CẬP NHẬT CHẨN đoán và điều TRỊ RUNG NHĨ

Chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ ở người lớn và các bệnh lý tim mạch gây nên rung nhĩ. Các biện pháp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc trong điều trị rung nhĩ cấp tính và mạn tính............................................................

NGUYỄN VĂN LONG

Bộ môn Nội

Đối tượng Y4, Y6, CT3,4

 Rung nhĩ là RLNT thường gặp nhất

 Biến chứng nặng nề: huyết khối gây tắc mạch

 RN - ST: tăng tỉ lệ tử vong hơn 34%

 Tỉ lệ RN tăng dần theo tuổi

ĐỊNH NGHĨA

 RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ

 RN xuất hiện khi có bất thường về cấu trúc hoặc điện sinh lý của cơ nhĩ gây ra các xung động và/hoặc đường dẫn truyền bất thường

 CẤP TÍNH:

◦ Do tim: TMCT, NMCT, suy tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, cơn THA

◦ Do phổi: thuyên tắc phổi, Đợt cấp COPD

◦ Do chuyển hóa: tình trạng Catecholamines cao ( stress, nhiễm trùng, sau mổ), nhiễm độc giáp

◦ Thuốc: Alcohol, cocaine, amphetamines

◦ Nguyên nhân khác: Sau PT, điện giật

◦ QRS thường hẹp, có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian

Phân biệt RN với cuồng nhĩ điển hình F = 240 -

320 ck/p

Ngoài ra còn phân biệt với nhịp nhanh nhĩ

đa ổ luôn có sóng P’ đi trước QRS

 Cơn RN kịch phát: RN kéo dài ≤ 7 ngày, cơn tự chuyển về nhịp xoang

 RN bền bỉ: RN kéo dài > 7 ngày, phải dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được RN

 RN mạn tính: kéo dài > 1 năm và không thể cố gắng chuyển nhịp được bằng các biện pháp can thiệp

KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT

 Cải thiện TCLS, giảm nguy cơ ST

 Cần ổn định khi nghỉ ngơi ( 60 - 80 ck/p ) và gắng sức ( 90 - 115 ck/p)

 Tùy thuộc tình trạng LS bệnh nhân

 Thuốc giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất

 Chẹn β giao cảm * ( Hiệu quả nhất )

 Chẹn kênh Ca++ ( Nondihydropyridine)

 Digoxin ( ST)

=> RN trên BN WPW điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua cầu Kent chống CĐ Digoxin, chẹn Ca++

 CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG

◦ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện

◦ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc đơn thuần

◦ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là phải gây mê bệnh nhân

◦ Hạn chế của chuyển nhịp bằng thuốc là nguy cơ xoắn đỉnh

 CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN

◦ Sốc điện đồng bộ

◦ Nên SD máy sốc điện 2 pha ( Biphasic)

◦ Bắt đầu từ 50J

◦ Dùng khi RN có huyết động không ổn định, tụt HA, suy tim,

RN ở bn WPW, không KS được bằng thuốc

◦ CCĐ: RN có ngộ độc Digoxin, Hạ K máu

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

 Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các thuốc được lựa chọn hàng đầu có hiệu quả cao trong chuyển RN về nhịp xoang

 Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao

 Có thể sử dụng thuốc + Sốc điện => tỉ lệ thành công

 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

◦ Thuốc chống đông chỉ định dùng cho tất cả bệnh nhân RN

◦ Không dùng CĐ cho BN RN đơn độc dưới 60 tuổi ( không

có bệnh lý TM thực thể kèm theo) hoặc có CCĐ

◦ RN có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van 2 lá, van cơ học phải được điều trị bằng kháng Vitamin K như: Wafarin hoặc Sintrom

◦ Việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông dựa vào thang điểm CHADS2 , hoặc CHA2DS2-VASc ( RN ko do bệnh van tim )

◦

* Bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim mạch, < 60 tuổi có thể

không cần dùng aspirin

** Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần duy trì INR ≥ 2,5

*

**

RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống nếu không có chống chỉ định Trường hợp không dùng được kháng vitamin K có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel thay thế

 Rung nhĩ không do bệnh van tim sử dụng

chống huyết khối dựa vào thang điểm

MỘT SỐ THUỐC NOAC

 Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp Thrombin Liều dùng 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg x 2 lần/ngày Không sử dụng Dabigatran trên các

BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút

 Rivaroxaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới thứ 2 thông qua

cơ chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa Thuốc nên được dùng một liều duy nhất trong ngày vào bữa tối để đảm bảo hấp thu một cách tốt nhất Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận Liều dùng 20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15

mg x 1 lần/ngày đối với các BN có mức lọc cầu thận từ 30-49 ml/phút Không sử dụng Rivoraxaban trên các BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút

 Apixaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới thứ 3 thông qua cơ chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan và chủ yếu gắn với Protein Liều dùng 5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2 lần/ngày với các trường hợp BN cao tuổi ≥ 80 tuổi hoặc cân nặng ≤ 60 kg hoặc mức lọc cầu thận 30 – 49 ml/phút Không dùng Apixaban trên các BN

có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KHI CHUYỂN NHỊP

 Tất cả bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, hoặc không biết rung nhĩ từ khi nào phải điều trị kháng vitamin K 3 tuần với INR ≥ 2,0 trước khi chuyển nhịp

 Chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch duy trì aPTT từ 1,5 đến 2 lần nhóm chứng và điều trị tiếp theo bằng thuốc kháng vitamin K

 Wafarin hoặc Sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp ít nhất 4 tuần Sau đó dựa vào thang điểm CHADS2 để quyết định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom hay không

CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI

 Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái Kỹ thuật này có thể được cân nhắc ở BN phải trải qua phẫu thuật tim

hở (IIb)

 Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da Hiệu quả của biện pháp này đang chờ kết quả của các số liệu lớn theo dõi lâu dài Chỉ định hiện nay dành cho BN nguy cơ thuyên tắc cao kèm chống chỉ định thuốc kháng đông (IIb)

1. Khuyến cáo 2010 về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

2. http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view

=article&id=883:chien-luoc-dieu-tri-khang-dong-trong- ii&catid=63:bi-dng-sau-i-hc&Itemid=288

3:vai-tro-cua-thuoc-khang-dong-duong-uong-moi-trong-benh-tim-mach&catid=63:bi-dng-sau-i-hc

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782018/