iều trị bệnh động mạch vành mạn

Khảo sát TMCBECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng gắng sức Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn định Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực Nghi ngờ su

Trang 1

MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU

TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU

THUẬT

(Current Management of chronic coronary artery

disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or surgery

bypass)

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Trang 3

33, No 7 1999, p.2098

Trang 4

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

CĐTN

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

trong 3 tiêu chuẩn trên

tiêu chuẩn trên

° TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

Trang 5

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

(Năm) không do BĐMV điển hình điển hình

Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

30 - 39 4 2 34 12 76 26

40 - 49 13 3 51 22 87 55

50 - 59 20 7 65 31 93 73

60 - 69 27 14 72 51 94 86

* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim

Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7

Trang 6

Khảo sát TMCB

ECG gắng sức

Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc

hay bằng gắng sức

Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp

Đau thắt ngực không

ổn định

Nghi ngờ bệnh

phổi Xquang ngực

Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ

-Trấn an

-Gởi khám chuyên khoa khác

Lượng định lại triệu chứng

có là do TMCB

Không chứng cớ triệu chứng

là do TMCB

Siêu âm tim (hoặc

ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc và

chức năng

Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm

không xâm nhập

Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được khảo

sát

Trang 7

Chụp ĐMV (tùy thuộc

mức độ triệu chứng và đánh giá lâm sàng

Điều trị nội

Và

Chụp ĐMV (để khảo

sát đầy đủ nguy cơ và lượng định nhu cầu tái

lưu thông ĐMV

Chụp ĐMV nếu chưa được thực

trị nội

Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC ĐMV)

Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu

thông Có Tái lưu thông ĐMV

Không

Trang 8

- Xquang ngực

- Siêu âm tim lúc

nghỉ

- Huyết đồ, Cholesterol,

TG, HDL-C, LDL-C,

Đường máu, CRP, Fibrinogen

ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký cơ tim, MSCT động mạch vành

Hội chẩn nội

Chụp Động mạch vành

Trang 10

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)

Loại I (cho mọi bệnh nhân)

chứng cứ B)

Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)

Trang 12

Loại IIb

1 Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay đang uống digoxin (mức chứng cứ B)

2 Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 13

Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức

Khi xuất hiện 1 trong các lý do:

e THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)

4 Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27:

1341 - 1381

Trang 14

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1)

Loại I

1 Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ,

blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B)

2 Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết

luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 15

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2)

Loại IIa

1 Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)

2 Thay thế ECG gắng sức (B)

3 Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức

nhậy cảm thấp như Nữ kèm đau không đặc hiệu (B)

4 Lượng định mức nặng của chức năng khi

tổn thương trung bình trên ảnh chụp ĐMV (C)

5 Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên

bệnh nhân đã có chụp ĐMV (B)

Trang 16

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm

khảo sát ban đầu đau thắt ngực

Loại I

1 Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van

tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ B)

2 Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)

3 Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)

4 Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có

biến đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 18

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 19

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1 Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm

khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B)

2 Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)

3 Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)

4 Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV

(PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C)

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 20

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1 Cận lâm sàng không xâm nhập không

kết luận được hoặc tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao

(chứng cứ C)

2 Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI

được thực hiện ở vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C)

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 22

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

- (4 x chỉ số đau ngực) Thời gian gắng sức : tính theo phút

Nguy cơ thấp ≥ 5

Trang 23

(< 35%)

(đặc biệt ở vùng trước)

khi có stress

vùng) ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút)

Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org

Trang 24

khơng xâm nhập (2)

Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)

49%)

< 5)

dãn TT hoặc tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)

với liều cao dobutamine

Trang 25

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc

nghiệm khơng xâm nhập (3)

Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)

1 Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)

2 Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình

thường lúc nghỉ hoặc với stress

3 Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình

thường

=> Điều trị nộiTL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org

Trang 26

Các vấn đề về điều trị bệnh

động mạch vành mạn

► Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu?

► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân?

► Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc BCĐMV?

► Lợi điểm và chi phí?

Trang 27

Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên

lượng

Trang 28

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

Trang 29

Antman, Saunders

Trang 30

► Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng

cớ A)

Trang 32

Thuốc lá

► Ngưng thuốc lá Tránh ở nơi có hút thuốc

► Chương trình cai thuốc lá

► Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

II IIa IIb IIb IIb III III III

II IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Trang 33

Kiểm soát huyết áp

giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo.

(< 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn)

II IIa IIb IIb IIb III III III

II IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

II IIa IIa IIb IIb III III

Trang 34

► THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

Kiểm soát huyết áp

Trang 35

Kiểm soát lipid

► Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ viên nang hoặc từ cá.

► Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n có tăng triglyceride máu

Trang 36

II IIa IIb IIb III III

II IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a)

Trang 37

niacin; sau đó statins

100mg/dL

Kiểm soát lipid

Trang 38

Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu

1353-1401

Trang 39

Chẹn hệ thống

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Trang 40

Thay đổi lối sống

bình thường

Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)

Điều trị Đái tháo đường

Trang 41

ASA 75-162mg/ngày Suốt đời

Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát

Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông

Trang 42

Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2,

và các kháng viêm không steroid (NSAID’S)

- Aspirin:

• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế

thromboxane A2

• Liều hiệu quả: 75- 150 mg

• Điều trị lâu dài : liều thấp

- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu)

- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac

Trang 44

Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng

Chẹn bêta

Trang 45

Hậu quả của chẹn bêta trên

bệnh nhân

nhân

TMCB

Trang 46

Cơ chế tác dụng của Nitrate

TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s

Trang 47

Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch

Phòng ngừa cúm

II IIa IIa IIb IIb III III III III

Trang 48

Tái lưu thông động mạch

vành

► Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

► Can thiệp ĐMV qua da (PCI)

Trang 49

Chỉ định tái lưu thông ĐMV

1 Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng

2 Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim

có nguy cơ

3 Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử

vong chấp nhận được

4 Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa

nguy cơ TT can thiệp

Trang 50

vành

1 Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần

LTT, có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít

2 Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV

Trang 51

PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh

ĐMV mạn không?

Trang 52

J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43

Trang 54

với nong bằng bóng

TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

Trang 56

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9

Trang 57

nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt

ngực ổn định (1)

Loại I

(hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A)

cớ A)

TMCB cải thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A)

thất trái/ còn cải thiện được (chứng cớ B)

BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ

Trang 58

phần gần, nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B)

C)

xâm nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C)

NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 59

Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân / điều trị nội tối

ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE

Trang 61

Ảnh hưởng của phẫu thuật BC

ĐMV trên sống còn

1353-1401

Trang 62

Sống còn của 3 nghiên cứu lớn và một

số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội

TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In

Braunwald’s Heart Disease, Saunders

2008, p 1401

Trang 63

Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay bằng PCI

1353-1401

Trang 65

bệnh nhiều nhánh, độ đau thắt ngực CCS

≥ 3 và/hoặc chứng cứ nguy cơ từ trung bình đến cao khi TNGS không xâm nhập

(1)

TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use

PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: phù hợp; I: không phù hợp; U: không chắc chắn

Trang 67

Phương pháp tái lưu thông bệnh nhiều

nhánh ĐMV

PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: thích hợp; I: không thích hợp; U: không chắc chắn

Trang 68

68

Trang 69

Một số điều chính trong 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline

► Thay đổi lối sống và điều trị nội khoa: thiết yếu

► Giảm triệu chứng cơ năng:

► PCI: không thực hiện nếu b/n không tuân thủ uống và chống kết tập

tiểu cầu

► CABG hoặc PCI tăng sống còn: thân chung ĐMV, 3 nhánh ĐMV, nhịp

nhanh thất do thiếu máu cục bộ

► Bệnh thân chung hoặc 3 nhánh ĐMV: tái lưu thông giúp tăng sống còn, bất kể TC/CN

69

TL: Fihn SD, Gardin JM et al 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnesis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease JACC, 2012, vol

60, No 24

Trang 70

- Nội khoa cơ bản

- Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ

Định dạng
Số trang	70
Dung lượng	5,89 MB