Khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của thai phụ có tuổi thai từ 35 đến 37 tuần về tầm soát nhiễm streptococcus nhóm b tại bệnh viện từ dũ

50 3.7 Mối liên hệ giữa nhận thức với đặc điểm dân số và đặc tính sản khoa về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B trong thai kì .... 54 3.8 Mối liên quan giữa kiến thức về GBS với đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệunêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ côngtrình nghiên cứu nào khác

Ký tên

Phạm Thị Bảo Châu

LỜI CAM ĐOAN i

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT iv

CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT v

DANH SÁCH HÌNH vii

DANH SÁCH BẢNG vii

DANH SÁCH SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Sinh lí học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và những thay đổi trong thời kì thai nghén 4

1.2 Vi khuẩn Streptococcus 6

1.3 Streptococcus nhóm B trên thai kì 10

1.4 Các phương pháp dự phòng nhiễm Streptococcus nhóm B cho trẻ sơ sinh 16

1.5 Các chương trình tầm soát Streptococcus nhóm B trên thế giới 22

1.6 Hiểu biết của thai phụ về chương trình tầm soát Streptococcus nhóm B 25

1.7 Thái độ của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 26

1.8 Thực hành của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 27

1.9 Sơ lược nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ 27

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 31

2.5 Cỡ mẫu 32

2.6 Phương pháp chọn mẫu 33

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.8 Tiến trình thu thập số liệu của nhóm nghiên cứu 34

2.9 Các tiêu chuẩn để đánh giá biến số 37

2.10 Quản lý và phân tích số liệu 42

2.11 Vai trò của người nghiên cứu 43

2.12 Y đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 45

3.2 Nhận thức của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 47

3.3 Kiến thức sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B trong thai kì 48

3.4 Thái độ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 50

3.5 Thực hành của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 50

3.6 Đặc điểm phụ về trải nghiệm và cảm nhận của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 50

3.7 Mối liên hệ giữa nhận thức với đặc điểm dân số và đặc tính sản khoa về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B trong thai kì 54

3.8 Mối liên quan giữa kiến thức về GBS với đặc điểm dân số, tiền căn sản khoa, nhận thức của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B 57

3.9 Mối liên hệ giữa thái độ về xét nghiệm với đặc điểm dân số, đặc tính sản khoa, điểm kiến thức về xét nghiệm tầm soát GBS trong thai kì, nhận thức về Streptococcus nhóm B 62

3.10 Mối liên hệ giữa thực hành tại thời điểm phỏng vấn và đặc điểm dân số 66

Chương 4 BÀN LUẬN 71

4.1 Phương pháp nghiên cứu 72

4.2 Đặc điểm cá nhân và xã hội của đối tượng nghiên cứu 74

4.3 Yếu tố ảnh hưởng lên nhận thức của thai phụ 76

4.4 Yếu tố ảnh hưởng lên kiến thức của thai phụ 79

4.5 Yếu tố ảnh hưởng lên thái độ của thai phụ 81

4.6 Yếu tố ảnh hưởng lên thực hành của thai phụ 82

4.7 Các yếu tố liên quan tới nhận thức, kiến thức, thái độ, thực hành về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B bằng phân tích đa biến 84

4.8 Những điểm mạnh, điểm hạn chế của đề tài 85

4.9 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 87

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90

Tài liệu tham khảo 92

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists

ASM: American Society for Microbiology

CDC: The Centers for Disease Control and Prevention

EOGBS: Early-onset GBS

GBS: Group B Streptococcus

IAP: Intrapartum antibiotic prophylaxis

LOGBS: Late-onset GBS

NAAT: nucleic acid amplification testing

PCR: polymerase chain reaction

PPROM: Preterm prelabor rupture of membranes

RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)

Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ

American Society for Microbiology

(ASM)

Hiệp hội Vi sinh Mỹ

Antimicrobial peptides Peptide chống vi khuẩn

Intrapartum antibiotic prophylaxis Kháng sinh dự phòng khi vào

chuyển dạ

Latex agglutination test Phản ứng ngƣng kết latex

Nucleic acid amplification test (NAAT) Phản ứng phóng đại acid nucleid

Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase

Preterm prelabor rupture of membranes

(PPROM)

Vỡ ối sớm ở thai non tháng

Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG)

Hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh

The Centers for Disease Control and

Prevention (CDC)

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừabệnh tật

Toxic epidermal necrolysis Hoại tử thƣợng bì nhiễm độc

Hình 1.1 Cấu tạo của tế bào GBS và các tác động của nó với cơ thể 7

Hình 1.2 Các yếu tố của vật chủ và vi khuẩn thường trú góp phần cho sợ trú đóng của GBS 9

Hình 1.3 Tỉ lệ GBS khởi phát sớm và muộn thay đổi theo thời gian tại Mỹ 13

Hình 1.4 Mô phỏng cách lấy mẫu xét nghiệm tầm soát GBS ở sản phụ 18

Hình 3.1 Biểu đồ mô tả phân bố điểm các câu hỏi 48

DANHSÁCHBẢNG Bảng 1.1 Chỉ định của IAP trong phòng ngừa các bệnh nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ[11] 19

Bảng 1.2 Phân loại mức độ nguy cơ dị ứng penicillin 20

Bảng 1.3 Các phác đồ kháng sinh dự phòng khi nhiễm GBS theo CDC 2010 [20] 23

Bảng 1.4 Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng GBS ở bệnh viện Từ Dũ 29

Bảng 2.1 Các tiêu chuẩn để đánh giá biến số 37

Bảng 3.1 Bảng mô tả các đặc điểm dịch tễ 45

Bảng 3.2 Bảng mô tả các đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa 46

Bảng 3.3 Bảng mô tả nhận thức về xét nghiệm tầm soát GBS 47

Bảng 3.4.Bảng phân bố điểm kiến thức về xét nghiệm tầm soát GBS 49

Bảng 3.5 Bảng mô tả tỉ lệ đạt kiến thức về xét nghiệm tầm soát GBS 49

Bảng 3.6 Bảng mô tả thái độ về xét nghiệm tầm soát GBS 50

Bảng 3.7 Bảng mô tả thực hành xét nghiệm tầm soát GBS của sản phụ 50

Bảng 3.8 Bảng mô tả trải nghiệm về xét nghiệm tầm soát GBS trước đó 50

Bảng 3.9 Bảng mô tả cảm nhận về việc tư vấn xét nghiệm tầm soát GBS 52

Bảng 3.10 Bảng mô tả cảm nhận về việc thực hiện xét nghiệm tầm soát GBS 53

Bảng 3.11 Bảng liên quan giữa nhận thức với đặc điểm dân số và đặc tính sản

khoa 54

Bảng 3.12 Bảng phân tích đa biến liên quan nhận thức với các yếu tố 56

Bảng 3.13 Bảng liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm dân số 57

Bảng 3.14 Bảng phân tích đa biến mối liên quan kiến thức với các yếu tố 60

Bảng 3.15 Khác biệt về trung bình điểm kiến thức của sản phụ theo nhận thức 61

Bảng 3.16 Bảng liên quan giữa thái độ với các đặc điểm dân số 62

Bảng 3.17 Bảng phân tích đa biến mối liên quan giữa thái độ và các yếu tố liên quan 64

Bảng 3.18 Bảng liên quan giữa thực hành tại thời điểm phỏng vấn với các đặc điểm dân số 66

Bảng 3.19 Bảng phân tích đa biến thực hành tại thời điểm phỏng vấn với các yếu tố liên quan 69

Bảng 4.1 So sánh các nghiên cứu về xét nghiệm tầm soát GBS trước đó tại Việt Nam 73

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm đối tượng chọn mẫu của các y văn về nhận thức/ kiến thức/ thái độ/ thực hành của thai phụ về xét nghiệm tầm soát GBS 73

Bảng 4.3 Tuổi trung bình của một số nghiên cứu 75

Bảng 4.4 Bảng so sánh các mối liên quan với kiến thức về xét nghiệm tầm soát GBS ở các nghiên cứu 80

Bảng 4.5 Bảng so sánh các mối liên quan với thái độ về xét nghiệm tầm soát GBS ở các nghiên cứu 82

Bảng 4.6 Bảng so sánh các mối liên quan với thực hành xét nghiệm tầm soát GBS trong thai kì ở các nghiên cứu 83

DANHSÁCHSƠĐỒ Sơ đồ 1.1 Các khuyến cáo kháng sinh theo ACOG 2020[11] 22

Sơ đồ 1.2 Quản lý kết quả GBS trên thai phụ chuyển dạ sinh non < 37 0/7 tuần theo ACOG 2020[11] 24

Sơ đồ 1.3 Quản lý kết quả GBS cho thai phụ ối vỡ non trên thai non tháng theoACOG 2020 [11] 25

Sơ đồ 2.1 Qui trình tiến hành nghiên cứu 44

có thể do nhiều loại vi sinh vật khác nhau trong đó GBS chiếm 30 – 40 % trong

số các nhiễm khuẩn do vi khuẩn[4] Và mặc dù được chăm sóc trong điều kiệntốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm GBS khởi phát sớm sẽ tửvong[35]

Tỉ lệ trẻ tử vong trên 1000 ca sinh sống ở Việt Nam năm 2015 dao động từ7-13 tùy theo từng vùng, độ tuổi và quan trọng nhất là các đối tượng sản phụkhác nhau, trong đó việc mẹ mang thai thiếu kiến thức sẽ tăng 5,2 lần có trẻ tửvong trong tháng đầu so với các bà mẹ ở trong vùng đảm bảo tuyên truyền vàgiáo dục đầy đủ[41] Từ đó có thể thấy nhiễm trùng là một nguyên nhân quantrọng trong tử vong sơ sinh Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng này có thể giảm đượcnhờ vào các biện pháp phòng ngừa, cụ thể là thực hiện xét nghiệm tầm soátGBS trong thời điểm 36 tuần đến 37 tuần 6 ngày để theo dõi và chỉ định khángsinh dự phòng phù hợp cho từng sản phụ Tuy nhiên hiện nay, việc thực hànhthông qua các quá trình tư vấn của các nhân viên y tế nói chung cũng nhưchính bác sĩ lâm sàng nói riêng vẫn còn rất ít người biết đến và thực hiện, dẫnđến tỉ lệ thực hiện thực tế của xét nghiệm cũng rất ít ngay cả ở bệnh viện tuyếntrung ương của miền Nam là bệnh viện Từ Dũ

Tỉ lệ phát hiện chủng vi khuẩn này nói chung ở người phụ nữ khoảng 30%,

đa số trường hợp là mang trùng, không gây bệnh, tuy nhiên số còn lại sẽ gâynhiều tác hại khó lường cho cả mẹ và thai nhi Bằng chứng về việc tầm soát vàcan thiệp kháng sinh dự phòng trước khi sinh cho sản phụ để làm giảm tỉ lệnhiễm trùng, cải thiện bệnh suất và tử suất cho trẻ đã được ghi nhận từ nhiềunăm qua và trong nhiều hướng dẫn về chăm sóc tiền sản trên thế giới[46] Tuynhiên tại một số nước đang phát triển, việc thực hiện qui trình về xét nghiệmGBS còn chưa phổ biến, điển hình là ở Việt Nam Tỉ lệ thực hiện tầm soát GBStrên các sản phụ hiện nay chưa rõ, nhưng tỉ lệ nhiễm GBS ở các xét nghiệmthực hiện tại khoa Chăm sóc tiền sản bệnh viện Từ Dũ là khoảng 17-18,1% ởcác phụ nữ từ 35-37 tuần thai [7], [8] Do đó để hiểu rõ hơn về tình hình chămsóc tiền sản cũng như những mong muốn, khó khăn của các sản phụ ở tại thànhphố Hồ Chí Minh trong việc tiếp cận xét nghiệm tầm soát GBS trong thai kì,chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành củathai phụ có tuổi thai từ 36 tuần đến 37 tuần 6 ngày về tầm soát nhiễm

Streptococcus nhóm B tại bệnh viện Từ Dũ” Từ đó cho ra những chiến lược

tuyên truyền phù hợp với nhận thức hiện tại của cộng đồng

Câu hỏi nghiên cứu: bao nhiêu phần trăm sản phụ có kiến thức, thái độ vàthực hành đúng về xét nghiệm tầm soát GBS trong thai kì?

Mục tiêu chính

Xác định tỉ lệ thai phụ ở tuổi thai từ 36 tuần đến 37 tuần 6 ngày có kiếnthức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về xét nghiệm tầm soátStreptococcus nhóm B tại bệnh viện Từ Dũ

Mục tiêu phụ

- Xác định các yếu tố liên quan với kiến thức đúng, thái độ đúng và thựchành của sản phụ về xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B tại bệnh viện

Từ Dũ

1.1 Sinh lí học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và những thay đổi trong thời kì thai nghén

1.1.1 Dịch tiết âm đạo ở người phụ nữ

Dịch âm đạo có thành phần bắt nguồn từ các tế bào âm đạo bong ra,cùng với các chất nhầy tiết ra từ các tuyến Bartholin, tuyến Skene, từ cổ tửcung, hoặc tiết ra từ buồng tử cung kèm theo một phần nhỏ dịch thấm từ thành

âm đạo[10]

Mặt khác, dịch tiết này theo đổi tính chất theo chu kì kinh nguyệt do ảnhhưởng của các hormones Vào giai đoạn sau khi hành kinh tới giữa chu kì,lượng estrogen bắt đầu tăng lên làm dịch âm đạo có tính chất loãng, trong, dai.Sau khi rụng trứng, lượng progesterone được sản xuất ra từ hoàng thể sẽ khiếndịch âm đạo đục hơn, bở đi và nhiều hơn

Môi trường âm đạo có tính acid (có độ pH toan từ 3,8 đến 4,6), độ pHtrong âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô được chuyển hóathành acid lactic do hoạt động chuyển hóa chất dinh dưỡng của các trực khuẩnLactobaccili Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào âm đạo chịu ảnh hưởng củaestrogen[10]

1.1.2 Khuẩn hệ âm đạo

Dịch tiết âm đạo là một môi trường có hình thái phức tạp, bao gồm cả sựthường trú của một số các chủng vi khuẩn lành tính, có khoảng 108

đến 109 vikhuẩn/ml, trong đó bao gồm trực khuẩn Lactobaccili, các cầu khuẩn, các trựckhuẩn không gây bệnh, Lactobaccili chiếm khoảng 50-88% Hệ vi sinh vật ởdịch tiết luôn ở trạng thái cân bằng động, hoạt động ức chế lẫn nhau giữ cho

môi trường ổn định, ít gây hại cho cơ thể, tuy nhiên khi sự cân bằng này mất đi

sẽ dẫn tới các bệnh lý viêm âm đạo thường gặp trên lâm sàng

Các cơ chế bảo vệ của dịch tiết âm đạo gồm pH âm đạo toan <4,5thường là một môi trường ức chế sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh, môitrường này có được là do chủng vi khuẩn Lactobaccili trong âm đạo, chúngchuyển hóa các glycogen dự trữ ở niêm mạc âm đạo thành các acid lactic giữcho môi trường luôn ở trạng thái toan Ngoài ra, dịch thấm của âm đạo từ cáctĩnh mạch, động mạch hay hạch bạch huyết đều có mang theo thành phần cácenzyme, bạch cầu kháng khuẩn nhất định Chất nhầy cổ tử cung cũng góp phầnvào dịch tiết âm đạo với các enzyme lysozyme, peroxidase, lactoferrin

Triệu chứng lâm sàng thường gặp khi sự cân bằng này mất đi gồm cóngứa, đau khi giao hợp, có mùi hôi, có chứa nhiều các bạch cầu đa nhân và cầncan thiệp điều trị Một trong các tác nhân cơ hội đó là GBS sẽ gây bệnh thì hiệndiện số lượng cao, hoặc khi có đường vào do tổn thương niêm mạc

1.1.3 Các thay đổi sinh lý của âm hộ, âm đạo, cổ tử cung khi

mang thai

Trong thời kì mang thai, âm đạo giãn dài và rộng hơn, niêm mạc âm đạotăng các nếp và dày lên, âm đạo tăng sinh mạch máu nhất là các tĩnh mạch giãnnở

Ngoài ra cơ thể người phụ nữ lúc này cũng có nhiều estrogen hơn, làmtăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo, nhiều nhất là các lớp trung gian

và lớp đáy Ngoài ra, lượng progestogen cũng tăng bền vững trong quá trìnhmang thai, làm dịch trở nên đặc lại, kết hợp với các tế bào bong ra của âm đạo

và dịch của âm đạo và cổ tử cung hình thành nên chất đặc quánh gọi là nútnhầy ở cổ tử cung trong thời kì mang thai Nút nhầy này sẽ có tác dụng ngăncản sự xâm nhập của các loại vi khuẩn trong thời kì mang thai đi vào buồng tửcung Mặt khác, sự thay đổi âm đạo kèm sự ứ trệ tĩnh mạch, mạch bạch huyết

do chèn ép bởi thai, là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển vi khuẩn

1.2 Vi khuẩn Streptococcus

1.2.1 Định nghĩa và cấu tạo

Streptococcus được mô tả lần đầu tiên bởi Billroth vào năm 1874 sau khi

phân lập mủ từ các tổn thương và các vết thương nhiễm trùng Năm 1880, L

Pasteur phân lập được Streptococcus ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Streptococcus là những cầu khuẩn Gram dương xếp thành chuỗi, uốn

khúc dài hay ngắn khác nhau Một số cầu khuẩn có khả năng kí sinh bìnhthường trên túc chủ mà không gây bệnh, tuy nhiên một số khác lại có khả nănggây bệnh đáng kể

Hình dạng của Streptococcus nói chung là hình cầu hoặc hình bầu dục,

có đường kính khoảng 1µm, bắt màu Gram dương Cầu khuẩn hay xếp hìnhdạng chuỗi bởi vì nó phân chia trong một mặt phẳng thẳng góc với trục củachuỗi, bởi cũng vì thế mà nó còn được gọi là liên cầu khuẩn Chiều dài củachuỗi tùy thuộc vào điều kiện môi trường Streptococcus có enzyme Oxidase,thử nghiệm Catalase âm tính và hô hấp hiếu kỵ khí tùy nghi

Một số Streptococcus có một lớp vỏ cấu tạo bởi polysaccharide tương tự

như lớp vỏ của pneumococci Phần lớn các dòng thuộc nhóm A, B, C có vỏ cấutạo bằng hyaluronic acid, có tác dụng ngăn cản hiện tượng thực bào[2]

Thành tế bào vi khuẩn có chứa các loại protein có tính kháng nguyên(kháng nguyên M, T, R), carbohydrate và peptidoglycan[2] Hình 1.1 minh họacác thành phần GBS và tác động của nó xâm nhập cơ thể người[39]

1.2.2 Phân loại các liên cầu khuẩn

Hiện nay phân loại Streptococcus người ta dựa vào:

- Hình thái khúm và hiện tượng tiêu huyết trên thạch máu

- Những phản ứng sinh hóa và sự đề kháng với các yếu tố vật lý và hóahọc

- Huyết thanh học

- Những đặc điểm về sinh thái

Nguồn: Sarah Shabayek and Barbara Spellerberg, 2018 [39]

Hình 1.1 Cấu tạo của tế bào GBS và các tác động của nó với cơ thể

Trong đó GBS nằm trong nhóm các liên cầu tiêu huyết β, khúm vi khuẩnnuôi cấy trên thạch thường tạo vùng tán huyết xung quanh lớn hơn 1 chút so

với khúm Loại thường gặp nhất là Streptococcus agalactiae, đây là một loại vi

khuẩn thường trú ở đường sinh dục người phụ nữ, đồng thời cũng là tác nhânquan trọng gây nhiễm khuẩn và viêm màng não ở trẻ sơ sinh[2] GBS có hìnhcầu hoặc hình bầu dục, với đường kính trung bình 0,6 - 0,8µm, bắt màu gramdương

GBS có men hemolysin làm tan hồng cầu hoàn toàn, nên trên môi trườngthạch máu, khúm vi khuẩn được bao quanh bởi một vòng tròn nhỏ trong suốt.Ngoài ra, nhóm vi khuẩn này được chia ra thành nhiều kiểu huyết thanh khácnhau tùy thuộc loại polysaccharide trên vỏ vi khuẩn, bao gồm: Ia, Ib, II, III, IV,

V, VI, VII, VIII, IX đã được xác nhận qua các y văn[26], trong đó kiểu Ia, III,

V được cho là phổ biến nhất[33]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

GBS thường là vi khuẩn thường trú phổ biến ở đường ruột và đường âmđạo ở phụ nữ, chúng sử dụng các protein kết dính khác nhau gọi là các adhesin,các cơ chế phản ứng stress để chống lại các vi khuẩn thường trú khác Đối với

hệ miễn dịch, GBS có những cơ chế xâm nhập, bất hoạt để có thể tồn tại mộtcách trường diễn hoặc ngắt quãng ở môi trường âm đạo hay đường ruột Cácnhà vi khuẩn học cho thấy GBS có các yếu tố độc lực bao gồm các chất độc cókhả năng làm tán huyết, các protein bề mặt để xâm nhập tế bào cũng như cácphân tử ngụy trang, các protease để né tránh hệ miễn dịch bảo vệ cơ thể[37]

Đa số các trường hợp nhiễm GBS đều âm thầm, không gây triệu chứng, và tỉ lệnày thường lên đến 30% kể cả những người phụ nữ khỏe mạnh hay đang mangthai[16] Mặt khác, tỉ lệ thường trú của vi khuẩn này là 5-30% ở các phụnữ[19] Tỉ lệ nhiễm tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, địa lý, kỹ thuật lấy bệnh

phẩm, kỹ thuật nuôi cấy hay trên môi trường trung gian hay chọn lọc.

Nguồn: Kathryn A Patras, 2018 [37]

Hình 1.2 Các yếu tố của vật chủ và vi khuẩn thường trú góp phần cho sợ

trú đóng của GBS

Trong môi trường âm đạo, GBS tương tác với các hệ vi khuẩn, cạnh

tranh các điều kiện sống với Lactobacillus Vi khuẩn này thậm chí còn sản xuất protease NSR li giải các peptide chống vi khuẩn do Lactobacillus sản xuất Những sinh vật khác như nấm C albicans còn tạo điều kiện trú đóng cho GBS

qua protein kết dính BspA Đồng thời GBS cũng kết dính với các tế bào biểu

mô âm đạo cũng như các protein ngoại bào qua các protein kết dính Srr-1 andSrr-2, BsaB, BspA và BibA Sau đó, vi khuẩn còn kích thích biểu mô tiết ra cáccytokins IL-1β, IL-8, CXCL1 và CXCL2, trong đó 2 chất sau cùng có thể bị ligiải bởi serine protease CspA của vi khuẩn Biểu mô âm đạo cũng tiết ra cácpeptide chống vi khuẩn LL-37 hay β-defensins, nhưng cũng bị GBS đánh lạchướng bằng lipoteichoic acid-anchored d-alanine, hay cũng bị li giải bởi các

peptidase chưa được làm rõ của GBS Streptococcus nhóm B sau đó còn ngăn

cản hệ miễn dịch tự nhiên bằng cách ngăn không cho C3p gắn vào hay li giải

cả C5a thông qua enzyme ScpB Streptococcus nhóm B còn có các hệ thống 2

thành phần như CovR và CiaR để điều hòa độc lực, các điều kiện môi trườnggiúp cho sự sống còn của vi khuẩn[37]

Trong giai đoạn chuyển dạ, GBS nhân cơ hội này xâm nhập vào vật chủmới, là những em bé sơ sinh với hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, từ đó trở thànhsinh vật kí sinh và gây ra các bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ như nhiễm trùng máu,viêm màng não

1.2.4 Chẩn đoán vi khuẩn

Streptococcus là vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy nghi tuy nhiên cần nuôi cấy

trong môi trường phong phú chất dinh dưỡng, ví dụ như máu, huyết thanh,đường, … Vi khuẩn phát triển thuận lợi hơn ở môi trường có thêm 5-10% khí

Trên môi trường thạch máu: Streptococcus phát triển tốt, có thể làm tanmáu dưới 3 hình thức α, β và γ tùy thuộc từng nhóm Streptococcus.

Ngoài ra, GBS bị cô lập có thể sống sót ở môi trường trong vài ngày ởnhiệt độ phòng, tuy nhiên, sự phục hồi của chủng giảm trong 1-4 ngày, đặc biệt

ở nhiệt độ cao Một lưu ý là mẫu nên được lưu giữ ở 4oC trước khi cấy và cần

xử lý trong vòng 24 giờ[22] Theo khuyến cáo của CDC, WHO, ACOG: cấybệnh phẩm ở âm đạo-trực tràng trong môi trường chọn lọc dinh dưỡng làphương pháp tốt nhất để tầm soát GBS[43]

1.3 Streptococcus nhóm B trên thai kì

1.3.1 Dịch tễ

Y văn ghi nhận Streptococcus agalactiae là vi khuẩn thường trú ở 5-30%

các phụ nữ[19] Hơn nữa, một bài phân tích tổng hợp khá lớn ở vùng châu Âucho thấy tỉ lệ cư trú GBS ở âm đạo dao động trong khoảng 6,5% tới 30% ở cácsản phụ mang thai với tuổi thai thay đổi tùy theo từng nghiên cứu Trong đó cótới 7 trên 21 nghiên cứu ra kết quả với tỉ lệ GBS cao hơn 20% Ở Châu Á, mộtnghiên cứu ở Thái Lan cho thấy tỉ lệ này là khoảng 11,3% ở các sản phụ[12].Đặc tính kháng các loại kháng sinh cũng được ghi nhận, tất cả các GBS đềunhạy penicillin, ampicillin, cefazolin và vancomycin Tỉ lệ kháng erythromycin

và clindamycin dao động lần lượt trong khoảng là 3,8-21,2% và 2,7-20%[16].Theo RCOG 2016 thì tỉ lệ người lớn có GBS hiện diện trong các hệ vi khuẩn

đường ruột là khoảng 20-40% và tỉ lệ này là tương tự ở những người phụ nữmang thai do không có bằng chứng cho thấy tình trạng mang trùng này thayđổi ở những người mang thai[27].

Ở Việt Nam, một nghiên cứu ở Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ em từ năm1998-2000 ghi nhận tỉ lệ nhiễm GBS đường âm đạo là 4,5% trên 602 thai phụ

ở Hà Nội[6] Một nghiên cứu khác ở 10 cộng đồng phụ nữ tỉnh Nghệ An chothấy tỉ lệ tương tự (4,4%)[1] Năm 2005-2006, tỉ lệ này được ghi nhận lại bệnhviện Từ Dũ do tác giả Đỗ Khoa Nam với 200 sản phụ có tuổi thai từ 29-40 tuần

là 17% nhiễm GBS với mẫu trực tràng-âm đạo, đồng thời cũng ghi nhận tỉ lệlây truyền từ mẹ sang con là 50% Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ này liên quan đếnnơi ở của sản phụ, nhưng chưa tìm được sự liên quan với tuổi sản phụ, cũngnhư các thói quen vệ sinh Các dòng GBS kháng với nhiều loại KS nhưng vẫncòn rất nhạy với Augmentin, Cefazolin và Vancomycin[7] Năm 2009, với cỡmẫu lớn hơn 376 thai phụ cho thấy tì lệ nhiễm khoảng 18,1%, có phần tươngđồng với kết quả của tác giả Đỗ Khoa Nam[8] Tuy nhiên ở nghiên cứu nàycòn cho thấy có liên quan với tuổi thai phụ Đồng thời cũng ghi nhận một tỉ lệnhỏ trẻ sơ sinh vẫn nhiễm GBS sau khi mẹ đã được can thiệp kháng sinh dựphòng khi có kết quả nhiễm GBS (5,9% trẻ sơ sinh)[8] Một nghiên cứu kháccũng tại bệnh viện Từ Dũ vào năm 2010 của tác giả Bùi Thị Thu Hương thựchiện trên dân số nghiên cứu là các sản phụ sinh non từ 28-36 tuần 6 ngày là17,5%[5]

1.3.2 Tác động của GBS lên thai phụ

Có khoảng 10-30% thai phụ nhiễm GBS trong âm đạo hoặc trựctràng[11] Âm đạo là một xoang mở của cơ thể, chứa dịch tiết của đường sinhdục và cũng là môi trường lý tưởng cho các vi sinh vật, trong đó bao gồm cácloại vi khuẩn, vi nấm và ký sinh trùng phát triển Một trong các tác nhân cần kếđến là GBS, nhất là ở thai phụ Nhiễm GBS trong thai kì có thể thoáng qua,từng đợt, hay kéo dài, khi nhiễm GBS trong thai kì trước sẽ tăng nguy cơ

nhiễm ở lần mang thai tiếp theo Nhiễm GBS thường không biểu hiện triệuchứng lâm sàng, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm GBS như: tuổi,dân tộc, nơi cư trú… Mặt khác, nhiễm GBS có thể gây nhiễm trùng đường tiếtniệu, viêm âm đạo, thai chết trong tử cung, sẩy thai, sinh non, ối vỡ non, nhiễmtrùng hậu sản, nhiễm trùng hậu phẫu và đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng sơsinh sớm GBS ít biểu hiện triệu chứng ở mẹ, tuy nhiên có thể lây qua con khibắt đầu chuyển dạ hoặc vỡ ối Mặc dù GBS cũng có thể xâm nhập qua màng ốicòn nguyên vẹn nhưng với tỉ lệ rất thấp.

1.3.3 Tác động của GBS lên trẻ sau sinh

1.3.3.1 Dịch tễ

GBS là tác nhân hàng đầu gây ra các bệnh lý NTSS sớm Năm 2002,CDC ước tính mỗi năm GBS gây ra khoảng 1200 ca bệnh NTSS sớm; trong đó,khoảng 70% các trường hợp là sơ sinh đủ tháng[38] Năm 2017, một phân tíchtổng hợp ước tính con số mới mắc của các bệnh nhiễm GBS ở trẻ trên toàn thếgiới là khoảng 0.5 trên 1000 ca sinh sống, con số này là thay đổi giữa các nơivới tỉ lệ cao nhất ở châu Phi và thấp nhất ở các nước châu Á[30] Trong cácnghiên cứu khác đưa ra các con số chính xác về tần suất các bệnh nhiễm GBSkhởi phát sớm ở trẻ sơ sinh là khoảng giữa 0,40 và 2,0 trên 1000 ca sinhsống[25] Tỉ lệ lây truyền dọc xảy ra ở khoảng 30-70% các trường hợp sơ sinh

có mẹ có xét nghiệm cấy GBS dương tính trong thai kì, và trong đó, có khoảng1-2% các số này tiến triển thành các bệnh nhiễm trùng có triệu chứng[18] Mộtnghiên cứu trên 1416 phụ nữ Mỹ thì có 8% nhiễm GBS khi sinh, trong đó có57% lây truyền qua em bé, khi lấy mẫu xét nghiệm ở trẻ trong 2 đến 4 giờ sausinh Đồng thời nghiên cứu cũng cho thấy mức độ nhiễm nhiều hay ít ở trẻcũng liên quan tới nồng độ vi khuẩn cấy được ở mẹ[14] Năm 2018, nghiêncứu của Tesfaye Assebe Yadeta và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ lây truyền dọckhá cao, là 45% xác nhận khi lấy mẫu từ tai, rốn, nách, bẹn và mũi trẻ sơ sinhtrong 6 tiếng sau sinh từ mẹ nhiễm GBS trước đó[47]

Nguồn: Kimberly A Workowski, 2010 [46]

Hình 1.3 Tỉ lệ GBS khởi phát sớm và muộn thay đổi theo thời gian tại Mỹ

1.3.3.2 Sinh lý bệnh

Các bệnh nhiễm trùng GBS ở trẻ sơ sinh được cho là lây nhiễm từ đườngsinh dục dưới ở mẹ[24] Thời điểm lây nhiễm có thể là từ khi còn trong tử cungvới bệnh cảnh nhiễm trùng ối ở mẹ, triệu chứng có thể trầm trộ hoặc âm thầm,

vi khuẩn di chuyển tới tử cung từ hậu môn hoặc từ âm đạo người phụ nữ Giaiđoạn chuyển dạ chính là thời điểm lây nhiễm chủ yếu, khi đầu thai nhi xuốngthấp, ối vỡ, thai di chuyển qua ngã âm đạo của mẹ là những yếu tố nguy cơ rõrệt Đặc biệt khi thai kì có tình trạng không thuận lợi như ối vỡ sớm, chuyển dạkéo dài thì nguy cơ sẽ càng lớn hơn

1.3.3.3 Bệnh cảnh lâm sàng

1.3.3.3.1 Bệnh GBS khởi phát sớm

Bệnh GBS khởi phát sớm hầu hết biểu hiện thành nhiễm trùng máu,viêm phổi hay viêm màng não Trong đó, GBS thường sẽ khởi phát bệnh trongkhoảng từ ngày 0 đến ngày 6 đầu đời của trẻ với các bệnh cảnh viêm phổi, suy

hô hấp và thường diễn tiến tới nhiễm trùng máu sau đó[37] Trong hầu hết các

trường hợp, khoảng 24-48 giờ đầu sau sinh, trẻ NTSS sớm do GBS thườngbiểu hiện sớm các triệu chứng như suy hô hấp, ngừng thở, hoặc những dấu hiệukhác của nhiễm trùng[38] Từ sau những khuyến cáo năm 1996 về tầm soátGBS ở thai phụ 35-37 tuần, ghi nhận có sự giảm dần tần suất bệnh nhiễm GBSkhởi phát sớm ở các trẻ sơ sinh.

- Nhiễm trùng máu: có các triệu chứng đa phần không đặc hiệu, bao gồm

lơ mơ, bứt rứt, các triệu chứng đường hô hấp (như giảm oxy máu, thở nhanh,thở rên), nhiệt độ dao động, giảm tưới máu, hạ huyết áp Trong 24 giờ đầu khởibệnh trẻ thường không sốt, tuy nhiên sốt thường xuất hiện vào ngày thứ 2 hay 3sau sinh Triệu chứng thay đổi từ các dấu hiệu không điển hình tới bệnh cảnhtrầm trọng của sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng máu chiếm khoảng 80-85% sốcác ca GBS khởi phát sớm mà không ghi nhận các dấu hiệu nhiễm trùng khutrú[36]

- Viêm phổi: xảy ra khoảng 10% các bệnh GBS khởi phát sớm[36] Viêm

phổi do GBS còn liên quan tới tăng áp phổi dai dẳng ở các trẻ đủ tháng Cáctriệu chứng viêm phổi thường bao gồm: thở nhanh, thở gắng sức, thở rên, giảmoxy máu

- Viêm màng não: là bệnh cảnh nghiêm trọng, chiếm khoảng 7% các

bệnh nhiễm trùng sớm do GBS[36] Viêm màng não được chẩn đoán khi chọc

dò dịch não tủy và phát hiện vi khuẩn GBS Tuy vậy, viêm màng não thườngkhông biểu hiện bằng các triệu chứng viêm của hệ thần kinh như lơ mơ, cogiật… mà các bất thường hệ hô hấp lại là những triệu chứng thường gặp nhất.1.3.3.3.2 Bệnh GBS khởi phát muộn

Các bệnh nhiễm trùng do GBS khởi phát muộn thường biểu hiện bằng sựhiện diện của vi khuẩn trong máu, chiếm khoảng 65% Khoảng 25-30% còn lạilàm bệnh cảnh viêm màng não

1.3.3.4 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ nguyên phát duy nhất là sự trú đóng của vi khuẩn GBStrên đường âm đạo – tiết niệu cũng như hệ tiêu hóa ở mẹ[15] Các yếu tố kháclàm tăng nguy cơ bệnh NTSS sớm bao gồm:

- Sinh non ≤ 37 tuần

lệ 0,9 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống) Mặt khác, sản phụ không có yếu tốnguy cơ nhưng sàng lọc dương tính với GBS sẽ có nguy cơ tương đối cao choNTSS sớm (tỷ lệ 5,1 trường hợp trên 1000 trẻ sinh)[40]

1.3.3.5 Kết cục các bệnh nhiễm trùng GBS

Tử vong: một nghiên cứu ở Úc từ năm 2000-2001 cho thấy tỉ lệ tử vong ởcác trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS là khoảng 3%, cao hơnhẳn so với nhóm không mắc GBS là 0,5% Trong các trường hợp tử vong thìtrên 50% các ca xảy ra ở lứa tuổi < 28 ngày Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấynhiễm GBS làm tăng thời gian nằm viện, tăng các đợt tái nhập viện về sau ởtrẻ[49] Các yếu tố khác có thể làm tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhiễm trùng

sơ sinh sớm do GBS bao gồm:

- Trẻ non tháng

- Cân nặng lúc sinh nhỏ (<2500 gram)

- Sốc, hạ huyết áp

- Cơn ngưng thở

- Co giật

- Giảm bạch cầu hay giảm tiểu cầu kèm theo

Di chứng: Những trẻ mắc các bệnh nhiễm GBS có nguy cơ phải gánh chịunhững hậu quả lâu dài nghiêm trọng, trong đó bao gồm bại não, kém thôngminh, co giật, khiếm khuyết thị giác và thính giác Một nghiên cứu cho thấynhững trẻ bị nhiễm GBS có tần suất tái nhập viện trong 5 năm đầu đời nhiềuhơn hẳn những đứa trẻ không bị nhiễm GBS[49] Các nguyên nhân dẫn tới táinhập viện bao gồm các tình trạng rối loạn hô hấp, nhiễm trùng, vấn đề về niệudục cũng như các vấn đề rối loạn thần kinh (động kinh, bại não,…)[49]

1.4 Các phương pháp dự phòng nhiễm GBS cho trẻ sơ sinh

1.4.1 Chủng ngừa tạo miễn dịch thông qua vắc-xin

Nếu cơ thể người mẹ có kháng thể chống lại vi khuẩn GBS, sẽ giảm đượcviệc phơi nhiễm của trẻ sơ sinh với vi khuẩn GBS khi sinh Từ đó, một loạivắc-xin cho GBS và cả vi-rút hợp bào đang trên đà phát triển sẽ hứa hẹn loại

bỏ được vi khuẩn GBS cũng như một số bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh, tương tựviệc loại bỏ uốn ván sơ sinh trong những năm qua[26]

1.4.2 Chiến lược tầm soát và thực hiện kháng sinh dự phòng

1.4.2.1 Thời điểm thực hiện xét nghiệm tầm soát

Các nghiên cứu chỉ ra rằng kết quả cấy GBS có tính dự đoán tình trạngGBS khi chuyển dạ chính xác nhất là thực hiện tại thời điểm cách lúc chuyển

dạ tối đa 5 tuần[44], [48] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu xét nghiệm thựchiện tầm soát thực hiện quá 5 tuần thì khả năng dự đoán sẽ giảm mạnh[42],[48] Năm 2010, CDC đã khuyến cáo bắt đầu tầm soát từ 35 0/7 tuần tuổi thai,tuy nhiên ACOG năm 2020 đã khuyến cáo lại thời gian nên thực hiện xétnghiệm tầm soát là từ 36 0/7 tuần đến 37 6/7 tuần là do:

1 Với những trường hợp sản phụ chuyển dạ sinh trước 37 0/7 tuần thìkháng sinh dự phòng thường được đề nghị bất kể tình trạng nhiễmGBS của thai phụ như thế nào.

2 Thời gian được đề nghị mới dựa trên cửa sổ 5 tuần như đã nêu trên,khi đó xét nghiệm sẽ có giá trị kể cả những sản phụ chuyển dạ sinhvới tuổi thai tối đa lên tới 41 0/7 tuần Và ở Mỹ, tỉ lệ sản phụ sinhtrong khoảng 35 0/7 đến 35 6/7 tuần là khoảng 1,9% so với 6,7%sinh vào 41 0/7 tuần hoặc hơn Và trong trường hợp sản phụ chuyển

dạ khi quá 41 tuần và xét nghiệm tầm soát GBS âm tính nhưng quá

5 tuần, có thể cân nhắc thực hiện lại xét nghiệm để quản lí thai cónguy cơ quá ngày này được tốt hơn[11]

1.4.2.2 Phương pháp cấy và định danh

Để tối đa độ nhạy và thuận tiện cho cộng đồng, ASM khuyến cáo sử dụngmột mẫu phết duy nhất, đầu tiên lấy mẫu ở đoạn dưới âm đạo (gần cửa vào),không cần dùng mỏ vịt, sau đó phết trong trực tràng, đi sâu qua cơ vòng, khôngcần dùng các dụng cụ soi Mẫu bao gồm 2 vị trí này cho kết quả ra sản phẩmcao hơn hẳn nếu chỉ lấy ở âm đạo hay trực tràng Nhìn chung, cách quản lí,đánh dấu mẫu cùng các tiêu chuẩn qui trình ở phòng thí nghiệm là thành tố tối

ưu hóa hiệu quả cấy Đồng thời, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu sản phụ đượchướng dẫn kĩ lưỡng và tự lấy mẫu vẫn ra kết quả tương tự như các bác sĩ lấymẫu Ở những khu vực hạn chế bác sĩ, thì cách tự lấy mẫu của sản phụ sẽ giảmtải công việc, giảm thời gian cho cả bác sĩ và sản phụ là điều cần thiết[11]

Nguồn: CDC, 2010 [20]

Hình 1.4 Mô phỏng cách lấy mẫu xét nghiệm tầm soát GBS ở sản phụ

Phương pháp lấy mẫu xét nghiệm theo phác đồ Từ Dũ được mô tả nhưsau:

- Ghi tên tuổi sản phụ lên ống (loại xét nghiệm huyết trắng)

- Lấy que gòn (không đụng vào trong đầu và thanh que gòn) đưa vào trong

âm đạo khoảng 2 cm, xoay 1-2 vòng

- Dùng tiếp que gòn đó đưa vào trong trực tràng khoảng 1 cm (qua cơvòng hậu môn), xoay 1-2 vòng

- Đưa que gòn vào ống xét nghiệm, đậy kín, kiểm tra tên tuổi sản phụ vàgửi ngay đến khoa Xét nghiệm (trong vòng 15 phút) Trường hợp khôngchuyển mẫu ngay được thì phải lưu trữ mẫu trong tủ lạnh (ngăn mát)

Hiện tại thì phương pháp nuôi cấy mẫu vẫn là qui chuẩn cho xét nghiệmtầm soát GBS Điểm quan trọng của phương pháp này là quá trình ủ trong môitrường giàu dinh dưỡng trước khi được cấy vào trong các dĩa thạch nuôidưỡng Phương pháp này được chứng minh làm tối đa sự nhận diện GBS ở cácmẫu cấy Ngoài ra, phòng thí nghiệm có thể sử dụng phản ứng ngưng kết latextrực tiếp hay phản ứng phóng đại acid nucleic (NAAT) để bổ sung hay thay thếphương pháp nuôi cấy[11]

Tần suất phát hiện GBS ở NAAT được chỉ ra là tương tự thậm chí tốt hơn

so với phương pháp nuôi cấy khi vẫn thực hiện bước ủ trong môi trường giàu

dinh dưỡng 18-24 giờ trước khi thực hiện phân tích NAAT như ở nuôi cấy Vìthế, NAAT là phương pháp hợp lí có thể thay thế nuôi cấy trong xét nghiệmtrước sinh này Mặc dù vậy, NAAT không thực hiện được kháng sinh đồ, sẽbất tiện trong trường hợp sản phụ dị ứng penicillin và cần biết độ nhạy củaGBS với clindamycin để sử dụng kháng sinh Các nhà lâm sàng cần lưu ý phảighi chú tiền căn dị ứng penicillin nếu có của sản phụ, nhờ vậy phòng thínghiệm nếu thực hiện NAAT sẽ phải thực hiện thêm nuôi cấy và kháng sinh đồvới clindamycin nếu kết quả GBS dương tính[11].

1.4.2.3 Kháng sinh dự phòng nhiễm GBS khi vào chuyển dạ

Chỉ định của kháng sinh dự phòng nhiễm GBS khi vào chuyển dạ củaACOG 2020 được tổng hợp theo bảng sau:

Bảng 1.1 Chỉ định của IAP trong phòng ngừa các bệnh nhiễm GBS khởi

kì này)Thai kì lần này

Trong chuyển dạ

Không rõ tình trạng GBS lúc chuyển

dạ và kèm theo 1 trong các tình trạng

sau:

o Sinh non < 37 tuần tuổi

Xét nghiệm GBS âm tính ở 36 0/7 tuầntuổi trở đi trong khi mang thai, bất kể

có yếu tố nguy cơ hay khôngKhông rõ tình trạng GBS lúc chuyển

o Vỡ ối ≥ 18 giờ, sốt khi chuyển

dạ ≥ 380

C

o NAAT tìm GBS khi chuyển dạ

dương tính

o NAAT tìm GBS khi chuyển dạ

âm tính nhưng các yếu tố nguy

cơ bắt đầu xuất hiện (sinh non

<37 tuần, ối vỡ ≥ 18 giờ, sốt ≥

380C)

o Xét nghiệm tầm soát GBS

dương tính ở thai kì trước

dạ, NAAT tìm GBS trong chuyển dạ

âm tính và không hiện diện yếu tốnguy cơ

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng ối, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng trong đó

có thể chống lại cả GBS thay vì chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng của GBS

Về lựa chọn cho kháng sinh, penicillin truyền tĩnh mạch là lựa chọn hàngđầu và ampicillin là lựa chọn thay thế Nguyên do là vì penicillin có phổ hoạtđộng vừa phải chống lại vi khuẩn gram dương và ít gây kháng thuốc ở các vikhuẩn đường âm đạo Các nồng độ khuyến cáo đều được đề ra dựa trên mụctiêu đạt được nồng độ ức chế tối thiểu trong máu thai nhi cũng như trong nước

ối mà không gây liều độc cho mẹ

Với những trường hợp sản phụ có tiền căn dị ứng với penicillin thì tùy vàotriệu chứng mà phân thành các mức độ nguy cơ, với mỗi mức độ nguy cơ sẽtương ứng với các bước tiếp cận và lựa chọn kháng sinh khác nhau, nhằm hạnchế tối đa tác dụng phụ và sự kháng thuốc ngày càng lớn của vi khuẩn

Bảng 1.2 Phân loại mức độ nguy cơ dị ứng penicillin

Nguy cơ

thấp

- Không có triệu chứng đặc hiệu

- Phát ban nhưng không có triệu chứng toàn thân: phá ban thườngxảy ra vài ngày sau khi tiếp xúc ban đầu với Penicillin và chỉgiới hạn ở da (không xảy ra ở niêm mạc, lòng bàn tay và lòngbàn chân)

- Có thể bị ngứa nhưng không nổi mề đay

- Tiền sử gia đình bị dị ứng Penicillin nhưng không có tiền sử cá

- Các phản ứng muộn hiếm gặp như tăng bạch cầu ái toan và cáctriệu chứng toàn thân/hội chứng quá mẫn do thuốc, hội chứngStevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc Các phản ứngnày thường xảy ra trong vòng vài ngày đến tuần sau khi điều trịvới Penicillin.

- Phản ứng tái phát, phản ứng với nhiều loại kháng sinh lactam hoặc kết quả xét nghiệm có phản ứng da với Penicillindương tính

beta-Từ đó, các phác đồ kháng sinh được đề nghị tương ứng được minh họa qua

sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Các khuyến cáo kháng sinh theo ACOG 2020[11]

1.5 Các chương trình tầm soát GBS trên thế giới

Thời gian tầm soát GBS khá quan trọng do tình trạng nhiễm GBS thườngthay đổi trong quá trình mang thai Nhiễm GBS có thể là nhiễm sớm trong thai

kì, thoáng qua, không phải là tiên đoán của bệnh lý NTSS sớm do GBS, nhiễmGBS trong 3 tháng cuối mới là yếu tố quan trọng dự đoán nguy cơ lây nhiễmcho trẻ trong chuyển dạ[45] Các mẫu cấy mất thời gian từ 24-48 giờ để có kếtquả, vì vậy không phù hợp cho việc khởi đầu điều trị KS dự phòng cho thaiphụ trước sinh nếu tầm soát sau 37 tuần hay vào lúc chuyển dạ Việc tiếp cậntầm soát cho thai phụ nhiễm GBS ở âm đạo-trực tràng tốt nhất vào khoảng thờigian từ 36 0/7 tới 37 6/7 tuần của thai kì[11]

Những hướng dẫn khởi đầu của CDC ở Mỹ vào năm 1996, CDC phối hợpvới các cơ quan khác, công bố hướng dẫn phòng chống NTSS sớm do GBS.Năm 2010, CDC đã cập nhập lại hướng dẫn (Bảng 1.4)[46].

Bảng 1.3 Các phác đồ kháng sinh dự phòng khi nhiễm GBS theo CDC

2010 [20]

Khuyến cáo Penicillin G, 5 triệu đơn vị TTM liều khởi

đầu, sau đó 2,5 đến 3 triệu đơn vị TTMmỗi 4 giờ đến khi sinh

Thay thế Ampicillin 2g TTM liều đầu, sau đó 1g

mỗi 4 giờ hay 2g mỗi 6 giờ đến khi sinh

Có nguy cơ cao phản ứng phản vệ

và GBS cho kháng clindamycin hay

kết quả chưa rõ

Vancomycin, 1g TTM mỗi 12 giờ đến khisinh

GBS: group B Streptococcus, TTM: tiêm tĩnh mạch

Theo hướng dẫn RCOG 2017 ở Anh[27], các chỉ định cũng đa phần tươngđồng Đặc biệt RCOG còn chú ý đến việc quản lý các trẻ sơ sinh sau đó

Gần đây, ACOG cũng cho ra đời hướng dẫn mới vào tháng 2 năm 2020 đểcập nhật và thay thế các hướng dẫn cũ của CDC 2010 cũng như ACOG 2019được tóm tắt qua Bảng 1.1 và hai sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2 Quản lý kết quả GBS trên thai phụ chuyển dạ sinh non < 37 0/7

tuần theo ACOG 2020[11].

Với sản phụ ối vỡ non trên thai non tháng:

Sơ đồ 1.3 Quản lý kết quả GBS cho thai phụ ối vỡ non trên thai non tháng

theo ACOG 2020 [11].

1.6 Hiểu biết của thai phụ về chương trình tầm soát GBS

Trên thế giới, nghiên cứu của Ashengeti và các cộng sự thực hiện tại ẢRập Saudi năm 2020 trên 450 sản phụ, trong đó có 377 hoàn thành bảng trả lờicâu hỏi, điểm số về kiến thức của sản phụ trung bình là 59,8%, với ngưỡng cut-off là bách phân vị 75% thì có 9,3% sản phụ đạt điểm kiến thức về xét nghiệmnày Phần lớn sản phụ (62%) trả lời sai câu hỏi về viêm màng não, một biến

chứng của nhiễm trùng sơ sinh do GBS, và cũng 60,5% sản phụ sai khi tin rằngGBS là một bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục Và cũng một phần lớn(60%) các sản phụ không biết khi nào sử dụng kháng sinh dự phòng trongtrường hợp bị nhiễm GBS[13].

Một nghiên cứu ở Anh năm 2018 với số mẫu là 269 sản phụ cho thấy tỉ lệhiểu biết về vi khuẩn GBS chiếm 29% (55/269), hơn nữa, 43% cũng đưa ramong muốn được tham gia thử nghiệm chích ngừa GBS nếu có thể[31]

Trong một nghiên cứu khác ở Brazil năm 2015, một khảo sát về kiến thức

và cảm giác của các sản phụ trong xét nghiệm tầm soát GBS, phương phápđánh giá của nghiên cứu chỉ dựa trên câu hỏi sản phụ có bất kì kiến thức nào vềxét nghiệm không, thì 56,7% sản phụ hồi đáp có Trong số đó, khi được hỏi lý

do cho xét nghiệm này, thì có 32% chọn lý do hợp lí nhất[34]

Một nghiên cứu ở Hồng Kông năm 2013, điểm kiến thức dao động từ 0-16điểm, trong đó có tới 41% sản phụ đạt 0 điểm, điểm trung bình của 227 sản phụ

là 0,18/16 điểm Đa số (96%) sản phụ trả lời sai tỉ lệ lây nhiễm sang em bé khisản phụ mang vi khuẩn GBS Mặt khác, sản phụ trả lời đúng nhiều nhất (28%)thời điểm lây nhiễm cho trẻ cao nhất là vào lúc chuyển dạ[21]

Năm 2005, Youden và cộng sự thực hiện nghiên cứu về kiến thức phụ nữhậu sản về tầm soát GBS, nhiễm trùng do Rubella, viêm gan B, HIV cho thấyphụ nữ có hiểu biết đặc biệt thấp về GBS so với các tác nhân nhiễm trùng khác,mỗi đối tượng nghiên cứu trung bình trả lời đúng khoảng 50% các câu hỏi đặtra[50]

1.7 Thái độ của sản phụ về xét nghiệm tầm soát GBS

Trong nghiên cứu vào năm 2020 ở Ả Rập, 61,8% sản phụ cho rằng GBS làxét nghiệm nên thực hiện thường quy để phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng ởtrẻ sơ sinh hơn là chiến lược tầm soát tùy nguy cơ của cá nhân[13]

Nghiên cứu ở Brazil không ghi nhận ý kiến về chiến lược tầm soát GBS,nhưng lại thống kê cảm giác của sản phụ khi được thực hiện xét nghiệm này,trong số 271 sản phụ khẳng định đã thực hiện xét nghiệm thì có 68,3% cảmthấy bình thường, không khác biệt, chỉ có 7,3 cảm thấy xấu hổ và ít hơn là 3%cảm thấy sợ[34].

Có 66% sản phụ đồng ý chiến lược tầm soát GBS thường quy trong nghiêncứu ở Hồng Kông, và có tới 81% sản phụ muốn thực hiện xét nghiệm này trongthai kì[21]

1.8 Thực hành của sản phụ về xét nghiệm tầm soát GBS

Ở Canada năm 2005, Youden và cộng sự ghi nhận có 24,5% sản phụ thamgia nghiên cứu có thực hiện xét nghiệm tầm soát GBS vào lúc 35-37 tuần tuổithai theo phương pháp nuôi cấy, trong đó có 19,4% nuôi cấy cho kết quả dươngtính, nhưng chỉ có 76,9% trong số đó được thực hiện IAP[50]

Nghiên cứu ở Brazil cho thấy có 69,3% phụ nữ chắc chắn đã thực hiện xétnghiệm tầm soát GBS, nhưng trên thực tế, chỉ có 49,8% trường hợp tìm đượckết quả cho xét nghiệm này được ghi nhận lại Trong đó 28,8% trường hợpthực hiện xét nghiệm này nằm ngoài khoảng thời gian được khuyến cáo[34].Kết quả cuối cùng chỉ có 13% sản phụ thực hiện xét nghiệm tầm soát GBStrong thai kì ở nghiên cứu của Ty Chow và cộng sự, đồng thời các sản phụcũng than phiền về việc thực hiện lấy mẫu ở hậu môn gây khó chịu, khôngthoải mái.[21]

1.9 Sơ lược nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ

Năm 2006, tác giả Đỗ Khoa Nam thực hiện nghiên cứu tỉ lệ nhiễm GBStrên 200 sản phụ đến khám ở phòng cấp cứu khi bắt đầu chuyển dạ tại Từ Dũvới tuổi thai 29-40, phần lớn là trên 37 tuần, trong đó có 70,5% phụ nữ sống ởthành phố Hồ Chí Minh, phần còn lại đa số ở các tỉnh thành lân cận Tuổi trungbình các đối tượng là 27, trình độ học vấn đa số ở cấp 2, chỉ có 1/3 có trình độ