Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và khả năng kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện thống nhất năm 2016

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển trong lĩnh vực công nghiệp dược phẩm, nhiều thuốc điều trịTHA đã được nghiên cứu, phát triển, đưa vào sử dụng, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhânch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TÔ NGUYỄN PHI KHANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TÔ NGUYỄN PHI KHANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2016

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 60.72.04.05Luận văn Thạc sĩ Dược học

THẦY HƯỚNG DẪN: TS.BS LÊ ĐÌNH THANH

PGS.TS ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Tác giả

TÔ NGUYỄN PHI KHANH

TÓM TẮT

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

NĂM 2016

Mở đầu: Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề toàn cầu Trong những năm gần đây,

cùng với sự phát triển trong lĩnh vực công nghiệp dược phẩm, nhiều thuốc điều trịTHA đã được nghiên cứu, phát triển, đưa vào sử dụng, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhânchưa đạt huyết áp mục tiêu vẫn cao, và gây tăng tỉ lệ tử vong Do đó đánh giá tìnhhình sử dụng thuốc hạ huyết áp (HA) và các yếu tố liên quan đến tình trạng khôngkiểm soát HA để từ đó nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp (THA) là cần thiết

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ HA, đồng thời xác định các yếu tố

liên quan đến tỉ lệ đạt HA mục tiêu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, trên 411 hồ

sơ bệnh án THA nguyên phát đi ều trị nội trú tại khoa nội tim mạch, bệnh việnThống Nhất nhập viện từ 01/07/2016 – 31/12/2016

Kết quả: Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đa số (81,8%), tuổi trung bình là 70,4 ±

12,2 tuổi Số lượng bệnh kèm trung bình trên một bệnh nhân là 2,3 ± 1,2 bệnh Phác

đồ phối hợp 2 thuốc hạ HA được sử dụng nhiều nhất chiếm tỉ lệ 46,7% Phác đồphối hợp thuốc ức chế canxi (CCB) và ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) là kiểuphối hợp được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu (22,9%) Nhóm thuốc được sửdụng nhiều nhất là nhóm CCB, chiếm tỉ lệ 70,3%, tiếp theo là nhóm ARB, chiếm tỉ

lệ 65,5% Tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc theo tài liệu tương tác thuốc và chú ý khichỉ định của Bộ Y tế là 29,9%; theo phần mềm Lexicomp® là 53,8% Cặp tương tácthường gặp nhất là rosuvastatin – pantoprazol (3,4%) Yếu tố liên quan đến khôngđạt HA mục tiêu là bệnh thận mạn và bệnh đái tháo đường típ 2

Kết luận: Nhóm CCB là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất Bệnh thận mạn và

bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là các bệnh thường gặp ở bệnh nhân THA, và cũng cóliên quan với khả năng kiểm soát HA của bệnh nhân THA

SURVEY ON THE USE OF HYPERTENSION DRUGS AND BLOOD PRESSURE CONTROL RATES IN HYPERTENSIVE PATIENTS AT

THONG NHAT HOSPITAL IN 2016

Introduction: Hypertension is one of the global problems In recent years, with the

development of pharmaceutical industry, a lot of hypertension drug have beendeveloped and put into circulation however, the uncontroll hypertension stillhappens and causes the increase of mortality Therefore, evaluating the use ofhypertension drugs and factors associated with the control of blood pressure inhypertensive patients, to elevate control rate of hypertension is necessary

Objective: Survey structure used antihypertension drugs used, and factors

associated with blood pressure control in hypertensive patients

Material and methods: Cross-sectional study in 411 medical reports of patientswith primary hypertension who inpatient treatment at the Department of Cardiology

of Thong Nhat hospital and admit to hospital from July 2016 to December 2016

Results: Patient aged with 60 years or older accounted for the majority part The

mean age was 70,4 ± 12,2 years The mean number of comorbidities was 2,3 ± 1,2.The most common antihypertensive therapy involved in the study was two drugcombination therapy (46,7%) The most usual two drug combination therapyinvolved in the study was CCB + ARB (22,9%) CCB and ARB were prescribed themost frequently than other antihypertensive dugs with 70,3% and 65,5%respectively The rate of medical reports have drug-drug interaction is 29,9%according to the document of The Ministry of Health, 53,8% according toLexicomp® software The most common interaction is rosuvastatin – pantoprazol(3,4%) The factors associated with uncontrolled hypertension were chronic kidneydisease and diabetes

Conclusion: The CCB group was the most commonly used drug regimen

Chronic kidney disease and diabetes were not only common comorbidities but alsoassociated factors with uncontrolled hypertension in hypertensive patients

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

CKD Chronic Kidney Disease Bệnh suy thận

PPI Proton-pump inhibitor Thuốc ức chế bơm Proton

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

TÓM TẮT ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

TĂNG HUYẾT ÁP (THA) 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế tăng huyết áp 3

1.1.3 Nguyên nhân 4

1.1.4 THA tâm thu đơn độc 4

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích của THA 5

1.1.6 Nguyên tắc điều trị 6

1.1.7 Phác đồ điều trị 7

1.1.8 Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) 9

1.1.9 Các nhóm thuốc chính trong điều trị 9

1.1.9.1 Thuốc chẹn kênh calci 9

1.1.9.2 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin 10

1.1.9.3 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II 11

1.1.9.4 Thuốc lợi tiểu 11

1.1.9.5 Thuốc chẹn b - receptor 12

1.1.10 Phối hợp thuốc điều trị 12

1.1.10.1 Theo ESH/ESC năm 2013 12

1.1.10.2 Theo Hội tim mạch học Việt Nam 2015 13

TƯƠNG TÁC THUỐC 13

1.2.1 Tương tác thuốc – thuốc 13

1.2.2 Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống 14

1.2.3 Công cụ tra cứu tương tác thuốc 14

1.2.3.1 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định 14

1.2.3.2 Phần mềm Lexicomp® 15

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT VỀ THA VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THA 15

1.3.1 Việt Nam 15

1.3.2 Trên thế giới 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT 18

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 18

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Cỡ mẫu 18

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 18

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 19

2.4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA 20

2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA 21

2.4.3 Khảo sát tỉ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân THA 22

2.4.4 Khảo sát ảnh hưởng của một số đặc điểm bệnh nhân lên tỉ lệ đạt HA mục tiêu 22

2.4.5 Xử lý kết quả và phân tích thống kê 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 25

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 25

3.1.1 Tuổi và giới tính 25

3.1.2 BMI 26

3.1.3 Huyết áp của bệnh nhân lúc nhập viện 27

3.1.4 Lý do nhập viện 27

3.1.5 Các bệnh kèm theo 29

3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện 31

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN THA 32

3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị THA được sử dụng 32

3.2.2 Loại phác đồ thuốc điều trị THA 35

3.2.3 Cơ cấu thuốc điều trị THA trong phác đồ đơn trị, phối hợp 36

3.2.4 Viên phối hợp cố định liều điều trị THA 42

3.2.5 Các nhóm thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân THA 43

3.2.6 Số lượng thuốc phối hợp trên một bệnh nhân 47

3.2.7 Tỉ lệ các bệnh án có tương tác thuốc 47

3.2.8 Tỉ lệ các cặp tương tác thuốc theo mức độ tương tác thuốc 48

3.2.9 Một số cặp tương tác thường gặp 49

KHẢO SÁT TỈ LỆ ĐẠT HA MỤC TIÊU CỦA BỆNH NHÂN THA 52

KHẢO SÁT YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỈ LỆ ĐẠT HA MỤC TIÊU CỦA BỆNH NHÂN THA 55

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO xi

PHỤ LỤC xix

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ

quan đích của THA 5

Bảng 1.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch (theo Bộ Y tế năm 2010) 6

Bảng 1.3 Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 9

Bảng 2.1 Phân loại BMI của WHO đối với người châu Á 21

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số 23

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính 25

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI và giới tính 26

Bảng 3.3 Phân độ HA lúc nhập viện theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA” năm 2010 của Bộ Y tế 27

Bảng 3.4 Số lượng, tỷ lệ bệnh lý kèm theo trên một bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Giá trị xét nghiệm điện giải 31

Bảng 3.6 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân rối loạn điện giải theo giới 31

Bảng 3.7 Thuốc điều trị THA sử dụng trong phác đồ đơn trị 38

Bảng 3.8 Thuốc điều trị THA sử dụng trong phác đồ phối hợp 2 thuốc 38

Bảng 3.9 Thuốc điều trị THA sử dụng trong phác đồ phối hợp 3 thuốc 40

Bảng 3.10 Thuốc điều trị THA sử dụng trong phác đồ phối hợp 4 thuốc 41

Bảng 3.11 Viên phối hợp cố định liều điều trị THA 42

Bảng 3.12 Các thuốc khác được sử dụng cho bệnh nhân THA với tỉ lệ trên 1% 44

Bảng 3.13 Đặc điểm về số lượng thuốc phối hợp trên một bệnh nhân 47

Bảng 3.14 Tỉ lệ các bệnh án có tương tác thuốc 47

Bảng 3.15 Một số cặp tương tác thường gặp 49

Bảng 3.16 Tỉ lệ bệnh nhân đạt, không đạt HA mục tiêu theo phân loại tuổi 52

Bảng 3.17 Tỉ lệ bệnh nhân đạt, không đạt HA mục tiêu theo giới 53

Bảng 3.18 Tỉ lệ bệnh nhân đạt, không đạt HA mục tiêu theo phân loại BMI 53

Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu 55

Bảng 3.20 Các yếu tố liên qua đến tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu 56

Bảng 3.21 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến số 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các yếu tố của huyết áp và cơ chế tăng huyết áp 3

Hình 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc theo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 7

Hình 1.3 Phác đồ điều trị THA theo JNC VIII 2014 8

Hình 1.4 Phối hợp thuốc điều trị THA theo ESH/ESC năm 2013 12

Hình 1.5 Phối hợp thuốc điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2015 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tần suất lý do nhập viện của bệnh nhân THA 28

Biểu đồ 3.2 Tần suất các bệnh lý kèm theo trên bệnh nhân THA 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA 32

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sử dụng thuốc điều trị THA 32

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ các loại phác đồ thuốc điều trị THA 35

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ phác đồ thuốc điều trị THA 37

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ tương tác thuốc theo Phần mềm Lexicomp® 48

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tương tác thuốc theo “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” 48

Năm 2013, nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng đối với THA, Tổ chức Y tế thếgiới đã chọn THA là chủ đề của Ngày Sức khoẻ Thế giới Theo WHO, THA đượcxem như cơn khủng hoảng về chăm sóc sức khoẻ cộng đồng trên toàn thế giới, một

kẻ giết người thầm lặng [61] do THA diễn tiến âm thầm, không có triệu chứng rõ,khi xuất hiện triệu chứng thì tình trạng bệnh đã nặng hoặc có biến chứng THA cóthể dẫn đến nhiều biến chứng khác nhau, đa phần có nguy cơ gây tử vong cao như:bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, suy tim…), đột quỵ, suy thận…

Do vậy, THA được đánh giá là yếu tố nguy cơ chính đối với các bệnh tim mạch,khoảng 54% trường hợp đột quỵ và 47% trường hợp bệnh tim do thiếu máu cục bộ

có THA [34]

Từ những lý do trên, THA được các hệ thống chăm sóc y tế trên thế giới đặc biệtquan tâm Các phương pháp điều trị cũng như những thuốc giúp kiểm soát huyết ápliên tục được nghiên cứu, phát triển Nhờ đó, ngày nay y học thế giới đã có nhữngbước tiến lớn trong việc điều trị THA Tuy nhiên, kiểm soát hoàn toàn bệnh THA

vẫn còn là một thách thức lớn đối với các nhà điều trị Các trường hợp bệnh nhânTHA được điều trị với các thuốc kiểm soát huyết áp khác nhau nhưng không đạthuyết áp mục tiêu vẫn tồn tại Do đó, đánh giá khả năng kiểm soát huyết áp trongđiều trị THA bằng thuốc hạ huyết áp để từ đó nâng cao hiệu quả điều trị THA là cần

thiết Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và khả năng kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện Thống Nhất năm 2016” được thực hiện với các mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA, tình hình sử dụng thuốc điều trị trênbệnh nhân THA đi ều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện ThốngNhất năm 2016

- Khảo sát tỉ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân THA, mốimối liên quan của một

số đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, BMI, bệnh kèm ) lên tỉ lệ đạt HA mụctiêu ở bệnh nhân THA điều trị nội khoa tại khoa Nội tim mạch, Bệnh việnThống Nhất năm 2016

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TĂNG HUYẾT ÁP (THA)

1.1.1 Định nghĩa

THA là hiện tượng tăng trị số HA tới mức có thể gây ra tổn thương các cơ quan đích (võng mạc, não, tim, thận,…).Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ban hành năm 2010 của Bộ Y tế, THA là khi huyết áp tâm thu ³ 140 mg

Hg và hoặc huyết áp tâm trương ³ 90 mm Hg Tuy nhiên, cần lưu ý ngưỡng huyết

áp định nghĩa này chỉ áp dụng đối với HA đo theo đúng quy trình tại bệnh viện/phòng khám [1]

1.1.2 Cơ chế tăng huyết áp

Hình 1.1 Các yếu tố của huyết áp và cơ chế tăng huyết áp [7]

Tự điều hoà

Thể tích tâm thu

Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp HA phụ thuộc vào cung lượng của tim vàsức cản mạch ngoại vi Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác,như hoạt đ ộng của hệ thần kinh trung ươ ng và thần kinh thực vât, của vỏ và tuỷthượng thận, của hormon chống bài niệu (ADH), của hệ Renin – Angiotensin –Aldosteron, của tình trạng cơ tim, tình trạng thành mao mạch, khối lượng máu,thăng bằng muối và thể dịch [7].

1.1.3 Nguyên nhân

THA được chia làm 2 loại: THA nguyên phát, THA thứ phát

THA nguyên phát (vô căn): Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõnguyên nhân, các trường hợp này đư ợc gọi là THA nguyên phát, chiếm khoảng90% các trường hợp THA [6]

THA thứ phát: là các trường hợp THA có thể xác định được nguyên nhân, chiếmkhoảng 10% các trường hợp THA Nguyên nhân của THA có thể được phát hiệnthông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy[6] Trong THA thứ phát, THA chỉ là một triệu chứng của những tổn thương ở một

số cơ quan như: thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân, HA sẽ trở lạibình thường [7] Một số trường hợp THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm:THA ở người trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính Cácnguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm: bệnh thận cấp hoặc mạn tính(viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đ a nang, thận ứ nước, suythận), hẹp đ ộng mạch thận, u tuỷ thượng thận, cường aldosteron tiên phát (hộichứng Cohn), hội chứng Cushing, bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên, do thuốc,liên quan đ ến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, Camthảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…), hẹp eo đ ộngmạch chủ, bệnh Takayasu, nhiễm đ ộc thai nghén, ngừng thở khi ngủ, yếu tốtâm thần [6]

1.1.4 THA tâm thu đơn độc

Theo hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2015, THAtâm thu đơn độc là trường hợp bệnh nhân có HA tâm thu lớn hơn 140 mmHg và HA

tâm trương bé hơn 90 mmHg [4] THA tâm thu đơn độc có thể xuất hiện ở bệnhnhân trẻ tuổi cũng như bệnh nhân lớn tuổi Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, các nghiêncứu chứng minh cho việc cần thiết phải điều trị là chưa đầy đủ, do đó chỉ cần thayđổi lối sống và theo dõi chặt chẽ tình trạng HA [42] Ngược lại, đối với bệnh nhânlớn tuổi, THA tâm thu đơn đ ộc là loại THA thường gặp, có liên quan với sự giatăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh lý mạch vành, đột quỵ [30].

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích của THA

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ

quan đích của THA [6]

Các YTNC tim mạch

THARối loạn lipid máuĐái tháo đường

Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/phTuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65)Thừa cân/béo phì; béo bụng

Hút thuốc lá, thuốc làoUống nhiều rượu, bia

Ít hoạt động thể lựcStress và căng thẳng tâm lýChế độ ăn nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả.Biến chứng

của THAhoặc tổnthương cơquan doTHA

Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạchPhì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy timNhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

Bệnh mạch máu ngoại viXuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thịProtein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận…

v Phân tầng nguy cơ tim mạchTrong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được huyết áp của bệnh nhân cũng nhưxác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/tổn thương cơ quan đích,

nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi vàđiều trị lâu dài cho bệnh nhân [6].

Bảng 1.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch (theo Bộ Y tế năm 2010)

Bệnh cảnh

Huyết áp

HA bình thường Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có YTNCtim mạch

Nguy cơthấp

Nguy cơtrung bình

Nguy cơcao

Có từ 1-2 YTNCtim mạch

Nguy cơthấp

Nguy cơthấp

Nguy cơtrung bình

Nguy cơtrung bình

Nguy cơrất cao

Có ³ 3 YTNC timmạch hoặc hộichứng chuyển hoáhoặc tổn thương cơquan đ ích hoặc đ áitháo đường

Nguy cơtrungbình

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Nguy cơrất cao

Đã có biến cố hoặc

có bệnh tim mạchhoặc có bệnh thậnmạn tính

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

1.1.7 Phác đồ điều trị

Hình 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc theo

Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 [4]

ACEI: Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors (Thuốc ức chế men chuyểnangiotensin); ARB: Angiotensin II Receptor Blockers (Thuốc chẹn thụ thểangiotensin II); CCB: Calcium Channel Blockers (Thuốc chẹn kênh calci), BB: b -Blockers (thuốc chẹn thụ thể b)

Hình 1.3 Phác đồ điều trị THA theo JNC VIII 2014 [29]

1.1.8 Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được ápdụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển bệnh, hạ huyết áp, giảm số thuốccần dùng

Bảng 1.3 Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm huyết áp theo Hội tim mạch học

quốc gia Việt Nam [4]

Cách thức Khuyến nghị Số mmHg giảm được

Giảm cân nặng Duy trì BMI lý tưởng (20 – 25 kg/m2) 5-10 mm Hg

khi giảm mỗi 10 kgChế độ ăn

Giảm lượng muối ăn
< 100 mmol/ngày(< 2,4 g natri hoặc < 6 g muối)

2-8 mm Hg

Vận độngthân thể

Khuyến khích tập thể dục mức độ vừahoặc đi bộ 30 phút/ngày

4-9 mm Hg

Uống chất cócồn điều độ

Nam: < 21 đơn vị/tuầnNữ: < 14 đơn vị/tuần

2-4 mm Hg

DASH: Chế độ ăn ngăn ngừa tăng huyết áp

1.1.9 Các nhóm thuốc chính trong điều trị

1.1.9.1 Thuốc chẹn kênh calci

Phân nhóm dihydropyridin: nifedipin, amlodipin, felodipin… Các thuốc chẹn kệnhcalci thuộc phân nhóm dihydropyridin đều gắn kết vào cùng một vị trí (vị trí N) trêntiểu đơn vị a1 của kệnh calci týp L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim.Phân nhóm dihydropyridin được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA do chủ yếu

làm dãn mạch, giảm sức cản ngoại vi làm hạ HA mà ít làm giảm co bóp cơ tim cũngnhư làm chậm nhịp tim [6]

Phân nhóm non - dihydropyridin: verapamil, diltiazem, hai thuốc này gắn kết vàohai vị trí khác nhau nhưng cùng trên tiểu đơn vị a1 của kênh calci, do đó nhiều đặctính dược lực học tương tự nhau Khác với phân nhóm dihydropyridin, các thuốcthuộc phân nhóm này có tác dụng chủ yếu trên tim hơn trên mạch Thuốc tác độngvào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng trong các trường hợp nhịp nhanhtrên thất Đồng thời, thuốc cũng có tác dụng làm dãn mạch vành nên được sử dụngtrong các trường hợp đau thắt ngực [6]

v Tác dụng phụ:

Tác dụng nhẹ, không cần ngừng điều trị: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt (dophản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim nên dùng cùng với thuốc chẹn b - receptor), buồnnôn, táo bón Tác dụng nặng hơn, liên quan đ ến tác dụng đi ều trị do ức chế quámạnh kênh Ca2+: tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim sung huyết, ngừng tim [6].1.1.9.2 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

v Cơ chế tác dụng:

Thuốc này có cơ chế tác dụng là gắn vào ion kẽm của men chuyển angiotensin I dẫnđến làm giảm tốc độ chuyển angiotensin I thành angiotensin II - đây là một chất cótác dụng co mạch mạnh Do đó, thuốc ức chế men chuyển có tác dụng giãn mạch,làm giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp Bên cạnh đó, các thuốc ức chế men chuyểncòn có thể tác động lên hệ thống kalikrein - kinin (làm giảm phân huỷ dẫn đến tăngnồng độ bradykinin) và làm tăng tổng hợp prostaglandin, từ đó cũng làm giảm sứccản ngoại vi và hạ huyết áp [6]

v Tác dụng phụ:

Các thuốc ức chế men chuyển phần lớn được dung nạp tốt trên bệnh nhân, tuy nhiênvẫn cần lưu ý một số tác dụng phụ không mong muốn như: ho, hạ huyết áp, suythận, tác dụng trên thai nhi, phù mạch, tăng kali máu

Một số thuốc ức chế men chuyển angiotensin: captopril, enalapril, lisinopril,… [6]

1.1.9.3 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

v Cơ chế tác dụng:

Cơ chế của nhóm này là ngăn sự gắn angiotensin II vào thụ thể AT1 ở các nơi như

cơ trơn mạch, tuyến thượng thận nên làm giãn mạch và giảm tiết aldosteron [6]

v Tác dụng phụ:

Thuốc không có tác dụng ức chế men chuyển angiotensin, enzym xúc tác cho quátrình chuyển angiotensin I thành angiotensin II và cho quá trình giáng hoábradykinin Vì vậy, thuốc không ảnh hưởng đến đáp ứng của bradykinin và khônggây ra tác dụng không mong muốn ho khan như các thuốc nhóm ức chế menchuyển Ngoài việc giảm tác dụng không mong muốn gây ho khan, các thận trọng

và chống chỉ định tương tự như nhóm ức chế men chuyển angiotensin [6]

Một số thuốc ức chế thụ thể angiotensin II dùng điều trị THA: losartan, candesartan,irbesartan…[6]

1.1.9.4 Thuốc lợi tiểu

v Cơ chế tác dụng

Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đ ến tăng thải nước, làm giảm thể tích tuầnhoàn, giảm cung lượng tim và hạ huyết áp Các thuốc lợi tiểu khi dùng với liềulượng nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được các cơ chế bù trừ cân bằng, làmtác dụng hạ huyết áp tức thời không còn Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứhai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi,phát huy tác dụng hạ huyết áp sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời giandùng thuốc Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 phân nhóm: thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và thuốc lợi tiểu quai Mỗi phân nhóm

có vai trò khác nhau trong điều trị THA [6]

- Thuốc lợi tiểu thiazid: hydroclorothiazid, bendroflumethiazid…

- Thuốc lợi tiểu tương tự thiazid: indapamid, clorthalidon…

- Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid

- Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali: amilorid, eplerenon, spironolacton, triamteren

1.1.9.5 Thuốc chẹn b - receptor

v Cơ chế tác dụng:

Thuốc chẹn b receptor có cấu trúc hoá học tương tự như các chất chủ vận của b receptor, do đó ức chế cạnh tranh với catecholamin ở b - receptor, gây tác dụng trêntim (giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm giảm cung lượng tim) và hạ huyết

-áp trên thận, làm giảm tiết renin gây hạ huyết -áp [6]

v Tác dụng phụ:

Các tác dụng không mong muốn chính của các thuốc chẹn b - receptor là ngủ gà,đau cơ chân khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnhmạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud, gây rối loạn chuyển hoá glucose,lipid… Một số thuốc chẹn b - receptor có thể làm chậm nhịp tim [6]

1.1.10 Phối hợp thuốc điều trị

1.1.10.1 Theo ESH/ESC năm 2013

Hình 1.4 Phối hợp thuốc điều trị THA theo ESH/ESC năm 2013 [42]

Đường nét liền màu xanh: Ưu tiên phối hợp, đường nét đứt màu xanh: Phối hợp có ích (với một vài giới hạn), đường nét liền màu đỏ: Tránh phối hợp, đường nét đứt màu đen: Có thể phối hợp nhưng ít có được kiểm chứng.

Chẹn thụ thể b

1.1.10.2 Theo Hội tim mạch học Việt Nam 2015

Hình 1.5 Phối hợp thuốc điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2015 [4]

TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc,thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hayhoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến cácthuốc Có 2 loại tương tác thuốc: Tương tác thuốc với thuốc, tương tác thuốc vớithức ăn, đồ uống [10]

1.2.1 Tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc – thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồngthời Sự phối hợp này làm thay đ ổi tác dụng hoặc đ ộc tính của một trong nhữngthuốc đó Tương tác thuốc – thuốc gồm 2 loại: tương tác dược động học và tươngtác dược lực học [5]

Lợi tiểu thiazid

BB đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với BB

CCB ACEI

hoặc ARB

v Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lýhoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặchiệu, có thể dự đoán trước Các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tácdược lực học Tương tác dược lực học có thể do: cạnh tranh tại vị trí tác dụng trênreceptor hoặc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý Tương tác dược lực họcchiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [5]

v Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là các loại tương tác tác động lên quá trình hấp thu, phân

bố, chuyển hoá, thải trừ của thuốc trong cơ thể Hậu quả của tương tác dược độnghọc là sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược

lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn củathuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.Tương tác dược động học có thể do: thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc, thay đổiphân bố của thuốc trong cơ thể, thay đổi chuyển hoá của thuốc tại gan, thay đổi bàitiết thuốc qua thận [5]

1.2.2 Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống

Thức ă n và đ ồ uống có thể ảnh hưởng đến dược đ ộng học của thuốc do thay đ ổimức độ hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ của thuốc Trong một số trườnghợp, thức ăn và đồ uống thậm chí có thể làm thay đổi tác dụng dược lý và độc tínhcủa thuốc Ngược lại, một số thuốc khi sử dụng kéo dài cũng ảnh hưởng đến sinh lýcủa bộ máy tiêu hoá, làm giảm hoặc tổn hại đ ến quá trình hấp thu các chất dinhdưỡng từ thức ăn và hậu quả là làm giảm sức khoẻ của người bệnh [5]

1.2.3 Công cụ tra cứu tương tác thuốc

1.2.3.1 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt,

dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theodõi, phát hiện biểu hiện bất thường của người bệnh khi dùng thuốc Đặc biệt, trongnhững trường hợp bắt buộc cần kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ có thể tiên

đoán và chuẩn bị xử trí khi có tương tác bất lợi xảy ra Khi nghiên cứu về tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, bác sĩ, dược sĩ và đi ều dưỡng có thể đánh giá đư ợc

nguy cơ đối với người bệnh ở từng trường hợp cụ thể nhằm sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn cho người bệnh [10] Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định được Bộ Y tế tổ

chức biên soạn, phát hành dưới dạng sách theo năm Khi khảo sát tương tác thuốc,kết quả từ tài liệu này sẽ cho biết: Mức độ chú ý khi chỉ định, mức độ của tương tác(mức độ 1: tương tác cần theo dõi; mức độ 2: tương tác cần thận trọng; mức độ 3:cân nhắc nguy cơ/lợi ích; mức độ 4: phối hợp nguy hiểm), cơ chế tương tác thuốc,hướng xử trí Đây là tài liệu đư ợc sử dụng thường xuyên trong các bệnh viện đ ể

kiểm tra tương tác thuốc Đề tài này sử dụng tài liệu Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định được xuất bản năm 2015.

1.2.3.2 Phần mềm Lexicomp®

Đề tài sử dụng Lexicomp® phiên bản 4.0.1 (năm 2017), là phần mềm hoạt động trênthiết bị di động của nhà xuất bản Wolters Kluwer để kiểm tra tương tác thuốc Phầnmềm cung cấp cho người dùng tiếp cận hơn 20 cơ sở dữ liệu gồm các thông tinchuyên sâu, cập nhật về thuốc, các sản phẩm tự nhiên, tương tác thuốc, các tính toán

y khoa khác nhau… Khi khảo sát tương tác thuốc, kết quả từ phần mềm này sẽ chobiết: Phân loại tương tác thuốc, mức độ của tương tác (nặng, trung bình, nhẹ), cơchế tương tác thuốc, hậu quả tương tác thuốc, hướng xử trí, tài liệu tham khảo đốivới tương tác được phát hiện Phần mềm cũng là một công cụ kiểm tra tương tácthuốc thường được sử dụng trong các bệnh viện

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT VỀ THA VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THA

1.3.1 Việt Nam

Nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng và hiệu quả của thuốc chống THA ở bệnhnhân THA tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương 10/2011 – 3/2013của Đôn Thị Thanh Thuỷ và cộng sự, công bố năm 2013 [9] Nghiên cứu cho thấyTHA không có bệnh lý kèm theo thì thuốc được chỉ định nhiều nhất là nhóm ACEI,

kế đến là nhóm CCB, nhóm thuốc chẹn thụ thể b Lợi tiểu không là chỉ định đầu

tay THA có các bệnh lý đ i kèm, thuốc chống THA thay đ ổi theo bệnh kèm Sửdụng viên thuốc phối hợp liều cố định còn quá ít Tỉ lệ đạt HA mục tiêu chung cao(81,7%), nhưng THA có bệnh phối hợp thì tỉ lệ đạt HA mục tiêu không cao Phốihợp 2 thuốc để đạt HA mục tiêu chung chiếm tỉ lệ cao nhất.

Nghiên cứu khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA tại khoaNội tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Long Khánh của Nguyễn Thị KimPhụng, năm 2014 [8] Nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu saukhi điều trị là 69,5%, nhóm thuốc ACEI, CCB là 2 nhóm thuốc được sử dụng nhiều,nhóm thuốc chẹn thụ thể b được chỉ định cho bệnh nhân hạn chế, nhóm lợi tiểuthiazid đã được sử dụng

Nghiên cứu đánh giá các yếu tố liên quan với không kiểm soát HA ở Iran củaKhosravi và cộng sự (2014) [33] Giới tính, tình trạng hôn nhân, bệnh ĐTĐ, xuhướng sử dụng thức ăn mặn, và tuân thủ điều trị là những yếu tố có liên quan đếntình trạng không đạt HA mục tiêu mà nghiên cứu phát hiện

Nghiên cứu hồi cứu đánh giá thuốc điều trị THA sử dụng trên bệnh nhân nội viện ởmột bệnh viện của Ấn độ của Mankadavath và cộng sự (2015) [43] Nghiên cứu chothấy dược sĩ lâm sàng có vai trò quan trọng trong việc cải thiện kê toa hợp lý vàtuân thủ điều trị

Nghiên cứu về tỉ lệ lưu hành, sự quan tâm, điều trị và kiểm soát HA ở Mỹ Latin củaRubinstein và cộng sự (2016) [50] Kết quả của nghiên cứu cho thấy THA là bệnh

lý phổ biến, nhưng tỉ lệ quan tâm, điều trị, đạt HA mục tiêu thì thấp trong dân sốchung ở Southern Cone Mỹ Latin

Nghiên cứu về tỉ lệ lưu hành, sự quan tâm, điều trị, kiểm soát HA và các yếu tố liênquan ở bệnh nhân trưởng thành tại Xi’an, Trung Quốc, của Hu và cộng sự (2016)[28] Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ người trưởng thành có bệnh THA chiếm tỉ lệ cao, tỉ

lệ quan tâm, điều trị, đạt HA mục tiêu thì thấp

Nghiên cứu về không kiểm soát HA và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân THAtrưởng thành tại một bệnh viện ở Ethiopia của Tesfaye và cộng sự (2017) [57].Nghiên cứu cho thấy lối sống không tốt là yếu tố nguy cơ chính đối với tình trạngkhông đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT

Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất, số 1, Đường Lý Thường Kiệt, Phường

7, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân THA được điều trị nội trú tại khoa Nộitim mạch, Bệnh viện Thống Nhất từ 01/07/2016 đến 31/12/2016

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân nội trú đang điều trị THA nguyên phát tại khoa Nội tim mạch,Bệnh viện Thống Nhất từ 01/07/2016 đ ến 31/12/2016 Bệnh nhân đư ợc nhập vàokhoa Nội tim mạch từ phòng khám hoặc khoa cấp cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân nhập viện nhiều lần trong thời gian từ 01/07/2016 – 31/12/2016, chỉchọn bệnh án có thời gian nhập viện sớm nhất trong khoảng thời gian này

Bệnh nhân có bệnh án không có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

Bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa Nội tim mạch bị gián đoạn hoặc bệnh nhânđược chuyển sang khoa khác

Bệnh nhân có tiến hành phẫu thuật trong thời gian điều trị tại khoa Nội tim mạch

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Cỡ mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân THA điều trị nội trú được tại khoa Nội timmạch, Bệnh viện Thống Nhất thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ01/07/2016 đến 31/12/2016

Số lượng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu là: 411 bệnh nhân

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh án

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Các nội dung nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2.1.

Bảng 2.1 Mục tiêu và nội dung nghiên cứu của đề tài Mục tiêu Nội dung Thông số Phương pháp tiến hành

Tuổi Chia thành 4 nhóm tuổi: < 60, 60 – 69,

70 – 79, ³ 80 tuổiGiới tính Nam, Nữ

BMI Phân loại BMI (WHO) với người Châu ÁĐặc đi ểm

lâm sàng

HA lúc nhập viện HA tâm thu, tâm trương trung bình

Số lượng, tỉ lệ của bệnh nhân THA tâmthu đơn độc

Lý do nhập viện Số lượng, tỉ lệ các lý do nhập việnCác bệnh lý đi kèm Số lượng, tỉ lệ của các bệnh lý đi kèmĐặc điểm

cận lâmsàng

Nồng đ ộ trong máucủa: Na+, K+, Cl-

Trung bình và độ lệch chuẩn của nồng

độ trong máu của Na+, K+, Cl

-Phân loại điện giải bình thường/rối loạndựa vào khoảng tham chiếu bình thườngtrên phiếu xét nghiệm của bệnh viện.Khảo sát tình

Thuốc điều trị THA Số lượng, tỉ lệ của nhóm thuốc chính:

ACEI, ARB, BB, CCB, lợi tiểu thiazid

Số lượng, tỉ lệ của từng thuốc đi ều trịTHA cụ thể trong mỗi nhóm

Phác đ ồ thuốc đi ềutrị THA

Số lượng, tỉ lệ của các phác đ ồ phốihợp giữa các nhóm ACEI, ARB, BB,CCB, lợi tiểu thiazid (tỷ lệ phác đ ồ 1thuốc, 2 thuốc, 3 thuốc, 4 thuốc)

Thuốc điều trị THA

cụ thể trong từngphác đồ

Số lượng, tỉ lệ của từng thuốc, từngphối hợp giữa các thuốc trong từngphác đồ điều trị THA

Viên phối hợp cốđịnh liều

Số lượng, tỉ lệ viên phối hợp cố địnhliều điều trị THA

Các nhóm thuốc khác Số lượng, tỉ lệ các thuốc nằm ngoài 5

nhóm thuốc: ACEI, ARB, BB, CCB,

lợi tiểu thiazid.

Số lượng thuốc dùng trên 1 bệnhnhân

Số lượng, tỉ lệ của các lượng thuốcdùng trên 1 bệnh nhân

Tương tác thuốc Phần mềm Lexicomp® 4.01, năm 2017

Tương tác thuốc và chú ý chỉ định, năm2015

Đánh giá tình trạng đ ạt HA mục tiêutheo JNC VIII, năm 2014

Phép kiểm chi bình phương

Thống kê đơn biến dùng phép kiểm chibình phương hoặc Fisher Exact

Phân tích hồi quy đa biến logistic

2.4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA

Ghi nhận giới tính của bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án, từ đó tính số lượng, tỉ lệ phầntrăm từng giới tính trong dân số chung

Tuổi của bệnh nhân được phân thành các nhóm tuổi: dưới 60, 60 - 69, 70 - 79, từ 80tuổi trở lên Từ đó tính tỉ lệ các nhóm tuổi trong dân số chung và từng giới tính.Xác định BMI của bệnh nhân từ số đo chiều cao và cân nặng được ghi nhận trong

hồ sơ bệnh án Bệnh nhân được phân nhóm theo tiêu chí đánh giá mức độ thừa cân,béo phì của WHO đ ối với người châu Á Từ đó tính tỉ lệ các nhóm trong dân sốchung và từng giới tính

BMI kg m( = Cân nặng kg

Chiều cao m (

Bảng 2.1 Phân loại BMI của WHO đối với người châu Á [66]

Cl- (98 - 106 mmol/L)

2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA

Ghi nhận đầy đủ các thuốc được bác sĩ chỉ định điều trị trong đơn thuốc cuối cùngcủa bệnh nhân sử dụng trước khi xuất viện trong hồ sơ bệnh án Xác định số lượngthuốc trung bình, thấp nhất, cao nhất trong đơn thuốc

Tra cứu tương tác thuốc trong đơn thuốc cuối cùng của bệnh nhân sử dụng trước khi

xuất viện trong hồ sơ bệnh án, sử dụng tài liệu Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định của Bộ Y tế năm 2015, phần mềm Lexicomp® phiên bản 4.0.1 năm 2017 Mỗicặp tương tác xuất hiện trong từng đơn thuốc được tính 1 lần, toa thuốc cho bệnhnhân được kê theo ngày, nên tương tác được tính khi các thuốc được cho sử dụngtrong cùng một buổi trong ngày Ghi nhận các cặp tương tác, mức độ nghiêm trọngtheo số lần xuất hiện tương tác trong các hồ sơ bệnh án

2.4.3 Khảo sát tỉ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân THA

Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo tiêu chuẩn của JNC VIII năm 2014sau khi đư ợc đi ều trị trong dân số chung, trong từng giới tính, từng nhóm tuổi,nhóm BMI

HA mục tiêu theo JNC VIII, đối với người trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) bị THA

Đối với nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi, không kèm theo bệnh đái tháo đường hoặcthận mạn, HA mục tiêu cần đạt được là HA tâm thu thấp hơn 140 mm Hg và HAtâm trương thấp hơn 90 mm Hg

Đối với nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, không kèm theo bệnh đái tháo đườnghoặc thận mạn, HA mục tiêu cần đạt được là HA tâm thu thấp hơn 150 mm Hg và

HA tâm trương thấp hơn 90 mm Hg

Đối với nhóm bệnh nhân chung, mọi lứa tuổi có kèm theo bệnh đái tháo đường hoặcbệnh thận mạn, HA mục tiêu cần đạt được là HA tâm thu thấp hơn 140 mm Hg và

HA tâm trương thấp hơn 90 mm Hg

2.4.4 Khảo sát ảnh hưởng của một số đặc điểm bệnh nhân lên tỉ lệ đạt

HA mục tiêu

Bệnh nhân THA được phân theo các nhóm có đặc điểm khác nhau về tuổi, giới tính,BMI, một số bệnh kèm theo Đối với từng yếu tố, khảo sát tỉ lệ bệnh nhân có vàkhông kiểm soát được HA Dùng các phép kiểm thống kê để xác định sự liên quancủa các yếu tố này và khả năng kiểm soát HA

Các biến số trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2.2.

2.4.5 Xử lý kết quả và phân tích thống kê

Sử dụng phần mềm Excel 2016 và SPSS 21.0 để xử lý kết quả và phân tích thống kê

số liệu ghi nhận được

Dùng phép kiểm chi bình phương kiểm định tỉ lệ phần trăm, dùng phép kiểm FisherExact nếu số liệu không thoả điều kiện cho phép kiểm chi bình phương Khác biệtđược xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

Sử dụng phân tích hồi quy đa biến logistic để khảo sát sự liên quan của đặc điểmbệnh nhân và khả năng kiểm soát huyết áp

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 3.1.1 Tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính

Tuổi Mẫu chung

Trong đề tài này, bệnh nhân THA có độ tuổi trung bình là 70,4 ±12,2, tuổi nhỏ nhất

là 24, lớn nhất 97 Nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi chiếm 18,2%, nhóm từ 60 đến 69tuổi chiếm 25,5%, nhóm từ 70 đến 79 tuổi chiếm 29,0% và nhóm từ 80 tuổi trở lênchiếm 27,3% Kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp điều trị nội trú tạikhoa Nội tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất là người cao tuổi

Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 208 (50,6%) và 203 (49,4%); khácbiệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân THA trong đề tài này tương tự với một

số nghiên cứu trước đây Theo nghiên cứu khảo sát và phân tích thực trạng sử dụngthuốc điều trị THA tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa khu vực Long Khánhcủa Nguyễn Thị Kim Phụng (2014), tuổi trung bình của bệnh nhân THA là 68,5 ±13,7; trong đ ó nhóm tuổi 71 - 80 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 27,9%, bệnh nhân nữchiếm 64,5%, tỷ lệ bệnh nhân nam là 35,5% [8] Tác giả Đôn Thị Thanh Thuỷ vàcộng sự (2013) báo cáo bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnhviện cấp cứu Trưng Vương trong thời gian 10/2011 – 3/2013 có tuổi trung bình là65,8 ± 12,2; trong đó nhóm tuổi 60 – 69 chiếm tỉ lệ cao nhất 29,4%; tuy nhiên,

bệnh nhân nam chiếm 62,4% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ là 37,6% [9] Như vậy, độtuổi trung bình của bệnh nhân THA trong các nghiên cứu khá cao, thường là ngườicao tuổi Điều này có thể giải thích là do tuổi càng cao huyết áp càng tăng, mức độtăng huyết áp đi cùng với mức độ xơ cứng mạch máu [61] Về tỉ lệ phân bố bệnhnhân THA theo giới tính có sự khác nhau giữa các nghiên cứu, điều này có thể dođặc điểm xã hội học của bệnh nhân tại các bệnh viện khác nhau, ở các địa phươngkhác nhau có sự khác biệt.

3.1.2 BMI

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI và giới tính

BMI

Mẫu chung

béo phì

Béo phì (nguy cơ) 106 25,8 51 24,5 55 27,1Béo phì (béo phì độ 1) 96 23,4 43 20,7 53 26,1Béo phì (béo phì độ 2) 15 3,6 9 4,3 6 3,0

Tổng cộng 411 100 208 100 203 100

n: Số lượng, %: tỉ lệ %

Bệnh nhân THA trong nghiên cứu có BMI trung bình là 23,2 ± 3,3 kg/m2, nhỏ nhất

là 14,9 kg/m2 và lớn nhất là 35,7 kg/m2

Từ dữ liệu BMI của bệnh nhân THA được trình bày ở Bảng 3.2, cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân thừa cân, béo phì trong nghiên cứu chiếm 52,8%, ở nam là 56,2% và nữ là49,5%, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) Kết quả này tương tự báocáo của Đôn Thị Thanh Thuỷ và cộng sự (2013) cho thấy bệnh nhân tăng huyết ápđiều trị nội trú tại khoa Tim mạch, Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 10/2011 đến3/2013 có tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 46,3%, ở nam 48,1% và nữ 43,2%, khácbiệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [9]

3.1.3 Huyết áp của bệnh nhân lúc nhập viện

Bảng 3.3 Phân độ HA lúc nhập viện theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA”

Lúc nhập viện, HA tâm thu trung bình của bệnh nhân là 154,6 ± 26,6 mmHg, thấpnhất là 90 mmHg, cao nhất là 230 mmHg; HA tâm trương trung bình là 86,5 ± 11,6mmHg, thấp nhất là 60 mmHg, cao nhất là 130 mmHg Trong nghiên cứu có 26,5%bệnh nhân có HA bình thường lúc nhập viện, có thể giải thích do một số trường hợptrước khi nhập viện, bệnh nhân THA đã sử dụng thuốc hạ HA tại nhà; do đó, khinhập viện, HA của bệnh nhân có thể ở mức bình thường Trong nghiên cứu, 101bệnh nhân có THA tâm thu đơ n đ ộc, chiếm tỉ lệ 24,5% Kết quả này có thể giảithích là do đa số (81,8%) bệnh nhân THA trong nghiên cứu này từ 60 tuổi trở lên,

có nguy cơ động mạch bị xơ cứng, đàn hồi kém, dẫn đến tình trạng THA tâm thuđơn độc [15] Theo báo cáo, đối với bệnh nhân lớn tuổi, THA tâm thu đơn độc làloại THA thường gặp, liên quan với sự tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh

lý mạch vành, đột quỵ [30]

3.1.4 Lý do nhập viện

Kết quả về lý do nhập viện của bệnh nhân THA trong nghiên cứu được trình bày

trong Biểu đồ 3.1.Trong các lý do nhập viện, mệt là nguyên nhân thường gặp nhất

với 31,6% bệnh nhân, tiếp theo là chóng mặt 29,2%, đau đầu 29,2%, nhóm các triệuchứng ở ngực như đau ngực, nặng, tức ngực, đánh trống ngực chiếm 20,0% Theonghiên cứu khảo sát tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa khu vực Long Khánhcủa Nguyễn Thị Kim Phụng (2014), mệt và chóng mặt là những nguyên nhân nhậpviện của bệnh nhân THA chiếm tỉ lệ cao nhất, lần lượt là 42,6% và 24,5% [8] Mệt,chóng mặt, đau đầu là những triệu chứng thường gặp khi HA tăng cao

Biểu đồ 3.1 Tần suất lý do nhập viện của bệnh nhân THA

31,6%29,2%

Huyết áp caoKhó thởHồi hộpBuồn nôn

ÓiPhù

Tê tay chânĐau vaiBừng mặt

Tê yếu nửa người

Đau gáyChảy máu mũiĐau cổ gáy lan tayChảy máu chân răng

ChoángĐau răngĐau bụngNhịp tim nhanhNóng rát thượng vị

SốtNổi mẩn da