Thay vinh vai tro NT proBNP trong suy tim va hoi chung dong mach vanh cap (2013) compatibility mode

Các chỉ định của NT-proBNP -Chẩn đoán sớm suy tim -Theo dõi điều trị suy tim -Tầm soát suy tim trên quần thể chung -Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp... Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim •

SINH HỌC NT-proBNP TRONG SUY TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP

Các chỉ định của NT-proBNP

-Chẩn đoán sớm suy tim

-Theo dõi điều trị suy tim

-Tầm soát suy tim trên quần thể chung

-Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp

Dịch tễ học của suy tim

• Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân- Thế giới: 23 triệu

• 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ)

• 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ)

• Chi phí 38 tỷ USD

• Tần suất ngày càng tăng

TL: Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e Edition, accessed 14 Ap.2010

Ảnh hưởng của chức năng thận lên tử vong

bệnh nhân suy tim mạn

TL: Hillege HL et al Circulation 102: 203, 2000 4

Chẩn đoán suy tim

• Không một trắc nghiệm đơn độc

• Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực

thể…) không đủ

• Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers)

Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim

• Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy tim

• Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim**

TL : * Braunwald E, Bristow MR Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23

** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159

Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện

nay trong suy tim

• BNP

• NT-pro BNP

• Mid- regional pro ANP

• hs- cTnI, hs- cTnT (Troponin I và T độ nhậy cao)

• sST 2 (soluble ST 2 )

• BNP, NT- proBNP:

– Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D – Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị

NT-pro BNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy

tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

TL: Hildehant P et al Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

Các điểm chính về NT- pro BNP trong chẩn

đoán ban đầu suy tim

• NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim

• Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi,

75-100 ng/L bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi),

250-300 ng/L bệnh nhân > 75 tuổi

• Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng

• NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần khảo sát kỹ hơn về tim mạch

TL: Hildehant P et al Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh

nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn

1 ng/L = 1 pg/mL

• Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3)

• Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên lượng tim mạch (4)

1 SOLVD Investigators N Engl J Med 1992; 327:685

2 2 Devereux JAMA 2004; 292:2350

3 Kistorp JAMA 2005; 293:1609

4 4 McKie Hypertension 2006; 47:874

Tầm soát trên quần thể dân chúng

• Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp:

• Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim (1) (2)

• Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong

• NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến:

• Tăng gấp 2 tử vong

• Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng

1 SOLVD Investigators N Engl J Med 1992; 327:6854 McKie Hypertension 2006; 47:874

2 Devereux JAMA 2004; 292:2350

3 Kistorp JAMA 2005; 293:1609

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure

Rosenberg, European Heart Journal 2009; 30:66-73

Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định giá trị tiên lượng của

NT-proBNP trên người nghi ngờ suy tim về tử

vong và nhập viện

- N = 5,875, tuổi trung bình 73 (47-88)

- Tiêu chuẩn nhận bệnh: > 17 tuổi trước

đó không suy tim

- Tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân,

nhập viện tim mạch

Tầm soát trên người khoẻ mạnh có nghi ngờ suy tim

Rosenberg, European Heart Journal 2009; 30:66-73

>660 pg/mL 229-660 pg/mL

Tần suất nhập viện có hiệu chỉnh theo tuổi/ 1000 b/n- năm

Trị giá NT-proBNP theo ngũ phân vị (pg/mL)

Q 3

Rosenberg European Heart Journal 2009; 30:66-73

Screening of Healthy Populations

Rosenberg European Heart Journal 2009; 30:66-73

Kết luận:

- NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao chưa triệu

chứng cơ năng

- Độ nhậy 92-99%

- Giá trị tiên đoán âm cao

- NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp

- NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần làm siêu âm tim

Tầm soát suy tim trên quần thể chung mạnh khoẻ

Emdin Clin Chem Lab 2009; 46(11):1533-1542

- Suy tim không triệu chứng cơ năng thường

gặp, dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục

- Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể

sử dụng NT-proBNP tầm soát suy tim

- NT-proBNP: rẻ và tiện dụng

NT-proBNP in the triage of primary-care patients

Adlbrecht C et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012

Study

 NT-proBNP as a means of triage for the risk of hospitalisation in primary care

Adlbrecht C, Neuhold S, Hülsmann M, Strunk G, Ehmsen U, Scholten C, Maurer G, Pacher R European Journal of Preventive Cardiology, Volume 19(1):55-61, 2012

Mục tiêu

 Lượng định hiệu quả NT-proBNP trong phân độ nguy cơ bệnh nhân chăm sóc ban

Quần thể nghiên cứu

 Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 1203 (lượng định được 1177) b/n chăm sóc ban đầu, có nguy cơ tim mạch (THA, ĐTĐ, lâm sàng nghi ngờ suy tim, hoặc tiền sử BĐMV)

 Loại trừ:

 b/n đã suy tim

 Không bằng lòng tham gia n/c

CAD, coronary artery disease, HF, heart failure; MI, myocardial infarction

Internal use only

20

NT-proBNP trong tầm soát b/n chăm sóc ban đầu

Adlbrecht C et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012

Phương pháp

 Bệnh nhân thu nhận từ 19 BS chăm sóc ban đầu

 Đo NT-proBNP các bệnh nhân; b/n có NT- proBNP >125 pg/ml được chuyển đến BS chuyên khoa và được làm siêu âm tim

 Tiêu chí chính: thời gian đến lần nhập viện đầu/mọi

nguyên nhân, trong vòng 12 tháng

 Tiêu chí phụ: nhập viện theo suy tim, theo nguyên nhân tim, nguyên nhân tim mạch (tim, mạch máu não, mạch ngoại vi) và không do tim

21

NT-proBNP trong tầm soát bệnh nhân chăm sóc ban đầu

Adlbrecht C et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012

22

 Kết luận

 NT- proBNP có giá trị tiên đoán rất cao ở b/n chăm sóc ban đầu (có THA, ĐTĐ, BĐMV) về nguy cơ nhập viện hoặc tử vong

 Bệnh nhân có NT-proBNP cao, có nguy cơ lớn về biến cố, dù không triệu chứng cơ năng suy tim và PXTM bình thường.

Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở

bệnh nhân khó thở cấp

TL: Januzzi J L et al Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A

Phương thức Tuổi (năm) Điểm cắt tối ưu (ng/L)

Chẩn đoán xác định

suy tim

Loại trừ suy tim

<50 50-75

>75 không phụ thuộc

tuổi

450 900

1 800 300ng/L

XÉT NGHIỆM NT-PROBNP TRONG THEO DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

SUY TIM CẤP MẤT BÙ

Paulo Bettencourt, MD, a và James L Januzzi, Jr., MD b

a Sevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro, Porto, Bồ Đào Nha; và b Bộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts,

Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ

TL: Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A

Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và

NT-proBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm >50%

TL: Bettencourt P et al Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A

Suy tim tâm trương và NT-proBNP

Tầm quan trọng của suy tim

tâm trương (STTTr)

• 40-50% bệnh nhân suy tim

• STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80

• Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ

• STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung

TL: Gary Heart & Lung 2008; 37: 405-416

Suy tim tâm trương và NT-proBNP

• NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM*

• NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng

• NT-proBNP < 140 pg/mL: giá trị tiên đoán âm > 90% **

• Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim

TL: * Paulus EHJ 2007; 28: 2539-2553

** Troughton JACC 2009; 2 (2): 216-225

Thiết kế nghiên cứu

B/n suy tim NYHA II, IV, PXTM  40%, mới suy tim

Phân phối ngẫu nhiên

Điều trị chuẩn

Bằng câu hỏi minnesota về suy tim

mỗi 4 tháng

Điều trị chuẩn + đo NT-proBNP

Bằng câu hỏi minnesota về suy tim mỗi 4 tháng

Điều trị chỉnh liều tối ưu thuốc

Tiêu chí nghiên cứu

• Tiêu chí chính

– Tất cả các biến cố tim mạch

• Suy tim nặng hơn

• Nhập viện vì suy tim

33

TL: Januzzi JL et al J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1881-1889

75 b/n

Kết quả: tiêu chí phụ

P =.001

NB: 0 cerebral ischemia events in either arm

NB: 3 of 4 CV deaths in NT-proBNP arm

occurred after elective withdrawal from study

P =.002 P =.72 P =.41

P =.52

SOC NT-proBNP

35

Kaplan-Meier Analysis

Days from enrollment

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

36

BNP và NT Pro BNP có vai trò trong tiên lượng HCĐMV cấp

B-type Natriuretic Peptides

Pre-Pro-BNP 1-134

26-aa signal sequence

N-terminal Pro-BNP 1-76 BNP 77-108

Pro-BNP 1-108

t 1/2 = 18 min

 WALL

BNP, NT- proBNP = Venticular Overload markers

TL: adapted from Januzzi JL Havard Medical School, MGH

James, et al, Circulation 2003

NT-proBNP và tiên lượng HC

ĐMV cấp

Phối hợp giá trị NT-proBNP và Troponin T

xác định nhóm nguy cơ cao

0 20 40 60

Death (%)

T Jernberg et al Circulation 2003

NT-proBNP trong HC/ ĐMV cấp:

Tầm quan trọng của đo nhiều lần

NT-proBNP và TnT giúp lựa chọn biện

pháp điều trị HCĐMV cấp

Invasive Conservative

James, et al, Circulation 2006

Các điểm chính của proBNP/HCĐMV cấp

NT-• Tiên đoán mạch và độc lập tử vong hoặc suy tim

• Cần đo lúc nhập viện 24-72 giờ và 3-6 tháng

• HCĐMV cấp: NT-proBNP > 250 ng/L kéo dài dẫn đến tiên lượng xấu

• Nồng độ NT-proBNP: có thể hữu ích hướng dẫn điều trị can thiệp ĐMV

43

Kết luận

• NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong:

– Chẩn đoán sớm suy tim – Theo dõi điều trị suy tim nặng – Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng – Yếu tố tiên lượng trong hội chứng ĐMV cấp

• Nghiên cứu PROTECT (2011): chứng minh hiệu quả hướng dẫn điều trị bằng NT-proBNP