Thực trạng kiến thức và sự tuân thủ điều trị của các bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hồng bàng năm 2013

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục, suốt đời [10] và để giữ được mức huyết áp ổn định, giảm tổn thương các cơ quan đích thì kiến thức và sự tuân thủ trong điều trị

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè đồng nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, các phòng, khoa, bộ môn Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Ban giám đốc, các phòng ban Sở Y tế Hải Phòng; Ban giám đốc, các phòng, khoa Bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo các bộ môn Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tội trong suốt quá trình học tập

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Đinh Văn Thức đã tận tình trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình, những người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, công tác cũng như trong cuộc sống

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hương

Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực hiện, không trùng lặp với bất kỳ một công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trong bản luận văn là trung thực Tôi xin chịu trách nhiệm

về lời cam đoan này

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Hương

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

TBMMN Tai biến mạch máu não

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9

1 Các vấn đề về huyết áp và tăng huyết áp 9

1.1 Định nghĩa huyết áp (HA) 9

1.2 Những thay đổi sinh lý của huyết áp 9

1.3 Định nghĩa tăng huyết áp 10

1.4 Triệu chứng tăng huyết áp 10

1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 12

1.6 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh THA 15

1.7 Dự phòng tăng huyết áp 20

2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp 23

3 Các nghiên cứu về THA và tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên Thế giới và Việt Nam 30

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu: 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 33

2.3 Các biến số 34

2.4 Các khái niệm, tiêu chuẩn dùng cho nghiên cứu 35

2.5 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 37

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Mô tả các đặc trưng của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp43

3.2.1 Kiến thức về bệnh tăng huyết áp 43

3.2.2 Thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp 46

3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp 50

Chương 4BÀN LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 83

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [13] 12

Bảng 1.2: Phân độ THA ở người ≥18 tuổi theo JNC VII [31] 12

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp [10] 13

Bảng 1.4: Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA [13] 21

Bảng 1.5: Đích hạ huyết áp cần đạt [13] 29

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo tuổi 39

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo giới 40

Bảng 3.3: Đặc điểm chung nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo mức độ THA của bệnh nhân 41

Bảng 3.5 Đặc điểm về bệnh THA của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Kiến thức về bệnh tăng huyết áp 43

Bảng 3.7 Kiến thức về chế độ điều trị tăng huyết áp 44

Bảng 3.8 Kiến thức về cách uống thuốc điều trị tăng huyết áp 45

Bảng 3.9 Tỷ lệ thực hành về uống thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân 46

Bảng 3.10 Tỷ lệ thực hành về tuân thủ chế độ ăn, uống của bệnh nhân 47

Bảng 3.11 Tỷ lệ thực hành về tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập của bệnh nhân THA 48

Bảng 3.12 Tỷ lệ thực hành tuân thủ đo và ghi huyết áp vào sổ theo dõi của bệnh nhân THA 49

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo sự hỗ trợ của gia đình 50

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo khoảng cách địa lý, chi phí đi lại 50 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo thông tin về dịch vụ y tế điều trị tăng huyết áp ngoại trú 51

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc THA 52

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thay đổi lối sống 52

Bảng 3.18 : Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc với tuân thủ thay đổi lối sống 53

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa huyết áp và tuân thủ điều trị THA 53

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa giới tính với tuân thủ điều trị 54

thuốc THA 54

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa giới tính với tuân thủ thay đổi lối sống 54

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với tuân thủ 55

điều trị thuốc THA 55

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với tuân thủ thay đổi lối sống 56

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp 56

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với tuân thủ 57

thay đổi lối sống 57

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bệnh nhân tăng huyết áp với thực hành về tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp 58

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bệnh nhân tăng huyết áp với tuân thủ thay đổi lối sống 58

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thực hành tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp 59

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh của bệnh nhân với tuân thủ chế độ thay đổi lối sống 60

Bảng 3.30 Tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp với tuân thủ 61

điều trị thuốc tăng huyết áp 61

Bảng 3.31 Tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp với tuân thủ thay đổi lối sống 61

Bảng 3.34 Tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp và khoảng cách địa lý và chi phí đi lại 63 Bảng 3.35 Tỷ lệ tuân thủ điều trị THA và dịch vụ y tế điều trị THA 64 ngoại trú 64

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân THA theo nhóm tuổi 39

40

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân THA theo giới tính 40

Biểu đồ 3.1 Mức độ tăng huyết áp của bệnh nhân 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học Thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 số người mắc bệnh tăng huyết áp chiếm 26,4% dân số toàn Thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [1] THA nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, TBMMN làm tăng chi phí điều trị, tổn hại đến kinh tế trở thành gánh nặng cho gia đình

và xã hội [6] Điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não

và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim [38]

Tại Việt Nam, tần suất THA cũng tăng theo các năm Năm 1960 theo Giáo sư Đặng Văn Chung có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 theo Trần Đỗ Chinh và cộng sự thì THA tăng lên 11,79% Năm 2002 theo điều tra dịch tế học THA tại 4 tỉnh phía Bắc, tần suất THA đã lên tới 16,3% [17]

và đến năm 2008, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh, thành phố thì tần suất THA là 25,1% [30]

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục, suốt đời [10] và để giữ được mức huyết áp ổn định, giảm tổn thương các cơ quan đích thì kiến thức và sự tuân thủ trong điều trị THA của bệnh nhân là vô cùng quan trọng Đây chính là yếu tố quyết định sự thành công trong điều trị Kiến thức và sự tuân trong điều trị là BN phải hiểu biết và thực hiện uống thuốc liên tục, đều đặn, duy trì thay đổi lối sống bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập, theo dõi HA, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc lá/lào theo hướng dẫn của CBYT Việc bệnh nhân kém hiểu biết và không tuân thủ trong điều trị THA vẫn là một thách thức lớn trong điều trị Để BN

có kiến thức, hiểu biết và tuân thủ điều trị tốt cần có sự giúp đỡ và giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế, gia đình và xã hội

Các nghiên cứu trước đây cho biết về tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức và tuân thủ điều trị THA rất khác nhau.Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới chỉ có 30% số bệnh nhân THA được điều trị và chỉ có 12% số BN tuân thủ điều trị tốt [34] Ngay tại Hoa Kỳ, năm 2006, trong tổng số người bị THA chỉ có 67,9 % được điều trị và có 44,1% tuân thủ điều trị tốt [9] Còn tại Việt Nam theo Phạm Gia Khải và cộng sự, trong 818 bệnh nhân THA,

có 94 người dùng thuốc 11,5%; trong đó điều trị tốt là 19,1% [17] Nghiên cứu của Ninh Văn Đông năm 2010 ở bệnh nhân THA trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội chỉ có 21,5% BN có kiến thức và tuân thủ điều trị THA [11] Là một Bệnh viện đa khoa hạng III thuộc thành phố Hải Phòng, những năm qua được Sở Y Tế giao nhiệm vụ cùng dự án về quản lý

và theo dõi điều trị đối với bệnh nhân THA thuộc thành phố Hải Phòng Mặc dù mới được triển khai từ 1/2012 đến nay BV đã tiếp nhận gần 1940

BN đến khám và điều trị Nhằm từng bước nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA, chúng ta cần biết kiến thức và

sự tuân thủ điều trị THA, các yếu tố ảnh hướng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả kiến thức và sự tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Quận Hồng Bàng năm 2013

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Các vấn đề về huyết áp và tăng huyết áp

1.1 Định nghĩa huyết áp (HA)

Là áp lực ở trong lòng động mạch góp phần giúp cho máu được luân

chuyển trong động mạch tới các mô và cơ quan Huyết áp tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) là do lực co bóp của tim tạo nên Huyết áp của chúng ta ở mức cao nhất khi tim co bóp Trái lại huyết áp tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) là do trương lực thành mạch tạo nên (và trong thời kỳ tim giãn

- tâm trương) Huyết áp bị ảnh hưởng bởi tim (sức co bóp và nhịp đập); độ quánh của máu; thể tích máu lưu thông và bản thân thành mạch (sức đàn hồi)

Theo tổ chức Y tế Thế giới, HA bình thường đo ở cánh tay ≤ 120/80mmHg Huyết áp có đặc điểm thay đổi theo thời gian, trạng thái tâm

lý và một số yếu tố khác… [9]

1.2 Những thay đổi sinh lý của huyết áp

Ở một người bình thường huyết áp không phải lúc nào cũng ổn định,

mà nó luôn thay đổi do nhiều yếu tố

- Huyết áp thay đổi theo trạng thái tâm lý

Các trạng thái tâm lý như lo âu, bồn chồn, xúc động, thần kinh căng thẳng… đều ảnh hưởng tới huyết áp Sự có mặt của thầy thuốc có uy tín cũng có thể làm cho huyết áp tăng lên trong lúc đầu mới tiếp xúc Tất cả những yếu tố tác động tâm lý này nếu ở mức độ mạnh được coi như đả kích (stress)

Những stress này tác động lên vỏ tuyến thượng thận, làm tăng tiết catecholamin vào máu, chất gây co mạch và làm tăng huyết áp

- Huyết áp thay đổi theo hoạt động

Huyết áp tăng hay giảm tùy theo mức độ vận động của cơ thể (kể cả

lao động chân tay và trí óc …)

Khi cơ thể vận động, nhu cầu ôxy và chất dinh dưỡng tăng lên vì vậy tim phải làm việc nhiều bằng cách tăng tần số và tăng cường độ co bóp, do

đó huyết áp tăng lên, khi nghỉ ngơi huyết áp trở lại bình thường

- Huyết áp thay đổi theo thời gian

Trong một ngày huyết áp tăng giảm theo thời gian Gần sáng, huyết

áp tăng dần lên và tăng cao hơn vào khoảng 9-12 giờ trưa và cuối buổi chiều Ban đêm, huyết áp lại hạ xuống và thấp hơn vào khoảng 3 giờ sáng

- Huyết áp thay đổi theo khí hậu, thời tiết

Huyết áp cũng tăng giảm theo thời tiết Khi trời lạnh, mạch máu ngoại vi co lại để giảm sự thải nhiệt, do đó huyết áp tăng lên Ngược lại khi trời nắng nóng, mạch ngoại vi giãn ra nhiều để tăng sự thải nhiệt thì huyết

áp lại hạ xuống

1.3 Định nghĩa tăng huyết áp

Là khi huyết áp của bạn thường xuyên cao hơn mức bình thường (huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương) Theo Tổ chức Y tế Thế giới: một người trưởng thành ( ≥ 18 tuổi) gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Tăng huyết áp có thể là tăng cả huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, hoặc chỉ tăng một trong hai dạng đó [9] Các chỉ số huyết áp 120-139/80-90 mmHg theo JNC VII không coi là bình thường nữa mà gọi là “tiền tăng huyết áp” nghĩa là sau này có nguy cơ bị tăng huyết áp thật sự cao gấp 2 lần so với người có huyết

áp bình thường là < 120/80mmHg [31]

1.4 Triệu chứng tăng huyết áp

Triệu chứng của tăng huyết áp phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh Theo Tổ chức Y tế Thế giới tăng huyết áp có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: Bệnh nhân tăng huyết áp thường có triệu chứng thầm

lặng hoặc có thể gặp một trong các triệu chứng sau:

+ Đau đầu: Thường đau ở vùng trán, chẩm hoặc thái dương, có khi đau nửa đầu, hay đau về đêm, đau tăng khi bị các kích thích mạnh như ồn

ào nơi đông người, tức giận…

+ Ù tai, hoa mắt, chóng mặt

+ Đi lại loạng choạng không vững

+ Hay quên, trí nhớ giảm, ít tập trung chú ý…

+ Rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi…

+ Rối loạn thần kinh thực vật: hay có cơn bốc hỏa, đỏ mặt…

Ở giai đoạn này bệnh nhân chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể

- Giai đoạn II: Bệnh nhân có biểu hiện một trong các triệu chứng như

ở giai đoạn I kèm theo bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu tổn thương thực thể sau đây:

+ Dày thất trái phát hiện được trên lâm sàng, X quang, điện tâm đồ, siêu âm + Hẹp các động mạch võng mạc, lan rộng hay khu trú

+ Protein niệu hoặc creatinin huyết tương tăng nhẹ

+ Tăng lipid, cholesterol máu

- Giai đoạn III: Bệnh tăng huyết áp đã gây ra những tổn thương ở cơ quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng sau:

- Ở tim: Suy tim trái

- Ở não: Xuất huyết não, TBMMN

- Ở thận: Suy thận…

- Ở đáy mắt: Xuất huyết võng mạc …[ 29]

1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

1.5.1 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp

Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo HA đúng quy trình (Phụ lục 1) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi theo từng cách đo huyết áp

Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [13]

thu (HATT)

Huyết áp tâm trương (HATTr)

Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥140 mmHg ≥ 90 mmHg

Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg

Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg

1.5.2 Chẩn đoán phân độ THA:

Có nhiều cách phân độ tăng huyết áp, dựa vào phúc trình số 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ nhằm phát hiện, lượng giá, phòng ngừa và điều trị THA (JNC VII), phân độ THA chỉ còn 2 độ và giai đoạn tiền THA

(Bảng 2) Bộ Y tế cũng đưa ra cách phân độ THA dựa vào trị số HA do cán

bộ y tế đo được (Bảng 3)

Bảng 1.2: Phân độ THA ở người ≥18 tuổi theo JNC VII [31]

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp [10]

Phân độ THA dựa vào chỉ số HATT và HATTr hoặc chỉ một trong hai dạng đó Khi HATT và HATTr không cùng mức phân độ khác nhau thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức biến

1.5.3 Các biến chứng tăng huyết áp

Cho đến nay, mặc dù người ta đã nghiên cứu rất nhiều nhưng THA ở người lớn không có căn nguyên, chiếm 90% THA nói chung Nhưng hiểu biết về sinh lý bệnh cho thấy HA chịu ảnh hưởng của cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi Cung lượng tim tăng thì HA tăng, cung lượng tim giảm thì HA giảm Sức cản của tiểu động mạch giảm do giãn mạch thì HA

hạ, sức cản đó tăng do co mạch ngoại vi nhiều thì THA Một số bệnh hay

có cùng bệnh THA gồm có:

- Bệnh vữa xơ động mạch: bệnh này và bệnh THA là hai bệnh khác nhau nhưng nếu có cùng trên một người bệnh thì lại thúc đẩy sự phát triển của nhau làm cả hai bệnh trở nên nặng hơn, gây nhiều biến chứng phức tạp, nhất là TBMMN

- Bệnh đái tháo đường: người ta thấy rằng 30-50% đái tháo đường bị THA, những bệnh nhân này thường là thừa cân, béo phì Khi xét nghiệm

thấy đường máu tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân có THA Theo Phạm Gia Khải và cộng sự thì có một số bệnh hay gặp trên cùng một bệnh nhân THA như: bệnh thận, Gut … [ 29]

* Với tim mạch: Để duy trì sự tuần hoàn củmáu, tim phải không ngừng làm việc, mỗi ngày trung bình tim bóp 100.800 lần để bơm 7000 lít máu Khi huyết áp tăng cao thì tim thất trái phải tăng cường lực co bóp Làm việc quá mức bình thường như vậy từ ngày này sang ngày khác, từ năm này sang năm khác thì kết quả về lâu dài các sợi cơ tim quá phát triển gây ra hiện tượng phì đại cơ tim Tim to gây hiện tượng khó thở gọi là: Suy tim, khi đó lượng máu vào động mạch sẽ giảm lại kết hợp xơ vữa động mạch thì tim sẽ chịu thêm gánh nặng là bệnh thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim) và THA làm hẹp lòng mạch và giảm tính đàn hồi, mạch máu bị xơ cứng nhất là các tiểu động mạch, cản trở máu đến các tổ chức

Người ta đã thấy nguy cơ tai biến mạch vành tăng song song với mức THA Nghiên cứu ở Framingham (Hoa Kỳ) cho thấy nguy cơ đó tăng lên đến 4 lần nếu nếu tăng HA tâm thu từ 120mmHg lên 180mmHg [69] Những bệnh nhân THA có phì đại thất trái tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, đột quỵ cao gấp 2- 4 lần so với nhóm THA không có phì đại thất trái Cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim là những dấu hiệu thường gặp liên quan đến độ tuổi Tuổi càng cao thì nguy cơ càng lớn, dẫn đến rối loại nhịp tim, nhồi máu cơ tim, đột tử

* Với thận: THA làm rối loại chức năng thải tiết ure và creatinin Những trường hợp kiểm soát được HA thì chức năng thận cũng dần dần hồi phục

* Với mắt: THA làm tổn thương đáy mắt, xuất huyết và phù gai thị

* Với não: Biến chứng nhẹ có những biểu hiện rối loạn tuần hoàn não như (đau đầu, chóng mặt, mờ mắt, nhanh quên…, biến chứng nặng và

hay gặp nhất trong những bệnh về não là: tắc mạch não, chảy máu não).Theo thống kê của các tác giả trên thế giới đã cho thấy tần suất TBMMN tăng rất rõ ở những bệnh nhân THA, tần suất đó ở nam là 17%o ở

nữ 8%o theo Kane và công sự năm 1995) Tại hội nghị quốc tế về tuần hoàn não lần thứ tư ở Toulouse (Pháp) năm 1985 còn cho rằng bệnh THA làm tăng nguy cơ TBMMN lên 7 lần so với người không có bệnh

1.6 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh THA

1.6.1 Tuổi giới:

Huyết áp cũng thăng dần theo tuổi, tuổi càng cao hệ động mạch càng

bị xơ cứng nhiều, sự co giãn đàn hồi của thành động mạch kém đi, lòng động mạch bị hẹp lại, vì vậy huyết áp cũng tăng dần

Ở độ tuổi 50, bệnh tăng huyết áp thường xảy ra ở nam nhiều hơn ở

nữ Ở độ tuổi trên 50, thì tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau, nhưng từ tuổi 55- 60 thì phụ nữ bị bệnh nhiều hơn

Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 cho thấy tuổi càng cao thì huyết áp càng tăng và bất kỳ ở lứa tuổi nào [29]

Còn về giới tính thì ở lứa tuổi thanh niên trở lên nhất là trung niên nam giới có huyết áp trung bình cao dần và tỷ lệ chết sớm cũng cao hơn nhưng về cuối đời thì ngược lại, HA ở nữ giới tăng nhanh hơn, có lẽ do hậu mạn kinh

Các công trình nghiên cứu trên thế giới cũng thấy rằng THA ở nam nhiều hơn ở nữ Theo Hayes và cộng sự ở bệnh viện Mayoclinic- Minnesota Hoa Kỳ năm 1998 thì sự khác nhau này có liên quan về gen và về sinh lý học giới tính [70]

1.6.2 Béo phì:

Chẩn đoán thừa cân béo phì theo WHO áp dụng cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương năm 2000 [49] Được đánh giá dựa trên chỉ số BMI (chỉ

số khối lượng cơ thể, BMI = cân nặng/ chiều cao x chiều cao)

Các mức độ béo cũng được chia thành 3 mức:

có tỷ lệ mắc THA gấp 2 lần người có BMI ≥ 25kg/m2 (47,6% so với 24,4%) [50]

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự trên 7610 người tại Hà Nội từ tháng 4/1998 đến tháng 4/1999 cho thấy nhóm BMI từ 22kg/m2 trở lên đã có nguy cơ THA [27]

Béo bệu đánh giá dựa trên tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông (Waist/Hip Ratio; WHR) Béo bệu gây THA và làm tăng nguy cơ mạch vành là một trong những cơ chế đã được thừa nhận [35]

1.6.3 Đái tháo đường:

Glucid là nguồn năng lượng chính của cơ thể, có vai trò chuyển hóa quan trọng nhưng không dễ dàng xác định nhu cầu thích hợp vì cơ thể có thể tạo glucoza từ các chất béo và protein Mặt khác các thức ăn giàu glucid như lương thực, rau, củ, quả thường có nhiều chất thiết yếu khác Tuy vậy

ăn nhiều glucid tinh chế (như đường) thường tăng nguy cơ một số bệnh Do

dó các loại glucid này không nên cung cấp quá 1/3 năng lượng do glucid cung cấp

Bệnh Đái tháo đường hay có cùng bệnh THA Người ta thấy khoảng 30- 50% bệnh nhân đái tháo đường bị THA, những bệnh nhân này thường

béo Ngược lại, xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân bị THA [7]

Năm 1998, Nguyễn Thị Dung nghiên cứu 1160 bệnh nhân THA tại Bệnh viện Việt Tiệp, đường máu lúc đói đã được làm ở 79,3% ca thấy 14,5% số bệnh nhân này bị đái tháo đường (Glucose máu tĩnh mạch lúc đói

> 7,8mmol/l) [6]

Phạm Gia Khải nghiên cứu 517 người THA tại Hà Nội trong 2 năm (1998- 1999) thì có 17 ca đái tháo đường chiếm 2,97% [27]

Năm 2002, nghiên cứu của Phạm Thị Kim Lan trên 1138 đối tượng ở

Hà Nội cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở người THA là 9,9% cao hơn rõ rệt ở người không THA 3,4%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [35]

1.6.4 Rối loạn Lipid máu:

Cholesterol là một chất sinh học có nhiều chức phận quan trọng, một phần được tổng hợp trong cơ thể, một phần do thức ăn cung cấp Mức tổng Cholesterol tốt nhất là dưới 150mg/dl LDL- cholesterol dưới 10mg/dl được xem là tốt nhất, nhưng theo chương trình NCEP Hoa Kỳ đã xác định tổng cholesterol từ 150- 199mg/dl LDL- cholesterol từ 100- 129mg/dl tuy nhiên mức mong muốn trên cũng có thể gây tác động kích thích tạo xơ vữa động mạch khi so sánh với mức tốt nhất Lượng cholesterol trong khẩu phần ăn

có ảnh hưởng đến cholesterol toàn phần trong huyết thanh tuy ảnh hưởng này ít hơn ảnh hưởng của acid béo no Do cholesterol trong chế độ ăn góp phần tạo nên nguy cơ bệnh mạch vành nên hầu hết ủy ban chuyên viên quốc tế đều khuyên lượng cholesterol trong chế độ ăn trung bình nên < 300mg/ngày/người Cholesterol chỉ có trong các thức ăn nguồn gốc động vật, nhất là não 2500mg%, bầu dục bò 400mg%, bầu dục lợn 357mg%, tim 140mg%, lòng đỏ trứng 200mg%, trứng gà toàn phần 600mg, gan lợn 300mg/%, gan gà 440mg/%, do đó hạn chế thức ăn này góp phần giảm

lượng cholesterol trong khẩu phần

Từ tháng 11/1996 đến tháng 1/1997, Phạm Nguyễn Sơn và cộng sự nghiên cứu trên 144 bệnh nhân THA tại khoa A2 bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy: 37,2% có tăng Cholesterol máu, 25% tăng Triglycerid máu, 33,6% có giảm HDL- Cholesterol [7]

Năm 1998, Nguyễn Thị Dung tiến hành nghiên cứu 1160 bệnh nhân THA tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng có kết quả như sau:

- Khi Cholesterol toàn phần ≥ 6,20mmol/l thì nguy cơ bị THA gấp

7 lần những người có Cholesterol toàn phần < 5,20mmol/l

- Triglycerid tăng nhẹ cũng làm nguy cơ bị THA tăng gấp 2,7 lần

- Khi LDL- Cholesterol > 4,2mmol/l làm tăng nguy cơ THA lên 5,6 lần [35]

1.6.5 Hút thuốc lá:

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: hút thuốc lá có thể làm THA (Westman, 1995) Nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng độ Serotonin, Catecholamin ở não, tuyến thượng thận Thực nghiệm của Maslova năm 1958 trên súc vật thấy Nicotin trong thuốc

lá gây THA Trên công nhân viên nhà máy thuốc lá, nơi chịu đựng bụi và khói thuốc lá nhiều thấy tỷ lệ bệnh THA cao hơn rõ rệt Tuy nhiên tác giả còn chưa thống nhất hút thuốc lá gây THA như thế nào, nhưng tất cả đều cho là ở người đã THA thì hút thuốc lá chỉ có hại con số huyết áp tăng lên

rõ rệt [44]

Hút thuốc lá, mặc dù không phải là một nguyên nhân THA, nhưng là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh Vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút thuốc lá cao hơn 50- 60% so với những người THA không hút thuốc lá [48].

1.6.6 Uống rượu - bia:

WHO đã khuyến cáo “ rượu làm THA và đó là yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não, thường thấy phối hợp với bệnh cơ tim, loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não Nếu uống rượu điều độ chỉ ở mức 10g ethanol x 1-3 lần/ ngày thì có thể chấp nhận được, ở mức trên 3 lần / ngày ( >30g ethanol ) có bằng chứng hại cả về sinh học lẫn xã hội ”

động của tim mạch Trong các nguyên nhân gây THA, trước hết người

ta thường kể đến lượng muối ăn (muối Natri) trong khẩu phần Theo hội đồng nghiên cứu quốc gia cho rằng lượng natri nhập vào trong cơ thể hàng ngày an toàn và thích hợp cho người lớn là khoảng 100-300mg, nhưng trên thực tế bao nhiêu là đủ: Rất khó xác định chính xác số lượng tối thiểu natri hàng ngày Hiện nay WHO khuyến cáo chế độ ăn muối chỉ có 6g/ngày là giới hạn

đề phòng chống THA

1.6.8 Yếu tố gia đình:

Tiền sử gia đình (TSGĐ), nhất là trực hệ: bố, mẹ, anh chị em ruột, có người lớn bị THA là một trong các nguy cơ mạnh nhất làm cho một đối

tượng có thể bị THA trong tương lai

Năm 1989- 1992, Trần Đỗ Trinh điều tra dịch tễ học bệnh THA ở Việt Nam Khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bình thường thấy tỷ lệ ở người THA có người trong gia đình bị THA cao hơn ở nhóm đối chứng, đặc biệt là đối với cha, mẹ và anh chị em ruột (P<0,01) [40]

Ngoài những yếu tố nguy cơ đã nghiên cứu ở trên còn có nhứng yếu

tố như: Stress, uống cà phê, ít vận động thể dục thể thao…

1.7 Dự phòng tăng huyết áp

“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” để phòng ngừa bệnh THA và các biến chứng của bệnh THA, các biện pháp tích cực cần phải kết hợp giữa việc thay đổi lối sống, ăn uống, tập thể dục, giảm rượu bia và dùng thuốc đều đặn và liên tục theo chỉ định của thầy thuốc

1.7.1 Thay đổi lối sống ở bệnh nhân đã bị tăng huyết áp [13]

Áp dụng thay đổi lối sống cho mọi bệnh nhân THA hoặc người có huyết áp bình thường cao hơn, có tiền sử gia đình THA rõ ràng Tác dụng thay đổi lối sống là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu quả tăng lên khi kết hợp nhiều cách thay đổi lối sống Thay đổi lối sống làm giảm lượng thuốc và cải thiện nguy cơ bệnh tim mạch chung Ngược lại, bỏ biện pháp thay đổi lối sống thì sẽ làm giám đáp ứng thuốc THA

Bảng 1.4: Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA [13]

Chế độ ăn DASH Ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ ( giảm

chất béo toàn phần và loại bão hòa)

8 -14mmHg

Hạn chế muối ăn Giảm lượng muối ăn <

100mmol/ngày ( < 2,4 natri hoặc < 6 g muối)

1.7.2 Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp

- Bệnh nhân THA cần được khám định kỳ đều đặn nhằm điều chỉnh chế độ dùng thuốc thích hợp với chỉ số huyết áp cũng như phát hiện và xử trí các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra

- Tần suất theo dõi HA phụ thuộc vào đặc tính nguy cơ toàn bộ của

BN cũng như mức THA

- Khi điều trị đạt được huyết áp mục tiêu ổn định, tần suất khám định

kỳ có thể giảm xuống (Khoảng 1 đến 3 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân) Tần suất tái khám cũng không nên thưa quá vì sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự gắn kết thầy thuốc và bệnh nhân, một yếu tố hết sức quan trọng

đối với hiệu quả điều trị

- Đối với bệnh nhân THA giai đoạn 1 hoặc có nguy cơ tim mạch thấp, có thể khám định kỳ khoảng 1-3 tháng một lần, cần khuyên bệnh nhân tự đo HA tại nhà để theo dõi tốt hơn chỉ số huyết áp Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, cần khám định kỳ với tần suất dày hơn

- Khám định kỳ nhằm kiểm tra chỉ số huyết áp và đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ cũng như mức độ tổn thương cơ quan đích [13]

1.7.3 Các yếu tố đối với bệnh nhân

Thái độ của bệnh nhân bị ảnh hưởng rất lớn bởi sự khác biệt về văn hóa, niềm tin và kinh nghiệm có được với hệ thống Y tế Phải hiểu và trân trọng điều này nếu người thầy thuốc muốn xây dựng niềm tin và tăng cường mối quan hệ với bệnh nhân và gia đình họ Ngoài động cơ điều trị, bệnh nhân cần được hướng dẫn đặc biệt để cải thiện lối sống và dùng thuốc theo đơn cảm thấy khỏe hơn và giảm được các yếu tố nguy cơ, để tuân thủ điều trị tốt bệnh nhân cần có quyền và trách nhiệm được tham gia tích cực

và được thông tin đầy đủ việc tự chăm sóc để đạt được sức khỏe tối đa về thể chất lẫn tinh thần Người thầy thuốc cần cung cấp những thông tin đầy

đủ và chính xác về tình hình sức khỏe của bệnh nhân và cho phép bệnh nhân có cơ hội tham gia vào việc tự chăm sóc và đạt được huyết áp mục tiêu Bệnh nhân nên được khám định kỳ hàng tháng sau khi khởi đầu điều trị để xác định HA đã kiểm soát được tốt, mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc

Tăng cường giáo dục truyền thông đối với bệnh nhân để nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của THA

và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [34]

2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp

2.1 Những nét cơ bản trong điều trị tăng huyết áp

2.1.1 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị THA là nhằm giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch

Đối với hầu hết các bệnh nhân, HA mục tiêu phải ở mức < 140/90 mmHg, thậm trí thấp hơn nếu BN có thể dung nạp được

Đối với BN đái tháo đường hoặc có nguy cơ cao/ rất cao, HA mục tiêu cần phải đạt là < 130/80 mmHg

Cần lưu ý là ngay cả khi điều trị phối hợp thuốc, HA tâm thu mục tiêu < 140 mmHg hay < 130 mmHg không phải lúc nào cũng đạt được và càng khó hơn nếu bệnh nhân cao tuổi, có đái tháo đường hoặc có bệnh lý tim mạch kết hợp

Theo kết luận của Roland E Schmieder: tăng huyết áp cần được điều trị sớm và tích cực Khởi đầu điều trị càng sớm càng dễ đạt HA mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan đích [37]

Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ [10]

2.1.2 Nguyên tắc chung điều trị THA

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa nguy cơ tim mạch, “huyết áp mục tiêu” cần đạt là

< 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là

<130/80 mmHg

2.1.3 Điều trị THA bằng thuốc

a, Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp

- Chọn thuốc điều trị thứ nhất (first choice), thuốc thứ 2, thứ 3…

- Chọn phương thức điều trị phối hợp các nhóm thuốc HA kết quả tốt [14]

- Dùng liều thuốc khởi đầu thấp, sau tăng dần để có hiệu quả hạ áp mong muốn và tìm được liều lượng thích hợp với từng cá thể [10]

- Hạ huyết áp từ từ (không quá 25% so với HA ban đầu)

- Giảm dần liều lượng thuốc sau khi đã kiểm soát được HA ở mức ổn

định (theo dõi ít nhất sau 1 năm) và phối hợp chặt chẽ với “Điều trị HA

không dùng thuốc” (điều chỉnh lối sống)

- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi dùng thuốc (sự tuân thủ chế độ uống thuốc, phát hiện các trường hợp kháng thuốc)

- Khi bắt buộc phải ngừng thuốc do tác dụng phụ (hoặc kém tác dụng trên HA) đối với một số thuốc không được cắt đột ngột vì có thể gây hiện tượng HA tăng vọt lên (chẹn B giao cảm…) [14]

b, Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng

- Nhóm thuốc lợi tiểu

- Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương

- Nhóm thuốc chẹn kênh canxi

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II

- Nhóm thuốc chẹn anpha giao cảm

Nhóm thuốc chen beta giao cảm [10]

2.1.4 Điều trị không dùng thuốc: (Các biện pháp thay đổi lối sống)

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp Nên kết hợp biện pháp thay đổi lối sống đồng thời với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao

Giá trị của sự thay đổi lối sống:

Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách thay đổi lối sống đã cho

thấy giảm được HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA Thay đổi lối sống bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm uống rượu/bia, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảm thức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali Hiệu quả chống THA mang lại từ thay đổi lối sống hữu hiệu tùy theo sự tuân thủ thay đổi lối sống của bệnh nhân với liệu pháp Khi sự tuân thủ tốt HATT giảm >10mmHg Biện pháp thay đổi lối sống được đề nghị cho tất cả các bệnh nhân THA, vì trên các nghiên cứu quần thể dài hạn, quy mô lớn cho thấy ngay HA giảm ít cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.Vì vậy bất chấp mức HA thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh, thay đổi lối sống phù hợp cho bản thân mình Hơn nữa liệu pháp không dùng thuốc không gây các ảnh hưởng có hại mà

còn cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân và ít tốn kém [13] Các biện pháp

thay đổi lối sống gồm có:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày) + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi, tăng cường ăn cá

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ

số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/cm2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/ tuần (nữ) 1 cốc chuẩn tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá và thuốc lào là biện pháp mạnh

mẽ nhất để phòng ngừa THA và các bệnh tim mạch khác Bỏ thuốc lá không những đảm bảo sức khỏe, tăng tuổi thọ và còn giúp tiết kiệm tài

2.2 Chương trình điều trị tăng huyết áp quốc gia

Ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Tấn

Dũng đã ký quyết định số 172/2008/QĐ-TTg bổ sung “Dự án Phòng,

chống Tăng huyết áp vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một

số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AID giai đoạn 2006 – 2010”

Mục tiêu chung của Dự án phòng chống bệnh THA là: Nâng cao nhận thức của người nhân dân về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ; Tăng cường năng lực của nhân viên y tế trong công tác dự phòng, phát hiện sớm và điều trị đúng bệnh THA theo phác đồ của Bộ Y tế qui định

Thành phố Hải Phòng thực hiện QĐ số 3192/QĐ - BYT ngày

31/8/2010 “về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA” trong

các cơ sở khám chữa bệnh [10] Năm 2011 Bệnh viện đa khoa Quận Hồng Bàng là một trong những BV được Sở Y tế thành phố Hải Phòng giao nhiệm vụ tham gia dự án, theo dõi và điều trị có kiểm soát đối với bệnh nhân THA tại một số quận trong thành phố Bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng đã triển khai từ 8/2011 đến nay qua thời gian hoạt động, công tác khám và điều trị bệnh nhân THA có những thuận lợi và khó khăn như sau:

Về thuận lợi: Bệnh viện được sự quan tâm chỉ đạo của Sở Y tế thành

phố Hải Phòng, các phòng ban của Sở và nhân dân địa phương Bệnh viện

đã triển khai và được các chuyên viên đào tạo và hướng dẫn đồng thời bệnh viện có đội ngũ Thầy thuốc nhiệt tình, năng động Nên bệnh nhân đến viện khám và điều trị ngày càng đông đặc biệt đối tương bệnh nhân THA

đã đến khám và điều trị ngày một đông và hầu nhưng không xin chuyển bệnh viện tuyến trên Qua một năm triển khai đã có trên 400 BN đến khám

và vào điều trị

- Phòng khám do bác sỹ có trình độ chuyên môn cao, nhiệt tình khám và điều trị về lĩnh vực tim mạch, THA

- Hàng ngày phòng khám có 1 BS, 2 ĐD phục vụ công tác khám bệnh và điều trị đối với bệnh nhân THA

- Phòng khám quản lý, theo dõi bệnh nhân, bằng sổ, hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân điều trị THA đều được kiểm tra các xét nghiệm máu, nước tiểu, Siêu âm để phát hiện các biến chứng và các bệnh kèm theo khác

- Đơn thuốc được đánh tại phòng khám sau đó bệnh nhân lĩnh thuốc tại kho thuốc ngoại trú của bệnh viện và về nhà uống thuốc theo chỉ dẫn của BS

Về khó khăn

- Cơ vật chất đang được nâng cấp, cải tạo nhưng chưa đáp ứng yêu

cầu do bệnh nhân điều trị tăng cao quá tải Trang thiết bị y tế mặc dù được đầu tư nhưng còn thiếu nhiều vì kinh phí hạn hẹp, đời sống nhân dân trong tỉnh còn gặp nhiều khó khăn

- Nhân lực bác sỹ thiếu vì BS kiêm nhiệm cả công tác khám bệnh và điều trị BN nằm điều trị nội trú

- Trong điều trị bệnh viện đã quy định bệnh nhân thực hiện điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập và theo dõi HA, uống thuốc đầy đủ hàng ngày theo hướng dẫn của CBYT Nhưng thực tế việc quản lý bệnh nhân tuân thủ điều trị gặp nhiều khó khăn do nhiều yếu tố tác động cả yếu tố cá nhân và yếu tố môi trường xã hội

- Bệnh nhân THA đến khám và điều trị CBYT chưa thường xuyên giáo dục sức khỏe, cung cấp thông tin về chế độ điều trị THA để nâng cao

nhận thức của bệnh nhân về bệnh và điều trị THA

- Bệnh THA thường có triệu chứng không đặc hiệu nên một số bệnh nhân chủ quan không tuân thủ điều trị THA theo hướng dẫn của CBYT…

Do vậy để bệnh nhân THA điều trị có hiệu quả thì đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị THA đúng theo sự hướng dẫn của CBYT; đó là yếu tố góp phần thành công trong điều trị THA nên cần được quan tâm

2.3 Khái niệm, yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp và hậu quả của việc không tuân thủ điều trị THA

2.3.1 Khái niệm Tuân thủ điều trị tăng huyết áp: Theo khuyến cáo của Bộ

Y tế trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010, tuân thủ điều trị THA bao gồm:

- Tuân thủ điều trị thuốc

- Các biện pháp thay đổi lối sống như: Chế độ ăn; hạn chế rượu/bia, không hút thuốc lá/lào, chế độ tập thể dục, đo huyết áp hàng ngày) [10]

(1) Tuân thủ điều trị thuốc:

Là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp bình thường Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng [32]

(2) Tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống [10]

a, Tuân thủ điều trị chế độ ăn

Là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo bão hòa

b, Tuân thủ điều trị liên quan đến rượu/bia

TTĐT liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/ tuần (nữ)

c, Tuân thủ điều trị liên quan đến hút thuốc lá/lào

TTĐT liên quan đến hút thuốc lá/lào là không hút thuốc lá/ lào

d, Tuân thủ điều trị liên quan đến chế độ tập thể dục

TTĐT liên quan đến chế độ tập thể dục là tập thể dục ở mức vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày

e, Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày

ĐTNC được coi là tuân thủ khi hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết

áp vào sổ theo dõi của bệnh nhân THA

2.3.2 Yêu cầu về tuân thủ điều trị THA

Tăng huyết áp là hệ quả của các yếu tố môi trường, di truyền và do tương tác của chính các yếu tố này Thay đổi lối sống là khởi trị, song trị với thuốc và nền trị trong THA dù huyết áp đã ổn định Vì vậy mục đích của việc tuân thủ thay đổi và tuân thủ uống thuốc điều trị THA là không phải để chữa khỏi bệnh THA mà là để kiểm soát được con số huyết áp trong giới hạn an toàn (140/90 mmHg hoặc 130/80 mmHg trong bệnh đái tháo đường), giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chắc chắn tăng dần lên theo tuổi Do đó sau khi đã điều chỉnh liều ở mức tối ưu (đạt được đích hạ huyết áp) Yêu cầu bệnh nhân vẫn phải tuân thủ duy trì thay đổi lối sống và uống thuốc hàng ngày theo phác đồ điều trị của bác sỹ có thể kéo dài đến suốt đời thì mới đạt được đích hạ huyết áp và đảm bảo kiểm soát được HA mục tiêu

Bảng 1.5: Đích hạ huyết áp cần đạt [13]

HA lâm sàng ( mmHg ) Không bị đái tháo đường

Đái tháo đường

HA điều trị tối ưu < 140/90 < 130/80

Mức hạ HA tối thiểu < 150/90 < 140/80

Với HA tại nhà hoặc HA lưu động, giảm đích HATT/ HATr < 10/5 mmHg

2.3.3 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị THA

Các chuyên gia về tim mạch cho biết, trong quá trình điều trị tăng huyết áp, tình trạng bệnh nhân mặc dù biết bị mình THA nhưng vẫn không điều chỉnh chế độ ăn uống còn uống rượu/ bia, hút thuốc hoặc tự ý bỏ thuốc

là phổ biến Đây là điều hết sức nguy hiểm Với quan niệm huyết áp đã hạ rồi thì không cần phải uống thuốc nữa Nhiều trường hợp huyết áp ổn định trong thời gian dài làm cho người bệnh yên tâm chủ quan không dùng thuốc nữa, nhưng đột ngột huyết áp tăng lên đã khiến cho nhiều người bị tai biến mạch máu não, thậm chí tử vong Nhiều trường hợp thời gian đầu uống thuốc rất nghiêm chỉnh, tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ Ví dụ chỉ định của bác sĩ là uống hai viên 1 ngày chia 2 lần Khi thấy huyết áp ổn định đã tự động giảm liều xuống còn 1viên/ngày như vậy thì chỉ hạ huyết

áp được trong 12 giờ đầu Còn lại 12 giờ sau nhất là vào khoảng 3-4 giờ sáng huyết áp bắt đầu tăng nhưng lại không có thuốc [14] Nguyên nhân của tình trạng trên là do nhận thức của bệnh nhân về bệnh còn hạn chế Phần lớn họ không thấy được tầm quan trọng của việc điều trị lâu dài và sự nguy hiểm về những biến chứng của bệnh

3 Các nghiên cứu về THA và tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên Thế giới và Việt Nam

3.1 Các nghiên cứu trên Thế giới

Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo về tăng huyết áp và tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA rất khác nhau Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ

ra rằng THA đang có xu hướng ngày càng gia tăng Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 trên toàn Thế giới có 972 triệu người bị THA và con

số này được ước tính là vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [9] Các yếu tố nguy cơ như: Lười vận động, ăn uống không hợp lý với quá nhiều chất béo, hút thuốc, uống rượu bia…là những nguyên nhân dẫn đến sự gia

tăng gánh nặng này Một vấn đề khá quan trọng mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Hội tăng huyết áp châu Âu, tổ chức Y tế Thế giới… Nhưng tỷ

lệ bệnh nhân kiểm soát được HA vẫn còn thấp Theo thống kê của Tổ chức

Y tế Thế giới chỉ có 30% số BN THA được điều trị và chỉ có 12% số BN tuân thủ điều trị tốt [34]

Tại Hoa kỳ năm 2006, trong tổng số người bị THA có khoảng 77,6% là đã được biết bị THA, chỉ có 67,9% được điều trị và chỉ có 44,1%

là kiểm soát được huyết áp tốt Theo nghiên cứu của Donald và cộng sự đánh giá tuân thủ điều trị thuốc hạ HA thì tỷ lệ tuân thủ điều trị là 67,9% [32] Tại một số nước như Canada; Anh; Đức tỷ lệ bệnh nhân được điều trị THA cũng chỉ từ 27- 47% [9] Một số nghiên cứu trên Thế giới đã cho thấy tác dụng của việc điều trị THA làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng

và tử vong Điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy

cơ nhồi máu cơ tim [38] Nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị còn thấp Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được tổ chức Y tế Thế giới thực hiện cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau Trong số 167 nước được khảo sát có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA; 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho CBYT; 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị THA; 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA [13]

3.2 Các nghiên cứu tại việt nam

Ở Việt nam, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thực trạng về hiểu biết và kiểm soát bệnh THA rất đáng phải quan tâm vì tỷ

lệ bệnh nhân THA được điều trị và kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu còn thấp Năm 2003, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc

phát hiện 818/5.012 người có THA, chỉ có 94 người (11,49%) là dùng

thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% [17]

Nghiên cứu của Hà Thị Hải năm 2004 ở người cao tuổi Tiên Du,

Bắc Ninh, tỷ lệ mắc THA là 40,3%; kiến thức của BN về bệnh THA đạt có

17%; thực hành phòng chống THA chỉ đạt có 26,8%; dùng thuốc lâu dài

thường xuyên đạt 8,7%; bệnh nhân không tuân thủ theo dõi HA chiếm

31,2% [12]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Triệu năm 2007 ở công nhân nhà máy

nhiệt điện Phả Lại, Hải Dương, tỷ lệ mắc THA là 16,6%; các yếu tố liên

quan với THA là tuổi, giới, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, uống

rượu [28]

Nghiên cứu của Cao Mỹ Phượng và cộng sự năm 2006 ở người trên

40 tuổi tỉnh Trà Vinh cho thấy tỷ lệ THA là 26,7%; Nam chiếm 32,7%; nữ

chiếm 24,5%; Có 27,1% bệnh nhân THA tiền sử có người thân trong gia

đình mắc bệnh THA [21]

Nghiên cứu của Phan Long Nhơn và cộng sự năm 2007 ở người dân

trên 15 tuổi bắc Bình Định, tỷ lệ THA là 34,33% nam chiếm 11,67%, nữ

chiếm 22,65%, tần suất THA tăng dần theo nhóm tuổi (> 60 tuổi) chiếm

66,33% Các yếu tố liên quan là do nhận thức của BN nên chưa thực hiện

điều chỉnh chế độ ăn, còn uống rượu bia, hút thuốc lá [20]

Nghiên cứu của Phạm Xuân Anh, Thái Nhân Sâm năm 2006 về tình

hình THA tại tỉnh Hà Tĩnh cho thấy tỷ lệ THA chiếm 21,29% trong đó THA

độ I chiếm cao nhất 52,8% BMI càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng cao [4]

Sơ đồ dưới đây mô tả Khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng tới tuân

thủ điều trị của bệnh nhân THA bao gồm 2 nhóm yếu tố:

- Yếu tố cá nhân: Nhân khẩu học, kiến thức, liên quan đến bệnh

- Yếu tố môi trường: Dịch vụ khám chữa bệnh, hỗ trợ của gia đì nh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

*Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân ≥18 tuổi có trong danh sách quản lý và điều trị tại Bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng

- Bệnh nhân có thời gian điều trị THA ngoại trú tại Bệnh viện ≥ 1 tháng

- Bệnh nhân có khả năng trả lời phỏng vấn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Địa điểm: Tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa quận Hồng

Bàng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

α : Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

p = 0,45 (Tỷ lệ tuân thủ điều trị THA theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương) [23]

q =1- p = 1- 0,45 = 0,55

d : Sai số tuyệt đối, chọn d = 0,07

Kết quả tính cỡ mẫu n = 200 người

* Cách chọn mẫu: Theo hồ sơ quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp

của phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng, hiện nay

có 395 bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú Các bệnh nhân đến khám bệnh định kỳ theo hẹn 1 tháng/1 lần Lượng bệnh nhân đến khám trong tuần từ sáng thứ 2 đến sáng thứ 6 dao động trong khoảng từ 15 – 20 bệnh nhân/ngày Do vậy trong nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọn mẫu như sau:

+ Bước 1: Lập danh sách toàn bộ 395 bệnh nhân THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng

+ Bước 2: Cỡ mẫu có 200 bệnh nhân và nhóm nghiên cứu lấy toàn bộ bệnh nhân tăng huyết áp trong thời gian nghiên cứu theo thứ tự khám bệnh cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết

2.3 Các biến số

- Tuân thủ điều trị thuốc: Sử dụng thang đo của Donald và cộng sự

(2008) Theo đó với những bệnh nhân được coi là đạt tuân thủ khi ≥ 6 điểm, không tuân thủ thuốc khi< 6 điểm Với mỗi câu trả lời có được 1 điểm

- Tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm: Tuân thủ chế độ ăn;

giảm rượu/bia, không hút thuốc lá/lào; tập thể dục đều đặn, đo và ghi HA hàng ngày vào sổ theo dõi

2.4 Các khái niệm, tiêu chuẩn dùng cho nghiên cứu

2.4.1 Khái niệm về tăng huyết áp

Là khi huyết áp của bạn thường xuyên cao hơn mức bình thường (huyết áp tâm thu và/ hoặc huyết áp tâm trương)

Theo Tổ chức Y tế thế giới, một người trưởng thành (≥ 18 tuổi) được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương ≥ 90 mmHg Tăng huyết áp có thể là tăng cả huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, hoặc chỉ tăng một trong hai dạng đó Các chỉ số huyết áp 120-139/80-90 mmHg, JNC VII không coi là bình thường nữa mà gọi là

“Tiền tăng huyết áp” nghĩa là sau này có nguy cơ bị tăng huyết áp thật sự cao gấp 2 lần so với người có huyết áp bình thường là < 120/80mmHg [9]

2.4.2 Khái niệm tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

THA năm 2010, tuân thủ điều trị THA bao gồm: Tuân thủ điều trị thuốc và các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm: chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc lá/lào, tập thể dục đều đặn, đo huyết áp hàng ngày [10]

(1) Tuân thủ điều trị thuốc:

là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp bình thường Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng [32]

(2) Tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống gồm có:

a, Tuân thủ điều trị chế độ ăn

Là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo bão hòa [10]

b, Tuân thủ điều trị liên quan đến rượu/bia

TTĐT liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/ bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (Nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (Nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/ tuần (Nữ) [10]

c, Tuân thủ điều trị liên quan đến hút thuốc lá/lào

TTĐT liên quan đến hút thuốc lá/lào là không hút thuốc lá/ lào [10]

d, Tuân thủ điều trị liên quan đến chế độ tập thể dục

TTĐT liên quan đến chế độ tập thể dục là tập thể dục ở mức vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày [10]

e, Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày

ĐTNC được coi là tuân thủ khi hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết

áp vào sổ theo dõi [10]

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về bệnh và chế độ điều trị THA; thực hành tuân thủ điều trị THA không dùng thuốc trong nghiên cứu:

Kiến thức về bệnh và chế độ điều trị THA, thực hành tuân thủ điều trị THA gồm các biện pháp thay đổi lối sống của ĐTNC được chia thành 2 mức độ đạt và không đạt theo quy ước của chúng tôi sau khi đã tham khảo các nghiên cứu [11], [23] có liên quan như sau:

2.4.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về bệnh và chế độ điều trị tăng huyết áp:

Kiến thức của ĐTNC về chế độ điều trị bệnh THA gồm 10 nội dung; trong 10 câu từ câu F1 đến câu F10

Trong đó có các câu hỏi nhiều lựa chọn, và một lựa chọn và sẽ được tính điểm theo từng lựa chọn đúng, mỗi lựa chọn đúng sẽ được 1 điểm, lựa chọn sai sẽ không được điểm Tính điểm ở từng câu Mỗi câu là một nội dung về kiến thức sẽ được tính điểm đạt hay không đạt

Tổng số câu trả lời đúng là 10 câu vì vậy tổng điểm là 10 điểm Kiến thức được cho là đạt khi ĐTNC trả lời đúng được ≥ 7/10 câu (tương đương

7 điểm), < 7 câu là không đạt

2.4.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành tuân thủ thay đổi lối sống:

Thực hành về tuân thủ điều trị THA của ĐTNC gồm 10 nội dung;

trong 10 câu từ câu D1 đến câu D10

Trong đó có các câu hỏi nhiều lựa chọn, và một lựa chọn và sẽ được tính điểm theo từng lựa chọn đúng, mỗi lựa chọn đúng sẽ được 1 điểm, lựa chọn sai sẽ không được điểm Tính điểm ở từng câu Mỗi câu là một nội dung về thực hành TTĐT tăng huyết áp sẽ được tính điểm đạt hay không đạt

Tổng số câu trả lời đúng là 10 câu vì vậy tổng điểm là 10 điểm Thực hành được cho là đạt khi ĐTNC trả lời đúng được ≥ 7/10 câu (tương đương 7 điểm), < 7 câu là không đạt

2.5 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

*Phương pháp thu thập: Thu thập thông tin bằng cách phỏng vấn

trực tiếp bằng bộ câu hỏi phỏng vấn đối với BN THA tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa quận Hồng Bàng

*Công cụ:

Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm các phần:

Phần 1: Thông tin chung của ĐTNC

- Đặc trưng nhân khẩu học

- Thông tin hỗ trợ của gia đình và xã hội

Phần 2: Thông tin tuân thủ điều trị bao gồm:

- Chế độ điều trị thuốc

- Các biện pháp thay đổi lối sống (chế độ ăn; hạn chế rượu/bia; không hút thuốc lá/lào; chế độ sinh hoạt, luyện tập; đo và theo dõi huyết áp hàng ngày

Phần 3: Thông tin về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA

- Thông tin liên quan đặc điểm bệnh THA

- Dịch vụ y tế điều trị ngoại trú THA

- Kiến thức của ĐTNC