 tháng 01 năm 2022, Bộ Y tế ra quyết định 183/QĐ–BYT về việc hướng

dẫn CSGN, áp dụng tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập.Kiểm soát đau là mục tiêu hàng đầu trong thực hành CSGN Người bệnh bị đau cầnđược xử trí nhằm giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống trong mọi giai đoạnbệnh Xử trí đau có thể tiến hành tại các cơ sở y tế, tại nhà, cộng đồng 4 Opioid đượckhuyến cáo sử dụng trong các cơn đau từ trung bình đến nặng 4 Hiệu quả giảm đaucủa opioid trên bệnh nhân ung thư đã được chứng minh 5 Tuy nhiên việc sử dụngopioid trên thực tế vẫn chưa được tối ưu Ước tính trong năm 2020 có hơn142.000.000 đơn thuốc opioid đã được cấp phát tại Hoa kỳ 6 Hoa Kỳ đã phải đối mặtvới cuộc khủng hoảng opioid, có hơn 11.000.000 người lạm dụng opioid theo toatrong năm 2017 7 Sử dụng opioid không đúng cách, xử lý opioid không thích hợp đãlàm tăng khả năng lạm dụng thuốc Sử dụng opioid quá liều đã tăng 120% từ năm

2010 đến 2018 và khiến 2/3 số ca tử vong do quá liều vào năm 2018 ở Hoa Kỳ 8.Ngược lại, sử dụng opioid không đủ liều lượng sẽ kiểm soát cơn đau không hiệu quả

BN có thể trì hoãn việc uống opioid vì quá lo lắng về bất lợi của thuốc hoặc lo sợ bịnghiện 9 Điều đó nói lên rằng hiểu biết về sử dụng opioid không chỉ quan trọng đốivới người làm công tác y tế mà còn quan trọng đối với BN ung thư được điều trị giảmđau bằng opioid, càng quan trọng hơn khi họ đang CSGN tại nhà

Opioid được dùng điều trị giảm đau cho BN ung thư tại Khoa Lão – CSGN, Bệnhviện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2014 Tuy nhiên theo chúngtôi được biết, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào khảo sát về kiến thức cũngnhư khảo sát về thái độ, thực hành sử dụng opioid ở BN ung thư điều trị ngoại trú.Bên cạnh đó, các nghiên cứu về tình hình sử dụng opioid ngoại trú tại Việt Nam cũng

không nhiều Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành về việc sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại phòng khám Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM” với mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho BN ung thư điều trị ngoại trú

2 Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụngopioid ngoại trú

3 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của BN ung thư điều trịngoại trú

4 Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở BN ung thư điều trị ngoại trú bằngopioid

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ OPIOID

1.1.1 Lịch sử

Từ lâu, con người đã biết đến cây thuốc phiện (Papaver somniferum) và biết

dùng cây thuốc phiện như một loại thuốc giảm đau (Hình 1-1) Tuy nhiên, người tavẫn chưa xác định rõ hoạt chất giảm đau đó là gì và dùng với liều lượng chính xácnhư thế nào Năm 1806, Friedrich Wilhelm Sertürner (1783 – 1841) đã thành côngtrong việc phân lập một hoạt chất trong cây thuốc phiện và ông gọi đó là morphin 10

Hình 1-1 Cây thuốc phiện [Nguồn: Otto Wilhelm Thomé 11]

Vài năm sau đó, Sir Robert Robinson đã tìm ra công thức cấu tạo của morphin(Hình 1-2) Năm 1973, Candace Pert chứng minh được trong não có các loại thụ thể(receptor) riêng của morphin Năm 1975, Kosterlitz và Waterfield đã phân lập đượcpeptid nội sinh ở trong não có tác dụng giống morphin là enkephalin, dynorphin vàendorphin 10

Hình 1-2 Công thức cấu tạo morphin [Nguồn: Brownstein MJ10]

1.1.2 Opioid

Thuật ngữ phân loại 10

- Opium bắt nguồn từ chữ opos của Hy Lạp là nhựa quả cây thuốc phiện Opium

- Các peptid opioid nội sinh (endogenous opioid peptide) là các peptid tự nhiêntrong cơ thể gắn được vào các receptor opioid

Một số khái niệm liên quan 4,12

- Dung nạp opioid là hiện tượng khi dùng kéo dài opioid với liều cố định thì tácdụng của thuốc sẽ giảm dần, do đó phải tăng liều để duy trì được tác dụng giảm đau.Dung nạp thuốc không phải là một biểu hiện bệnh lý

- Phụ thuộc opioid là tình trạng khi ngừng opioid đột ngột hoặc dùng thuốc đốikháng tranh chấp opioid thì người sử dụng sẽ xuất hiện hội chứng cai nghiện Phụthuộc thuốc không phải là một biểu hiện bệnh lý

- Nghiện opioid là rối loạn có đặc tính bắt buộc phải sử dụng opioid dẫn đến tìnhtrạng người sử dụng bị mất chức năng thực thể, tinh thần và xã hội mà vẫn tiếp tục

sử dụng bất chấp các tác hại đó

- Nghiện giả tạo là hành vi tìm cách để có thuốc do không được điều trị đau đúngmức và hành vi này chấm dứt sau khi được điều trị đau thoả đáng Cần phân biệt hiệntượng nghiện giả tạo với nghiện thực sự là khi người bệnh vẫn tìm cách có thuốc mặc

dù đã được giảm đau thoả đáng

- Quá liều opioid là tình trạng dùng liều vượt quá mức cơ thể có thể dung nạp.Biểu hiện lâm sàng của BN khi bị quá liều opioid gồm suy hô hấp, co đồng tử, lú lẫn,buồn ngủ quá mức, co giật, giảm nhu động ruột, hạ oxy huyết, bất tỉnh…Trường hợp

BN bị quá liều opioid sẽ dùng naloxon để giải độc

Chỉ định điều trị

Theo Tổ chức Y tế Thế giới sáu loại opioid thường được sử dụng trên lâm sàng(opioid bậc 3) trong thực hành và quản lý cơn đau nặng mạn tính gồm cóbuprenorphin, fentanyl, hydromorphon, methadon, morphin, oxycodon 13

Opioid được chỉ định điều trị các cơn đau từ vừa đến nặng, đau nhiều hoặc đaukhông đáp ứng với các thuốc giảm đau khác 4 Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả củaopioid trong điều trị các cơn đau cấp tính như đau sau chấn thương, đau sau phẫuthuật, đau trong sản khoa 14,15; hay với các cơn đau mạn tính ở thời kỳ cuối của bệnhung thư 16

Opioid không chỉ đơn trị liệu mà còn được khuyến cáo dùng phối hợp các thuốcgiảm đau với các cơ chế khác nhau để đạt hiệu quả giảm đau tối ưu, giảm tác dụngphụ như tramadol kết hợp với paracetamol hay dexketoprofen; tramadol kết hợp vớidiclofenac hay celecoxib 17-19

Phản ứng có hại (ADR) thường gặp của opioid

Nguy cơ về các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid rất thấpnếu tuân thủ chặt chẽ các quy định về kê đơn 4

Nguy cơ các phản ứng kiểu phản vệ khi dùng morphin là do morphin có tác dụnggiải phóng trực tiếp histamin Nghiện có thể xuất hiện sau khi dùng liều điều trị 1 –

2 tuần Có những trường hợp nghiện chỉ sau khi dùng 2 – 3 ngày Hội chứng cai thuốcxảy ra trong vòng vài giờ sau khi ngừng một đợt điều trị dài và đạt tới đỉnh điểmtrong vòng 36 – 72 giờ 20.

ADR thường gặp bao gồm hạ huyết áp, chóng mặt, sốt, nhức đầu, mẫn ngứa, táobón, buồn nôn, nôn, bí tiểu (có thể kéo dài), buồn ngủ, khó thở Phần lớn ADR phụthuộc vào liều dùng 20

Táo bón là một trong các tác dụng bất lợi thường xuyên được báo cáo ở những

BN dùng opioid để giảm đau 21 Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu cầnnên được điều trị dự phòng táo bón Các chiến lược không dùng thuốc hiện tại đốivới táo bón do opioid bao gồm các biện pháp can thiệp như tăng lượng chất xơ vànước trong chế độ ăn uống, khuyến khích vận động và đi lại, khuyến khích đi tiêuhàng ngày vào cùng một thời điểm mỗi ngày Bên cạnh đó các phương pháp tiếp cậndược lý (dùng thuốc) cũng rất cần thiết 21

Buồn nôn xảy ra ở khoảng 30% BN, các biện pháp dự phòng có thể không cầnthiết Đối với những trường hợp buồn nôn và nôn phức tạp, có thể kết hợp các thuốcchống nôn tác động trên các thụ thể khác nhau (ví dụ: metoclopramid, haloperidol,corticosteroid, thuốc ức chế bơm proton và/ hoặc thuốc kháng histamin H2) Nếukhông hiệu quả, có thể cần phải chuyển đổi opioid 22,23

Ngứa da có thể xảy ra, do histamin giải phóng từ dưỡng bào dưới tác dụng trựctiếp của morphin trên thụ thể µ Thuốc kháng histamin là lựa chọn ưu tiên để khắcphục tình trạng này 20 Ngoài ra, tác dụng buồn ngủ do opioid cũng được báo cáo 24.Cần phân biệt giấc ngủ sinh lý với tác dụng an thần của opioid gây ra Người bệnh bịđau dai dẵng hoặc thường xuyên bị thiếu ngủ sẽ ngủ nhiều hơn khi cơn đau đượckiểm soát thích hợp Giấc ngủ sinh lý có thể phân biệt với tác động an thần do opioidbằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra Với giấc ngủ sinh lý người bệnh sẽ thứcdậy dễ dàng 4

Suy hô hấp không phải là ADR thường gặp nhưng nếu BN có dấu hiệu bị suy hôhấp hoặc ngừng thở, rối loạn nhịp thở và kèm biểu hiện lú lẫn thì cần nghĩ ngay đến

việc BN đã sử dụng quá liều opioid 20 Trường hợp BN bị suy hô hấp nặng cần thựchiện phục hồi thông khí và oxy cho BN 12.

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

1.2.1 Khái niệm đau

Năm 1964 Cicely Saunders đã đưa ra khái niệm tổng quát về đau gọi là “nỗi đautoàn diện”, trong đó nỗi đau bao gồm các khía cạnh thể chất, tình cảm, tâm lý xã hội

và tâm linh 25

Hiệp hội Quốc tế về nghiên cứu đau (The International Association for the Study

of Pain – IASP) định nghĩa đau là cảm giác khó chịu và sự trải nghiệm những cảmxúc có liên quan đến tổn thương mô học thể chất hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tảnhư là tổn thương tương tự 26

Theo Bộ Y tế (BYT) Việt Nam, đau là cảm giác khó chịu ở một người do tổnthương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả giống như có tổn thương môthực sự mà người đó đang phải chịu đựng 4 Đau là cảm giác chủ quan, vì vậy bác sĩnên tin vào mô tả của người bệnh về mức độ, vị trí và đặc điểm cơn đau, trừ khi cóbằng chứng thuyết phục rằng mô tả của người bệnh không đúng Đau có thể xảy rangay cả khi không có tổn thương mô học nhìn thấy được trên bề mặt cơ thể hoặc trênhình ảnh học (CT, MRI, siêu âm) Ví dụ: đau thần kinh ngoại biên do độc tính thầnkinh thuốc hóa trị 4

1.2.2 Phân loại đau

Phân loại theo cơ chế gây đau

Có 3 loại đau chính: đau cảm thụ, đau thần kinh và đau do viêm 4

1 Đau cảm thụ: Gây ra do kích thích thụ thể đau trên dây thần kinh cảm giác thứ

nhất còn nguyên vẹn (thụ thể cảm thụ đau) Đau cảm thụ được chia làm hai nhóm:+ Đau bản thể:

- Do kích thích cảm thụ đau trên bề mặt da, mô mềm, cơ hoặc xương

- Người bệnh thường có thể xác định chính xác vị trí cơn đau

- Người bệnh thường mô tả cảm giác đau chói hay nhức nhối

+ Đau tạng:

- Do kích thích cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng Nguyên nhân có thể

do di căn, tắc nghẽn, căng giãn, viêm nhiễm hoặc viêm không nhiễm

- Người bệnh thường không thể định khu chính xác và mô tả cơn đau một cách

rõ ràng

2 Đau thần kinh: Gây ra do tổn thương dây thần kinh cảm giác ngoại biên (cảm

thụ đau) hoặc dây thần kinh trung ương do bất kỳ nguyên nhân nào

- Được mô tả như cảm giác bỏng rát, châm chích hoặc như điện giật

- Thường không có tổn thương mô quan sát được

- Các “triệu chứng âm tính” thường gặp như tê, yếu hoặc khiếm khuyết thần kinhkhác

- Có thể liên quan đến chứng tăng cảm đau – hyperalgesia (đau mạnh do kíchthích yếu) hoặc loạn cảm đau – allodynia (đau do các tác nhân kích thích mà bìnhthường không gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng được chi phối bởi các dâythần kinh bị tổn thương

3 Đau do viêm: Thụ thể cảm thụ đau nguyên vẹn có thể bị kích thích bởi tình

trạng viêm do bất kỳ nguyên nhân nào

- Thường khu trú

- Có thể liên quan với tăng cảm đau hoặc loạn cảm đau, nhưng không có triệuchứng âm tính

Phân loại theo tính chất đau

+ Đau cấp tính (acute pain): Là đau mới xuất hiện, có cường độ đau mạnh, đượccoi là dấu hiệu lâm sàng hữu ích để xác định nguyên nhân gây đau Đau cấp tính đòihỏi được chẩn đoán hết sức khẩn trương và chính xác, toàn diện nhằm xác định chứngđau có nguồn gốc thực thể hay không Đau cấp tính bao gồm đau chấn thương, đausau bỏng, đau sau phẫu thuật, đau sản khoa, đau bụng cấp do các nguyên nhân bệnhngoại khoa – nội khoa, đau cấp diễn – hồi quy trên những BN có đau mạn tính trướcđó

+ Đau mạn tính (chronic pain): là chứng đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần kéodài hơn 3 tháng Đau ảnh hưởng cơ thể BN cả về thể lực và chất lượng sống, tâm lý

xã hội Đau mạn tính bao gồm đau ung thư mạn tính, đau mạn tính sau phẫu thuật vàsau chấn thương, đau thần kinh mạn tính, đau đầu mạn tính, đau nội tạng mạn tính,đau cơ xương mạn tính 27.

1.2.3 Nguyên nhân đau

Tổn thương mô thực sự: Đau do nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, khối u, thiếu máucục bộ, chấn thương, các thủ thuật can thiệp y tế, độc tính của thuốc…

Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gâyđau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia)

Các yếu tố tâm lý – xã hội:

- Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái lo lắng, bồn chồn có thể gây

ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm; và ngược lại, đau thực thểcũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo âu

- Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dàidẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoangtưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần Các hội chứng tâm lý có thể gâynên đau hoặc làm đau nặng thêm

Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không hiệu quả nếu không chẩnđoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản như các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặccác vấn đề tâm lý khác 4 Hơn nữa, các chấn thương tương tự xảy ra trong các hoàncảnh khác nhau (ví dụ: trên chiến trường hoặc trên sân thể thao) có thể gây ra cácmức độ đau khác nhau 28 Cần xác định loại đau, nguyên nhân đau để có phương phápđiều trị đau thích hợp Việc điều trị đầu tiên đối với các cơn đau cấp tính là loại bỏnguyên nhân đau và sử dụng thuốc giảm đau Đối với những cơn đau mạn tính daidẳng nghiêm trọng, có thể cần một cách tiếp cận đa phương thức, bao gồm thuốc, tưvấn tâm lý, vật lý trị liệu 28,29

1.2.4 Đánh giá mức độ đau

Đau là một trải nghiệm cảm xúc, cảm giác, là cảm nhận chủ quan của người bệnhnên không có tiêu chí đánh giá hoàn toàn khách quan Việc chẩn đoán và lượng giá

đau rất phức tạp và khó thống nhất, vì vậy có nhiều thang điểm để chẩn đoán, lượnggiá đau 30.

Để có thể theo dõi, so sánh tiến triển đau, nên sử dụng cùng một thang đánh giátrong mọi lần đánh giá Việc so sánh thang điểm, mức độ đau giữa các lần khám chỉ

có giá trị trên từng người bệnh, không có giá trị so sánh giữa các người bệnh vớinhau4

Công cụ đánh giá đau

1 Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker 4

Công cụ này đơn giản, thích hợp cho trẻ em và thích hợp để đánh giá mức độ đaucủa lần khám hiện tại Người bệnh được giải thích về từng khuôn mặt thể hiện đangvui vẻ vì không đau hay đang đau hoặc rất đau thông qua biểu hiện bằng độ cong vàchiều cong của miệng, cung mày, ánh mắt Người bệnh tự chọn khuôn mặt mô tảđúng nhất mức độ đau hiện tại

Hình 1-3 Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker [Nguồn: Bộ Y tế 2022 4]

2 Thang đáng giá đau bằng lời nói – Verbal rating scale (VRS) 31

Thang VRS cũng phản ánh cường độ đau bằng cách đánh giá mức độ đau củacác cơn đau tương ứng trên 5 mức độ:

3 Thang điểm nhìn hình đồng dạng – Visual analogue scale (VAS) 31

Mức độ đau biểu thị bằng một đường thẳng 10 cm được in trên một miếng giấy,với các mấu ở hai đầu Ở một đầu là “không đau”, và ở đầu kia là “đau khủng khiếpnhất”, mỗi cm trên đường thẳng tương ứng với thang điểm từ số 0 – 10 Người bệnhđánh dấu một điểm hoặc X trên đường thẳng để cho thấy cường độ đau Người đánhgiá dùng thước đo và ghi điểm (chính là độ dài đoạn thẳng từ điểm 0 tới điểm đánhdấu)

Không đau Đau khủng khiếp nhất

4 Thang điểm cường độ đau bằng con số – Numerical rating scale (NRS) 4,31Thang đau này thích hợp cho trẻ em trên 7 tuổi và người lớn với nhận thức cònnguyên vẹn, đối tượng có thể sử dụng con số để chỉ cường độ đau Người bệnh đượcyêu cầu đánh giá cảm giác đau của mình bằng cách chọn 1 con số trên thang đau từ

0 –10 điểm

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Không Nhẹ Trung bình Nặng

5 Bảng câu hỏi McGill (MPQ) 32

Đây là một thước đo toàn diện, đa chiều cho phép đánh giá đồng thời về lượng

và chất, đặc biệt là các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với các chứng đau, thích hợpvới việc đánh giá đau mạn tính Bộ câu hỏi này đánh giá đau dựa trên các yếu tố chínhgồm vị trí đau, kiểu đau, thời gian đau và cường độ đau Người bệnh đánh giá đaubằng cách đánh dấu những từ phù hợp nhất với cảm xúc của người bệnh Tổng điểmtối đa là 78 được chỉ định dựa trên số lượng từ được đánh dấu Bảng câu hỏi McGillPain được minh hoạ trong hình 1-4

Hình 1-4 Bộ câu hỏi McGill Pain [Nguồn: Melzack R 33]

6 Bảng kiểm đau rút gọn – Brief Pain Inventory scoring (BPI)

BPI là công cụ đánh giá đau của tác giả Cleeland (1983) BPI được chứng minh

là một công cụ đánh giá đau, đo lường cả cường độ của cơn đau và ảnh hưởng củacơn đau lên cuộc sống của BN 34 Giá trị và độ tin cậy của bảng đánh giá đau BPI đãđược thẩm định trong nhiều nghiên cứu trên đau do ung thư, viêm khớp, hay đau docác thủ thuật y tế 34-37 Bảng câu hỏi BPI cũng đã được dịch và thẩm định sang tiếng

Việt, và là công cụ thường được dùng trong các nghiên cứu đau ở người bệnh ungthư tại các cơ sở điều trị khi muốn đánh giá, theo dõi tác động của cơn đau lên cáckhía cạnh của chất lượng cuộc sống 4,38-40.

Bảng kiểm đau rút gọn gồm 11 câu hỏi, người bệnh được yêu cầu tô lên vị trí đautheo hình vẽ, đánh giá mức độ đau gây trở ngại với cuộc sống, phần trăm giảm đausau khi dùng thuốc và đánh giá cường độ đau của mình bằng cách chọn 1 con số trênthang đau từ 0 –10 điểm

Kết quả đánh giá mức độ đau:

độ học vấn của BN và mong muốn của BN 43

1.3 ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG THUỐC TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN UNG THƯ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Heath Organization - WHO) đề nghị việc sửdụng thuốc theo 3 bậc thang giảm đau dựa trên các mức độ đau từ nhẹ, trung bìnhđến nặng (Hình 2-5) Opioid không nên là phương pháp điều trị đầu tiên đối với chứngđau mạn tính, cần được kê đơn một cách thận trọng và chỉ được sử dụng trong nhữngtrường hợp đau nghiêm trọng không giảm bớt khi điều trị bằng các phương thứckhông opioid khác.

Hình 1-5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới [Nguồn: Bộ Y tế 2022 4]

Theo khuyến cáo của BYT trong Hướng dẫn CSGN cho BN ung thư, nên dùngopioid liều đều đặn theo giờ, dùng thường xuyên, theo từng khoảng thời gian cố định,liều tiếp sau phải dùng trước khi liều trước hoàn toàn hết tác dụng

Liều đột xuất là những liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chếcác cơn đau đột xuất hay còn gọi là liều “cứu hộ” 4:

- Khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở điều trị ngoại trú, liềukhống chế cơn đau đột xuất xấp xỉ 10% tổng liều opioid cho cả ngày

Bậc 3 – Đau nặng Thuốc opioid mạnh (chỉ dành cho cơn đau từ trung bình

đến nặng)+/- Thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Bậc 2 – Đau trung bình Thuốc opioid yếu hoặc liều thấp của opioid mạnh

+/- Thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

Bậc 1 – Đau nhẹ

Thuốc không opioid +/- hỗ trợ cho cơn đau từ nhẹ đến trung bình

ĐAU DAI DẲNG HOẶC TĂNG LÊN

ĐAU DAI DẲNG HOẶC TĂNG LÊN

- Khi phải dùng nhiều liều đột xuất trong ngày, cần bổ sung thêm tổng liều độtxuất hàng ngày vào liều thường xuyên theo giờ.

- Các thuốc giảm đau không opioid như paracetamol, thuốc giảm đau, khángviêm không steroid (NSAID) chỉ được dùng liều lượng tối đa nhất định trong mộtngày vì có thể có các phản ứng có hại nặng nếu vượt quá liều quy định Do đó, cácthuốc giảm đau không opioid có tác dụng rất hạn chế trong khống chế các cơn đaucấp tính

- Không nên dùng các thuốc hỗ trợ giảm đau trong đau do bệnh lý thần kinh đểđiều trị các cơn đau đột xuất

1.3.2 Thuốc giảm đau không opioid

Paracetamol và các thuốc NSAID như ibuprofen, diclofenac, etodolac,ketoprofen, meloxicam, piroxicam… là các thuốc được lựa chọn dùng trong các cơnđau từ nhẹ đến trung bình 4 Paracetamol và các thuốc NSAID không chỉ đơn trị liệu

mà còn được khuyến cáo dùng phối hợp với opioid trong việc kiểm soát các cơn đau

từ trung bình đến nặng như tramadol kết hợp với paracetamol hay dexketoprofen;tramadol kết hợp với diclofenac hay celecoxib Việc phối hợp paracetamol hoặcNSAID với opioid có thể giảm đau theo nhiều cơ chế khác nhau nhằm mục đích đạtđược hiệu quả giảm đau tối ưu, giảm liều opioid và giảm tác dụng phụ opioid 17-19.Paracetamol là thuốc giảm đau tương đối an toàn, ít tác dụng phụ Tuy nhiên khi

sử dụng cần lưu ý liều lượng vì quá liều (4 g/ ngày) sẽ gây độc tính trên gan, khuyếncáo nên dùng liều thấp và tránh dùng kéo dài ở BN bị suy thận hoặc suy gan, và đặcbiệt ở những người nghiện rượu 20

Khi dùng các thuốc giảm đau NSAID cần chú ý đến các tác dụng không mongmuốn thường gặp như loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, suy giảm chức năng gan,thận Các NSAID chọn lọc COX 2 như celecoxib có thể giảm thiểu độc tính trênđường tiêu hóa nhưng lại có nguy cơ bị các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim

và các biến chứng mạch máu não khi sử dụng kéo dài 44 Trường hợp BN có tiền sửxuất huyết tiêu hoá, loét dạ dày, hay có đau vùng thượng vị không rõ nguyên nhânthì chỉ sử dụng paracetamol để giảm đau Khi cần sử dụng thuốc NSAID, nên dùng

thêm thuốc ức chế bơm proton Ngừng các thuốc NSAID ngay nếu thấy đau thượng

vị và đi phân đen hoặc lẫn máu 4

1.3.3 Điều trị đau bằng opioid

Các opioid như tramadol, codein, morphin, oxycodon, pethidin, fentanyl đượcBYT khuyến cáo sử dụng điều trị các cơn đau từ vừa đến nặng cho BN ung thư.Morphin uống phóng thích nhanh cần thiết và là thuốc thiết yếu nhất trong CSGN

Vì vậy, BN ngoại trú đau từ trung bình đến nặng do bất kỳ bệnh lý nào cần được tiếpcận và được phép sử dụng 4 Các opioid phóng thích kéo dài như morphin, oxycodondạng uống 12 giờ một lần, miếng dán da fentanyl tác dụng 72 giờ cũng có hiệu quả

để điều trị đau mạn tính do có thể duy trì nồng độ ổn định trong máu, giúp giảm đau

ổn định hơn các thuốc opioid phóng thích nhanh Ngoài ra, opioid dạng phóng thíchkéo dài còn giúp BN đau mạn tính dễ tuân thủ dùng thuốc hơn do những BN nàythường phải dùng nhiều loại thuốc đồng thời 4,45 Tuy nhiên, giá thành thuốc thườngcao và không tốt hơn morphin phóng thích nhanh về mặt hiệu quả giảm đau 4 Cácthuốc opioid phóng thích kéo dài chỉ nên sử dụng đều đặn theo giờ, không sử dụng

để điều trị các cơn đau đột xuất Nên dùng một loại opioid khởi phát tác dụng nhanh

để điều trị cơn đau đột xuất 4

Chuyển đổi opioid

Chuyển đổi opioid hay còn gọi là luân chuyển opioid là quá trình thay đổi từopioid này sang opioid khác để có được sự cân bằng lâm sàng thỏa đáng giữa tácdụng giảm đau và tác dụng không mong muốn 46 Mục đích của việc chuyển đổiopioid nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát các cơn đau Chuyển đổi opioid được thựchiện khi BN bắt đầu bị một số ADR của opioid như buồn nôn, nôn, táo bón, bí tiểucấp, rung giật cơ, ức chế hô hấp, an thần, và suy giảm nhận thức 47 Mặc dù các ADRnày có thể được điều trị bằng cách phối hợp thêm thuốc nhưng vẫn hạn chế việc sửdụng opioid 21-23 Chuyển đổi opioid cũng đặc biệt hữu ích nếu BN bị dung nạp vớimột loại thuốc opioid nhất định, hoặc không còn có thể kiểm soát cơn đau đầy đủ.Chuyển đổi cũng có thể được chỉ định khi tình trạng lâm sàng của BN thay đổi, chẳng

hạn như suy thận, suy gan, sốt và các rối loạn khác có thể làm giảm dược động họchoặc chuyển hóa của opioid 47.

Do các loại opioid khác nhau về hiệu lực giảm đau, việc thay đổi từ loại này sangloại khác cần chuyển đổi theo một tỷ lệ tương đương nhất định Tỷ lệ tương đươngnày có thể được tính toán từ sự khác biệt giữa đường cong hiệu lực tương ứng củahai loại thuốc Trong lâm sàng, việc chuyển đổi opioid thông thường dựa vào cácbảng quy đổi liều có sẵn ở nhiều định dạng như bảng in, phần mềm máy tính, công

cụ online … 4,48

Bảng 1-1 Liều giảm đau tương đương giữa các opioid 4

Thuốc opioid Đường uống/

Lưu ý khi dừng điều trị opioid 4

- Dừng điều trị opioid khi người bệnh hết đau, đang thử một liệu pháp giảm đauthay thế khác, hoặc người bệnh vi phạm “cam kết sử dụng opioid” (nếu có)

- Khi đã điều trị giảm đau từ 2 tuần trở lên, cần thận trọng khi dừng thuốc opioid

để tránh gây ra hội chứng cai nghiện opioid Các dấu hiệu và triệu chứng của hộichứng cai nghiện gồm sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêuchảy, đau cơ, mất ngủ, chảy nước mũi, tăng huyết áp

- Để tránh xảy ra hội chứng cai nghiện, cần giảm liều opioid từ từ trong 2 – 3tuần Nếu có các biểu hiện triệu chứng, có thể cho lại liều cao hơn một chút so vớiliều trước đó

- Các thuốc đối kháng opioid như naloxon có thể gây nên hội chứng cai nghiệntức thì ở những người đã được điều trị opioid dài ngày và có thể làm đau đột ngộtxuất hiện nặng trở lại

- Nếu phải sử dụng naloxon để xử trí các tác dụng không mong muốn nặng củaopioid như suy giảm hô hấp, chỉ nên dùng liều rất thấp để làm giảm tối đa các độctính mà không làm đảo ngược toàn bộ tác dụng giảm đau của opioid và để tránh gâynên hội chứng cai nghiện Liều điển hình là 0,04 – 0,08 mg trong 10 ml dung dịchđẳng trương tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 5 phút/ lần cho đến khi đạt được tác dụng điềutrị mong muốn 4.

1.3.4 Thuốc giảm đau hỗ trợ

Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tácdụng giảm đau và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau không steroid và opioid.Chỉ định hỗ trợ đau của các nhóm thuốc cụ thể như 4:

- Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống

- Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau do tổn thương thần kinh gây co giật,tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát

- Nhóm thuốc chống co giật: đau do tổn thương thần kinh

- Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương thầnkinh ngoại vi

- Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa

- Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ

- Nhóm bisphosphonat: đau trong ung thư di căn xương

1.4 SỬ DỤNG – LƯU TRỮ – XỬ LÝ OPIOID

BN cần được hướng dẫn và tư vấn kỹ cách sử dụng, lưu trữ và xử lý opioid antoàn trước khi sử dụng Có nhiều khảo sát đã chứng minh BN ung thư có nguy cơ sửdụng không đúng cách, lưu trữ không an toàn và không xử lý opioid không còn sửdụng 49-51

Reddy A và cộng sự (Cs) đã khảo sát các mô hình lưu trữ, sử dụng và thải bỏopioid ở BN ung thư ngoại trú (2014) Kết quả báo cáo cho thấy 26% sử dụng opioidkhông an toàn, 19% cất giữ opioid ở nơi dễ thấy, 69% cất opioid trong tủ không khóa

và chỉ 9% có khóa 49 Trong một nghiên cứu gần đây, Gregorian R và Cs (2020) chothấy những BN được tư vấn về opioid có khả năng giữ thuốc ở vị trí có khóa cao hơn

so với những người không nhận được tư vấn (42,4% so với 12,4%; P<0,0001) 52.Điều đó cho thấy BN được hướng dẫn sử dụng, lưu trữ và xử lý opioid an toàn có xuhướng thực hành tốt hơn, từ đó hạn chế phần nào tình trạng lạm dụng opioid.

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (United States Food and Drug

Administration - FDA) và Cục quản lý Thực thi Thuốc của Bộ Tư pháp Hoa Kỳ

(United States Drug Enforcement Administration - DEA) đã có các hướng dẫn thốngnhất về việc sử dụng, lưu trữ và xử lý opioid 53,54 Những điều nên làm và không nênlàm được trình bày trong tài liệu giáo dục về opioid như sau 6,55-57:

Sử dụng opioid an toàn

- Chỉ sử dụng các loại thuốc opioid do bác sĩ kê đơn

- Dùng thuốc theo quy định

- Không tự ý thay đổi liều lượng hay ngừng dùng opioid

- Không dùng chung opioid với người khác

- Không uống rượu và các loại thuốc bất hợp pháp khác khi dùng thuốc opioid

- Cung cấp cho bác sĩ điều trị danh sách các loại thuốc mình đang dùng

Lưu trữ opioid an toàn

- Lưu trữ thuốc giảm đau opioid ở một nơi an toàn mà người khác không nhìnthấy ngoài BN hoặc người chăm sóc chính giúp BN quản lý thuốc

- Cất giữ opioid nơi có khóa

- Bảo quản thuốc cách xa trẻ nhỏ, thanh thiếu niên và vật nuôi

- Không nói với người khác mình đang dùng thuốc giảm đau opioid

- Theo dõi số lượng thuốc đã sử dụng Báo cáo bất kỳ loại thuốc nào bị thiếu cho

cơ quan quản lý

Xử lý opioid an toàn

- Nộp lại thuốc thừa cho cơ sở đã cấp/ bán thuốc khi không dùng hết

- Không chia sẻ hoặc cho bất kỳ ai thuốc giảm đau opioid chưa sử dụng

- Một số loại thuốc có thể được xả trong bồn cầu nếu không có sẵn các phương

án xử lý khác, bao gồm buprenorphin, fentanyl, hydrocodon, hydromorphon,methadon, morphin, oxycodon, oxymorphon và tapentadol

- Gấp các đầu dính của miếng dán fentanyl lại với nhau trước khi vứt bỏ.

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

Các nghiên cứu liên quan đến khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụngopioid của các nước trên thế giới đã được thực hiện, nhưng theo chúng tôi được biếtnhững nghiên cứu tương tự trên vẫn chưa được thực hiện tại Việt Nam Các nghiêncứu liên quan đến đề tài được trình bày trong bảng 1-2

Bảng 1-2 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid

Tác giả –

Năm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng Phương

và thải bỏopioid của BN,cũng như nhậnthức và niềmtin về việcchuyển đổiopioid theo toa

BN ≥ 18tuổi bị đaucấp tính (n =250) hoặcmạn tínhkhông ungthư (n =250) được

kê đơnopioid uốngtrong vòng

90 ngày kể

từ ngàykhảo sát

Nghiên cứukhảo sát cắtngang trựctuyến trêninternet từtháng 9 đếntháng 10 năm2018

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- BN được kê đơn thuốcuống opioid có chứacodein, hydrocodon,hydromorphon,morphin, oxycodon,oxymorphon hoặctapentadol;

- Đơn thuốc opioid phảiđược mua và cất giữ tạinhà

BN bị loại trừ nếu có cảtình trạng đau cấp tính

và mạn tính

N = 500

35,2% BN đã được tư vấn về lưu trữ,31,4% BN được tư vấn về xử lýopioid an toàn 50% BN không nhậnđược thông tin về lưu trữ cũng nhưthải bỏ 27,4% BN cất giữ opioid ởmột nơi có khóa, và 17,9% đã vứt bỏthuốc không sử dụng 42,4% BN được

tư vấn về opioid có nhiều khả nănggiữ thuốc ở nơi có khóa hơn so vớinhững người không được tư vấn(12,4%), P < 0,000 53,7% BN nhậnthấy được nguy cơ và rủi ro khi dùngopioid sai chỉ định so với những ngườikhông nhận thấy hoặc không chắcchắn (24,2%), P <0,0001)

N = 2065

66,6% có nhận thức tốt về tác dụngphụ của việc sử dụng opioid 81,4%nhận thức tốt về chất kích thích Gần95% có thái độ tiêu cực đối với việc

sử dụng opioid hoặc chất kích thích

Tỷ lệ sử dụng opioid dài hạn và sửdụng chất kích thích lần lượt là 12,9%(nam: 21,5%, nữ: 4,0%) và 7,3%

và nguy cơtiềm ẩn củaviệc lạm dụng/

nguy cơ lạmdụng ở BN đaumạn tínhkhông ung thư

BN có ítnhất một lầnkhám bệnhtrong thờigian ít nhấtmột nămtrước đó

Nghiên cứucắt ngang môtả

BN trả lời 4 bảng câuhỏi:

Bảng câu hỏi nhân khẩuhọc;

Bảng kiểm kê thái độvới thuốc (DAI–M);

Công cụ Rủi ro opioid(ORT);

Công cụ sàng lọc nguy

cơ nghiện (STAR)

N = 370

Tỷ lệ phản hồi là 79,26% Các BN đãđược điều trị bằng liệu pháp opioiddài hạn trong thời gian trung bình là6,31 năm, và liều trung bình mỗi ngàyđối với các loại tương đương morphin

là 48,21 mg DAI–M cho thấy 32,16%

có thái độ tích cực đối với opioid,39,73% có thái độ tiêu cực và 22,16%

có thái độ trung lập Bảng câu hỏiORT chứng minh rằng 86,2% BN cónguy cơ lạm dụng/ lạm dụng thấp,13,2% có nguy cơ trung bình và chỉ0,54% có nguy cơ cao Bảng câu hỏiSTAR cho thấy 4,2% có nguy cơ bịlạm dụng/ lạm dụng thấp

BN đến khoacấp cứu củamột trung tâmung thư

BN đã dùngopioid được

ít nhất 2tháng

Nghiên cứucắt ngang môtả

BN được khảo sát và thuthập thông tin liên quanđến việc sử dụng, lưu trữ

và thải bỏ opioid

N = 113

Có 13 BN (12%) đã sử dụng opioidmột cách không an toàn do chia sẻ(5%) hoặc làm mất thuốc (8%) 36%cất giữ opioid ở nơi dễ thấy, 53% nơikín nhưng không khóa và chỉ 15% cókhóa 78% không biết về các phươngpháp loại bỏ opioid thích hợp Nhìnchung, 77% (87) BN cho biết bảoquản không an toàn, sử dụng không antoàn

5 Grant

M và Cs

(2017) 60

Khảo sát vềthái độ và nhậnthức của BNthực hành sửdụng morphintrong chăm sócung thư

BN ≥ 18tuổi, đếnkhám tại 8

cơ sở ởVictoria,Úc

Nghiên cứucắt ngang môtả

Sử dụng 30 câu hỏi khảosát về thái độ và nhậnthức morphin đã đượcchuyên gia đánh giá vềnội dung và độ rõ ràng

N = 290

73,5% cho là được kê đơn morphinmột cách có trách nhiệm, 69,7% chorằng thuốc có khả năng gây nghiện.Những người tham gia có kinhnghiệm sử dụng morphin có nhận thứctiêu cực hơn về hiệu quả của thuốc

6 De

Sola H

(2017) 61

Phân tích quanđiểm về niềmtin, kiến thức

và thái độ củangười dân TâyBan Nha vềviệc sử dụngopioid trongđiều trị đau

Người ≥ 18tuổi, cư trútrong các hộgia đình cóđiện thoại cốđịnh, đồng ýtham gianghiên cứu

và hoànthành bảngcâu hỏi

Nghiên cứucắt ngang môtả

Đối tượng nghiên cứuđược phỏng vấn quađiện thoại với 06 bộ câuhỏi: (1) Thông tin cánhân; (2) Niềm tin vềopioid; (3) Mức độ tiếpxúc và kiến thức vềopioid; (4) Nỗi sợ hãiliên quan đến việc sửdụng opioid; (5) Ý kiến

về loại điều trị này; (6)Thái độ của BN đối vớiopioid (tramadol,fentanyl, morphin,tapentadol, oxycodon,buprenorphin)

N = 1299

Ba nhóm đối tượng được xác định dựatrên quan điểm của BN đối với opioid:Nhóm 1 có quan điểm tích cực (N =448) là những người trên 65 tuổi, chấpnhận điều trị nếu được kê đơn và ít sợcác loại thuốc này hơn; Nhóm 2 cóquan điểm ôn hòa (N = 337) là cácđối tượng trẻ hơn có trình độ đại học,hiểu biết nhiều về opioid, sợ các loạithuốc này và nhóm 3 có quan điểmtiêu cực (N = 468), với trình độ họcvấn thấp hơn, thường từ chối điều trịbằng opioid hơn, sợ opioid hơn

tố dự đoán khảnăng BN dùngopioid sai lệch

về liều so vớichỉ định và cácrào cản đối vớiviệc kiểm soátcơn đau bằngopioid ở BNngoại trú bịung thư giaiđoạn cuối

BN ≥ 18tuổi đượcchẩn đoánung thư giaiđoạn cuối,

và đơnthuốc cóopioid uốngthườngxuyên và /hoặc dùngkhi cần thiết

để giảm đau

do ung thư

Nghiên cứucắt ngang môtả

Phỏng vấn BN về điểmđau (0 – 10), loại opioidđược kê đơn, liều opioid

và tần suất sử dụngthuốc theo đơn, các ràocản đối với việc kiểmsoát cơn đau (bảng câu

hỏi rào cản BQ – II),

điểm tuân thủ dùngthuốc (thang đo tuân thủdùng thuốc Moriskyđược sửa đổi) và tiền sửnghiện rượu (bảng câuhỏi CAGE)

Sai lệch về liều opioidđược xác định khi liềuthực tế dùng < 70% hay

> 130% so với liềumorphin quy đổi trongđơn được kê

N = 198

Tuổi trung bình của BN là 55tuổi; 46% là nữ Cường độ đau trungbình và liều tương đương morphinhàng ngày lần lượt là 4 (IQR = 3 – 7)

và 120 mg (IQR = 45 – 270mg) 9,6% BN dùng liều sai lệch sovới chỉ định, thường gặp hơn ở namgiới (P = 0,039) và người da màu (P =0,0270) Điểm tuân thủ do động lựcthấp và kiến thức thấp liên quan đếnrào cáo (điểm BQ – II) cao (P < 0,05)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho BN ung thư điều trị ngoại trú.

Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc ngoại trú của BN có chẩn đoán ung thư và có chỉ định dùng opioid tạiphòng khám Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ – Bệnh viện ĐạiHọc Y Dược TPHCM từ tháng 06/2021 đến 12/2021

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đơn thuốc của BN ≥ 18 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ

- Đơn thuốc của phụ nữ có thai và đang cho con bú

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2, 3, 4

- Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP)

sử dụng opioid ngoại trú

- Khảo sát KAP sử dụng opioid của BN ung thư điều trị ngoại trú

- Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở BN ung thư điều trị ngoại trú bằng opioid.

Đối tượng nghiên cứu

BN có chẩn đoán ung thư và được chỉ định dùng opioid mạnh điều trị ngoại trútại phòng khám Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ – Bệnh việnĐại Học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2021 đến 05/2022

Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN ≥ 18 tuổi

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có khó khăn trong giao tiếp như có vấn đề về thính giác, thần kinh…, hay

do tình trạng bệnh lý quá nặng, quá yếu không thể giao tiếp được

- BN không thể trao đổi bằng tiếng Việt

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu dữ liệu

2.2.1.2 Cỡ mẫu

Toàn bộ đơn thuốc thỏa tiêu chuẩn chọn lựa và không thuộc tiêu chuẩn loại trừtrong thời gian từ tháng 06/2021 đến 12/2021

2.2.1.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành qua các bước:

1 Lập danh sách BN có đơn thuốc thoả tiêu chuẩn chọn mẫu

2 Thu thập thông tin trên đơn thuốc điện tử của BN tại phòng khám CSGN, bệnhviện Đại Học Y Dược TPHCM, bao gồm thông tin BN, thông tin về chẩn đoán bệnh

và thông tin về các thuốc được chỉ định điều trị cho BN trong đơn

3 Đánh giá tính hợp lý của opioid và các thuốc giảm đau trong đơn thuốc Khảosát tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng

2.2.1.4 Nội dung khảo sát

Các nội dung khảo sát và cách trình bày số liệu được trình bày trong bảng 2-1

Bảng 2-1 Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu (mục tiêu 1)

1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Công nhân – Viên chứcKinh doanh – Buôn bánKhông có việc làm

Tần số (tỷ lệ %)

1.2 Đặc điểm bệnh lý

Loại bệnh ung thư Vùng đầu và cổ

Gan – mật – tụyVú

Da, xương, mô liên kếtĐường tiêu hóa

Đường tiết niệu

Tần số (tỷ lệ %)

Bệnh mạn tính mắc kèm Tăng huyết áp

Thiếu máu cơ timĐái tháo đườngBệnh thậnBệnh gan

Tần số (tỷ lệ %)

2 Tình hình kê đơn opioid ngoại trú

2.1 Đặc điểm kê đơn thuốc giảm đau ngoại trú

Loại opioid Loại opioid

Đường dùngLiều dùng (quy đổi sangmorphin uống) (mg)Liều cứu hộ (mg)

Tần số (tỷ lệ %)Tần số (tỷ lệ %)

TB ± SD

TB ± SDThuốc giảm đau phối

hợp

Có/ KhôngLoại thuốc giảm đau phối hợp

Số thuốc giảm đau phối hợpLiều thuốc giảm đau phối hợp(mg)

Tần số (tỷ lệ %)Tần số (tỷ lệ %)

dựa vào kết quả tra cứu bằng các phần mềm như sau:

Tương tác thuốc của Bộ Y tế

Contraindicated) Tránh kết hợp (Major – Generally avoid)

hơn của phần mềm tương ứng.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2, 3, 4

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp cắt ngang mô tả, tiến cứu

2.2.2.2 Cỡ mẫu

Toàn bộ BN thỏa tiêu chuẩn chọn lựa và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trongthời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 12/2021 đến 05/2022

2.2.2.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành qua 3 bước:

1 Xây dựng phiếu thu thập thông tin và bộ câu hỏi KAP sử dụng opioid ngoạitrú

2 Thẩm định bộ câu hỏi KAP sử dụng opioid ngoại trú

3 Thu thập thông tin: phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

Bước 1: Xây dựng phiếu thu thập thông tin

Phiếu thu thập thông tin gồm 3 phần:

Phần 1 Đặc điểm chung của BN và đặc điểm sử dụng thuốc (Phụ lục 1)

- Thông tin chung của BN gồm thông tin về tuổi, giới tính, nơi sinh sống …

- Đặc điểm về bệnh: loại ung thư, thời gian mắc bệnh

- Đặc điểm sử dụng thuốc opioid ngoại trú: loại thuốc, liều dùng, đường dùng…

Phần 2 Đặc điểm đau của BN, dựa trên bảng kiểm đau rút gọn BPI (Phụ lục 2)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bảng kiểm đau rút gọn – BPI để đánh

giá cường độ đau, mức độ đau gây trở ngại với cuộc sống, phần trăm giảm đau của

BN sau khi dùng thuốc Bảng đánh giá có ưu điểm tương đối ngắn gọn, có thể hoànthành trong khoảng thời gian 5 phút Bảng được BYT khuyến cáo sử dụng trongnghiên cứu đau ở người bệnh ung thư và đã được các nhà nghiên cứu dùng làm công

cụ đánh giá đau trên đối tượng BN ung thư 4,34,38-40,62

Người bệnh được yêu cầu tô lên vùng vị trí đau theo hình vẽ, đánh giá mức độđau gây trở ngại với cuộc sống, phần trăm giảm đau sau khi dùng thuốc và đánh giácường độ đau của mình bằng cách chọn 1 con số trên thang đau từ 0 – 10 điểm.Thông tin về cường độ đau được thu thập bao gồm: cường độ đau tại thời điểmlập bảng câu hỏi, cơn đau ít nhất, trung bình và nhiều nhất trong vòng 24 giờ kể từthời điểm phỏng vấn trở về trước

Kết quả đánh giá mức độ đau:

Tổng điểm trở ngại tương ứng từ 0 đến 70

Phần 3 Kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid ngoại trú (Phụ lục 3)

Dự kiến thời gian khảo sát của bộ câu hỏi KAP sử dụng opioid ngoại trú từ 5 đến

10 phút