Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em min

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG VĂN MẠNH KẾT QUẢ ĐIỀU

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VĂN MẠNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Trang 2

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VĂN MẠNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62721655

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ HỒNG QUANG

Trang 3

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nông Văn Mạnh

Trang 5

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nhi – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa hồi sức tim mạch, phòng thông tin can thiệp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã giúp đỡ tạo điều kiện cho em hoàn thiện luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh đã tạo điều kiện cho em trong công tác cũng như học tập

Thái Nguyên, tháng 01 năm 2020

Nông Văn Mạnh

Trang 6

CHỮ VIẾT TẮT

ADO (Amplatzer Duct Occluder): Dù đóng ống động mạch

ASO (Amplatzer Atrial Septal): Dù đóng thông liên nhĩ

ALĐMPttr: Áp lực động mạch phổi tâm trương

Dd (Diameter Diastolic): Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diameter Systolic): Đường kính thất trái cuối tâm thu

Trang 7

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về rò ĐMV 3

1.2 Chẩn đoán rò ĐMV 9

1.3 Điều trị rò động mạch vành 15

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 35

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 36

3.4 Kết quả thông tim và bít rò ĐMV 40

3.5 Theo dõi sau can thiệp 42

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 46

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 47

Trang 8

4.4 Kết quả thông tim bít rò ĐMV 51

4.5 Hạn chế của đề tài 56

KẾT LUẬN 57

KHUYẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim 6

Bảng 1.2 Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini 7

Bảng 1.3 Nguồn gốc và vị trí đổ rò ĐMV 8

Bảng 3.1 Bảng phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Tuổi trung bình phát hiện và can thiệp 34

Bảng 3.3 Bảng phân bố bệnh nhân theo giới 34

Bảng 3.4 Một số triệu chứng phát hiện bệnh 35

Bảng 3.5 Một số triệu chứng thực thể trước can thiệp 35

Bảng 3.6 Phân loại suy tim trước can thiệp theo Ross 36

Bảng 3.7 Những thay đổi trên phim x quang ngực thẳng 36

Bảng 3.8 Một số thay đổi trên điện tim 37

Bảng 3.9 Đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm (nơi rò, lỗ đổ) 38

Bảng 3.10 So sánh kết quả chẩn đoán ĐMV siêu âm tim và thông tim 38

Bảng 3.11 So sánh đường kính động mạch vành, đường kính lỗ rò trên siêu âm tim và thông tim 39

Bảng 3.12 Mức độ hở van timkèm theo trên siêu âm tim 39

Bảng 3.13 Phân bố hình thái rò ĐMV 40

Bảng 3.14 Shunt tồn lưu ngay sau can thiệp 41

Bảng 3.15 Các biến chứng sau can thiệp 41

Bảng 3.16 Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp 41

Bảng 3.17 So sánh tiếng thổi trước và sau can thiệp 42

Bảng 3.18 Những thay đổi một số thông số trên siêu âm trước can thiệp và 6 tháng sau can thiệp 43

Bảng 3.19 Kết quả shunt tồn lưu sau can thiệp 44

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm tim với một số nghiên cứu 49

Bảng 4.2 Mối liên hệ giữa một số thông số siêu âm với kết quả can thiệp 53 Bảng 4.3 So sánh kết quả can thiệp đóng rò ĐMV với một số nghiên cứu khác 53

Trang 10

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Kết quả can thiệp bít rò ĐMV 40

Biểu đồ 3.2 Theo dõi suy tim trước và sau can thiệp 42

Biểu đồ 3.3 Theo dõi chỉ số tim ngực trước và sau can thiệp 43

Biểu đồ 3.4 Hở van tim trước và sau can thiệp 44

Trang 11

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV phải 4

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV trái 5

Hình 1.3 Rò ĐMV với đường rò vào xoang vành 11

Hình 1.4 Rò ĐMV phải vào nhĩ phải 13

Hình 1.5 Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rò ĐMV vào thất trái 14

Hình 1.6 Coil đóng rò ĐMV 17

Hình 1.7 Dụng cụ Amplatzer 17

Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer plug 18

Hình 2.1 Cách tính chỉ số tim ngực 27

Hình 2.2 Cách xác định cung động mạch phổi phồng 28

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu đóng rò động mạch vành………25

Sơ đồ 3.1 Theo dõi sau can thiệp đóng rò động mạch vành qua da 33

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim bẩm sinh (TBS) là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh Tỷ lệ mắc tim bẩm sinh toàn cầu là 8/1000 trẻ sinh ra sống Ở Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 1,5 triệu trẻ ra đời còn sống sẽ có ít nhất 12.000 trẻ bị tim bẩm sinh [17]

Rò động mạch vành (ĐMV) là sự nối thông bất thường giữa động mạch vành với một trong 4 buồng tim hoặc các cấu trúc kế cận khác như động mạch phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi, xoang vành [6] Rò động mạch vành là bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp chiếm khoảng 0,2 - 0,6% các trường hợp được chụp mạch,

và 0,2 - 0,4% các trường hợp tim bẩm sinh [2] Tuy hiếm gặp nhưng đại đa số các bệnh nhân rò ĐMV đều gây ảnh hưởng tới huyết động và do đó cần được điều trị Hậu quả lâm sàng chủ yếu của rò động mạch vành lớn là gây thiếu máu

cơ tim do hiện tượng “ăn cắp máu”, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) và phình giãn đường rò gây chèn ép hoặc vỡ Phần lớn các trường hợp rò động mạch vành xuất phát từ một nhánh động mạch vành, đường đi ngoằn nghèo rồi đổ vào các buồng tim hoặc các mạch máu lớn của tim phải [24], [33], [33]

Trước đây chẩn đoán rò động mạch vành thường phải dựa vào chụp chọn lọc động mạch vành, tuy nhiên gần đây các kỹ thuật không xâm lấn đặc biệt là siêu âm Doppler tim, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể cung cấp hình ảnh giải phẫu bình thường và bệnh lý khá chi tiết của hệ thống động mạch vành Siêu âm tim Doppler gần đây đã được chứng minh là phương pháp thăm dò không xâm lấn có hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh lý này [6], [7], [22]

Điều trị rò động mạch vành nên được tiến hành sớm để tránh các biến chứng như loạn nhịp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim, vỡ phình động mạch, đột tử, mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng Từ trước đến nay

Trang 13

phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển cho bệnh rò động mạch vành Can thiệp đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên năm 1983, hiệu quả điều trị rò động mạch vành bằng phẫu thuật và can thiệp qua da là tương tự nhau tuy nhiên can thiệp qua da có một số ưu điểm nổi trội như giá thành thấp, thời gian hồi phục nhanh, không phải chạy tim phổi nhân tạo, không để lại sẹo Vì vậy, can thiệp qua da đã được lựa chọn đầu tiên trong điều trị đóng rò động mạch vành [31], [38], [40], [52]

Tại Việt Nam hiện nay đã có một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị rò động mạch vành bằng can thiệp qua da tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện ở trẻ lớn và chưa có đánh giá lâu dài sau can thiệp Vì vậy với điều kiện Việt Nam thì việc chẩn đoán, điều trị đóng rò động mạch vành qua da ở trẻ em hiện sẽ như thế nào ? Chính xuất phát từ thực tế đó tôi làm đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị bệnh rò động mạch vành tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua

da ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Trang 14

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về rò ĐMV

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng ĐMV

1.1.1.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi dưỡng tế bào cơ tim Các ĐMV là những nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, tách từ xoang động mạch chủ hay xoang Valsalva Có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV, phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái vì

đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMV đều thấy động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát từ một thân chung [13],[16]

Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh là ĐMV phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước, động mạch liên thất sau vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm [8]

1.1.1.2 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải nguyên ủy xuất phát từ xoang valsava trước phải

Từ lỗ nguyên ủy ở xoang động mạch chủ phải động mạch đi hướng sang phải, hướng đi này hợp với trục dọc của động mạch chủ một góc khoảng 530 (từ 150-

1500) Khi góc này càng nhọn thì động mạch lại càng đi sát vào thành của ĐMC

và ngược lại trong trường hợp ĐMV không vượt qua bờ phải thì nó chỉ đóng vai trò như động mạch nón hay động mạch thất phải trước [15]

ĐMV phải: đi từ gốc đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-170mm (TB

≈110mm), đường kính của động mạch trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm)

Trang 15

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV phải [13]

Trang 16

`- Động mạch liên thất trước:

Là một trong hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái 80% động mạch

đi từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, đi hướng sang phải theo rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim có động mạch liên thất trước thể tận hết ở trước khi đi đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau [48]

+ Các nhánh chéo là các nhánh bên của có động mạch liên thất trước, số lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước khoảng 1,5mm, thường có một nhánh lớn, các nhánh còn lại nhỏ

+ Nhánh vách tách từ có động mạch liên thất trước các nhánh này phân nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước của vách liên thất

- Đông mạch mũ:

Cũng là một trong hai nhánh của thân chung, đi vòng sang bên trái theo rãnh vành trái, qua bờ tù của tim đến rãnh vành ở mặt sau Trên đường đi động mạch mũ tách ra các nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái [15]

Động mạch mũ: chiều dài của động mạch này cũng rất biến đổi từ 100mm (TB ≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2-5mm (TB ≈ 3mm)

10-Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái [13]

Trang 17

1.1.2 Sinh lý tưới máu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi cơ tim tức là nuôi một cơ quan suốt đời không ngừng bơm máu ngày đêm đi nuôi cơ thể Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy nhiên trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [11]

Tim hoạt động liên tục cần cung cấp một lượng máu rất lớn cho tim hoạt động, lưu lượng mạch vành lúc nghỉ chừng 225ml/phút tức 0,8ml/g/phút như vậy

là bằng 4-5% lưu lượng tim bơm Khi vận cơ mạnh lưu lượng tim tăng gấp 4-6 lần lưu lượng vành cũng tăng 4-5 lần Trong khi đó có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim

đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim [5], [7]

1.1.3 Phân loại bất thường ĐMV

Sự hiểu biết về bất thường giải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa Chúng ta có thể gặp các hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi hay sự phân nhánh của các động mạch

Bảng 1.1 Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim [15]

Bất thường nguyên uỷ Bất thường đường đi Bất thường tận hết

Xuất phát cao Động mạch đôi

Xuất phát thấp Động mạch nhỏ bất

thường Theo nghiên cứu của Chiu và cộng sự năm 2008, rò ĐMV được chia làm

2 type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học

Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn

Rò nhỏ: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 4mm

Rò lớn: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 4mm

Trang 18

Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân [24]

Bảng 1.2 Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [20]

1 Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV

- Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái

- Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc động mạch chủ hoặc gần đúng vị trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): cao hơn, thấp hơn, hoặc ở mép xoang

- ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường

- Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang vành

- Một động mạch vành

2 Bất thường về giải phẫu ĐMV

- Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh

- Giãn hoặc phình ĐMV

- Không có ĐMV

- Thiểu sản ĐMV

- Cầu cơ ĐMV

- ĐMV đi dưới nội tâm mạc

- ĐMV xuất phát từ mặt trước động mạch chủ xuống

- Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải

- Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV

Trang 19

phải, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên, chỉ có 8% đổ vào tuần hoàn tim trái [4], [6], [19], [49]

Khi lỗ rò ĐMV đổ vào tim phải có thể tạo ra shunt trái - phải quay trở lại tuần hoàn phổi, khi rò vào tĩnh mạch hệ thống hoặc tâm nhĩ phải sẽ như trường hợp thông liên nhĩ, khi đổ vào động mạch phổi sẽ có thay đổi huyết động như còn ống động mạch Khi lỗ rò đổ vào nhĩ trái sẽ gây tăng cung lượng của các

Trang 20

buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máu phổi mà thay đổi như một hở van ba lá, tương tự như vậy khi rò vào thất trái sẽ giống như một trường hợp hở van động mạch chủ Điều này dẫn đến siêu âm có sự giãn các buồng tim khác nhau do các shunt Kích thước của shunt phụ thuộc vào kích thước của lỗ rò và chênh áp giữa ĐMV và buồng tim nơi lỗ rò đổ vào Đôi khi có suy tim nhưng rất hiếm, người lớn có thể nhồi máu cơ tim [7], [30], [45]

Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước đường rò,

độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và vị trí đổ vào của ĐMV rò

1.2 Chẩn đoán rò ĐMV

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân, cơ năng

- Tiến triển của triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của luồng thông trái - phải hoặc là sự “ăn cắp máu” ở ĐMV qua lỗ rò Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng đặc biệt khi lỗ rò nhỏ, ở trẻ em chỉ có khảng 10-20% có triệu chứng còn lại trên 90% không có triệu chứng và gợi ý dựa vào nghe tim

có tiếng thổi [28] Các triệu chứng xuất hiện ở người lớn như đau ngực (3-7%), khó thở gắng sức (60%), viêm nội tâm mạc ở lỗ rò (20%) ngoài ra còn triệu chứng như ngất, hồi hộp, đánh trống ngực, nhồi máu cơ tim Ở người già có thể

có suy tim sung huyết, loạn nhịp [19], [30], [50]

- Đau ngực là kết quả của hiện tượng “ăn cắp máu” của động mạch vành

là triệu chứng hay gặp nhất [37]

- Triệu chứng suy tim sung huyết do lỗ rò đổ vào tim phải gây TAĐMP, thường xảy ra ở trẻ bú mẹ có lỗ rò lớn [30], [43]

- Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình

cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- Có thể có biến dạng lồng ngực điển hình: lồng ngực nhô ra trước ở khoang liên sườn III-IV trái

Trang 21

- Mỏm tim ở vị trí bình thường hoặc hạ thấp và sang trái (dấu hiệu của giãn buồng tim trái)

- Sờ: có rung miu tâm thu ở vị trí đổ vào của đường rò

- Nghe: tiếng thổi liên tục là triệu chứng lâm sàng phổ biến, thường nghi ngờ rò ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi nhưng lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện gì đặc biệt [28] Vị trí tiếng thổi nghe rõ nhất phụ thuộc vào vị trí đổ vào tim của lỗ rò Tiếng thổi thường nghe êm dịu từ 2/6-4/6, rất dễ nhầm với các bệnh tim bẩm sinh khác như còn ống động mạch, thông liên thất, cửa sổ phế chủ…

- Khi sức cản động mạch phổi đã tăng cao, ta có thể nghe thấy ở vùng dưới đòn trái tiếng thổi khác: tiếng thổi đôi, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, hoặc không nghe thấy tiếng thổi nào

- Tiếng T2 ở đáy tim mạnh hoặc tách đôi (dấu hiệu TAĐMP)

- Đôi khi, có thể nghe thấy thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ (do tăng lưu lượng)

- Mạch ngoại biên nẩy mạnh [7]

1.2.1.3 Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp:

Trung bình khoảng 10-30% bệnh nhân rò ĐMV có phối hợp các dị tật khác Các dị tật phổ biến bao gồm: tứ chứng Fallot, teo van động mạch phổi, hẹp van động mạch phổi nặng [30]

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1 X quang ngực

- X quang tim phổi bình thường khi lỗ rò nhỏ

- Khi có shunt trái - phải lớn thì tim có thể to

- Khi có TAĐMP: cung động mạch phổi phồng

- Tăng tuần hoàn phổi khi có sự tăng tưới máu phổi [7]

1.2.2.2 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ có thể bình thường khi đường rò nhỏ

Trang 22

Điện tâm đồ có thể có dấu hiệu của phì đại cả hai tâm thất khi luồng thông lớn Phì đại nhĩ phải có thể gặp khi rò ĐMV vào tâm nhĩ phải Các dấu hiệu hay gặp như trục trái hoặc xu hướng trái, dày thất trái và thỉnh thoảng có dấu hiệu thiếu máu, nhưng hiếm khi có ích cho việc chẩn đoán [9], [19], [37]

Một số trường hợp có thể có các rối loạn nhịp: rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất Các rối loạn dẫn truyền: Block nhĩ thất cấp I, II, III Hình ảnh thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh, sóng T dẹt ở các ở các vùng chuyển đạo được cấp máu bởi động mạch vành rò) ít gặp mặc dù vùng cơ tim cạnh ĐMV bị rò có thể

bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắp máu ĐMV” [21], [46]

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hữu ích không xâm nhập, có thể phát hiện các bất thường động mạch lớn Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cung cấp các hình ảnh giải phẫu có độ phân giải cao có thể xác định các lỗ rò lớn, đánh giá phình động mạch hoặc hình thành huyết khối trong mạch Hình ảnh ba chiều sau tái tạo có thể cung cấp cho phẫu thuật viên

có cái nhìn tổng quan về mạch máu, hiểu sự phức tạp của giải phẫu trước khi phẫu thuật [53] Chụp Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể cân nhắc thay thế tốt cho siêu âm và chụp ĐMV [32]

Hình 1.3 Rò ĐMV với đường rò vào xoang vành [53]

Trang 23

1.2.2.4 Siêu âm Doppler tim

Siêu âm tim là phương tiện hữu ích giúp chẩn đoán xác định rò ĐMV

Tỷ lệ chẩn đoán chính xác bằng siêu âm rò ĐMV trong nghiên cứu là 90% Theo một báo cáo siêu âm tim có thể xác định được rò mạch vành ở người lớn

và trẻ em lần lượt là 91% và 98,5% trường hợp Giá trị tiên đoán dương của siêu âm qua thành ngực của bất thường ĐMV khoảng 87,5% [4], [6], [26]

Siêu âm TM

Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái, nhĩ trái, thất phải Đánh gia có tình trạng giãn buồng tim trái không

- Đường kính gốc động mạch chủ

- Bề dày vách liên thất, bề dầy thành sau thất trái

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái [18]

Siêu âm 2D

Siêu âm 2D là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập để chẩn đoán rò ĐMV Hình ảnh ĐMV giãn to trên siêu âm 2D kết hợp với sự hiện diện của dòng xoáy trên siêu âm Doppler màu và phổ liên tục ghi nhận tại vị trí dòng chảy một trong các buồng tim gợi ý lỗ rò ĐMV [6]

Tùy vị trí đường rò mà có các mặt cắt hợp lý, từ đó đánh giá được vị trí khởi đầu, kết thúc, đường đi, kích thước đường rò Sử dụng mặt cắt cạnh ức ngang mức ĐMC hoặc mặt cắt dọc dưới sườn, thấy gốc ĐMV, giãn ĐMV, vị trí rò nếu lỗ rò lớn Trên mặt cắt dưới sườn dọc hoặc ngang có thể lần theo đường đi mạch vành giãn ngoằn nghèo nhất là khi nó về buồng tim phải [18]

Hiện nay không có định nghĩa chính xác kích thước ĐMV bao nhiêu là giãn, người ta chỉ ước tính tương đối Theo Hồ Sỹ Hà kích thước Động mạch vành 4-6 mm giãn nhẹ, 6-8 mm giãn vừa, trên 8 mm giãn nhiều Theo Yi‑Fan

Li giãn ĐMV khi đường kính ĐMV lớn nhất gấp hơn 1,5 lần đường kính ĐMV bình thường Theo tác giả Đinh Thị Thu Hương thì những đường rò được coi

là lớn khi đường kính nơi hẹp nhất của rò ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4

Trang 24

mm Dấu hiệu ĐMV giãn thường gặp khi lỗ rò xuất phát từ đoạn gần của đoạn ĐMV phải hoặc trái Tuy nhiên khi lỗ rò xuất phát ở đoạn xa của ĐMV dấu hiệu giãn ĐMV trên siêu âm 2D sẽ không được ghi nhận Trong trường hợp lỗ

rò đổ vào ĐMP, dòng chảy thông này sẽ có lưu lượng thấp hơn so với lỗ rò ĐMV đổ vào thất phải và nhĩ phải, do đó rò ĐMV trong trường hợp này sẽ không giãn [4], [6], [52], [54], [60], [64]

- Trên siêu âm 2D trong những trường hợp rò ĐMV có ý nghĩa về mặt lưu lượng có thể thấy giãn thể tích nhĩ trái, thất trái

- Mặt khác, có thể phát hiện các tổn thương phối hợp: thông liên thất,

tứ chứng Fallot [7]

Hình 1.4 Rò ĐMV phải vào nhĩ phải [52]

Siêu âm màu

- Cho chúng ta có thể phát hiện dòng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ

là rò ĐMV, sự hiện diện của dòng xoáy lập thể trên siêu âm Doppler màu

- Xác định đường đi của ĐMV cũng như lỗ rò của ĐMV

Trang 25

Hình 1.5 Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rò ĐMV vào thất trái [25]

1.2.2.5 Thông tim

Siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu có thể giúp xác định kích thước giãn ĐMV và vị trí đường rò, tuy nhiên rất khó đánh giá giải phẫu đường rò và nhiều trường hợp khó chẩn đoán trên siêu âm vì vậy cần phải chụp ĐMV

Thông tim chụp mạch vành tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, cần thiết đánh giá huyết động và cung cấp thông tin giải phẫu giúp cho kế hoạch điều trị [49] Là một thăm dò chảy máu xâm lấn nên có thể có những tai biến nguy hiểm Tuy nhiên hiện nay với sự tiến bộ trong kỹ thuật cũng như dụng cụ, thông tim ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, đặc biệt trong bệnh lý của ĐMV [7], [24]

Các bước tiến hành

- Thông tim phải đo áp lực động mạch phổi

- Chụp gốc động mạch chủ và chụp chọn lọc ĐMV để xác định đường

đi, kích thước và vị trí miệng lỗ rò của ĐMV đổ vào

Ưu điểm của phương pháp thông tim

- Chẩn đoán xác định bệnh và có thể can thiệp điều trị luôn khi cần thiết

- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt là

đo trực tiếp được tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP, sức cản động mạch phổi: những yếu tố quan trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân

Trang 26

- Phát hiện được những tổn thương phối hợp tại tim [7]

Nhược điểm của phương pháp thông tim

- Là thăm dò chảy máu vì vậy có một số tai biến nguy hiểm

- Nếu chỉ để chẩn đoán bệnh thì phương pháp này khá tốn kém

1.3 Điều trị rò động mạch vành

Điều trị rò ĐMV phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của đường

rò, các triệu chứng lâm sàng, giải phẫu của đường rò, tuổi bệnh nhân và các dị tật tim phối hợp khác [36],[19] Chỉ định điều trị theo Hiệp hội Tim mạch Hoa

Kỳ về điều trị các bệnh tim bẩm sinh người lớn (2008): rò mạch vành lớn, bất

kể có triệu chứng hay không đều nên đóng bằng thông tim hay phẫu thuật C) Rò mạch vành nhỏ đến trung bình kèm biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp, rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái không giải thích được, giãn buồng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bắt buộc phải đóng

(I-lỗ dò bằng phẫu thuật hay can thiệp (I-C) Rò mạch vành nhỏ, không triệu chứng lâm sàng nên được theo dõi, không can thiệp và cần siêu âm tim định kỳ

để phát hiện triệu chứng hoặc rối loạn nhịp hay giãn dần kích thước buồng tim

để can thiệp kịp thời (IIa-C) [4], [34], [38], [51]

Khả năng tự đóng của rò ĐMV là rất hiếm nhưng cũng có thể xảy ra với những trường hợp rò nhỏ Khả năng này thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi với

rò ĐMV vào tim phải, đặc biệt là thất phải Cơ chế tự đóng vẫn chưa rõ, có giả thuyết cho rằng do vận tốc dòng chảy và đòng máu xoáy trong đường rò làm tăng sinh mạch dẫn đến tự đóng Can thiệp đóng rò ĐMV qua da được chỉ định cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ Bệnh nhân rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn nhiều thường không thuận lợi cho việc can thiệp Phẫu thuật là lựa chọn khi can thiệp qua da không thể giải quyết được [19] Trường hợp rò ĐMV không có triệu chứng chỉ định can thiệp tương tự như những TBS có luồng thông trái - phải khác (Qp/Qs > 1,5 hoặc tăng gánh thất phải…) [7]

Trang 27

1.3.1 Phẫu thuật rò ĐMV

Rò ĐMV có thể tiến hành phẫu thuật tim kín hoặc phẫu thuật tim hở có

sử dụng tim phổi nhân tạo hoặc không [6], [30]

Phẫu thuật đóng rò ĐMV trước đây là phương pháp điều trị kinh điển nhưng cho đến nay với sự phát triển mạnh mẽ của tim mạch can thiệp thì nó dần được thay thế [36] Tuy nhiên nó vẫn được chỉ định ở một số trường hợp đặc biệt như bệnh nhân có rò ĐMV lớn, rò ĐMV có nhiều đường rò, rò ĐMV có đường

rò ngoằn ngoèo, cần làm phẫu thuật bắc cầu nối, rò ĐMV kết hợp với phẫu thuật tim khác [25] Phẫu thuật cũng đã được tiến hành trẻ sơ sinh [12]

Tiến hành:

Mở xương ức, chạy tim phổi nhân tạo Xác định đường rò, vị trí đổ vào

Mở vào buồng tim và đóng lỗ rò từ bên trong bằng cách thắt hoặc vá lại Nếu đường rò đổ vào thất hoặc mạch máu nuôi dưỡng lớn thì phẫu tích mạch vành

và khâu lại bằng một đường khâu vắt Khi rò ĐMV ở cuối động mạch thì có thể thắt mà không cần đến hệ thống máy tim phổi nhân tạo Tỉ lệ thành công của phẫu thuật đóng rò vành là trên 95% [4], [39]

1.3.2 Đóng rò ĐMV bằng can thiệp qua da

Năm 1983 Reidy và cộng sự đã thực hiện thành công trường hợp rò ĐMV đầu tiên bằng can thiệp qua da Từ đó đến nay đóng rò ĐMV bằng can thiệp qua da đã được áp dụng rộng rãi với tỷ lệ tử vong rất ít dưới 1% Do tính hiệu quả và an toàn can thiệp rò ĐMV qua da đã từng bước thay thế phẫu thuật [22], [30] Lựa chọn phương án bít rò ĐMV qua da cho tất cả các trường hợp

rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ, được ưu tiên lựa chọn trước tiên Các chỉ định của bít rò ĐMV bằng dụng cụ phụ thuộc kích thước điểm cuối của đường rò,

số lượng đường rò, điểm cuối của đường rò xa các ĐMV bình thường khác, tuổi bệnh nhân, không có các khuyết tật khác kèm theo yêu cầu phải phẫu thuật Các hạn chế của kỹ thuật bít rò ĐMV qua da bằng dụng cụ như giải phẫu của đường rò ngoằn ngoèo, khẩu kính của ĐMV quá nhỏ, nhiều đường rò, có các

Trang 28

nhánh ĐMV bình thường ở sát vị trí đặt dụng cụ [60], [63] Nếu rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn đáng kể thường không thuận lợi cho việc can thiệp thì phẫu thuật là biện pháp thay thế[58], [59]

1.3.2.1 Dụng cụ

Có nhiều loại dụng cụ được áp dụng như bóng chèn, Gianturco và các loại coils, các loại Amplatzer, Vascular Plugs [35] Với sự cải tiến về các dụng

cụ và thiết bị mà đóng rò qua da có thể thực hiện trên 90% các trường hợp kể

cả trẻ sơ sinh đặc biệt tại các đơn can thiệp có kinh nghiệm [30]

- Đóng rò ĐMV bằng coil

Hình 1.6 Coil đóng rò ĐMV [29]

- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer để đóng ÔĐM

Hình 1.7 Dụng cụ Amplatzer [29]

Trang 29

- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ khác

+ Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer plug

Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer plug [7]

1.3.2.2 Biến chứng can thiệp rò ĐMV qua da [33],[46]

- Huyết khối mạch vành là biến chứng hay gặp nhất

Quy trình bít rò ĐMV bằng dụng cụ được thực hiện như sau:

- Giải thích cho bố mẹ bệnh nhi phương pháp điều trị, nguy cơ và tai biến

có thể gặp và ký cam đoan thủ thuật

- Gây mê cho bệnh nhi theo quy trình gây mê

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay đưa lên lên trên đầu

- Chọc động mạch và tĩnh mạch đùi bằng kim luồn 20G (thường chọc tĩnh mạch đùi bên phải, trong trường hợp không chọc được tĩnh mạch đùi phải thì chọc bên trái) Sau đo luồn bộ mở đường mạch máu 4 - 6F vào động mạch

và tĩnh mạch đùi

Trang 30

- Thuốc chống đông: Heparin được tiêm tĩnh mạch với liều 100 unit/kg cân nặng cơ thể, nếu thủ thuật kéo dài trên 120 phút thì nhắc lại liều Heparin

30 - 50 ui/kg

- Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi

- Chụp buồng gốc động mạch chủ bằng ống thông Pigtail 4F và chụp chọn lọc ĐMV bị rò bằng JR 4F để xác định ĐMV bị rò, đường đi của ĐMV, đường kính miệng đổ vào của lỗ rò và nhánh ĐMV cấp máu nuôi cơ tim

- Kỹ thuật đóng lỗ rò ĐMV có thể sử dụng kỹ thuật xuôi chiều hoặc ngược chiều

- Chụp lại gốc ĐMC hoặc ĐMV vành sau đóng lỗ rò để xác định dụng

cụ đúng vị trí không ? có shunt tồn lưu sau đóng rò ĐMV không ?

- Kết thúc thủ thuật đóng rò ĐMV rút ống thông, rút bộ mở đường mạch máu rồi ép đến khi cầm máu thì băng ép tại vị trí chọc bằng băng keo chun[61], [63]

1.3.3 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa nên là lựa chọn trong những trường hợp rò ĐMV với triệu chứng lâm sàng nhẹ Thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi được lựa chọn nếu trường hợp đau ngực liên quan đến bệnh Nitroglycerin gây giãn đường rò và giảm áp lực cuối tâm trương của buồng nhận, dẫn tới làm tăng dòng chảy trong ĐMV rò, làm tăng hiện tượng “ăn cắp máu”, do đó cần thận trọng trước khi cho [9] Có một tỷ lệ rò vành nhỏ tự đóng hoàn toàn [41]

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

- Trường hợp rò ĐMV đầu tiên được mô tả bởi Krause năm 1865 [27]

- Phẫu thuật thành công đầu tiên vào năm 1947 bởi Biorck và Crafoord [27]

- Đóng rò ĐMV qua da lần đầu tiên thực hiện 1983 bởi Reidy [47] Trên thế giới có một số nghiên cứu đánh giá kết quả đóng rò ĐMV bằng dụng cụ qua da cũng như báo cáo ca bệnh ở cả trẻ em và người lớn

- Theo nghiên cứu của Laurie R Armsby và các cộng sự nghiên cứu 33 trường hợp đóng rò ĐMV qua da cho thấy có 2 trường hợp phải dùng 2 dụng

Trang 31

cụ, có 27 trường hợp theo dõi bằng siêu âm cho thấy đóng hoàn toàn là 22 (82%) trường hợp, shunt tồn lưu nhỏ 5 (18%) trường hợp Các biến chứng sớm bao gồm thay đổi đoạn ST-T trong 5 trường hợp, loạn nhịp thoáng qua 4 trường hợp [31]

- Theo nghiên cứu của Abdi Jama và các cộng sự trong quá trình theo dõi

29 bệnh nhân đóng rò ĐMV bằng dụng cụ cho thấy tỷ lệ thành công là 25 (89%), có 4 (11%) tồn lưu nhỏ, có 4 biến chứng bao gồm lệch dụng cụ 2 trường hợp, một trường hợp co thắt ĐMV, một trường hợp huyết khối ĐMV Trong số

18 bệnh nhân được theo dõi chụp lại ĐMV sau 1,5 năm cho thấy 10 trường hợp không có tồn lưu, có 4 trường hợp tồn lưu không đáng kể, còn lại 4 trường hợp

có tồn lưu lớn và phải đóng lại

- Theo nghiên cứu của Erdogan Ilkay và các cộng sự với 20 bệnh nhân đóng rò ĐMV trung bình có ba dụng cụ được sử dụng, sau theo dõi 4 ± 1,6 năm cho thấy không có huyết khối hình thành [38]

- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu 31 trường hợp của Hồ Sỹ

Hà từ năm 2003 - 2011 cho thấy có tiếng thổi liên tục 48,4%, tâm thu hoặc liên tục 51,6%; suy tim gặp 25,8%; rò ĐMV phải 54,8%, rò ĐMV trái 38,7%, rò cả hai ĐMV là 6,4%; siêu âm tim chẩn đoán đúng nguồn gốc rò và mức độ giãn ĐMV, còn vị trí lỗ rò chỉ đúng 85,2% [2]

- Theo Phạm Thu Linh và Phạm Nguyên Vinh khảo sát vai trò của siêu âm thành ngực trong chẩn đoán và điều trị rò ĐMV qua 26 bệnh nhân được phẫu thuật tại viện Tim thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có kết quả siêu âm phù hợp với phẫu thuật trong 22 trường hợp (84%) Có 3 trường hợp nhiều lỗ rò trên một nhánh ĐMV nhưng siêu âm chỉ ghi nhận một trường hợp, có 1 trường hợp ĐMV rò vào thất phải nhưng không phát hiện được trên siêu âm [6]

- Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) báo cáo giá trị của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán rò ĐMV được đóng trên 17 bệnh nhân Kết quả được so sánh với chụp ĐMV qua da Kết quả cho thấy: siêu âm chẩn đoán có

Trang 32

rò ĐMV thì khi được chụp ĐMV qua da có độ nhạy và đặc hiệu là 100% Chẩn đoán vị trí đổ vào của rò ĐMV bằng siêu âm tim có độ nhạy: 88,2%; độ đặc hiệu: không xác định Đánh giá mức độ giãn của ĐMV với độ nhạy: 94%, độ đặc hiệu: 100% [3]

- Theo tác giả Lê Anh Minh nghiên cứu 32 bệnh nhân được điều trị đóng

rò ĐMV bằng dụng cụ qua da tại Trung tâm tim mạch bệnh viện Bạch Mai cho thấy đa số bệnh nhân phát hiện khá muộn trên 6 tuổi chiếm trên 81%, có 28/32 bệnh nhân (87,4%) phát hiện đường rò trên siêu âm Doppler tim, 2 bệnh nhân (6,3%) không thấy rò ĐMV trên siêu âm tim, 2 bệnh nhân (6,3%) thấy dòng rối

ở ĐMP nhưng không xác định được ĐMV rò Thủ thuật đóng lỗ rò bằng dụng

cụ được thực hiện thành công 31/32 bệnh nhân (96,9%) Shunt tồn lưu có 6 bệnh nhân (19,35%), có 5 bệnh nhân (16,13%) có shunt ở mức độ không đáng

kể, 1 bệnh nhân (3,2%) có shunt ở mức ít - vừa [7]

Trang 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán rò ĐMV và

đã được thông tim chẩn đoán từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm bệnh nhân từ 0-15 tuổi chẩn đoán rò ĐMV có chỉ định thông tim chẩn đoán can thiệp đóng rò bằng dụng cụ qua da trong thời gian từ tháng

1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đủ các điều kiện sau:

- Được siêu âm chẩn đoán bởi hai bác sĩ tim mạch

- Bệnh nhân được thông tim chỉ định can thiệp đóng rò ĐMV bằng dụng

cụ qua da

- Không kèm theo các bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu

- Bệnh nhân tái khám định kỳ sau can thiệp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rò động mạch vành

Bệnh nhân được chẩn đoán rò vành khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Kết quả siêu âm tim của ít nhất 2 bác sĩ tim mạch nhi khẳng định có rò ĐMV

Trang 34

Tiêu chuẩn chẩn đoán rò vành trên siêu âm: giãn ĐMV trên siêu âm 2D,

có phổ rối trong ĐMV trên siêu âm màu, thấy lỗ rò ĐMV đổ vào buồng tim hoặc động mạch phổi

- Kết quả thông tim chụp mạch vành có rò vành

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả gồm 2 phần hồi cứu và tiến cứu

n: Là cỡ mẫu tối thiểu

Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2) = 1,96

p: Là tỷ lệ can thiệp đóng rò ĐMV qua da không thành công, theo Lê Anh Minh là khoảng 3,1% [7]

Như vậy chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 46 trường hợp

Tuy nhiên là bệnh hiếm gặp nên chúng tôi sẽ lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Nhóm bệnh nhân tiến cứu

Trang 35

- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 6 năm 2018 tới tháng 5 năm 2019, thỏa mãn đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

- Trước khi đóng rò ĐMV: hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản, chụp X-quang tim phổi, siêu âm tim qua thành ngực ít nhất 2 lần bởi 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi làm độc lập

- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ theo quy trình Trung tâm tim mạch trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương

- Siêu âm tim trong vòng 24-72 giờ sau đóng ĐMV Các chỉ số siêu âm tim cần quan tâm sau khi đóng rò ĐMV như là vị trí dụng cụ, shunt tồn lưu, kích thước, chức năng tâm thu thất trái, ước tính áp lực động mạch phổi, tình trạng hở van tim

- Các bệnh nhân sau khi xuất viện được khám lại theo quy định của bệnh viện Kết quả các lần khám lại được ghi nhận và đánh giá theo mức thời gian sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

2.2.3.2 Nhóm bệnh nhân hồi cứu

- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 tới tháng 5 năm 2018, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

- Thu thập các thông tin hành chính, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thông tin can thiệp và các lần khám lại trước đó theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu với nhóm bệnh nhân tiến cứu

- Bệnh nhân khi có lịch khám lại sẽ được khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, x quang ngực, siêu âm tim theo mẫu bệnh án thống nhất

Trang 36

2.2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu đóng rò động mạch vành

Bệnh nhân rò ĐMV được thông tim chẩn đoán

Bệnh nhân không can

Thu thập số liệu trong quá trình can thiệp

Mục tiêu 2

Trang 37

2.2.4 Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Các biến số cho mục tiêu 1

- Các triệu chứng thực thể trước đóng rò ĐMV: tiếng thổi tâm thu, tâm trương, liên tục

+ Tiếng thổi tâm thu: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ tâm thu

+ Tiếng thổi tâm trương: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời

Trang 38

+ Độ 4: những triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực, vã mồ hôi, thở rên biểu hiện cả khi trẻ đang ngủ

Cận lâm sàng

- Phim chụp X quang ngực thẳng: đánh giá suy tim và tăng cung lượng tim bằng chỉ số tim ngực, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi

Đánh giá chỉ số tim ngực tăng khi [10]

+ Dưới 2 tuổi: trên 55%

+ Trên 2 tuổi: trên 50%

Cách tính chỉ số tim ngực:

Hình 2.1 Cách tính chỉ số tim ngực [10]

Chỉ số tim ngực = 𝑐

𝑑.100 Cung động mạch phổi phồng: có/không

Cung động mạch phổi phồng xác định nhờ cung thứ 2 bên trái

Bình thường cung thứ 2 không vượt quá đường nối của bờ ngoài cung thứ 1

và bờ ngoài của mỏm tim

Cung động mạch phổi gọi là phồng khi vượt qua giới hạn này

Trang 39

+ Vị trí đường rò đổ vào buồng tim

+ Chiều shunt qua đường rò: Trái – phải; phải – trái

+ Chênh áp tâm thu tối đa qua đường rò (mmHg)

Đánh giá thất trái [18]:

+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương, tâm trương

+ Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu, tâm trương

+ Đánh giá EF:

+ EF < 30%: giảm nặng chức năng thất trái

+ EF = 30-50%: giảm vừa chức năng thất trái

Trang 40

+ EF > 50%: chức năng thất trái bình thường

Cách tính EF trên siêu âm tim trên siêu âm TM

+ Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương

+ Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương

+ Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu

Đánh giá mức độ hở van 2 lá và van 3 lá:

+ Doppler liên tục hở 2 lá và van 3 lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu

+ Doppler màu thấy xuất hiện dòng máu dạng khảm từ van 2 lá và van 3

lá đi lên buồng nhĩ trong thời kỳ tâm thu

+ Các mức độ hở: độ I < 1,5cm, độ II: 1,5-3cm, độ III: 3-4,5cm, độ IV: sát trần nhĩ Với độ I: hở nhẹ; độ II, III: hở trung bình; độ IV: hở nặng

Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ và động mạch phổi:

+ Doppler liên tục thu được phổ dương có vận tốc tăng nhanh đạt mức tối

đa ở đầu tâm trương rồi giảm dần xuống cuối tâm trương

+ Doppler màu thấy dòng phụt ngược từ van động mạch lớn về tâm thất + Mức độ hở van: Độ I: dòng phụt ngược ngay dưới van động mạch, Độ II: Dòng phụt ngược không vượt quá 1/3 chiều dài tâm thất Độ III: Dòng phụt ngược không vượt quá 2/3 chiều dài tâm thất Độ IV: Dòng phụt ngược tới vùng mỏm tâm thất Độ I: hở nhẹ; Độ II, III: hở trung bình; Độ IV: hở nặng [18]

Tính độ nhạy dựa vào thông tim và siêu âm tim

- Điện tim: Đánh giá nhịp, trục điện tim và tăng gánh các buồng tim + Tăng gánh nhĩ phải khí P ở D II > 2,5 mm

+ Tăng gánh nhĩ trái khi song P kéo dài trên 95 ms hoặc/và sóng P có móc

Định dạng
Số trang	82
Dung lượng	0,92 MB