Khảo sát kiến thức của người bán lẻ tại nhà thuốc trong quản lý hen phế quản

Tuy nhiên, kết quả từ một số y văn cho thấy một thực trạng đó là dược sĩ cộng đồng đang còn thiếu kiến thức về bệnh, các thuốc điều trị hen phế quản và kĩ năng thực hành các dụng cụ hít

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Hà Nội – 2017

NGƯỜI BÁN HÀNG TẠI NHÀ THUỐC TRONG QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: ThS Nguyễn

Tứ Sơn – là người thầy đã hướng dẫn và chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập và thực hiện khóa luận Tôi cũng xin vô cùng cảm ơn cô giáo ThS Cao

Thị Bích Thảo – người đã hết lòng giúp đỡ tôi và nhóm nghiên cứu trong quá trình

thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận này

Tôi xin cảm ơn các anh chị Quản Lý và Trình Dược Viên nhóm OTC của công

ty GSK (Hà Nội) đã tạo điều kiện hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình tiếp cận các

nhà thuốc cộng đồng

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban trường Đại học

Dược Hà Nội, các thầy cô giáo trong trường, đặc biệt là các thầy cô giảng viên bộ

môn Dược lâm sàng và các bạn sinh viên đã động viên, chia sẻ, hỗ trợ và tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những

người đã luôn bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội ngày 15 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Kim Huyền Trang

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh 3

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng bệnh tật 3

1.2 Tổng quan về quản lý và điều trị bệnh hen phế quản 5

1.2.1 Mục tiêu điều trị hen phế quản 5

1.2.2 Quản lý và điều trị hen phế quản 5

1.2.3 Hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh hen phế quản 8

1.2.3 Những cản trở trong quản lý hen phế quản 9

1.3 Vai trò của dược sĩ trong quản lý hen phế quản 11

1.4 Những kiến thức, kỹ năng thực hành và thái độ trong quản lý hen phế quản mà dược sĩ cần nắm được 14

1.5 Thực trạng về kiến thức, thực hành và thái độ của dược sĩ cộng đồng trong quản lý hen phế quản 15

1.6 Chương trình quản lý hen ở Việt Nam 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học 23

2.3.2 Khảo sát kiến thức về bệnh và giám sát bệnh và thuốc điều trị 23

2.3.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 23

2.4 Xử lý kết quả 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Một số đặc điểm chung của người bán lẻ tham gia nghiên cứu 25

3.2 Kết quả khảo sát về kiến thức hen và các thuốc điều trị 26

3.2.1 Câu hỏi về bệnh và kiến thức bệnh 26

3.2.2 Câu hỏi về thuốc và dụng cụ hỗ trợ trong điều trị hen 27

3.2.3 So sánh số câu trả lời đúng trung bình giữa những người bán lẻ được phân chia theo một số đặc điểm chung 30

3.3 Kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít 32

3.3.1 Kĩ thuật sử dụng dụng cụ MDI 32

3.3.2 Kỹ thuật sử dụng dụng cụ DPI- Turbuhaler 33

3.3.3 Phân loại kĩ thuật hít DPI và MDI 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 35

4.2 Bàn luận về thực trạng kiến thức và thực hành trong quản lý bệnh hen phế quản của dược sĩ cộng đồng 36

4.2.1 Thực trạng kiến thức về bệnh và thuốc điều trị 36

4.2.2 Thực trạng về kĩ thuật sử dụng dụng cụ MDI và DPI 41

4.3 Bàn luận về nguyên nhân và biện pháp khắc phục 42

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45 Kết luận 45

Đề xuất 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DALY Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật

(Disability Adjusted Live Years)

DPI Thuốc hít dạng bột khô

(Dry Powder Inhaler)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expiratory Volume during the 1 st second)

FVC Thể tích khí thở ra tối đa khi gắng sức

(Forced Volume Capacity)

GINA Sáng kiến toàn cầu cho bệnh hen phế quản

(Global Initiative for Asthma)

ICS Corticosteroid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid)

LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic)

LTRA Thuốc kháng thụ thể leukotriene

(Leukotriene receptor Receptor Antagonists)

MDI Thuốc hít dạng xịt định liều

(Metered dose inhaler)

OCS Corticosteroid dùng theo đường uống

(Oral corticosteroid)

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

(Short agonist beta adrenergic)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiếp cận điều trị theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức tối thiểu nguy cơ trong tương lai 7 Bảng 2.1 Số lượng nhà thuốc dự kiến và thực tế lấy được ở 6 quận trên địa bàn Hà Nội 21 Bảng 2.2 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 24 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Tỉ lệ người bán lẻ trả lời đúng/sai/không rõ trong các câu hỏi kiến thức về bệnh hen 26 Bảng 3.3 Tỉ lệ người bán lẻ trả lời đúng/sai/không rõ các câu hỏi về thuốc và dụng

cụ hỗ trợ trong điều trị hen 28 Bảng 3.4 So sánh số câu trả lời đúng trung bình trong một số đặc điểm chung 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ người bán lẻ thực hiện đúng và tỷ lệ người bán lẻ mắc sai sót trong từng bước MDI 32 Bảng 3.6 Tỷ lệ người bán lẻ thực hiện đúng và tỷ lệ người bán lẻ mắc sai sót trong từng bước DPI- Turbuhaler 33 Bảng 3.7 Phân loại kỹ thuật hít DPI và MDI 34

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chu kì kiểm soát hen dựa trên kiểm soát 6

Trong bệnh viện, quản lý hen phế quản cầncó sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ,

y tá và dược sĩ, trong đó bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị cho bệnh nhân và hướng dẫn các kỹ thuật hít thuốc đúng Tuy nhiên, tình trạng quá tải trên các bệnh viện và phòng khám ngoại trú hiện nay đã hạn chế bác sĩ trong việc cung cấp các giáo dục thích hợp cho bệnh nhân Bởi vậy, dược sĩ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp kiểm soát hen tốt hơn trong thực hành lâm sàng [9] Trong đó, dược sĩ cộng đồng với những kĩ năng, chuyên môn của mình và những lợi thế để dễ dàng quản lý bệnh nhân hơn so với các nhóm cán bộ y tế khác, họ đang ngày càng được nâng cao vai trò trong quản lý các bệnh mãn tính như hen phế quản [13], [18], [25] Tuy nhiên, kết quả từ một số y văn cho thấy một thực trạng đó là dược sĩ cộng đồng đang còn thiếu kiến thức về bệnh, các thuốc điều trị hen phế quản và kĩ năng thực hành các dụng cụ hít để có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc hen phù hợp [10], [14], [32]

Tại Việt Nam, theo tìm hiểu tài liệu, hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá kiến thức, kĩ năng của người bán lẻ tại nhà thuốc cộng đồng trong quản lý các bệnh mạn tính nói chung và hen phế quản nói riêng Một câu hỏi được đặt ra đó là: người bán lẻ tại nhà thuốc cộng đồng ở Việt Nam có đủ kiến thức trong quản lý bệnh nhân

hen phế quản hay không? Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Khảo sát kiến thức của

người bán lẻ tại nhà thuốc trong quản lý hen phế quản” được thực hiện với 2 mục

Từ đó góp phần đề xuất ý kiến để cải thiện việc quản lý bệnh nhân hen phế quản tại Việt Nam

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa bệnh

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [2] Theo hướng dẫn điều trị của GINA hen còn là một bệnh đa dạng, các triệu chứng thay đổi theo thời gian, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [5]

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng bệnh tật

Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở nước ta, có

xu hướng ngày càng gia tăng Tổ chức y tế thế giới WHO (World Health Orgnization)

ước tính hiện có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên đến 400 triệu Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dưới 15 tuổi, 6-8% gặp ở người lớn [2] Một cuộc điều tra lớn được thực hiện trên 400 bệnh nhân tại các nước lớn (Brazil, Argentina và Mexico) và 100 bệnh nhân ở các nước khác, kết quả là 55% bệnh nhân hen đã có triệu chứng dai dẳng, và một phần ba trong số này được phân loại là hen trung bình hoặc nghiêm trọng theo hướng dẫn GINA và chỉ có 2,6% được kiểm soát triệu chứng hen theo tất cả các tiêu chí GINA [19]

Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân hen ở người trưởng thành năm 2010 là 4,1%, trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi >80 (11.9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21-30 (1.5%) Tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4.6%, cao hơn so với tỷ lệ 3,62% ở

nữ giới, ước tính tỷ lệ hiện mắc hen phế quản ở các tỉnh dao động từ 1,5% đến 6,9% Các khu vực cao nguyên như Tây Nguyên, Đà Lạt, Lâm Đồng có tỷ lệ mắc hen khá thấp, và tỷ lệ mắc hen cao nhất là Nghệ An (7,65%) Các khảo sát ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới cho thấy chỉ có ít hơn 3% bênh nhân hen đạt được kiểm soát

hoàn toàn theo định nghĩa GINA, và gần 60% số bệnh nhân chưa kiểm soát được hen phế quản [4]

Đây là một bệnh rất nguy hiểm với nhiều hậu quả nghiêm trọng Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do hen, hen còn làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm) và gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội [2] Hen phế quản cũng gây ra gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương Theo một nghiên cứu ở khu vực năm 2003, số liệu báo cáo hằng năm có khoảng 36,5% ở trẻ em và 26,5% người trưởng thành đã từng nghỉ học và nghỉ việc do hen phế quản Hơn nữa, tỷ lệ tử vong do bệnh hen phế quản ở các nước phát triển như Hồng Kông và Nhật Bản, cũng tương tự như báo cáo ở các nước phương Tây [29]

Tại Việt Nam, theo báo cáo 2010 có 5455 bệnh nhân tử vong do hen phế quản trong tổng số 318425 trường hợp tử vong Các tác giả đã đánh giá gánh nặng bệnh thông qua chỉ số DALY, được tính bằng tổng số năm sống bị mất do tử vong sớm (đo

số năm sống hiệu chỉnh theo DALY) Khi đánh giá theo DALY, hen phế quản đứng thứ 12 trong số những nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn nhất ở Việt Nam [1]

Về mặt kinh tế, hen phế quản cũng là một trong những gánh nặng kinh tế toàn cầu vì chủ yếu ảnh hưởng tới đối tượng lao động trẻ dẫn đến mất khả năng lao động Các báo cáo được thực hiện ở Châu Âu, Mỹ, Canada, khu vực Đông Nam Á và Mỹ Latin cho thấy chi phí điều trị hen trung bình trong 1 năm là từ 150 đô đến 3000 đô trên một người Các báo cáo chỉ ra rằng chi phí về thuốc trong điều trị hen ở Mỹ và Canada đang tăng theo thời gian, chi phí về thuốc ở Mỹ dã tăng 49% từ năm 2000 đến 2009 Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ được thực hiện để tính chi phí cho một đợt cấp của hen, ước tính 152 đôla Mỹ cho một đợt cấp mức độ nhẹ đến 1939 đô la Mỹ cho một đợt cấp đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Các ước tính chi phí y tế trực tiếp của bệnh hen phế quản ở Mỹ trong năm 2007 là 14,7 triệu đô la Mỹ và chi phí y tế gián tiếp (mất năng suất và tử vong) là 5 tỷ đô la Mỹ, thuốc là chi tiêu y tế trực tiếp lớn nhất với 6,2 tỉ đô la Mỹ [17]

1.2 Tổng quan về quản lý và điều trị bệnh hen phế quản

1.2.1 Mục tiêu điều trị hen phế quản

Mục tiêu dài hạn của điều trị hen phế quản gồm 2 mục tiêu chính Mục tiêu thứ nhất: đạt kiểm soát tốt các triệu chứng của hen phế quản và duy trì mức độ hoạt động bình thường [5], [27] Cụ thể, cần ngăn chặn các triệu chứng mãn tính và gây khó chịu (như ho hoặc khó thở vào ban ngày, ban đêm hoặc sau khi gắng sức), bệnh nhân không phải sử dụng thường xuyên thuốc cường beta2 tác dụng ngắn để giảm nhanh các triệu chứng (sử dụng ≤ 2 ngày một tuần), chức năng phổi được duy trì gần như bình thường, đảm bảo duy trì khả năng hoạt động bình thường (bao gồm tập thể dục

và hoạt động thể chất khác và hoàn thành công việc) [5]

Mục tiêu thứ 2 là giảm các nguy cơ bao gồm: nguy cơ gặp cơn hen cấp và giảm tối thiểu nhu cầu đến phòng cấp cứu hoặc phải nhập viện, ngăn chặn mất chức năng phổi (với trẻ em mục tiêu điều trị cần ngăn chặn việc suy giảm sự phát triển của phổi), giảm nguy cơ gặp tác dụng phụ rất ít hoặc không có [5], [27] Ngoài ra, việc làm rõ mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân về hen là rất quan trọng, bởi những mục tiêu này có thể khác với mục đích y khoa thông thường Các mục tiêu chung trong

xử trí hen có thể đạt được theo những cách khác nhau, cần tính đến đặc thù của từng

hệ thống y tế, thuốc sẵn có, đặc thù văn hóa và sở thích cá nhân [5]

1.2.2 Quản lý và điều trị hen phế quản

❖ Quản lý hen phế quản dựa trên các nội dung sau:

• Chẩn đoán hen

• Đánh giá hen: đánh giá kiểm soát triệu chứng hen gần đây, đánh giá nguy cơ tương lai của kết cục bất lợi, đánh giá mức độ nặng của hen

• Phối hợp với bệnh nhân xác định các mục tiêu quản lý bệnh hen

• Lựa chọn điều trị ban đầu phù hợp dựa trên kiểm soát hen của bệnh nhân, các yếu

tố nguy cơ và sự ưu tiên của bệnh nhân

• Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị thuốc theo định kỳ

• Cung cấp thông tin, kỹ năng và công cụ để hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh, bao

✓ Đào tạo kỹ thuật hít đúng

✓ Thông tin và hỗ trợ để tối đa hóa sự tuân thủ

✓ Một bản kế hoạch hành động được viết ra trình bày cách nhận biết, đối phó với hen trở nặng và được đánh giá lại đều đặn bởi nhân viên y tế

về các vấn đề như kiểm soát hen, điều trị và kĩ năng thực hành

✓ Thông tin về các tác nhân gây ra cơn hen cấp mà bệnh nhân nên tránh

• Cách xử trí khi gặpcơn hen cấp tính

• Điều trị các bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đến bệnh hen phế quản hoặc gây ra các triệu chứng hô hấp

• Cung cấp tư vấn về các vấn đề: hút thuốc lá, chế độ ăn, hoạt động thể dục, trọng lượng cơ thể và dịch vụ tiêm chủng [5], [43]

Với một bệnh mạn tính như hen phế quản, điều quan trọng đối với bệnh nhân là giáo dục và huấn luyện kỹ năng để họ có thể xử trí hiệu quả hen của mình Điều này đạt được một cách hiệu quả nhất thông qua sự đồng hành giữa bệnh nhân và nhân viên y tế [5]

❖ Điều trị hen dựa trên kiểm soát

Trong điều trị hen dựa trên kiểm soát, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh trong một chu kỳ liên tục, gồm có đánh giá, điều trị và xem lại (hình 1.1) [5], [13]

Xem lại đáp ứng Đánh giá

và yếu tố nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)

Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ

Ưu tiên của bệnh nhân

Thuốc hen Phương pháp không dùng thuốc

Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được

❖ Điều trị bằng thuốc theo bậc hen

Tùy chọn đối với điều trị hen dài hạn có ba loại thuốc chính sau đây:

• Thuốc kiểm soát (thuốc điều trị duy trì): được dùng để điều trị duy trì đều đặn, làm giảm viêm đường dẫn khí, kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ cơn kịch phát tương lai

• Thuốc giảm triệu chứng (thuốc cắt cơn): được đề nghị sử dụng để phòng ngừa ngắn hạn sự co thắt phế quản do vận động Việc giảm sử dụng thuốc giảm triệu chứng hay trường hợp lý tưởng nhất- loại trừ các thuốc này là mục đích quan trọng trong xử trí hen

• Liệu pháp kết hợp đối với bệnh nhân hen nặng: được xem xét đến khi bệnh nhân

có triệu chứng dai dẳng và/hoặc cơn kịch phát dù được điều trị tối ưu với thuốc kiểm soát liều cao [5]

Bảng 1.1 Tiếp cận điều trị theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức tối thiểu nguy cơ trong tương lai

dụ tiotropium + omalizumab, mepolizumab

ICS liều trung bình/cao

ICS liều thấp + LTRA (hoặc +theophylline)

Thêm tiotropium + ICS liều cao + LTRA (hoặc + theophylline)

Thêm OCS liều thấp

theo nhu cầu

SABA theo nhu cầu hoặc ICS liều thấp/formoterol

Ghi chú:

ICS (Inhaled corticosteroid): Corticosteroid dùng theo đường hít

LABA (Long agonist beta adrenergic): Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

LTRA (Leukotriene receptor Receptor Antagonists): kháng thụ thể leukotriene

SABA (Short agonist beta adrenergic): Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

OCS (Oral corticosteroid): Corticosteroid dùng theo đường uống

Để có kết quả tốt nhất, điều trị kiểm soát hằng ngày đều đặn nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán hen [5] Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng lên hoặc hạ xuống theo tiếp cận từng bậc để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt

và giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tương lai các cơn kịch phát Khi bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/ hoặc cơn kịch phát dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2-3 tháng, đánh giá và sửa chữa các vấn đề thường gặp sau đây trước khi nâng bậc điều trị: kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém, phơi nhiễm dai dẳng với các yếu tố nguy cơ tại nhà/ nơi làm việc, bệnh đi kèm gây ra các triệu chứng đường hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp, chẩn đoán không đúng [5], [13], [27]

1.2.3 Hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh hen phế quản

Tại thời điểm hiện tại, chưa có thuốc chữa bệnh hen phế quản, song việc quản

lý hen có hiệu quả có thể làm giảm tác động của bệnh hen đến chất lượng cuộc sống

và tình trạng bệnh tật của bệnh nhân Quản lý lâm sàng thành công phải dựa trên việc cung cấp biện pháp kiểm soát hen phế quản lâu dài [23] Xử trí hen hiệu quả cần sự hợp tác giữa bệnh nhân hen (hoặc cha mẹ/người chăm sóc) và nhân viên y tế Giáo dục tự xử trí làm giảm tỉ lệ tử vong hen ở người lớn và cả trẻ em Các nội dung thiết yếu gồm có:

Thứ nhất, huấn luyện kĩ năng sử dụng dụng cụ hít hiệu quả: kỹ thuật hít kém

dẫn đến kiểm soát hen kém, nguy cơ gặp cơn hen cấp tăng lên và tác hại tăng lên Phương pháp bảo đảm sử dụng dụng cụ hít hiệu quả bao gồm các bước lựa chọn, kiểm tra, sửa lỗi và khẳng định lại kỹ thuật hít thuốc đúng Đối với bước kiểm tra,

thực hiện kiểm tra kỹ thuật hít thuốc của bệnh nhân khi có cơ hội và xác định lỗi sai bằng bảng kiểm cho từng loại dụng cụ hít Sau đó sửa lỗi cho bệnh nhân bằng dụng

cụ hít giả, kiểm tra kĩ thuật hít của bệnh nhân lại lần nữa, lặp lại quy trình 2-3 lần [5]

Thứ 2, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ thuốc, lịch hẹn và các lời khuyên khác

với chiến lược xử trí đã đồng ý và can thiệp để cải thiện tuân thủ trong hen Có thể xác định tuân thủ kém trong lâm sàng bằng cách hỏi trực tiếp, khuyến khích bệnh nhân thảo luận, hoặc kiểm tra thông qua việc sử dụng thuốc của họ Kiểm tra ngày kê toa, kiểm tra ngày và số liều trên ống hít [5]

Thứ ba, cung cấp thông tin hen cho người bệnh, gia đình và người chăm sóc

của họ thông tin và huấn luyện phù hợp để xử trí hen cùng với nhân viên y tế Nội dung các thông tin bao gồm: chẩn đoán hen, mục đích của điều trị, sự khác nhau giữa thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát, tác dụng phụ có thể có của thuốc, phòng ngừa các triệu chứng và cơn hen cấp, cách nhận biết bệnh tiến triển nặng hơn và cần phải làm gì, cách nào và khi nào cần tìm đến các chăm sóc y tế, xử trí bệnh đi kèm [5], [27]

Thứ tư, huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn, với tự theo dõi triệu chứng

hoặc lưu lượng thở ra đỉnh, bản kế hoạch hành động viết ra để trình bày cách nhận biết và đối phó với hen trở nặng, được xem lại đều đặn bởi nhân viên y tế [5], [13], [27]

1.2.3 Những cản trở trong quản lý hen phế quản

❖ Những cản trở y tế trong quản lý hen phế quản

Vấn đề đầu tiên mà các bác sĩ gặp phải đó là các hướng dẫn điều trị hiện nay thường quá dài, phức tạp và không dễ dàng để áp dụng vào thực tế Mặc dù họ đã tích cực để thực hiện các kiến nghị vào chăm sóc và quản lý bệnh nhân của mình nhưng họ không có đủ thời gian, nhân lực và thiết bị để làm như vậy [5], [12] Những hạn chế trong giáo dục bệnh hen có thể gây khó khăn cho bác sĩ trong việc đo chức năng hô hấp, do đó sự tắc nghẽn đường thở có thể thường xuyên không được đánh giá khách quan, điều này dẫn tới một số trường hợp bệnh nhân kiểm soát hen kém có

thể bị bỏ qua Kết quả, nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác và/hoặc bệnh hen của họ không được điều trị đúng

Thứ hai, là các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị Trong khi thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn bị lạm dụng thì các ICS lại không được sử dụng một cách hợp lý Một số bệnh nhân đã sử dụng ICS liều thấp đến trung bình nhưng các triệu chứng của hen vẫn không được kiểm soát và họ được chỉ định dùng liều cao ICS, mặc dù các khuyến nghị yêu cầu phối hợp thêm các thuốc khác như thuốc tác dụng kéo dài, thuốc hít cường beta2 khi các triệu chứng không được kiểm soát bởi ICS liều thấp [12] Thứ ba, nguyên nhân từ quá trình giao tiếp kém hiệu quả Một nghiên cứu lớn chỉ ra có 30% bệnh nhân hen không hài lòng với việc điều trị hen phế quản của họ và quá trình giao tiếp kém hiệu quả là một trong những nguyên nhân chính gây ra sự không hài lòng đó [12] Nghiên cứu của tổ chức NIH-PA (National of health institutes) cũng chỉ ra những rào cản trong việc cung cấp thông tin giữa bác sĩ và bệnh nhân Trong khi bệnh nhân muốn được hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ và thiết

bị, cũng như làm thế nào để hoàn thành được công việc thì bác sĩ lại chủ yếu chú trọng vào việc cung cấp các thông tin y tế khác [11]

Thứ tư, vấn đề từ các chuyên gia y tế khác Bệnh nhân có thể nhận được sự giáo dục từ rất nhiều các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác như bác sĩ gia đình, các chuyên gia về hen phế quản, những nhà giáo dục hen [5], [12], [13] Tuy nhiên bệnh nhân vẫn thiếu sự giáo dục và không được giới thiệu đến các chuyên gia giáo dục hen Dược sĩ cộng đồng cũng có thể đóng vai trò giáo dục trong việc quản lý bệnh nhân hen, nhưng thực trạng hiện nay cho thấy có nhiều vấn đề trong quản lý hen phế quản tại các nhà thuốc cộng đồng và nội dung này sẽ được bàn luận ở phần “Thực trạng kiến thức, kĩ năng và thực hành của dược sĩ cộng đồng trong quản lý hen phế quản” [16]

lên và tác hại tăng lên Hầu hết bệnh nhân (70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả và đa phần những bệnh nhân có kỹ thuật không đúng không được phát hiện vấn

đề Dược sĩ có thể đóng vai trò huấn luyện kỹ năng hít thuốc hiệu quả cho bệnh nhân [5]

Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong quản lý các bệnh mạn tính Khoảng 50% người lớn và trẻ em điều trị hen dài ngày không sử dụng thuốc như chỉ định ít nhất trong một khoảng thời gian [5] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tuân thủ điều trị kém Lý do đầu tiên đó là sự thiếu hiểu biết về bệnh và thuốc Nguyên nhân của sự thiếu hiểu biết có thể do những thông tin sai lệch mà bệnh nhân tìm kiếm được

từ Internet, các phương tiện truyền thông khác và có thể dẫn đến những hiểu biết sai lệch về bệnh hen phế quản Sự thiếu hiểu biết về thuốc dẫn đến sự không tuân thủ điều trị khi sử dụng các thuốc duy trì và các thiết bị theo dõi khi bệnh nhân thấy các triệu chứng bệnh được cải thiện Quan niệm tôn giáo, rào cản dân tộc hay trình độ học vấn cũng góp phần tạo nên những quan niệm sai lầm và sự thiếu hiểu biết về kiến thức hen ở bệnh nhân Tuân thủ điều trị kém sẽ dẫn đến kiểm soát hen kém [12] Các yếu tố khác ít quan trọng hơn nhưng cũng gây nên việc tuân thủ điều trị kém, kiểm soát hen kém trên bệnh nhân bao gồm: thiếu sự hỗ trợ từ gia đình, chi phí của thuốc,

sự miễn cưỡng dừng hút thuốc lá hoặc giảm tiếp xúc với khói thuốc lá, lối sống ít vận động, béo phì và các bệnh mắc kèm không được phát hiện hoặc không được chữa trị khác [5], [12]

1.3 Vai trò của dược sĩ trong quản lý hen phế quản

Trong bệnh viện hiện nay, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ, y tá và dược

sĩ để quản lý bệnh nhân hen có hiệu quả, trong đó bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị cho bệnh nhân và hướng dẫn các kĩ thuật hít thuốc đúng Tuy nhiên với tình trạng quá tải trên các bệnh viện và phòng khám ngoại trú hiện nay, khối lượng công việc đã hạn chế bác sĩ trong việc cung cấp các giáo dục thích hợp cho bệnh nhân hen Bởi vậy, dược sĩ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp kiểm soát hen tốt hơn trong thực hành lâm sàng [9]

Các bác sĩ cũng ủng hộ việc mở rộng hoạt động chuyên môn dược trong theo dõi điều trị, tiếp cận với tuân thủ điều trị của bệnh nhân Họ công nhận vai trò của dược sĩ trong kê đơn bệnh hen mức độ nhẹ, hỗ trợ bệnh nhân bỏ hút thuốc lá, huấn luyện bệnh nhân kỹ thuật hít thuốc, kiểm soát tuân thủ điều trị của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân lên kế hoạch hành động để nhận biết hen trở nặng cũng như cách xử trí khi có đợt cấp của hen [36]

Các nội dung mà dược sĩ có thể cung cấp cho bệnh nhân và người chăm sóc bao gồm các nội dung: 1) các triệu chứng bệnh hen và tác nhân gây ra; 2) cách sử dụng các dụng cụ hít; 3) Thuốc chữa bệnh hen và vai trò của thuốc, sự khác nhau giữa thuốc duy trì và thuốc cắt cơn; 4) tầm quan trọng của sự tuân thủ điều trị trong chữa bệnh hen; 5) hướng dẫn bệnh nhân tự quản lý bệnh hen [40], [9] Để nâng cao sự hướng dẫn và tiết kiệm thời gian trong bệnh viện, dược sĩ lâm sàng có thể mô tả mẫu việc sử dụng đúng các dụng cụ hít và buồng đệm dùng trong hen, chỉ ra sự khác nhau thông qua hình ảnh cho bệnh nhân và người chăm sóc Ngoài các giao tiếp bằng lời nói, thông tin bằng văn bản sử dụng từ ngữ dễ hiểu và hình ảnh cũng được đưa cho bệnh nhân và người chăm sóc Trong thời gian theo dõi bằng các cuộc điện thoai, dược sĩ cũng củng cố thêm thông tin đặc biệt là kỹ thuật hít và kỹ năng tự quản lý bệnh hen [9], [40]

Một nghiên cứu tổng quan đánh giá can thiệp của dược sĩ trên kết quả lâm sàng

của bệnh nhân hen trưởng thành, trong đó 10 nghiên cứu đo lường tác động của can thiệp dược sĩ trên kiểm soát hen, 21 nghiên cứu đánh giá can thiệp đối với các kết quả lâm sàng [20] Tất cả các nghiên cứu đều báo cáo những sự thay đổi tích cực trong tỷ

lệ bệnh nhân hen được kiểm soát mà nhận các can thiệp dược [20], [21], [31] Dược

sĩ đã góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân hen nặng cũng như giảm mức độ nặng của bệnh trên bệnh nhân hen Tuy rằng các báo cáo không nhận thấy sự khác biệt trong chức năng phổi nhưng có sự thay đổi đáng kể trên các chỉ số VC, FVC, FEV1/FVC và FEV1 Sự cải thiện rõ rệt trên các triệu chứng lâm sàng vào ban ngày

và ban đêm đều được báo cáo ở tất cả các nghiên cứu [20]

1.3.1 Vai trò của dược sĩ cộng đồng trong quản lý hen phế quản

Dược sĩ cộng đồng đang ngày càng được nâng cao vai trò trong quản lý các bệnh mãn tính như hen phế quản vì những lý do sau Thứ nhất, với những kĩ năng và chuyên môn của mình, dược sĩ cộng đồng hoàn toàn có thể giúp phát hiện và sàng lọc các đối tượng có nguy cơ cao đến bác sĩ, đồng thời cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên tục trong quản lý các bệnh mãn tính Thứ hai, nhà thuốc là điểm liên lạc đầu tiên giữa bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe Thứ ba, nhà thuốc thường

ở những vị trí thuận lợi, tiếp đón bệnh nhân trong một khoảng thời gian dài và sẵn sàng tư vấn mà không cần hẹn trước [13], [18], [25]

Trên thế giới, dược sĩ cộng đồng đã có những vai trò tích cực trong quản lý và phát hiện một số bệnh Dược sĩ cộng đồng tập trung vào chăm sóc bệnh nhân nhiều hơn thay vì chỉ tập trung chủ yếu vào thuốc như trước đây Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để chứng minh năng lực của dược sĩ cộng đồng trong việc xác định,

tư vấn và chỉ dẫn bệnh nhân chưa được chẩn đoán trước đó [13], [18], [25] Mô hình này đã thực hiện thành công ở rất nhiều quốc gia Tại một số nước phát triển như Mỹ, chương trình y tế cộng đồng và y tế dự phòng được giao cho các nhà thuốc địa phương Các dược sĩ cộng đồng ở Mỹ, Thụy Sỹ cũng thành công trong việc khám sàng lọc và can thiệp sớm cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh như mất ngủ, đái tháo đường type 2 và sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ [18]

Đối với bệnh hen phế quản, phần lớn các nghiên cứu đều ủng hộ vai trò của dược sĩ cộng đồng vì những ảnh hưởng tích cực mà các can thiệp đem lại Bệnh nhân hen có kiểm soát kém thường xuyên đến nhà thuốc để mua thuốc cắt cơn tác dụng ngắn, và yêu cầu dược sĩ tư vấn biện pháp cai thuốc lá Bởi vậy các nhà thuốc cộng đồng là địa điểm phù hợp để đánh giá nguy cơ của bệnh nhân kiểm soát hen kém Dược sĩ cộng đồng có thể đánh giá chức năng phổi cho bệnh nhân, cung cấp các can thiệp từ đơn giản như giới thiệu bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa đến các can thiệp phức tạp hơn như là cung cấp dịch vụ chăm sóc dược (giáo dục, tư vấn) [18] Một trong những ví dụ minh họa cụ thể cho vai trò của dược sĩ cộng đồng đó là mô hình

thực hành chung tại tất cả các nhà thuốc Các thực hành cụ thể của dược sĩ đối với

mô hình chăm sóc này đó là: phân tích nhu cầu của từng bệnh nhân xung quanh 6 bước của mô hình trong lần gặp mặt đầu tiên; sau đó tiến hành can thiệp để giải quyết vấn đề của mỗi bệnh nhân, có thể can thiệp bằng văn bản chuyển cho bệnh nhân và đánh giá kết quả qua văn bản; sau can thiệp tiến tới thiết lập mục tiêu với bệnh nhân cho lần gặp tiếp theo và theo dõi bệnh nhân sau 1-3-6 tháng; dược sĩ nên hợp tác với cán bộ y tế khác tham gia vào chăm sóc bệnh hen để quản lý toàn diện hơn [34]

Mô hình này cũng như hầu hết các kết quả hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra can thiệp của dược sĩ cộng đồng đem lại những ảnh hưởng tích cực trong kiểm soát hen, chủ yếu tập trung vào hoàn thiện tuân thủ điều trị, kỹ thuật hít thuốc, cung cấp kiến thức hen đầy đủ và thay đổi những nhận thức sai lầm của bệnh nhân về bệnh của

họ [18], [34] Các bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt trong mức độ nặng của bệnh, các chỉ số lưu lượng thở đỉnh tăng lên Các phân tích kinh tế đã cho thấy những lợi ích kinh tế tối ưu mà can thiệp đem lại Chí phí trung bình hàng tháng đã giảm từ 264,8 đô xuống 253,7 đô tại thời điểm cuối can thiệp Như vậy, chi phí tiết kiệm được nguyên nhân chủ yếu do làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh [34]

1.4 Những kiến thức, kỹ năng thực hành và thái độ trong quản lý hen phế quản mà dược sĩ cần nắm được

Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống với mục đích cung cấp cho dược sĩ các kiến thức cần thiết để họ có thể thiết lập giáo dục cho bệnh nhân trên toàn hệ thống chăm sóc y tế từ nhà thuốc cộng đồng, cơ sở chăm sóc cấp cứu cho đến bệnh viện Dược sĩ cần phải nắm được các nội dung sau: 1) Xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh hen, các yếu tố nguy cơ gây ra cơn hen cấp, cách kiểm soát và xử trí hen theo bậc bằng các hướng dẫn điều trị hen hiện hành; 2) Mô tả cho bệnh nhân hiểu lợi ích của việc tuân thủ điều trị đối với việc cải thiện bệnh hen như thế nào; 3) Giải thích cho bệnh nhân cũng như người chăm sóc về vai trò của các thuốc trong đơn, liều dùng, cách dùng chính xác và các tương tác thuốc có thể gặp phải; 4) Giải thích cho bệnh nhân và người chăm sóc ít nhất 3 tác dụng phụ có liên quan đến các loại thuốc thường sử dụng trong bệnh hen; 5) Hướng dẫn cụ thể, chi tiết cách sử dụng các dụng

cụ hít và cách để làm sạch MDI, DPI, buồng đệm và máy xông; 6) Tạo một bản kế hoạch hành động được viết sẵn để bệnh nhân theo dõi kiểm soát bệnh hằng ngày bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng bệnh, đánh giá về mức độ kiểm soát, xác định những

gì cần làm và các loại thuốc cần thực hiện dựa trên những thông tin đó Bản kế hoạch phải thường xuyên được cập nhật và xem xét lại bởi các dược sĩ hoặc các chuyên gia

y tế [30]

Để thay đổi các thực hành lâm sàng, thay đổi quan điểm thái độ quan trọng hơn hoàn thiện kiến thức chuyên môn Thái độ của dược sĩ có thể ảnh hưởng rất lớn đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân và hơn nữa, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [15] Một vài nghiên cứu đã báo cáo không có sự thay đổi đáng kể sau các can thiệp của dược

sĩ trên bệnh nhân hen mặc dù trước đó họ đã được nhận các chương trình giáo dục kiến thức đầy đủ Nguyên nhân chính là do giáo dục không hiệu quả, không làm thay đổi nhận thức cũng như thay đổi hành vi của dược sĩ [33], [35] Bởi vậy để có can thiệp hiệu quả trong quản lý bệnh nhân hen, dược sĩ không chỉ cần có kiến thức chuyên môn đầy đủ, mà còn phải thực sự nhận thức được vai trò của mình trong chăm sóc bệnh nhân hen phế quản [15]

1.5 Thực trạng về kiến thức, thực hành và thái độ của dược sĩ cộng đồng trong quản lý hen phế quản

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu can thiệp được thực hiện để đánh giá kiến thức, kĩ năng thực hành, thái độ và nhận thức của dược sĩ cộng đồng Đề tài tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu này bằng công cụ pubmed với một số từ khóa: “community pharmacist”, “community pharmacy”, “asthma”, “knowledge”, “attitude”, “practice”,

“perception” Sau khi lấy bài toàn văn và rà soát nội dung, đề tài tiến hành tổng quan trên 7 nghiên cứu Các nghiên cứu thực hiện chủ yếu nhằm hướng tới vấn đề đó là đánh giá kiến thức, thực hành, thái độ của dược sĩ cộng đồng trong chăm sóc bệnh nhân hen Trong đó có 5 nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của dược sĩ trong quản lý hen [14], [22], [26], [32], [38] và 2 nghiên cứu đánh giá thái độ, tự nhận thức của dược sĩ cộng đồng về kiến thức và vai trò của họ trong quản lý bệnh nhân hen

Kết quả từ các nghiên cứu đánh giá thái độ, tự nhận thức của dược sĩ cộng đồng

về vai trò, kiến thức của họ trong quản lý hen phế quản cho thấy 65% dược sĩ tin rằng mình có vai trò quan trọng trong quản lý hen, 66% dược sĩ hài lòng với kiến thức về hen của mình, mặc dù 52% dược sĩ có mức độ hiểu biết thấp về hen Việc bán các thuốc cắt cơn mà không có đơn kê là khá cao (95%) và gần một nửa bệnh nhân đang trong giai đoạn hen không kiểm soát [16] Chỉ có nghiên cứu của Evrim Alyamac Dizdar và cộng sự khẳng định dược sĩ nhìn chung có đủ kiến thức và khả năng để tư vấn bệnh nhân hen hiệu quả [10]

Kết quả từ các nghiên cứu đánh giá kiến thức và thực hành chung của dược sĩ đều cho thấy, đa số dược sĩ có kiến thức hạn chế về hen [16], [22], [26] Với 72,2% dược sĩ có kiến thức trung bình dưới 5/10 điểm trong nghiên cứu [26] và 52% dược

sĩ có mức độ hiểu biết thấp về hen trong nghiên cứu của Jose P García Corpas và cộng sự [16] Thứ nhất, đối với dấu hiệu của bệnh hen và cơn hen cấp, khi tiếp xúc với một bệnh nhân có các triệu chứng của hen nhẹ, phần lớn bệnh nhân đều không nhận được lời khuyên phù hợp từ dược sĩ, thay vào đó họ nhận được tư vấn về các thuốc có chi phí thấp và thuốc đường uống dùng trong các triệu chứng hô hấp thông thường, rất nhiều dược sĩ khuyến cáo kháng sinh, cho thấy nhiều người coi triệu chứng của hen nhẹ là do nhiễm trùng đường hô hấp [38] Mặc dù có rất ít bệnh nhân hen cấp tính tìm đến nhà thuốc nhưng một số trường hợp này đã không được coi như một tình trạng khẩn cấp vì dược sĩ đã không nhận thức được tình huống nào bệnh nhân có nguy cơ cao gặp cơn hen cấp tính [14], [38] Thứ hai, đối với vai trò các thuốc hen và phân biệt thuốc cắt cơn và thuốc duy trì, phần lớn dược sĩ còn găp khó khăn trong phân biệt giữa thuốc hen duy trì và thuốc hen cắt cơn Trong khi, các thuốc hít chứa salbutamol là thuốc phổ biến nhất được tư vấn mà không có đơn nhưng họ lại không tư vấn các thuốc chứa corticosteroid, điều này cho thấy dược sĩ chưa có kiến thức đầy đủ về các thuốc trong điều trị hen phế quản [16] Một kết quả tương tự cũng được nhìn thấy trong trong một nghiên cứu khác, khi yêu cầu dược sĩ trình bày

về các loại thuốc bác sĩ hay kê trong hen phế quản, chỉ có 25% dược sĩ trả lời là corticoid, 10% là các thuốc chống viêm [10] Bên cạnh đó, họ có những nhận thức

sai lầm về thuốc dùng trong điều trị hen như việc sử dụng các thuốc hít trong thời gian dài có thể gây quen thuốc và hơn một nửa dược sĩ tin rằng các phương pháp điều trị hiện nay không thể kiểm soát được bệnh hen [22], [16]

Việc sử dụng các dụng cụ hít hiện nay không chỉ là vấn đề đối với bệnh nhân

mà còn là vấn đề đối với cả dược sĩ cộng đồng Mặc dù chỉ có 20-40% dược sĩ nhận thấy mình không có đủ kiến thức và kĩ năng trong việc sử dụng các dụng cụ hít [16], nhưng theo một nghiên cứu ở Sudanese, hơn một nửa dược sĩ không biết sử dụng, 1/3

có kĩ thuật hen kém [32] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ dược sĩ đúng hết tất cả các bước đối với từng dụng cụ cũng rất thấp MDI-10.5%, Autohaler- 5.8%, Turbuhaler- 36.1% và Babyhaler- 17.4% [14] Tỉ lệ các bước đúng trung bình chỉ đạt 5/10 điểm [22] Các lỗi sai phổ biến đó là: không lắc thuốc trước khi dùng đối với thuốc hít dạng xịt định liều MDI, không có thao tác thở ra trước khi hít thuốc vào và

kĩ thuật giữ hơi thở trong 10s trước khi thở ra thường hay bị quên [14], [22] Việc thiếu kiến thức cũng như kĩ năng sử dụng dụng cụ hít trong cộng đồng dược sĩ tại nhà thuốc có thể là nguyên nhân dẫn đến việc các hướng dẫn dụng cụ hít, bao gồm cả kiểm tra lại cách dùng của bệnh nhân không phải là một thực hành thường qui tại cộng đồng Và chỉ có 30% dược sĩ trong nghiên cứu báo cáo họ có thực hiện kiểm tra

kĩ thuật hít của bệnh nhân [14]

1.6 Chương trình quản lý hen ở Việt Nam

Ngày 4/9/2012 Thủ tướng phê duyệt các Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012 - 2015 trong đó có dự án Phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Mục tiêu chung của dự án là (i) Nâng cao nhận thức đúng của nhân dân về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản và các yếu tố nguy cơ; (ii) Nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, dự phòng và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản ở các tuyến y tế và (iii) Tiến tới giảm tỷ lệ mắc, tử vong của bệnh [1]

Các hoạt động dưới đây đã được triển khai nhằm thực hiện các mục tiêu đề

ra đối với bệnh hen phế quản của dự án: Các hoạt động truyền thông như phỏng

đầu ngành Đào tạo, nâng cao năng lực cho cán bộ chuyên môn tham gia dự án đạt được kết quả quan trọng Sau 3 năm thực hiện, đã có 9 khóa đào tạo giảng viên nguồn cho dự án đã được triển khai và đã đào tạo được tổng cộng 439 bác sĩ hiện đang công tác tại các địa phương trở thành giảng viên nguồn của dự án [1] Mới đây nhất, sáng ngày 21/11/2016, Ban quản lý Dự án Phòng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và Hen phế quản Trung ương – Bệnh viện Bạch Mai khai giảng khóa đào tạo Giảng viên

Dự án cho 60 học viên ở các tỉnh miền Bắc và miền Trung [44]

Tổ chức hội nghị khoa học kết hợp với đào tạo y khoa liên tục thường niên: hội nghị khoa học ngày Hen phế quản toàn cầu thường xuyên tổ chức vào tháng 5 hằng năm nhân ngày hen toàn cầu, chương trình sinh hoạt khoa học hô hấp Việt-Úc Duy trì đều đặn hoạt động của câu lạc bộ bệnh nhân hen phế quản Câu lạc bộ bệnh nhân

là nơi các bệnh nhân được giao lưu, chia sẻ kinh nghiệm trong điều trị hen phế quản

và được bác sĩ khám, tư vấn về cách phòng tránh đợt cấp của bệnh [1], [42]

Hướng dẫn chuyên môn: hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản đã được

Bộ Y tế ban hành từ năm 2009 (Quyết định số 4776/QĐ-BYT ngày 04/12/2009) Công tác khám sàng lọc chủ yếu mới thực hiện được ở tuyến tỉnh với mô hình phòng quản lý bệnh hen phế quản tại bệnh viện đa khoa, chuyên khoa lao và bệnh phổi tuyến tỉnh [1]

Tuy nhiên quá trình hoạt động gặp phải rất nhiều khó khăn và hạn chế

Thiếu nhân lực để triển khai thực hiện dự án ở tất cả các tuyến Thiếu cán bộ được đào tạo chuyên trách cho phòng quản lý bệnh hen phế quản có khả năng đọc kết quả chức năng hô hấp và kê đơn thuốc, sử dụng phần mềm quản lý bệnh nhân Nguồn kinh phí từ ngân sách trung ương bị cắt giảm tới 65%, không có nguồn vốn đối ứng của địa phương Hạn chế trong tiếp cận thuốc: các thuốc thiết yếu dành cho điều trị bệnh hen phế quản không sẵn có tại tuyến y tế cơ sở Thiếu trang thiết bị: thiếu máy

đo chức năng hô hấp để triển khai khám sàng lọc và xây dựng các phòng quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản đạt chuẩn [1]

Như vậy, khó khăn chủ yếu mà chương trình gặp phải đó là thiếu nguồn nhân lực từ tuyến trung ương đến địa phương tham gia vào đào tạo cũng như quản lý bệnh

nhân hen, trong khi đó dự án mới chỉ tập trung đào tạo chủ yếu đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng tại bệnh viện mà chưa mở rộng đến các đối tượng cán bộ y tế khác có vai trò

và tiềm năng rất lớn trong hỗ trợ thực hiện dự án Đặc biệt dược sĩ cộng đồng- những người trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân đầu tiên trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá năng lực của người bán lẻ trong quản lý một số bệnh lây nhiễm tại cộng đồng Một nghiên cứu cắt ngang đánh giá chất lượng quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục ở các nhà thuốc tư nhân ở Hà Nội sau 10 năm, kết quả cho thấy không có sự thay đổi trong nhận thức cũng như tư vấn của dược sĩ cộng đồng sau 10 năm, họ đưa ra biện pháp điều trị không thích hợp, và cũng không tư vấn các biện pháp ngăn ngừa bệnh hay lời khuyên bệnh nhân cần tham gia khám sàng lọc để phát hiện sớm các bệnh nguy hiểm [37] Một nghiên cứu tương tự trên các đối tượng bệnh nhân lao cũng chỉ ra một tỉ lệ thấp hơn 50% nhà thuốc tư nhân có thể phát hiện bệnh lao và một tỉ lệ thấp hơn nữa rất nhiều có thể giới thiệu bệnh nhân tới nơi có khả năng chuẩn đoán và điều trị lao Điều này đã góp phần làm cho việc phát hiện và điều trị lao chậm trễ [39] Như vậy kết quả cho thấy, người bán lẻ có kiến thức còn hạn chế để có thể tham gia quản lý một số bệnh lây nhiễm trong cộng đồng một cách hiệu quả Theo tìm hiểu của nhóm nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có công bố nào về thực trạng kiến thức của người bán

lẻ trong quản lý bệnh mạn tính nói chung và hen phế quản nói riêng Xuất phát từ những thực trạng trên và nhu cầu cần mở rộng vai trò của người bán lẻ để tăng hiệu quả trong quản lý bệnh nhân hen phế quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát kiến thức, thực hành của người bán lẻ trong quản lý bệnh hen phế quản ở Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bán lẻ tại nhà thuốc cộng đồng trong 6 quận nội thành trên địa bàn Hà Nội: Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Thanh Xuân, Cầu Giấy, Ba Đình và Đống Đa, thời gian bắt đầu lấy mẫu từ ngày 15/3/2017 đến 15/4/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn người tham gia nghiên cứu:

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

• Đã từng bán các thuốc hen thông dụng được đề cập trong bộ câu hỏi như salbutamol (ventolin) hoặc salmeterol (seretide)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

❖ Thiết lập danh sách nhà thuốc cộng đồng:

- Cỡ mẫu: ước tính cỡ mẫu tối đa với khoảng tin cậy 95% (confidence level = 0,95), chấp nhận mức sai sót α =0,05 Áp dụng công thức ước tính tỉ lệ với cỡ mẫu không giới hạn và công thức xác định cỡ mẫu cho quần thể hữu hạn Với tổng số nhà thuốc trong 6 quận là 1558, số nhà thuốc cần lấy là 310 Mỗi nhà thuốc chọn ngẫu nhiên 01 người bán lẻ đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, do đó số lượng người bán lẻ bằng số lượng nhà thuốc

- Tham khảo danh sách nhà thuốc trên địa bàn HN của Sở Y Tế Hà Nội (cập nhật

2016), và xác định tỷ lệ số lượng nhà thuốc cần tiến hành nghiên cứu giữa các quận Đống Đa, Hoàn Kiếm, Ba Đình, Thanh Xuân, Cầu Giấy và Hai Bà Trưng (tổng nhà thuốc là 1558) Với cỡ mẫu mục tiêu 310 người bán lẻ, số lượng từng quận được lấy theo tỉ lệ nhà thuốc cả quận đó trên tổng số nhà thuốc (lấy mẫu quota) Lấy ngẫu nhiên theo danh sách đã có của từng quận cho đủ số nhà thuốc cần lấy Số lượng nhà thuốc dự kiến và số lượng thực tế lấy được được trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Số lượng nhà thuốc dự kiến và thực tế lấy được ở 6 quận trên địa bàn Hà Nội

Tên quận Số lượng nhà

❖ Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn

- Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 2 nội dung chính: thông tin về nhân khẩu học,

kiến thức về bệnh và các thuốc điều trị hen (bộ câu hỏi và đáp án được trình bày trong phụ lục 1,2)

- Tham khảo y văn để tiến hành xây dựng bộ câu hỏi theo quy trình sau:

• Các thông tin nhân khẩu học tham khảo các nghiên cứu [16] [14], [22]

• Bộ câu hỏi (có đáp án đúng/sai/không rõ) bao gồm câu hỏi về bệnh và giám sát bệnh, câu hỏi về thuốc điều trị và các dụng cụ hỗ trợ trong điều trị hen Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên các thông tin trong tài liệu hướng dẫn điều trị hen phế quản [2], [5], [13], [30] và tham khảo các nghiên cứu tương tự đã được

khảo ý kiến 03 bác sĩ hô hấp, 03 dược sĩ nhà thuốc, 03 giảng viên giảng về tư vấn hen cho dược sỹ Nội dung các câu hỏi về bệnh bao gồm: định nghĩa, yếu

tố nguy cơ, dấu hiệu bệnh hen, kiểm soát bệnh Các câu hỏi về thuốc bao gồm nội dung: vai trò và phân biệt vai trò của các thuốc hen cắt cơn và duy trì, vai trò của thuốc không kê đơn trong điều trị hen, tác dụng phụ của thuốc hen và những vấn đề cần lưu ý, vai trò của buồng đệm

• Tiến hành đánh giá thử nghiệm trên 50 sinh viên năm cuối đại học Dược Hà Nội và một số nhà thuốc cộng đồng tại khu vực: Hai Bà Trưng (5 nhà thuốc),

Ba Đình (5 nhà thuốc) Nhóm nghiên cứu xác định thời gian trung bình cho mỗi lần phỏng vấn, quan sát thái độ người bán lẻ, đánh giá thao tác sử dụng các dụng cụ hít theo bảng kiểm Sau đó chỉnh sửa nội dung câu hỏi cho phù hợp và dễ hiểu, thống nhất quy trình đánh giá kết quả cũng như cách giới thiệu mời nhà thuốc tham gia nghiên cứu Các kết quả này chỉ có ý nghĩa thử nghiệm, không được đưa vào kết quả nghiên cứu và chỉnh sửa nội dung câu hỏi cho phù hợp, tránh gây hiểu lầm khi đọc

• Bộ câu hỏi cuối cùng gồm 20 câu hỏi (6 câu về bệnh, giám sát bệnh và 14 câu

về thuốc điều trị và dụng cụ hỗ trợ trong điều trị hen) được trình bày trong phụ lục 2 và 3

❖ Xây dựng bảng kiểm đánh giá kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

- Khảo sát các thuốc dạng hít điều trị hen phổ biến trong các chương trình hen tại bệnh viện mà bệnh nhân được kê đơn và các thuốc hen phổ biến tại nhà thuốc cộng đồng Kết quả cho thấy 2 dung cụ phổ biến trong điều trị hen là thuốc hít dạng xịt định liều MDI*(Metered Dose Inhaler) (Ventolin, Seretide, Berodual, ) và thuốc hít dạng bột khô DPI*(Dry Powder Inhaler) (Turbuhaler)

(*thống nhất gọi thuốc hít dạng xịt định liều là MDI và thuốc hít dạng bột khô Turbuhaler là DPI ở các nội dung được trình bày sau của nghiên cứu)

- Xây dựng bảng kiểm cho các dụng cụ hít và thống nhất cách đánh giá theo quy trình sau:

• Tham khảo 2 đề tài đã được thực hiện để xây dựng bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng thiết bị hít, các bước chung, các bước quan trọng trong bảng kiểm [6], [7]

• Đánh giá thử nghiệm (pilot) bộ bảng kiểm các dụng cụ hít: Nhóm nghiên cứu đánh giá thử nghiệm trên một số nhà thuốc cộng đồng tại khu vực: Hai Bà Trưng (5 nhà thuốc), Ba Đình (5 nhà thuốc), cùng quan sát người bán lẻ thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, sau đó cùng thống nhất kết quả và cách đánh giá trên người bán lẻ ở nhà thuốc

• Yêu cầu người bán lẻ tại nhà thuốc mô tả cách sử dụng 2 mô hình dụng cụ hít Ventolin và Symbicort-Turbuhaler, đánh giá các bước thao tác dựa trên bảng kiểm đã xây dựng (phụ lục 4, phụ lục 5)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học

- Mô tả được các đặc điểm đặc trưng của quần thể nghiên cứu: tuổi, giới tính, số năm kinh nghiệm, năm tốt nghiệp chuyên ngành Dược, tần suất gặp bệnh nhân hen, tiền

sử hen gia đình/ bản thân (theo phụ lục 1)

2.3.2 Khảo sát kiến thức về bệnh và giám sát bệnh và thuốc điều trị

- Tính tỷ lệ người bán lẻ

trả lời đúng/sai/không rõ ở từng câu hỏi về bệnh

- So sánh số lượng câu trả lời đúng trung bình của các nhóm phân chia theo một số đặc điểm chung của người bán lẻ