Chẩn đoán và phân loại CKD KDOQI 2016

Chẩn đoán và phân loại bệnh thận mạn tính 2012 theo cập nhật mới KDIGO.............................................................................................................................................

CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO

2012

PGS TS Võ Tam

PCT Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam

Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế

Trưởng Khoa Nội Thận,Cơ Xương Khớp BVTW Huế

Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam

THUẬT NGỮ

Suy thận mạn:

Chronic kidney failure,

L’insuffisance rénale chronique

Bệnh thận mạn:

Chronic kidney disease,

La maladie rénale chronique

Hình mẫu khái niệm về CKD

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES CKD 2012

C LINICAL P RACTICE G UIDELINES

P UBLISHED KDIGO C LINICAL P RACTICE G UIDELINES :

Phát thảo GUIDELINES

1 Xác định và phân loại CKD: xác định và tiên đoán tiến triển CKD

2 Quản lý tiến triển và những biến chứng của CKD

3Giới thiệu đến Bs Chuyên khoa và phát triển các mẫu hình chăm sóc

Hoặc điều trị thay thế thận**

KDOQI 2002 ON DEFINITION, CLASSIFICATION AND EVALUATION OF CKD

CKD được xác định, căn bản dựa trên dấu chứng có tổn thương thận và mức độ của chức năng thận (mức lọc cầu thận [GFR]), không phân biệt trong chẩn đoán ( irrespective of diagnosis) Trong số bệnh nhân CKD, giai đoạn của bệnh CKD dựa trên mức độ của chức năng thận, theo sự phân loại của K/DOQI

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF, K/DOQI) và sau đó là Hội thảo quốc tế năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:

- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên: Biểu hiện bởi có bất thường về mặt hình thái học với điều kiện tương ứng về lâm sàng, bất thường về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau một tổn thương thận

- Và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 từ 3 tháng trở lên

I Xác định – Phân loại CKD KDOQI 2012

1 Xác định CKD

+ ACR: Alb/ Creat ratio ( mg/g, mg/mmol)

+ Assign cause of CKD based on presence or absence of systemic disease and the location within the kidney of observed or presumed pathologic-anatomic findings (Not Graded )

Hội Thận Học Quốc gia Hoa Kỳ (NKF), Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận 2012 (Kidney Disease improving global outcomes, KDIGO 2012) và sau đó là sự đồng thuận của hội thảo Quốc tế đã đưa ra tiêu chí xác định bệnh thận mạn (Chronic kidney disease, CKD): Bệnh thận mạn được xác định khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại trên 3 tháng, có những ảnh hưởng đến sức khỏe.

Dấu ấn tổn thương thận (≥

1 dấu ấn)

- Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24 giờ; ACR ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol).

- Bất thường cặn lắng nước tiểu

- Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lý ống thận

- Bất thường phát hiện được bằng mô học

- Bất thường về cấu trúc (hình thái) phát được hiện bằng hình ảnh học

- Tiền sử ghép thận

Tiêu chuẩn CKD theo Hội thận học Hoa Kỳ NKF-KDIGO 2012 (Có một trong 2 bất thường dưới đây với điều kiện tồn tại > 3 tháng)

Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

- Về thời gian mắc bệnh > 3 tháng, dựa trên tài liệu hoặc suy luận.

Thời gian là cần thiết để phân biệt giữa Bệnh thận mạn và Bệnh thận cấp

+ Những đánh giá trên lâm sàng dựa vào tài liệu hồ sơ hoặc suy luận thường đủ cho phép đánh giá thời gian mắc bệnh.

+ Các khai báo trong nghiên cứu dịch tễ học thường không sử dụng để tính tài liệu về thời gian mắc bệnh

Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

+ Giảm mức lọc cầu thận có thể được được khẳng định bằng tính mức lọc cầu thận đo lường ( measured GPR) nếu xét thấy cần thiết.

- Về tổn thương thận được xác định bởi những bất thường về mặt cấu trúc hoặc những bất thường về mặt chức năng.

*Albumin niệu được xem như là một chỉ điểm của tổn thương thận, AER niệu ≥ 30mg/24 giờ, tương đương với ACR

niệu ≥30mg/g (≥3mg/mmol).

+ACR niệu bình thường ở người lớn trẻ tuổi là < 10mg/g(<1mg/mmol).

+ACR niệu 30-300mg/g ( 3-30mg/mmol, xếp loại A2) tương ứng ứng với “ microalbumin niệu” hiện nay gọi là “ tăng albumin niệu vừa”.

+ACR niệu >300mg/g (>30mg/mmol, xếp loại A3) tương ứng ứng với “ macroalbumin niệu” hiện nay gọi là “ tăng albumin niệu nặng”.

+ACR niệu >2200mg/g(>220mg/mmol, xếp loại A3) có thể kết hợp với dấu hiệu và triệu chứng của Hội chứng thận

hư

Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

*Bất thường về cặn lắng nước tiểu cũng được xem là một

chỉ điểm của tổn thương thận

+ Đái máu vi thể với bất thường về hình thái của hồng cầu gặp trong bệnh lý màng đáy cầu thận (GBM)

+ Trụ hồng cầu (RBC casts) trong bệnh viêm cầu thận tăng sinh

+ Trụ bạch cầu (WBC casts) trong viêm thận bể thận hoặc viêm thận kẻ

+ Hạt mỡ hình bầu dục hoặc trụ mỡ trong những bệnh có

prôtêin niệu

+ Trụ hạt và những tế bào biểu mô ống thận gặp trong nhiều bệnh chủ mô ( không đặc hiệu)

Những rối loạn ống thận.

+ Toan hóa máu ống thận

+ Đái tháo nhạt nguồn gốc thận

+ Mất kali từ thận (renal potassium wasting)+ Mất magne từ thận (renal magesium wasting)+ Hội chứng Fanconi

+ Prôtêin niệu không phải albumin

+ Cystin niệu

Những bất thường bệnh học được thăm dò bởi mô học hoặc suy luận ( ví dụ như nguyên nhân).

+ Những bệnh cầu thận( đái tháo đường, những bệnh tự miễn, những bệnh nhiễm trùng hệ thống, thuốc, u tân tạo)

+ Những bệnh mạch máu ( xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ, viêm mạch, bệnh vi mạch huyết khối)

+ Những bệnh ống kẻ thận ( Nhiễm trùng đường niệu, sỏi, tắc nghẽn nhiễm độc do thuốc)

+ Những bệnh lý về nang và bẩm sinh

Những bất thường về cấu trúc được xem là chỉ điểm tổn

thương thận được thăm dò bằng hình ảnh học ( Siêu âm,

cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ không hoặc có thuốc cản

quang, quét đồng vị, chụp mạch máu).

2 Một số khuyến cáo khi xác định và phân giai đoạn

bệnh thận mạn

Khi áp dụng các tiêu chí để chẩn đoán xác định và phân giai đoạn bệnh thận mạn NKF – KDIGO năm 2012 có đưa ra một số khuyến cáo lưu ý như sau:

1 Về đánh giá thời gian.

+ Nếu thời gian > 3 tháng: Bệnh thận mạn được khẳng định.

+ Nếu thời gian chưa được > 3 tháng hoặc không rỏ: Bệnh thận mạn không được khẳng định Bệnh nhân có thể mắc Bệnh thận mạn hoặc Bệnh thận cấp tính

( bao gồm AKI – acute kidney injury: suy thận cấp) hoặc cả hai và cần phải làm lại xét nghiệm một cách phù hợp

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

- Các xét nghiệm khác dùng thêm (như cystatin C hoặc đo mức lọc cầu thận đo

lường) để xác định trong những trường hợp đặc biệt khi mà mức lọc cầu thận ước tính dựa trên creatinine là ít kém chính xác hơn

- Khuyến cáo đối với các thầy thuốc lâm sàng đánh gía chức năng thận sử dụng mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh tốt hơn là chỉ dựa vào creatinine huyết thanh

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

+ Ở người lớn, mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh

(eGFRcreat) khuyến cáo sử dụng công thức CKD-EPI 2009

Luân phiên sử dụng công thức ước đoán có thể được chấp thuận nếu công thức

đó kết quả chính xác gần với công thức CKD-EPI 2009

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

• Ở người lớn, khi mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh

(eGFRcreat) từ 45 – 59ml/phút/1,73m2 nhưng không có chỉ điểm tổn thương thận khuyến cáo định lượng cystatin C khi việc khảng định bệnh thận mạn được yêu cầu

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

• Nếu mức lọc cầu thận ước tính dựa vào cystatin (eGFRcys)/ mức lọc cầu thận

ước tính dựa vào creatinin và cystatin (eGFR creat-cys) cũng là <

60ml/phút/1,73m2 : Chẩn đoán bệnh thận mạn được khẳng định

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

• Nếu mức lọc cầu thận ước tính dựa vào cystatin (eGFRcys)/mức lọc cầu thận ước

tính dựa vào creatinin và cystatin (eGFR creat-cys) là ≥ 60ml/phút/1,73m2 : Chẩn đoán bệnh thận mạn không được khẳng định

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

• Mức lọc cầu thận ước tính dựa vào cystatin (eGFRcys)/mức lọc cầu thận ước tính

dựa vào creatinin và cystatin (eGFR creat-cys) khuyến cáo sử dụng công thức

CKD-EPI Cystatin C 2012 và công thức CKD-EPI Creatinine-Cystatin C 2012

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

-Công thức CKD-EPI Cystatin C(2012):

• MLCT (ml/phút) = 133 x min (sCysC/0,8,1)-0,499 x max (sCysC/0,8,1)-1,328 x

0,996 tuổi [x 0,932 nếu là nữ]

- Công thức CKD-EPI Creatinine-Cystatin C (2012):

• MLCT (ml/phút) = 135 x min(sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)-0,601 x 0,375 x max(sCysC/0,8,1)-0,711 x 0,995tuổi [x 0,969 nếu nữ ][x 0,1,08 nếu chủng tộc da đen]

min(sCysC/0,8,1)-Khuy n cáo c a KDIGO 2012 v Albumin ni u ế ủ ề ệ

Xét nghi m Prôtein ni u ,m u n ệ ệ ẫ ướ c ti u bu i sáng, ể ổ

theo th t u tiên t trên xu ng nh sau: ứ ự ư ừ ố ư

• T s albumin/creatinine n ỷ ố ướ c ti u (ACR) ể

• T s Prôtêin /creatinine n ỷ ố ướ c ti u (PCR) ể

• Phân tích n ướ c ti u v i Prôtêin ni u toàn ể ớ ệ

ph n ầ đọ ự độ c t ng.

• Phân tích n ướ c ti u v i Prôtêin ni u toàn ph n ể ớ ệ ầ

c th công.

Tổng số bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ % theo dân số của 2 nước Hoa Kỳ và Trung Quốc năm 2012

2 Phân giai đoạn CKD

1.2.3: Assign GFR categories as follows (Not Graded):

A LBUMINURIA AND PROTEINURIA

3 Tiên lượng CKD

4.Hướng dẫn quản lý theo dỏi dựa trên GFR và ALBUMINURIA

1, Số lần theo dỏi (số lần/năm))

5 Hứơng dẫn khám chuyên khoa dựa trên GFR và A LBUMINURIA

Tóm tắt

GUIDELINE về đánh giá và quản lý

Bệnh thận mạn CKD 2012

- Guideline mới làm rỏ định nghĩa, phân loại và giai đoạn của bệnh thận mạn dựa trên CGA

- Guideline mới đặt ra vấn để cần hợp tác để tiếp tục bàn bạc xây dựng cho thập kỷ đến và những Guidelines trong tương lai

Chân thành cám ơn.