Phân biệt nhồi máu cơ tim và rò động mạch vành Có biện luận

Cách nhập viện khoảng 1 ngày bệnh nhân đang nghỉ ngơi đột ngột cảm thấy đau ngực trái, cảm giác đè nặng, không lan xuyên, đau ngực liên tục khoảng 1020 phútcơn, đau không giảm khi nghỉ ngơi. Ngoài ra BN còn cảm thấy khó thở và ho khan. Khó thở cả hai thì. Người nhà có đưa BN điều trị ở bác sĩ tư, bệnh có giảm ít. Người nhà BN đưa BN nhập viện. Chẩn đoán: Sốc timNMCT cấp

BÁO CÁO TR ƯỜ NG H P LÂM SÀNG Ợ

MỘT TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ

TIM CẤP

A PH N HÀNH CHÁNH Ầ

 - Họ và Tên BN: TRẦN HƯƠNG A

 - Tuổi: 66 – Sinh năm: 1948

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Địa chỉ: Phú Hưng- Phú Tân- An Giang

- Địa chỉ liên lạc người thân: con VÕ VĂN T

- Vào viện lúc: 9 giờ 30 phút, ngày 18 tháng 9 năm 2015

tim/NMCT cấp, xử trí: Enoxaparin 0.6ml 1 ống (TDD), Clopidogerl 75mg 4v U, Aspirin 81mg 4v U,

Atorvastatin 40mg 1v U chuyển Bệnh viện Tim Mạch An Giang điều trị tiếp

 III- Tiền sử

1- Bản thân

- Tăng huyết áp giai đoạn 2 điều trị không liên tục 2- Gia Đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

 IV- Khám lâm sàng:

1- Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ HA: 90/60 mmHg, M: 100l/p, t°: 37,5, NT: 20 l/p Thể trạng trung bình, CN= 60 kg, CC= 160cm, BMI=23,4 Niêm hồng

Phù (-), Tĩnh mạch cổ nổi (-) Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm Than đau ngực

Không co kéo c hô h p ph ơ ấ ụ

Gõ trong 2 bên Ran m n 2 đáy ph i ẩ ổ ổ 4- B ng ụ

B ng không ch ụ ướ ng, r n lõm, không tu n hoàn bàng h ố ầ ệ

B ng m m, không đi m đau, gan lách s không ch m ụ ề ể ờ ạ 5- Th n kinh ầ

C m m, Kernig (-), Brudzinki (-) ổ ề

Đ ng t 2 bên kho ng 2 mm, PXAS (+) ồ ử ả 6- Các c quan khác ơ

Ch a ghi nh n b nh lý ư ậ ệ

Lúc 9h30h 18/09/2015

13h 18/09/2015

 VI- Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 66 tuổi vào viện vì đau ngực (T) Các vấn đề:

- Hội chứng vành cấp: Đau thắt ngực (T), ECG: ST chênh lên >2mm ở V2, V3, ST chênh xuống ở DIII, aVF

- Triệu chứng hô hấp: khó thở, ran ẩm nổ 2 đáy phổi

- Tiền sử: THA gđ 2

VII- Chẩn đoán sơ bộ:

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách + trước mỏm ngày 2 Kilip 2 TIMI 9đ – THA giai đoạn 2 – Viêm phổi

VIII- Chẩn đoán phân biệt:

 IX- Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:

- Công thức máu:11h30 (18/09)HC: 3.21M/uL Hb: 10.6 g/dl Hct:28.7%

 Glucose : 4,05 mmol/L

Cholesterol: 2.53 mmol/L Triglycerid: 0,67 mmol/L HDL-c: 0,69 mmol/L

LDL-c: 1,64 mmol/L SGOT: 80,3 U/L

SGPT: 29U/L Troponin T l n 1: ầ 1113 ng/L, l n 2: ầ 1244 ng/L NT-pro BNP: >35000 pg/ml

- Siêu âm tim:

Hở 2 lá 2/4 EF= 50%

Vận động vùng không thấy hình ảnh bất thường

Áp Lực động mạch phổi không tăng

- Xquang tim phổi:

Bình thường, chỉ số tim ngực 0,6

 IX- Chẩn đoán trước chụp mạch vành:

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách và trước mỏm ngày 2 Kilip 2 TIMI 9đ – Suy tim độ 3 - Tăng huyết áp giai đoạn 2 - TD Suy thận mạn gđ5 - Viêm phổi

 XI- Điều trị: Trước chụp mạch vành (18/09-20/09)

- Mắc monitor theo dõi

- Natriclorua 0,9% 500ml TTM X giọt/phút

- Dobutamin 250ml 1 ống + NaCl 0,9% đủ 50ml Bơm điện 4,5ml/h (5mcg/kg/p)

 Sau đi u tr 3 ngày, B nh Nhân đ ề ị ệ ượ c ch p m ch vành ụ ạ

Kết Quả:

- Thân chung: không hẹp

- ĐM liên thất trước (LAD):Hẹp không đáng kể, mạch máu to, nhiều nhánh Septal rò vào thất (T)

Kết quả chụp mạch vành (DMVP)

VIDEO CHỤP MẠCH VÀNH TRÁI (nhánh LAD)

- BN vào viện với tình trạng suy tim, và đau ngực kiểu mạch vành Với điện tim có ST chênh lên 2-5 mm ở V1-V4,

chênh xuống ở DII, DIII, AVF  phù hợp với nhồi máu cơ tim thành trước.

- Trên BN này kèm theo tình trạng nhiễm trùng, phổi có ran ẩm, nổ  thêm chẩn đoán viêm phổi.

- Nhưng cũng không loại trừ được đây có thể là viêm cơ tim: nhiễm trùng, đau ngực, huyết áp thấp.

- Cận lâm sàng: TnThs: 1113ng/L, NT ProBNP:>35000pg/ml  phù hợp NMCT cấp.

- BN được chẩn đoán và xử trí theo hướng sốc tim/NMCT cấp thành trước  phù hợp

- Nhưng kết quả chụp mạch vành: hệ động mạch vành không hẹp, có nhiều động mạch nhỏ từ LAD, RCA rò vào thất (T).

XII Bàn luận bệnh án

Vậy, trên BN vào viện với một đợt cấp tính, kèm theo sự thay đổi ECG điển hình của NMCT thành trước,  có sự thiếu máu nuôi cơ tim cấp, nhưng tại sao hệ động mạch vành lại không hẹp.

 BN này có được coi như NMCT type 2?

 hay là tình trạng viêm cơ tim cấp?

 hay tình trạng rò động mạch vành gây thiếu máu nuôi cấp? và nguyên nhân rò động mạch vành là gì?

Rõ ràng sau khi chụp mạch vành  loại trừ được NMCT này là do hẹp tắc động mạch vành.

Tóm tắt: BN có nhiễm trùng, có đau ngực, suy tim ( HA thấp), TnThs tăng cao, hệ mạch vành

không hẹp  viêm cơ tim?

Nhưng tại sao trên ECG lại thể hiện rõ dấu NMCT cấp ở thành trước?  có liên quan đến rò DMV? Và rò DMV này mới xuất hiện ( để gây tình trạng tổn thương cơ tim cấp) hay bẩm sinh?

Trong viêm cơ tim các thay đổi trên điện tâm đồ lúc nhập viện thường giống với hội chứng mạch vành cấp, với khoản 60% có các thay đổi ST khu trú Tóm lại trên bệnh nhân này phù hợp với tình trạng viêm cơ tim, gây hoại tử cơ tim, gây suy tim cấp, kèm theo rò DMV vào buồng thất T ( chưa rõ bẩm sinh hay mắc phải) gây nặng thêm tình trạng tổn thương cơ tim, đặc biệt khu trú ở thành trước ( trên ECG).

XIII Chẩn đoán sau cùng:

Viêm cơ tim cấp - Rò DMV vào buồng thất T

XIV Điều trị: ( Sau chụp mạch vành )

XV Nhận xét bệnh án:

- Trường hợp BN có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành, ECG có hình ảnh ST chênh lên, Troponin lần 1 (+) => chẩn đoán NMCT mà chưa nghĩ nhiều đến bệnh cảnh rò DMV

- Chẩn đoán viêm cơ tim dựa trên cơ sở mô học theo tiêu chuẩn Dallas , nên chẩn

đoán viêm cơ tim thường là chẩn đoán loại trừ, sau khi được chụp mạch vành và cộng

Rò đ ng m ch vành (RĐMV) là b nh lý tim b m sinh hi m g p B nh lý này ch chi m kho ng 0,2 ộ ạ ệ ẩ ế ặ ệ ỉ ế ả

đ n 0,4% b nh tim b m sinh T i BVTW Hu t tháng 1/2000 đ n 9/2005 có 06 tr ế ệ ẩ ạ ế ừ ế ườ ng h p RĐMV (03 rò ợ vào ĐMP, 02 rò vào nhĩ ph i, 01 rò vào th t ph i) đ ả ấ ả ượ c ph u thu t đóng rò (*) ẫ ậ

(*) Theo Bùi Đức Phú và cs (2006), ‘’kết quả bước đầu chẩn đoán và phẫu thuật rò động mạch vành tại bệnh viện trung ương Huế’’.

(**) Theo Spyridon MaragkoudakiS, alexandroS patrianakoS, eleftherioS kallergiS (2014),’’Echocardiographic Demonstration of CoronaryArtery to Left Ventricle Fistulas: Case Report andReview of the Literature’’, Hellenic Journal of Cardiology.

Rò đ ng m ch vành là m t th c th lâm sàng hi m g p T l m c b nh kho ng t 0,26-0,40% ộ ạ ộ ự ể ế ặ ỷ ệ ắ ệ ả ừ

c a d t t tim b m sinh Trong đó rò đ ng m ch vành ph i 55% các tr ủ ị ậ ẩ ộ ạ ả ườ ng h p, trong khi các đ ng ợ ộ

m ch vành trái là 35% Bu ng ti p nh n chính là tâm th t ph i (45%), ti p theo bên ph i nhĩ (25%), ạ ồ ế ậ ấ ả ế ả

đ ng m ch ph i (15-20%), các xoang vành (7%) ít nh t là ch y vào tâm nhĩ trái ho c tâm th t trái (**) ộ ạ ổ ấ ả ặ ấ

Lỗ rò thường gặp ở DMV phải 50% trường hợp, DMV trái 42% trường hợp và ở cả 2 DMV chiếm 5% trường hợp Dò DMV

thường vào thất phải (41%), nhĩ phải (26%), DMP (17%), xoang vành (7%), nhĩ trái (5%), thất trái (3%) và TM chủ trên (1%) (***)

Nghiên cứu của Phạm thu Linh và Phạm Nguyễn Vinh trên 26

ca rò DMV ở Viện Tim TPHCM ghi nhận 81% trường hợp rò của DMV phải, trong đó 43% vào nhĩ phải, 57% rò vào thất phải Chỉ 19% (5/26) trường hợp dò của DMV trái vào buồng tim phải (60% vào nhĩ phải và 40% vào thất phải) Không có trường hợp nào

dò vào buồng tim trái hay DMP (****)

(***) Chia BL, Ee B, Tan A, Choo M, Tan L Two dimensional and pulsed Doppler Echocardiography abnormalities in coronary artery –pulmonary artery fistula Chest 1984;86:901-4

(****) Ph m Thu Linh, Ph m Nguy n Vinh(2003), Vai trò c a siêu âm tim trong ch n đoán và đi u tr l dò đ ng m ch vành, ạ ạ ễ ủ ẩ ề ị ỗ ộ ạYhoc5 TP H Chí Minh, T p 7, Ph b n s 1.ồ ậ ụ ả ố

CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN