BS thien ro dong mach vanh

 Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch vành là vào các buồng tim bên trái , thường là vào nhĩ trái , rò động mạch vành vào thất trái ít gặp hơn # 3 % và hiếm khi vào các tĩnh mạch phổi.

RÒ ĐỘNG MẠCH

VÀNH

ThS.BS HUỲNH NGỌC

THIỆN

ĐỊNH NGHĨA

• Rò động mạch vành là sự

thông thương trực tiếp của 1

( hay nhiều ) nhánh của 1 hoặc

2 động mạch vành với 1 buồng tim hoặc với thân động mạch phổi , xoang vành , tĩnh mạch

chủ hay tĩnh mạch phổi

NGUYÊN NHÂN & TẦN

SUẤT

• NGUYÊN NHÂN : bẩm sinh ,

chấn thương ngực ( xuyên thấu hay không xuyên thấu )

• TẦN SUẤT : 0,2 % các trường

hợp chụp mạch máu và chiếm khoảng 0,07% các bệnh tim

bẩm sinh

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ

BỆNH(1)

Đặc điểm của động mạch

vành bị rò

 Nguyên ủy của lỗ rò :

• - động mạch vành phải : 50 – 55 % trường hợp

• - động mạch vành trái: 35% trường hợp

- cả 2 động mạch vành : 5% trường hợp

 Vị trí của lỗ rò động mạch vành trên đường đi của 1 động mạch vành chính ( dạng bên – bên ) hoặc ở chỗ tận cùng của 1 động mạch vành chính (hay 1 nhánh của 1 động mạch vành

chính ).

 Hình dạng động mạch vành bị rò thường giãn và dài ra, có thể ngoằn ngoèo

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ

BỆNH(2)

Vị trí của lỗ rò

 Hơn 90 % các trường hợp rò động mạch vành là vào các buồngtim bên phải

hoặc vào các mạch máu nối với các

buồng tim bên phải theo thứ tự về tần suất như sau : thất phải( 40 %), nhĩ phải (25%), thân động mạch phổi ( 15%), xoang vành (7 %), tĩnh mạch chủ trên (1 %)  

 Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch

vành là vào các buồng tim bên trái ,

thường là vào nhĩ trái , rò động mạch vành vào thất trái ít gặp hơn (# 3 % ) và hiếm khi vào các tĩnh mạch phổi

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ

BỆNH(3)

Các buồng tim nơi động

mạch vành rò vào

Vị trí của lỗ rò Buồng tim bị

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ

BỆNH(4)

Viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng

• Rò động mạch vành là vị trí

của viêm nội tâm mạc trong

khoảng 5% các trường hợp

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ

BỆNH(5)

Thiếu máu cục bộ cơ tim do trộm máu của động mạch

vành

• Hiện tượng trộm máu động mạch

vành từ 1 nhánh lớn của động mạch vành trái dường như quan

trọng hơn từ động mạch vành

phải

• Rò động mạch vành gần 1 đoạn

động mạch vành bị hẹp do xơ vữa mắc phải sẽ làm cho tình trạng

thiếu máu cục bộ nặng thêm

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(1)

Tuổi phát hiện bệnh

• Đa số các trường hợp được

phát hiện muộn, bệnh hiếm khi có biểu hiện ở tuổi thiếu niên và nhũ nhi

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(2)

Triệu chứng cơ năng

• 80 % bệnh nhân dưới 20 tuổi không có

triệu chứng cơ năng khi phát hiện bệnh

• Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là

khó thở khi gắng sức và mệt mỏi do

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(2)

Suy tim sung huyết

- Xảy ra ở 12 – 15 % bệnh nhân được phẫu thuật,

thường lả các bệnh nhân lớn tuổi.

- Có thể xảy ra ở nhũ nhi nếu shunt có kích thước

lớn

- Ở các bệnh nhân lớn tuổi , suy tim có thể liên

quan đến 1 shunt trái – phải có kích thước vừa

phải nhưng tồn tại trong thời gian dài

- Thường gặp hơn ở các bệnh nhân có rò động

mạch vành vào xoang vành

- Rung nhĩ (thường gặp hơn trong các trường hợp rò

động mạch vành vào tâm nhĩ phải) cũng là 1

yếu tố thúc đẩy

•

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

• Tổng trạng : bình thường.

• Mạch và hiệu áp : tùy thuộc

vào kích thước của shunt

• Nhìn và sờ vùng trước tim : thất trái sẽ đập mạnh khi shunt lớn (dù rò động mạch vành vào

buồng tim nào)

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

• Âm thổi liên tục là triệu chứng thính

chẩn chính của rò động mạch vành

• Cần phân biệt với các âm thổi liên

tục của còn ống động mạch hay của phình xoang Valsava vỡ, sự phân biệt

này dựa vào vị trí mà âm thổi lớn

nhất, dạng và tính chất của âm

thổi

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

      Dạng của âm thổi liên tục

-  Rò động mạch vành vào nhĩ phải, xoang vành hay nhĩ trái : âm thổi

liên tục lớn hơn ở thì tâm thu.

-  Rò động mạch vành vào thân động mạch phổi : âm thổi liên tục cũng có thể lớn hơn ở thì tâm thu nhưng có thể tăng xung quanh T 2 (giống

như trong còn ống động mạch).

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

   Dạng của âm thổi liên tục

- Rò động mạch vành vào thất phải : âm thổi

liên tục có thể lớn hơn ở thì tâm thu hay tâm trương tùy thuộc mức độ chít hẹp của lỗ rò động mạch vành Trong trường hợp bị suy tim sung huyết , có thể chỉ có âm thổi tâm thu.

- Rò động mạch vành vào thất trái : âm thổi

tâm trương đơn độc hay kèm âm thổi giữa

tâm thu do tăng lưu lượng máu qua van động

mạch chủ

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- ECG bình thường trong đa số các trường

hợp, nhất là ở các bệnh nhân trẻ.

- Đôi khi có rung nhĩ ở các bệnh nhân

lớn tuổi mà rò động mạch vành đổ

vào xoang vành hay 1 tâm nhĩ

- Có thể có các dấu hiệu lớn các

buồng tim tùy theo vị trí và độ lớn của các shunt

X QUANG

Các triệu chứng trên X quang tùy thuộc vào vị trí của lỗ rò vàảnh hưởng trên huyết động mà lỗ rò gây ra

SIÊU ÂM TIM

Mục tiêu siêu âm

* Khảo sát kích thước động mạch chủ và 2 động mạch vành ở tại gốc

* Khảo sát vị trí rò của động mạch

vành vào các buồng tim hoặc mạch máu khác (bằng Doppler màu,

Doppler xung, Doppler liên tục)

* Khảo sát các buồng tim, chức năng tim.

* Đánh giá áp lực động mạch phổi.

* Tìm các tổn thương phối hợp

SIÊU ÂM TIM

Các mặt cắt cần khảo sát

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

   Mặt cắt cạnh ức trục dọc

* Kích thước các buồng tim (TM )

  * Đường kính ngang van động mạch chủ

  * Đường kính động mạch vành phải tại gốc

  * Vị trí rò động mạch vành vào

nhĩ trái hay thất trái , xoang vành      

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ

 * Đường kính động mạch vành trái tại gốc

 * Đường kính động mạch vành phải tại gốc

 * Đường kính động mạch chủ

* Aùp lực động mạch phổi tâm thu,

trung bình, tâm trương

* Vị trí rò vào nhĩ phải , nhĩ trái ,

thất phải (Doppler màu )

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm

 * Aùp lực động mạch phổi tâm thu

 * Vị trí rò vào 4 buồng tim

* Phình động mạch vành trước chỗ rò

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Các mặt cắt khác : 5 buồng từ mỏm, 4 buồng dưới sườn, 5

buồng dưới sườn, 2 buồng nhĩ

SIÊU ÂM TIM

Hai dấu hiệu chính trong siêu

âm tim

•  Giãn đoạn động mạch vành trước

chỗ rò

• Bình thường , tỉ lệ động mạch vành

phải / gốc động mạch chủ = 0,14 0,03SD ; tỉ lệ động mạch vành trái / gốc động mạch chủ = 0,17+/- 0,03SD

•  Hình ảnh aliasing, phổ liên tục ở vị trí rò

SIÊU ÂM TIM

Dấu hiệu gián tiếp

• Hiệu ứng Doppler cuối tâm

trương (mặt cắt trên hõm ức)

CHẨN ĐOÁN PHÂN

- phình xoang Valsava vỡ

- ALCAPA (anomalous origin of the left coronary from the pulmonary

artery)

CHỤP X QUANG

• Giúp chẩn đoán xác định và lập

kế hoạch phẫu thuật.Trong lúc

chụp đồng thời định lượng luồng thông trái – phải và đo các áp

suất trong tim phải

ĐIỀU TRỊ

* Thông tim can thiệp.

*  Phẫu thuật tim kín hay tim hở

Kết quả phẫu thuật rất tốt , tỉ lệ tử vong và biến chứng hậu phẫu

gần bằng 0

Chỉ định mổ cho hầu hết các

trường hợp rò động mạch vành trừ khi shunt quá nhỏ (Qp/Qs<1,3)