Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ

Sinh lý bệnh của rò động mạch vành là hiện tượng “ăn cắp máu” docó sự nối thông bẩm sinh bất thường giữa các động mạch vành với cácbuồng tim, tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, động mạch ph

Sinh lý bệnh của rò động mạch vành là hiện tượng “ăn cắp máu” do

có sự nối thông bẩm sinh bất thường giữa các động mạch vành với cácbuồng tim, tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, động mạch phổi…

Bệnh tiến triển nhanh khi lưu lượng rò lớn gây lên quá tải phổi, nhĩ trái,thất trái, thất phải Lâu dài có thể gây ứ huyết phổi, suy tim, tăng áp lực độngmạch phổi, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, đột tử do vỡ đường rò , Tuynhiên vị trí đổ vào của lỗ rò lại có sinh lý bệnh khác nhau Nếu đổ vào độngmạch phổi thì cơ chế bệnh sinh giống như bệnh còn ống động mạch, đổ vàothất phải thì giống bệnh thông liên thất, đổ vào hệ tĩnh mạch hay nhĩ phải lạigiống như thông liên nhĩ Ngoài ra, ảnh hưởng của rò động mạch vành lênhuyết động còn phụ thuộc đường kính lỗ rò đổ vào, số lượng rò như type I có

01 đường rò, type II có 2 đường rò trở lên ,

Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới cho thấy cứ 1000 trẻ ra đời thì có

08 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh Tại Việt Nam với dân số trên 90 triệu ngườithì tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh hiện cũng được ước tính theo tỷ lệ chung

của thế giới do hiện chưa có các nghiên cứu rộng rãi, trong đó có bệnh ròđộng mạch vành

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán rò động mạch vành như siêu

âm tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ nhưng tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán rò động mạch vành hiện nay vẫn là chụp động vành qua da

Phương pháp kinh điển điều trị triệt để rò động mạch vành là phẫuthuật thắt lỗ rò, nhưng những tiến bộ trong bít rò động mạch vành qua da đãthay thế dần và tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội đã được báo cáo lần đầu từnăm 1983 Điều trị nội khoa bằng beta giao cảm và chẹn kênh calci chỉ ápdụng với các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ ,

Mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng nhưng các khuyến cáovẫn đề nghị nên bít lỗ rò sớm để tránh biến chứng, một số tác giả nhấn mạnhnên đóng tất cả lỗ rò ĐMV từ thời điểm sơ sinh

Rò động mạch vành nhỏ có thể giãn ra, lỗ rò lớn rộng theo thời gian và

có thể gây ra các biến chứng Lỗ rò nhỏ thường ít biểu hiện trên lâm sàng và

đa số BN đi khám vì bệnh lý khác do vậy phát hiện triệu chứng rò ĐMV nhỏ

là cần thiết Tuy có một số các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rò ĐMVkích thước lớn, nhưng triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi rò ĐMV,đặc biệt những rò nhỏ không có triệu chứng còn nhiều ý kiến và chưa thốngnhất Tại Việt Nam chưa có nhiều đánh giá về triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng của rò ĐMV nhỏ Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về rò động mạch vành

1.1.1 Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam

Josef Hyrth báo cáo ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên năm

1851 Các nghiên cứu của các tác giả khác chủ yếu dựa trên mổ tử thi, phẫuthuật tim trước khi có kỷ nguyên của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khácnhư siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành qua da Một sốnghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc rò ĐMV thay đổi tùy thuộc di truyền, yếu tố sắctộc và các vùng miền khác nhau Gillebert (1986) nghiên cứu trên 14.708 BNnhưng chỉ có 20BN có rò ĐMV Một nghiên cứu khác trên 126 ngàn BN ởMỹ(Yamanaka 1990) thì tỷ lệ rò ĐMV là 0,18% Yigit (2010) nghiên cứutrên12.450BN thì tỷ lệ rò ĐMV chỉ là 0,09% Một số nghiên cứu gần đây nhưcủa Said (2006) và Chiu (2008) cho tỷ lệ tăng cao hơn lần lượt là 0,16% và0,44% , Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ khác nhau có thể do lựa chọn đối tượng,địa lý, giới tính có khác nhau giữa các nghiên cứu

Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi Chiu vàcộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không cómối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV , nhưng kết quả của Ata và cộng

sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần

Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) cũng đã báo cáo kết quả giá trị siêu

âm tim trong chẩn đoán bệnh rò ĐMV Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên cứutrên các BN rò ĐMV được bít thì tỷ lệ nam cao gấp 2,2 lần nữ nhưng số lượng

BN ít (32BN)

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV

1.1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Có 2 ĐMV là ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trunggian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim vàngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duytrì một cung lượng vành khá ổn định

 ĐMV trái

ĐMV trái có một đoạn ngắn là thân chung trước khi chia ra thành 2nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phânthành những nhánh vách và nhánh chéo

Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất.Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

ĐM mũ đoạn gần

Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưunăng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái.Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

 ĐMV phải

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập củatim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ĐMV ưu năng tráithì ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải

 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV(CASS: CoronaryArtery Surgery Study) ,

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành ,,.

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế ,

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài

sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâmmạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuấtriêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong,

và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớpdưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gram

cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênhlệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủyếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cáchtăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãnmạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lựcmạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV vàcác chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.1.2.3 Phân loại bất thường động mạch vành

Năm 2007 Angelini đã phân loại các bất thường của ĐMVnhư sau:

Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini

Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV

• Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái.

• Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc ĐMC hoặc gần đúng vị trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): Cao hơn, thấp hơn, hoặc ở mép xoang

• ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường

• Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang vành.

• Một động mạch vành

Bất thường về giải phẫu ĐMV

• Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh.

• ĐMV đi dưới nội tâm mạc.

• ĐMV xuất phát từ mặt trước ĐMC xuống.

• Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải.

• Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV.

Bất thường về nhánh tận ĐMV

• Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng.

• Rò ĐMV

Bất thường các mạch nối.

Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh Vị trí xuấtphát lỗ rò từ ĐMV phải chiếm khoảng 40-60%, từ ĐM liên thất trước (30-60%) tùy các nghiên cứu khác nhau Tuy nhiên các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ

lỗ rò đổ vào tim phải chiếm đa số là trên 90%, trong đó vào thất phải 41%, nhĩphải 26%, xoang vành 7%, ĐM phổi 17% và TM chủ dưới 1%

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy cũng cho thấy rò ĐMV phảithường gặp nhất(50% trường hợp), rồi đến ĐMV trái (40 %), rò cả hai ĐMV(5%) Vị trí đổ vào chủ yếu là buồng tim phải(90%): Tâm thất phải (40%),tâm nhĩ phải (25%), thân ĐMP(15%), xoang vành(7%), tĩnh mạch chủtrên(3%) Hơn một nửa các trường hợp rò cả hai ĐMV đổ vào ĐMP, đôi khidưới dạng một đám rối các mạch máu Có 10 % rò ĐMV đổ vào buồng timtrái(nhĩ trái 3-5%, thất trái 5 %),

Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010

Tác giả

Nơi đổ

McNamara1969(n=172)

Levin 1978(n=363)

Hobbs 1982(n=122)

Kaniya 2002(n=266)

BN được chụp ĐMV qua da Theo tác tác giả thì rò ĐMV được chia làm 2type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học

Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn

o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 1.5mm: Rò lớn

o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 1.5 mm: Rò nhỏ

Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân

Tại Việt Nam, tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu rò ĐMV trênsiêu âm tim thì cho rằng rò ĐMV được coi là lớn khi ĐK nơi đổ vào ≥ 4mm

Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B)

Kose và cộng sự năm 2005 cho rằng đường rò có 1 lỗ đổ chiếm tỉ lệ caohơn so với nhiều lỗ đổ Các nghiên cứu khác cho thấy nếu theo phân loại củaChiu (2008) thì type 1 chiếm đa số

1.1.2.4 Sinh lý bệnh rò ĐMV

Phôi thai của rò ĐMV:

Bình thường ĐM sẽ xuất phát từ hệ thống nội mạc của ĐM chủ và kếtnối với hệ thống mạo mạch bề mặt của tim Các xoang trong cơ tim thu hẹp

và tồn tại chỉ như mao mạch ở người trưởng thành Rò ĐMV là do bất thườngtrong phát triển thời kỳ bào thai của hệ tuần hoàn và được cho là còn sự tồntại của ống nối gấp khúc ở ống tim nguyên thủy cấp máu cho cơ tim trong giaiđoạn đầu của bào thai Rò động mạch vành xảy ra khi không có mặt bất cứ sự

tắc nghẽn nào Cơ chế khác có thể do khiếm khuyết trong quá trình phát triểncác nhánh xa của hệ mạch vành Nếu các xoang dải cơ tim không thoái triển,

lỗ rò giữa động mạch và các buồng tim hoặc tĩnh mạch hình thành Khi cáckênh này vẫn tồn tại gắn với tắc nghẽn (ví dụ như hẹp động mạch phổi),chúng có thể là một dạng biến thể của rò gọi là kết nối ĐMV – xoang ống nối(sinusoidal) Hội chứng thường thường gặp kết hợp với bất thường trên baogồm hẹp động mạch phổi hoặc hẹp với thông liên thất

Trong mô cơ tim phôi thai, có nhiều khoang cơ bè, hay các xoang mô

Sự hợp dính của các xoang trong mô cơ tim này và các mạch máu màng ngoàitim tiên phát là nguồn gốc của các đường rò thường gặp nhất: Thông giữa cácbuồng tim và các ĐMV Những lỗ rò thông giữa ĐMV vào các tĩnh mạch chủhay các mạch máu đổ vào chúng cũng có chung nguồn gốc phôi thai với cácloại rò động- tĩnh mạch khác của cơ thể Cuối cùng, những đường rò vàoĐMP được coi như ĐM phụ sinh ra từ ĐMP và nối với hệ ĐMV bình thường.Bất thường nơi xuất phát của ĐMV từ ĐMP có thể khó phân biệt ngay cả khi

đã chụp ĐMV ,

Hình 1.4: Minh họa quá trình hình thành rò ĐMV

Rò ĐMV thường xuất xuất phát từ 1 nhánh ĐMV (type 1 theo phân loạicủa Chiu – 2008), có đường đi ngoằn ngoèo rồi đổ các vị trí khác nhau (nhiều

nhất là vào tim phải chiếm trên 90%), tạo nên sự thông thương bất thươnggiữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn hiện tượng “ăn cắp máu” Tùy mức độ

ĐK lỗ rò mà hiện tượng này có gây hậu quả nhiều hay ít lên vùng cơ tim đượctưới máu bởi các nhánh ĐMV cấp máu cơ tim sau lỗ xuất phát rò ĐMV.Những trường hợp rò nhỏ thường không gây rối loạn huyết động, thườngđược phát hiện tình cờ trên siêu âm tim, MSCT hoặc chụp ĐMV qua da vìnhiều lý do khác nhau

Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ do

áp lực tưới máu tâm trương trong mạch vành sẽ giảm dần Để tăng cấp máucho vùng cơ tim bị giảm tưới máu ĐMV tiếp tục giãn rộng các động mạchnuôi Tổn thương lâu dài ĐMV dẫn đến đường rò giãn rộng, loét nội mạc,thoái hóa lớp áo giữa ĐMV, rách nội mạc, lắng đọng xơ vữa, vôi hóa, tắcnghẽn các nhánh bên, và có thể gây vỡ khối phình

Nếu rò ĐMV mà đổ vào tiểu tuần hoàn như thất phải, nhĩ phải, ĐMPgây tăng tải thể tích tiểủ tuần hoàn Nếu đổ vào ĐMP cơ chế bệnh sinh giốngbệnh còn ống động mạch, nếu đổ vào thất phải thì giống bệnh cảnh thông liênthất, còn nếu đổ nhĩ phải thì giống thông liên nhĩ Nếu lưu lượng shunt trái –phải lớn gây ảnh hưởng lâu dài là tăng áp lực ĐMP, giãn thất phải, giãn nhĩphải, suy tim ứ huyết

Các lỗ rò ĐMV đổ vào tim bên trái như nhĩ trái hoặc thất trái sẽ gâytăng cung lượng của các buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máuphổi Vị trí đổ vào nhĩ trái gây ảnh hưởng huyết động như hở van hai lá trongkhi đổ vào thất trái lại ảnh hưởng như hở van động mạch chủ

Các lỗ rò mà không được can thiệp sẽ tiến triển đến giai đoạn muộn,suy tim phải xuất hiện do tình trạng TAĐMP kéo dài trước khi có suy tim toàn

bộ

Trên lâm sàng, nếu BN nhỏ tuổi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết,suy hô hấp sớm ngay sau sinh chủ yếu là do có lỗ rò lớn, ảnh hưởng huyết độngnặng nề cần can thiệp đóng lỗ rò sớm nhưng có những BN được phát hiện bệnhkhi đã lớn tuổi, khi các thay đổi sinh lý bệnh được tích luỹ theo thời gian gâytriệu chứng Thực tế cũng có những BN không có triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng mà chỉ được phát hiện trên chụp ĐMV qua da ,,

1.2 Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng

Triệu chứng thường không đặc hiệu Ở trẻ nhỏ hay có các biểu hiện nhưchậm phát triển thể chất, viêm phổi tái diễn, khó thở khi chạy nhảy

Suy tim hiếm gặp, mặc dù có thể thấy ở trẻ sơ sinh với lỗ rò ĐMV lớn

BN thường không có biều hiện lâm sàng Khó thở khi gắng sức gặp khoảng1/3 trường hợp, khi có lỗ rò lớn Đau ngực có thể thấy ở người lớn nhưngkhông bao giờ gặp ở trẻ dưới 15 tuổi

Ở các BN lớn tuổi thì hiện tượng “ ăn cắp máu” ĐMV điển hình hơnvới các triệu chứng hay gặp như đau ngực, khó thở khi gắng sức Một số triệuchứng khác có thể gặp nhưng ít hơn như mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực,khó thở kịch phát về đêm Đột tử hay tràn dịch màng ngoài tim thì rất hiếm ,.Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình cờ khikhám kiểm tra sức khoẻ

- Nghe: Tiếng thổi liờn tục hay gặp ở khỏ nụng, giống như tiếng thổi liờntục của CễĐM, nhưng cú thể ở bất kỳ vị trớ nào, khụng cú đặc điểm đặc trưng,thường nghi ngờ rũ ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi khụng cú biểu hiện gỡ đặc biệttrờn lõm sàng Vị trớ nghe rừ nhất tiếng thổi phụ thuộc vào vị trớ đổ vào tim của

lỗ rũ Nếu động mạch vành đổ vào nhĩ phải hay xoang vành,tiếng thổi rõ nhất ở giữa thì tâm thu Nếu đổ vào nhĩ tráithì ngợc lại, thành phần tâm trơng rõ nhất Khi động mạchvành đổ vào tâm thất phải, cả hai thành phần tâm thu vàtâm trơng đều nghe rõ với cờng độ nh nhau

Tiếng thổi thường nghe ờm dịu, từ 2/6-4/6, Cờng độ tiếng thổi rõnhất hoặc ở vùng giữa tim, hoặc dọc theo bờ xơng ức, nhng rấthiếm khi ở vị trí ổ van động mạch phổi hay ở dới đòn trái Đôikhi có kèm theo rung miu, ,

Cần chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc bệnh tim bẩm sinh khỏc như cũn ốngđộng mạch, thụng liờn thất, cửa sổ phế chủ…

- Nếu đó cú tăng ALĐMP thỡ cú thể nghe thấy ở vựng dưới đũn trỏitiếng thổi khỏc: tiếng thổi đụi, tiếng thổi tõm thu, tiếng thổi tõm trương, hoặckhụng nghe thấy tiếng thổi nào

- Tiếng T2 ở đỏy tim mạnh hoặc tỏch đụi (dấu hiệu TAĐMP)

- Đụi khi, cú thể nghe thấy thổi tõm thu ở ổ van ĐMC (do tăng lưu lượng)

- Mạch ngoại biờn nẩy mạnh

1.2.1.3 Cỏc dị tật tim bẩm sinh khỏc phối hợp

Rũ ĐMV đa số là đơn thuần, tuy nhiờn cũng cú thể phối hợp một số bệnhtim bẩm sinh khỏc như: Thụng liờn thất, thong liờn nhĩ, Fallot 4, thiểu sản vanĐMP, hẹp van ĐMC

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Điện tâm đồ

Hình ảnh điện tâm đồ có thể bình thường nếu lỗ rò nhỏ, ít ảnh hưởnghuyết động Điện tâm đồ thường không đặc hiệu, bình thường ở 40 % trườnghợp Phì đại cả hai tâm thất khi luồng thông lớn Phì đại nhĩ phải có thể gặpkhi rò ĐMV vào tâm nhĩ phải Các dấu hiệu hay gặp như trục trái hoặc xuhướng trái, dày thất trái Nhịp xoang hoặc có các rối loạn nhịp : rung nhĩ,ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất Các rối loạn dẫn truyền : Bloc nhĩthất cấp I, II, III Hình ảnh thiếu máu cục bộ cơ tim(ST chênh,T dẹt ở các ởcác miền chuyển đạo được cấp máu bởi động mạch vành rò) ít gặp mặc dùvùng cơ tim cạnh ĐMV bị rò có thể bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắpmáu ĐMV”, ,

1.2.2.2 X quang tim phổi

Hình ảnh Xquang tim phổi bình thường nếu lỗ rò nhỏ Có thể có gặpcác hình ảnh như cung thất trái giãn rộng (suy tim trái), cung ĐMP phồng(tăng áp ĐMP) Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi

do shunt trái-phải

1.2.2.3 Siêu âm Doppler tim

 Thăm dò siêu âm Doppler tim rò động mạch vành được tiến hành theocác bước:

Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, mô tả điểm xuất phát độngmạch vành, đường đi, vị trí đổ vào và Các tổn thương phối hợp, , ,

 Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, nơi xuất phát động mạch vành và vị trí đổ vào.

Trong rò động mạch vành, có sự thông thương giữa hệ thống độngmạch vành có áp lực cao và các buồng tim hoặc mạch máu có áp lực tươngđương hoặc thấp hơn Rò động mạch vành có thể bắt nguồn từ đoạn gần của

động mạch vành, hoặc một nhánh, cũng có khi từ đoạn giữa, hoặc đoạn xa củađộng mạch Lớp trung mạc của ĐMV phì đại, với sự tăng sinh số lượng sợiđàn hồi giữa những sợi cơ, và dày phần nội mạc gần chỗ đổ vào của lỗ rò.Nhìn chung, có một lỗ đổ vào, nhưng đôi khi có tới 2 hay 3 vị trí đổ vào Cábiệt có thể tạo thành mạng lưới mạch máu với 1 hoặc nhiều chỗ đổ vào

Khi rò ĐMV vào nhĩ phải, thất phải, ĐMP, xoang vành, tĩnh mạch hệthống, siêu âm Doppler ghi được luồng thông trái - phải (từ đại tuần hoàn đếntiểu tuần hoàn) Còn khi rò ĐMV đổ vào nhĩ trái, thất trái, sẽ có shunt từĐMV - mạch hệ thống Đường rò có thể gây ra những rối loạn về tưới máu cơtim, từ đó dẫn đến thiếu máu cơ tim, suy tim, nhồi máu cơ tim Viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn, xơ vữa mạch vành, huyết khối thuyên tắc hay vỡ giãnphình mạch vành gây đột tử cũng có thể xảy ra

Siêu âm 2D cùng với Doppler màu (color Doppler flow mapping) tỏ rahữu ích để xác định rò ĐMV Vị trí, đường đi, lỗ đổ vào của rò ĐMV đượcnghiên cứu trên mặt cắt trục dọc, trục ngắn, 4 buồng, 2 buồng từ mỏm và cácmặt cắt dưới bờ sườn Giãn ĐMV đoạn gần, hoặc giãn một nhánh ĐMV trongkhi ĐMV khác có kích thước bình thường, đặc biệt phối hợp với tiếng thổiliên tục trên lâm sàng, rất gợi ý chẩn đoán rò ĐMV Đường đi và vị trí đổ vàocủa rò ĐMV cần được xác định Có thể quan sát thấy giãn buồng tim hoặcmạch máu nơi ĐMV rò vào Phổ Doppler màu cho thấy dòng rối liên tụctrong ĐMV bị rò hay trong mạch máu nơi ĐMV rò vào, hoặc dòng jet trongbuồng tim có rò ĐMV Phổ Doppler liên tục với sự tăng tốc cuối tâm thu vàđầu tâm trương Trong trường hợp rò ĐMV vào ĐMP, sự có mặt của 2 ĐMVcùng xuất phát từ ĐMC cho phép phân biệt dị tật ĐMV xuất phát lạc chỗ từĐMP Tuy nhiên không phải lúc nào cũng phân biệt được và đòi hỏi phải chụpđộng mạch chủ kèm theo chụp chọn lọc ĐMV Có thể quan sát thấy dòng tâmtrương phụt ngược ở ĐMC xuống nếu như luồng shunt rộng

 Tìm tổn thương phối hợp

Rò động mạch vành có thể kèm theo thông liên thất, còn ống độngmạch, hẹp van ĐMP, thông liên nhĩ, sa van hai lá, hở ba lá, hở hai lá, thất phảihai đường ra phối hợp hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC và tồn tại TMC trên đổlạc chỗ vào xoang vành

 Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán rò ĐMV với các ưu điểm là biệnpháp không xâm nhập, nhanh chóng nhưng có một số trường hợp phụcthuộc kinh nghiệm người làm siêu âm, khó phát hiện nếu lỗ nhỏ, vị trísâu, phức tạp Siêu âm doppler màu giúp chẩn đoán rõ hơn về huyếtđộng của đường rò cũng như ảnh hưởng của nó nên hình thái và chứcnăng tim Ngoài ra kỹ thuật này còn góp phần chỉ định điều trị, lựachọn phương pháp điều trị, theo dõi kết quả điều trị lâu dài sau canthiệp phẫu thuật đóng rò ĐMV ,, Có các kiểu đánh giá trên siêu âm timnhư sau:

Siêu âm TM:

- Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái (Dd,Ds), nhĩ trái,thất phải (cuối tâm trương) giúp trả lời có hay không có giãn buồng tim trái(trong trường hợp rò ĐMV rất nhỏ, lưu lượng shunt không đáng kể)

- Đánh giá vị trí xuất phát, đường đi, ĐK lỗ đổ vào, kích thước đường rò

- Tìm các tổn thương phối hợp nếu có như TLT, tứ chứng Fallot

Siêu âm Doppler:

- Doppler liên tục giúp khẳng định có shunt, xác định hướng của shunt,

đo được chênh áp tối đa qua đường rò

- Trong giai đoạn đầu của bệnh có hình ảnh phổ dương, liên tục qua rò ĐMV

- Khi ALĐMP tăng nhiều thì có thể thấy shunt 2 chiều qua rò ĐMV

- Tính được ALĐMP nhờ Doppler liên tục bằng các công thức tính toán+ Xác định độ chênh áp giữa ĐMC và tim phải qua rò ĐMV để ướctính ALĐMP tâm thu (mmHg)

ALĐMPtt =HAtt – Gradient qua rò ĐMV

= HAtt - 4V2Gradient qua rò ĐMV: chênh áp qua rò ĐMV (mmHg)

HAtt: huyết áp tâm thu đo ở tay

V: vận tốc tối đa của dòng chảy qua rò ĐMV (m/sec)

Trong trường hợp ALĐMP tăng nhiều thì độ chênh áp thấp

+ Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ HoBL theo công thức:

ALĐMPtt = 4 (Vmax)2 + 10 (mmHg)

Vmax : vận tốc tối đa đo được trên phổ Doppler của HoBL (m/sec)

10 : áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg)

+ Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ HoP Công thức tính:

ALĐMPtt = 3 ALĐMPtb - 2 ALĐMPttr

ALĐMPtt: áp lực tâm thu của ĐMP (mmHg)

ALĐMPtb: áp lực trung bình ĐMP (mmHg)

ALĐMPttr: áp lực cuối tâm trương của ĐMP (mmHg)

+ Các mức độ tăng áp ĐMP được chia như sau:

TAĐMP nhẹ : ALĐMPtt 31-39mmHg

TAĐMP vừa: ALĐMPtt 40-59mmHg

TAĐMP nhiều: ALĐMPtt ≥ 60 mmHg hoặc ALĐMP trung bình ≥ 40mmHg

- Ngoài ra, chúng ta có thể đánh giá lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ

lệ giữa dòng chảy qua van ĐMPvà qua van ĐMC: Qp/Qs Shunt được coi làlớn khi Qp/Qs >1,5-2

Siêu âm tim qua thực quản: giúp chẩn đoán rò ĐMV bởi khả năng quan sát vàchất lượng hình ảnh của nó mặc dù có hạn chế là kỹ thuật làm phức tạp hơn

Hình 1.4: Giãn ĐMV phả 1.2.2.4 Thông tim

ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý timmạch, đặc biệt trong bệnh lý của ĐMV.

Các bước tiến hành:

* Thông tim phải, đo áp lực động mạch phổi:

Đường vào thường là tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùngcatheter Multipurpose) lên nhĩ phải qua van ba lá xuống thất phải, rồi lênĐMP Trên đường đi ta lần lượt đo áp lực tại ĐMP, thất phải, nhĩ phải và lấymáu đo độ bão hòa oxy trong các buồng tim phải và các mạch máu lớn bêntim phải Đo áp lực ở động mạch phổi cho phép xác định chắc chắn cóTALĐMP hay không Đo áp lực mao mạch phổi bít từ đó gián tiếp xác định

áp lực trung bình của buồng nhĩ trái và cho biết tăng ALĐMP trước hay saumao mạch Ở các trường hợp tăng ALĐMP sau mao mạch chênh áp giữa áplực động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch phổi bít trung bình khôngvượt quá 10mmHg Khi vượt quá 10mmHg thì có chẩn đoán tăng ALĐMPtrước mao mạch Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong quyết định chỉđịnh điều trị, vì nếu có chẩn đoán tăng ALĐMP trước mao mạch hoặcTALĐMP cố định sẽ là chống chỉ định của phẫu thuật ghép tim hay các canthiệp ngoại khoa khác ở các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, Thôngliên thất hay còn ống động mạch…) với ròng shunt đã đổi chiều Mặt khác ởbệnh nhân có tăng ALĐMP nặng, nghi ngờ tăng ALĐMP cố định, có thể dùngtest oxy hay một số thuốc giãn mạch chứa Nitơ Oxyt (NO) hoặc có thể bít ròĐMV tạm thời bằng bóng có lỗ bên để đánh giá khả năng giảm ALĐMP NếuALĐMP giảm rõ chứng tỏ chưa có tăng ALĐMP cố định và có thể áp dụngcác biện pháp điều trị triệt để, ngược lại nếu ALĐMP không giảm hoặc giảmkhông có ý nghĩa, chống chỉ định can thiệp ,

- Thăm dò huyết động xác định dòng shunt và đo các dòng chảy ở độngmạch phổi và đại tuần hoàn: đo độ bão hòa oxy ở ĐMP nếu cao hơn ở tĩnh mạch

chủ trên khoảng 3-5% là dấu hiệu gợi ý nhiều đến có dòng shunt từ trái sangphải, từ đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn (có bước nhảy oxy) Nếu chênh lệchhơn 3% ở thất phải và ĐMP nghĩ đến shunt giữa các động mạch lớn Khi shuntđảo chiều thành phải- trái (hội chứng Eisenmenger) độ bão hòa oxy ở ĐMCxuống sẽ thấp hơn ở ĐMC lên lúc này sẽ không còn chỉ định can thiệp nữa.

* Thông tim trái xác định vị trí, kích thước đường rò

Đường vào thường là động mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùngCatheter Pigtail) lên ĐMC bụng tới quai ĐMC ngay trên van ĐMC Tại vị trínày khi bơm thuốc cản quang sẽ thấy thuốc từ ĐMC sang tim phải qua ròĐMV Ta có thể đo kích thước của rò ĐMV, xác định chính xác vị trí đổ vàotim phải của đường rò

Ưu điểm của phương pháp thông tim:

- Cho chẩn đoán xác định bệnh

- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt

là đo trực tiếp được tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP, sức cản ĐMP-những yếu tố quantrọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân

- Phát hiện được những tổn thương phối hợp tại tim

Ngày nay, thông tim càng đóng vai trò tích cực hơn, và đó cũng là phươngpháp điều trị bệnh rò ĐMV thay thế phẫu thuật ở các nước phát triển

Hình 1.5: Hình ảnh rò ĐMV phải vào ĐMP 1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ tim

Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt MSCT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) timứng dụng trong chẩn đoán bệnh ĐMV cũng có giá trị trong chẩn đoán rò ĐMVnếu có kèm theo Các nghiên cứu cho thấy mặc dù chưa phải là tiêu chuẩn vàngxong nó lại là biện pháp không xâm nhập, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trongchẩn đoán bệnh ĐMV nói chung và rò ĐMV nói riêng Ngoài ra nó còn giúpđánh giá giải phẫu tim và các cơ quan lân cận ,,,

Hình 1.6: Hình ảnh rò động mạch mũ vào xoang vành

1.2.3 Các biến chứng của rò động mạch vành

- Thiếu máu cơ tim do hiện tượng “ăn cắp máu”

- Suy tim ứ huyết,suy tim trái sau đó là suy tim toàn bộ: cũng là mộtnguyên nhân thường gặp gây tử vong

- Huyết khối, tắc mạch

- Rung nhĩ, RL nhịp…

- Viêm nội tâm mạc

- TAĐMP

- Tăng gánh các buồng tim trái

- Một số biến chứng khác: giãn phình, vỡ đường rò

1.2.4 Điều trị rò động mạch vành

Điều trị rò ĐMV phụ thuộc vào ĐK lỗ đổ vầo, các triệu chứng lâm sànghiện tại, giải phẫu của đường rò, tuổi bệnh nhân và các dị tật tim phối hợpkhác Lỗ rò nhỏ có thể tự bít nhưng rất hiếm, chủ yếu trẻ < 2 tuổi có lỗ rò nhỏvào thất phải Nếu ĐK lỗ đổ vào có ĐK nhỏ, không có triệu chứng thì chỉ cầnđiều trị nội khoa hoặc theo dõi Nếu lỗ lớn, tiến triển lớn dần theo thời gian,gây nên các biến chứng thì nên được bít sớm

Rò ĐMV gây triệu chứng trên lâm sàng thì các khuyến cáo thống nhấtcần được điều trị bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật Lựa chọn phương ánbít rò ĐMV qua da cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ,được ưu tiên lựa chọn trước tiên Các chỉ định của bít rò ĐMV bằng dụng cụphụ thuộc kích thước điểm cuối của đường rò, số lượng đường rò, điểm cuốicủa đường rò xa các ĐMV bình thường khác, tuổi bệnh nhân, không có cáckhuyết tật khác kèm theo yêu cầu phải phẫu thuật Các hạn chế của kỹ thuậtbít rò ĐMV qua da bằng dụng cụ như giải phẫu của đường rò ngoằn ngoèo,

khẩu kính của ĐMV quá nhỏ, nhiều đường rò, có các nhánh ĐMV bìnhthường ở sát vị trí đặt dụng cụ Các dụng cụ dùng để bít rò vành: Gianturcocoil, dụng cụ Amplatzer, Stent, , keo và các dụng cụ khác.

Nếu rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn đáng kể thườngkhông thuận lợi cho việc can thiệp thì phẫu thuật là biện pháp thay thế Một

số trường hợp rò ĐMV không có triệu chứng nhưng chỉ định can thiệp bít rònếu có kèm những bệnh TBS có luồng thông trái - phải khác gây hậu quả(Qp/Qs> 1.5 hoặc tăng gánh thất phải…)

Một số dụng cụ bít rò ĐMV:

Hình 1.7: Coil đóng rò ĐMV

Hình 1.8: Dụng cụ Amplatzer, Cocoon và dụng cụ SearCare của Lifetech

Hình 1.9: Dụng cụ Amplatzer pug

Điều trị nội khoa nên là lựa chọn trong những trường hợp rò ĐMV vớitriệu chứng lâm sàng nhẹ Nếu có đau thắt ngực do rò ĐMV thì điều trị nhưtrong các bệnh cảnh khác Thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh calci đượclựa chọnnếu trường hợp đau ngực liên quan đến bệnh Nitroglycerin gây giãnđường rò và giảm áp lực cuối tâm trương của buồng nhận, dẫn tới làm tăngdòng chảy trong ĐMV rò, làm tăng hiện tượng “ăn cắp máu”, do đó cần thậntrọng trước khi cho

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh rò động mạch vành

Mặc dù ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên được báo cáo năm

1851 trên thế giới nhưng tỷ lệ bệnh vẫn còn thấp Các nghiên cứu sau này chủyếu dựa trên các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại hơn như siêu âm doppler tim,MSCT động mạch vành, MRI tim và nhiều nhất là chụp động mạch vành qua

da Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau phục thuộc mẫu BN và địalý…Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi Chiu vàcộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không cómối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV nhưng kết quả của Ata và cộng

sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần

Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) báo cáo giá trị của siêu âmDoppler tim trong chẩn đoán rò ĐMV được bít trên 17 BN bao gồm : ĐMV bị

rò, vị trí rò vào buồng tim/động mạch, hậu quả huyết động Kết quả được sosánh với chụp ĐMV qua da Kết quả cho thấy:

- Tuổi trung bình là 16 ± 25,5 năm

- Siêu âm chẩn đoán có rò ĐMV thì khi được chụp ĐMV qua da có độnhạy và đặc hiệu là 100%

- Chẩn đoán vị trí đổ vào của rò ĐMV bằng siêu âm tim có độ nhạy:88,2%; độ đặc hiệu: không xác định

- Đánh giá mức độ giãn của ĐMV với độ nhạy: 94 %, độ đặc hiệu: 100% Kết luận của nghiên cứu cho thấy siêu âm Doppler tim là phương phápthăm dò không chảy máu cho phép chẩn đoán xác định rò ĐMV khá chínhxác, đặc biệt là việc xác định hình thái, vị trí, mức độ rò ĐMV

Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên cứu trên các 32 BN rò ĐMV đượcbít thì tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1, các triệu chứng hay gặp nhất là đau ngực và khóthở lần lượt là 46.9% và 43.7% Mặc dù nghiên cứu trên các BN có chỉ địnhbít rò ĐMV nhưng tỷ lệ có tiếng thổi liên tục chỉ là 37.5% nhưng tỷ lệ tăngtưới máu phổi trên phim X quang là đến 62,5% Các bệnh nhân khó thở độ 2-

3 đều có thất trái giãn nhiều và tăng ALĐMP theo kết quả siêu âm-Dopplertim

Nghiên cứu của Yigit (2012) ở các BN có đau ngực và được chụp ĐMVqua da cho thấy ảnh hưởng gây giãn thất phải là 27,7%, giãn thất trái là36,1%, ALĐMP trung bình là 33mmHg Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu là

có nhiều BN mắc bệnh ĐMV có hẹp đáng kể, tuổi trung bình cao (56,7 tuổi)nên kết quả đánh giá tác động của rò ĐMV lên tim khó đánh giá chính xác

Tuy nhiên nghiên cứu chỉ ra rằng nếu lỗ rò có ĐK nhỏ mà không mắc cácbệnh hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác kèm theo thì không thấy bấtthường ĐTĐ và Xquang tim phổi

Chiu (2008) tổng kết trên 125 BN rò ĐMV cho thấy nam cao hơn nữ (tỷ

lệ nam giới 52,8%), đau ngực và khó thở là 2 triệu chứng hay gặp (98%), chỉ có01/125 BN có tiếng thổi liên tục và 4/125BN có tiếng thổi tâm thu Kết quả trênchụp ĐMV cho thấy tỷ lệ có 1/2/3 lỗ rò lần lượt là 79,2%/20%/0,8% Tuy nhiênkết quả nghiên cứu có đến 51% có bệnh ĐMV (hẹp đáng kể ĐMV) và có24/125BN có bệnh tim bẩm sinh khác phối hợp

Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới được trình bày trong bảng sau:

Tác giả Số lượng

BN

Số lượng BNphát hiện ròĐMV

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Là các bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thướcnhỏ hơn 4 mm đo trên phim chụp mạch vành chọn lọc

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thước < 4

mm tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai có đủ các điều kiện sau:

- Rò ĐMV mà không kèm theo: NMCT cấp, bệnh nhân nặng thở máy, cácbệnh TBS có luồng shunt,…

- Bệnh nhân ngoài lứa tuổi sơ sinh và cân nặng lớn hơn 5 kg

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không hội đủ các điều kiện kể trên và/ hoặc có mộttrong số những bất thường sau:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vàonghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng nhưtình trạng lâm sàng khi nhập viện của BN

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng

07/2015 đến 11/2016.

2.2.3 Cỡ mẫu: thuận tiện

2.2.4 Các bước tiến hành

Các bước tiến hành như sau :

- Bệnh nhân được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thước < 4 mm vàđáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và không có tiêu chuẩn loại trừđược đưa vào nghiên cứu:

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án có sẵn (phụ lục)

- Các xét nghiệm máu: CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Pro – BNP,Troponin T,…

- Điện tâm đồ, siêu âm tim, X-Quang tim phổi

- Đọc lại kết quả chụp ĐMV

- Phân tích xử lý số liệu đưa ra kết luận

2.3 Các thông số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân rò ĐMV

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…

- Chiều cao, cân nặng

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tiền sử bệnh: Viêm NTMNK, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạnlipid máu, bệnh tim khác…

- Lý do vào viện: đau ngực được phân loại theo CCS, khó thở đượcphân loại theo NYHA,……

- Thăm khám bệnh nhân một cách có hệ thống để phát hiện những dấuhiệu thực thể của bệnh: Tiếng thổi,…

- Các xét nghiệm CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Glucose, GOT, GPT,

- Điện tâm đồ, siêu âm tim

- Siêu âm tim: Phân số tống máu thất trái, Dd, có rò, kích thước, vị trí, …

- Khảo sát trên MSCT: thấy có rò ,kích thước, vị trí, …

- Chụp ĐMV trên DSA: Số lượng, vị trí, nơi đổ vào….mức độ hẹpĐMV %

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng

2.3.3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn rò ĐMV kích thước nhỏ

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu và cách phân loại khác nhau về đườngkính cuả rò ĐMV nhưng chưa thống nhất Nghiên cứu về đường kính rò

ĐMV trên người Việt Nam chỉ có nghiên cứu của Đinh Thị Thu Hương đề

cập đến Trong nghiên cứu này, tác giả cho rằng những đường rò được coi làlớn khi đường kính nơi hẹp nhất của rò ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4mm,

vì vậy trong nghiên cứu chúng chọn tiêu chuẩn rò ĐMV nhỏ là các bệnh nhân

có đường kính nơi hẹp nhất cuả rò ĐMV( nơi đổ vào buồng tim) < 4 mm

- Phân độ đau ngực theo CCS

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạtđộng thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

>1 tầng gác thông thường bằng cầuthang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.III Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãynhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khigắng sức nhẹ

- Phân độ khó thở theo NYHA

Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó

thở hoặc hồi hộp

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ

ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: Chẩn đoán tăng HA theo

hướng dẫn JNC VII, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đang điều trị bằngthuốc hạ áp hoặc HA tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg với cách đo chuẩn

Tiêu chuẩn phân độ THA: Theo khuyến cáo của ESH/ESC 2007.

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo khuyến cáo của tổ

chức ATTP, NCEF 2004 Bệnh nhân có rối loạn lipid máu khi đang đượcdùng thuốc hạ lipid máu và hoặc có một hay các tiêu chuẩn sau:Cholesterol toàn phần ≥ 5,17 mmol/l; Triglycerid >1,73 mmol/l; HDL-C

<1,03 mmol/l; LDL-C > 2,36 mmol/l

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Theo khuyến cáo của Hiệp

hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2006 chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong

4 tiêu chuẩn sau:

+ HbA1c ≥ 6,5%

+ Glucose máu khi đói ≥ 7,0 mmol/ L

+ Glucose máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/ Nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện theo đúng môhình của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gam glucose

Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trên BN có triệuchứng của đái tháo đường cổ điển HbA1C ≥ 6,5 %

- Đánh giá các chỉ số bất thường về huyết học và sinh hóa: theo tiêu

chuẩn ESC 2012

+ Tăng Creatinin khi: creatinin ≥ 110 μmol/l

+Tăng HbA1c khi: HbA1c ≥ 6.1%

+ Tăng Pro – BNP khi: Pro – BNP ≥ 125 pg/ml (14.75pmol/l)

+ Tăng Troponin T hs khi: TnT hs ≥ 0.05 ng/ml

Tăng các chỉ số công thức máu

+ HGB(hemoglobin): > 170 g/l ở nam và hơn 160 g/l ở nữ

+ HCT( Hematocrit): >0,6 l/l ở nam và 0,53 l/l ở nữ

+ PLT (tiểu cầu): > 400 G/l

- Cách tính và phân loại BMI và tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì.

+ Cách tính chỉ số BMI như sau:

•W = Cân nặng (kg)

•H = Chiều cao (m)

Phân loại BMI và tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì theo hướngdẫn của WHO áp dụng cho khu vực Tây Thái Bình Dương, BMI ≥23 gọi làthừa cân, béo phì khi BMI ≥ 25 hoặc BMI ≥23 nhưng có vòng bụng ≥ 90 cm

ở nam và ≥ 80cm ở nữ

Bảng 2.2 Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riêng

cho người châu Á ( IDI&WPRO)

- Siêu âm tim

+ Siêu âm TM: Đo kích thước các buồng tim, chức năng tim

+ Siêu âm 2D: Quan sát và đo kích thước gốc các ĐMV:

 Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái: Đo kích thước gốc ĐMV phải

Hình 2.1: Đo kích thước gốc ĐMV trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái

 Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua gốc ĐMC: Đo kích thước gốc ĐMV phải và gốc ĐMV trái Kích thước chỗ giãn nhất trên đường đi của rò ĐMV nghi rò

Hình 2.2: Đo kích thước gốc ĐMV phải trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái

ngang mức gốc ĐMC

+ Siêu âm Doppler màu: Thăm dò tỷ mỷ các mặt cắt cạnh ức, mặt cắt ở

mỏm, ở dưới bờ sườn và trên hõm ức để tìm dòng khảm màu bất bình thườngtrong các buồng tim phải và trái, trong xoang vành và trong các mạch máu lớnnhư ĐMP hay TMC trên…

Hình 2.3: Dòng khảm màu bất thường trong thất phải trên mặt cắt 4 buồng

+ Siêu âm Doppler xung và liên tục: Đặt cửa sổ Doppler tại vị trí dòng

khảm màu bất thường để khảo sát tính lien tục hay không liên tục trong thìtâm thu và tâm trương

Hình 2.4: Phổ Doppler liên tục ghi được dòng chảy liên tục tại vị trí rò vào

thất phải của ĐMV phải

Khi phát hiện vị trí xuất phát và vị trí đổ vào của rò ĐMV, tiến hànhkhảo sát toàn bộ đường đi cảu ĐMV bị rò theo nhiều bình dện khác nhau:Đánh giá sự xoắn vặn, gấp khúc, ngoằn nghèo, đo đoạn phình nếu có củaĐMV bị rò

Hình 2.5: Hình ảnh ĐMV phải giãn, đi ngoằn nghoèo rồi đổ vào buồng thất phải

- Tiêu chuẩn tăng ALĐMP:

+ TAĐMP nhẹ: ALĐMPtt 31-39mmHg

+ TAĐMP vừa: ALĐMPtt 40-59mmHg

+ TAĐMP nhiều: ALĐMPtt ≥ 60 mmHg hoặc ALĐMP trung bình ≥

40 mmHg

- Phân loại tổn thương ĐMV trên DSA: Mức độ hẹp theo AHA/ACC

được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bìnhthường ngay sát chỗ hẹp Tổn thương được gọi là có ý nghĩa nếu hẹp ≥ 50%.Gọi là hẹp nhiều khi mức độ hẹp >70% ở ĐMV phải và hai nhánh ĐMV trái

(LAD, LCx) và hẹp >50% nếu ở thân chung ĐMV trái

- Đánh giá tổn thương rò ĐMV trên DSA:

+Vị trí xuất phát rò ĐMV + Số lượng rò ĐMV

+ Nơi đổ vào của rò ĐMV + Đường kính lỗ rò ĐMV

+ Các tổn thương phối hợp: Bất thường giải phẫu , hẹp ĐMV…

Đo đường kính rò ĐMV bằng phần mềm RadiAnt DICOM Viewer 3.4.1

Hình 2.6: Rò LAD vào ĐMP

Hình 2.7: Đo ĐK rò ĐMV

- Thông tim: Đánh giá lưu lượng shunt tính Qp/Qs.

Công thức :

Qp/Qs : Tỷ lệ lưu lượng máu phổi và lưu lượng máu hệ thống

SA O2: Độ bão hòa oxy máu hệ thống

MV O2: Độ bão hòa oxy máu hỗn hợp

PV O2: Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch phổi

PA O2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch phổi

- Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh kèm theo:

+ Nhóm có bệnh kèm theo : BN mắc THA, hẹp ĐMV, bệnh van tim (HoHL, HoC, HoBL từ nhẹ đến vừa), rung nhĩ, rối loạn nhịp khác,…Có thể ảnh hưởng lâm sàng và cận lâm sàng

+ Nhóm không có bệnh kèm theo

2.3.4 Xử lý và phân tích số liệu

Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất Số liệuđược nhập liệu, xử lý và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0, cácbiểu đồ, đồ thị được vẽ tự động trên máy

Các thuật toán được sử dụng gồm: tính trung bình cộng ( ), độ lệchchuẩn (SD), test χ2, so sánh 2 giá trị trung bình, sự khác nhau được coi là có ý

nghĩa thống kê khi P < 0,05.

Kết quả thống kê được thể hiện dưới dạng tỉ lệ %, giá trị trung bình ± độlệch chuẩn

Các hình ảnh minh họa sử dụng được trích dẫn từ các tài liệu tham khảohoặc được chụp từ bệnh nhân trong phạm vi nghiên cứu

Trích dẫn tài liệu tham khảo bằng phần mềm EndNote X4

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý tự nguyện của bệnhnhân trong diện nghiên cứu Bệnh nhân được giải thích về nghiên cứu, cácquyền lợi cũng như trách nhiệm và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đếnquá trình điều trị của bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Viện Tim mạch, được sự đồng ý củaKhoa và Bệnh viện

Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 11 năm 2016, chúng tôi

đã tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân rò ĐMV có đường kính lỗ rò dưới

4 mm tại Viện Tim mạch quốc gia- Bệnh viện Bạch Mai

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Nhóm tuổi >45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 23 trường hợp chiếm 71,9%, tuổi 18-45 có 8 trường hợp chiếm 25% và có 1 trường hợp dưới 18 tuổi 3,1%

Tuổi nhỏ nhất :16 tuổi, tuổi lớn nhất :79 tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử nhóm nghiên cứu