BS thien ro dong mach vanh compatibility mode

 Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch vành là vào các buồng tim bên trái , thường là vào nhĩ trái , rò động mạch vành vào thất trái ít gặp hơn # 3 % và hiếm khi vào các tĩnh mạch phổi..

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH

ThS.BS HUỲNH NGỌC THIỆN

ĐỊNH NGHĨA

• Rò động mạch vành là sự thông thương trực tiếp của 1 ( hay nhiều ) nhánh của 1 hoặc 2 động mạch vành với 1 buồng tim hoặc với thân động mạch phổi , xoang vành , tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch phổi

NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT

• NGUYÊN NHÂN : bẩm sinh , chấn

thương ngực ( xuyên thấu hay không

xuyên thấu )

• TẦN SUẤT : 0,2 % các trường hợp chụp mạch máu và chiếm khoảng 0,07% các bệnh tim bẩm sinh

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(1)

Đặc điểm của động mạch vành bị rò

 Nguyên ủy của lỗ rò :

• - động mạch vành phải : 50 – 55 % trường hợp

• - động mạch vành trái: 35% trường hợp

- cả 2 động mạch vành : 5% trường hợp

 Vị trí của lỗ rò động mạch vành trên đường đi của 1 động mạch vành chính ( dạng bên – bên ) hoặc ở chỗ tận cùng của 1 động mạch vành chính (hay 1 nhánh của 1 động

mạch vành chính ).

 Hình dạng động mạch vành bị rò thường giãn và dài ra, có thể ngoằn ngoèo

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(2)

Vị trí của lỗ rò

 Hơn 90 % các trường hợp rò động mạch vành là vào các buồngtim bên phải hoặc vào các mạch máu nối

với các buồng tim bên phải theo thứ tự về tần suất như sau : thất phải( 40 %), nhĩ phải (25%), thân động

mạch phổi ( 15%), xoang vành (7 %), tĩnh mạch chủ trên (1 %)

 Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch vành là vào các buồng tim bên trái , thường là vào nhĩ trái , rò động

mạch vành vào thất trái ít gặp hơn (# 3 % ) và hiếm khi vào các tĩnh mạch phổi

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(3)

Các buồng tim nơi động mạch vành rò vào

Vị trí của lỗ rò Buồng tim bị tăng gánh

Rò vào thất phải 2 thất

Rò vào nhĩ phải 2 thất , 2 nhĩ Rò vào thân động mạch phổi Nhĩ trái , thất trái Rò vào nhĩ trái Nhĩ trái , thất trái Rò vào thất trái Thất trái

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(4)

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Rò động mạch vành là vị trí của viêm nội tâm mạc trong khoảng 5% các trường hợp

HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(5)

Thiếu máu cục bộ cơ tim do trộm máu của

động mạch vành

• Hiện tượng trộm máu động mạch vành từ 1

nhánh lớn của động mạch vành trái dường như quan trọng hơn từ động mạch vành phải

• Rò động mạch vành gần 1 đoạn động mạch

vành bị hẹp do xơ vữa mắc phải sẽ làm cho tình trạng thiếu máu cục bộ nặng thêm

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(1)

Tuổi phát hiện bệnh

• Đa số các trường hợp được phát hiện

muộn, bệnh hiếm khi có biểu hiện ở tuổi thiếu niên và nhũ nhi

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2)

Triệu chứng cơ năng

• 80 % bệnh nhân dưới 20 tuổi không có triệu

chứng cơ năng khi phát hiện bệnh

• Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức và mệt mỏi do shunt trái-phải.

Đau ngực ít gặp hơn (7 %), nhồi máu cơ tim

hiếm gặp (3 %) Các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim này được gán cho là do hiện tượng

trộm máu động mạch vành

•

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2)

Suy tim sung huyết

- Xảy ra ở 12 – 15 % bệnh nhân được phẫu thuật, thường lả các bệnh nhân lớn tuổi.

- Có thể xảy ra ở nhũ nhi nếu shunt có kích thước lớn

- Ở các bệnh nhân lớn tuổi , suy tim có thể liên quan đến 1 shunt trái – phải có kích thước vừa phải nhưng tồn tại

trong thời gian dài

- Thường gặp hơn ở các bệnh nhân có rò động mạch vành vào xoang vành

- Rung nhĩ (thường gặp hơn trong các trường hợp rò động mạch vành vào tâm nhĩ phải) cũng là 1 yếu tố thúc đẩy

•

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

• Tổng trạng : bình thường

• Mạch và hiệu áp : tùy thuộc vào kích

thước của shunt

• Nhìn và sờ vùng trước tim : thất trái sẽ đập mạnh khi shunt lớn (dù rò động mạch vành vào buồng tim nào)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

Vị trí của âm thổi

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

Dạng của âm thổi liên tục

- Rò động mạch vành vào nhĩ phải, xoang vành hay nhĩ trái : âm thổi liên tục lớn hơn ở thì tâm thu

- Rò động mạch vành vào thân động mạch phổi : âm thổi liên tục cũng có thể lớn hơn ở thì tâm thu nhưng có thể tăng xung quanh T 2 (giống như trong còn ống động mạch)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3)

Triệu chứng thực thể

Dạng của âm thổi liên tục

- Rò động mạch vành vào thất phải : âm thổi liên tục có thể lớn hơn ở thì tâm thu hay tâm trương tùy thuộc mức độ chít hẹp của lỗ rò động mạch vành Trong trường

hợp bị suy tim sung huyết , có thể chỉ có âm thổi tâm thu.

- Rò động mạch vành vào thất trái : âm thổi tâm trương đơn độc hay kèm âm thổi giữa tâm thu do tăng lưu

lượng máu qua van động mạch chủ

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- ECG bình thường trong đa số các trường hợp, nhất là ở các bệnh nhân trẻ

- Đôi khi có rung nhĩ ở các bệnh nhân lớn tuổi mà rò động mạch vành đổ vào xoang vành hay

1 tâm nhĩ

- Có thể có các dấu hiệu lớn các buồng tim tùy theo vị trí và độ lớn của các shunt

X QUANG

Các triệu chứng trên X quang tùy thuộc vào vị trí của lỗ rò vàảnh hưởng trên huyết động mà lỗ rò gây ra

SIÊU ÂM TIM

Mục tiêu siêu âm

* Khảo sát kích thước động mạch chủ và 2 động mạch vành ở tại gốc

* Khảo sát vị trí rò của động mạch vành vào các buồng tim hoặc mạch máu khác (bằng Doppler màu, Doppler xung, Doppler liên tục)

* Khảo sát các buồng tim, chức năng tim

* Đánh giá áp lực động mạch phổi

* Tìm các tổn thương phối hợp

SIÊU ÂM TIM

Các mặt cắt cần khảo sát

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Mặt cắt cạnh ức trục dọc

* Kích thước các buồng tim (TM )

* Đường kính ngang van động mạch chủ

* Đường kính động mạch vành phải tại gốc

* Vị trí rò động mạch vành vào nhĩ trái hay thất trái , xoang vành

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động

mạch chủ

* Đường kính động mạch vành trái tại gốc

* Đường kính động mạch vành phải tại gốc

* Đường kính động mạch chủ

* Aùp lực động mạch phổi tâm thu, trung bình, tâm trương

* Vị trí rò vào nhĩ phải , nhĩ trái , thất phải

(Doppler màu )

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm

* Aùp lực động mạch phổi tâm thu

* Vị trí rò vào 4 buồng tim

* Phình động mạch vành trước chỗ rò

SIÊU ÂM TIM

Quy trình siêu âm tim

Các mặt cắt khác : 5 buồng từ mỏm, 4 buồng dưới sườn, 5 buồng dưới sườn, 2 buồng nhĩ

SIÊU ÂM TIM

Hai dấu hiệu chính trong siêu âm tim

 Giãn đoạn động mạch vành trước chỗ rò

• Bình thường , tỉ lệ động mạch vành phải / gốc động

mạch chủ = 0,14 +/-0,03SD ; tỉ lệ động mạch vành trái / gốc động mạch chủ = 0,17+/- 0,03SD

 Hình ảnh aliasing, phổ liên tục ở vị trí rò

SIÊU ÂM TIM

Dấu hiệu gián tiếp

• Hiệu ứng Doppler cuối tâm trương (mặt cắt trên hõm ức)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Lâm sàng : các bệnh lý có âm thổi liên tục vùng trước tim

Siêu âm :

- phình xoang Valsava vỡ

- ALCAPA (anomalous origin of the left coronary from the pulmonary artery)

CHỤP X QUANG ĐỘNG MẠCH VÀNH

• Giúp chẩn đoán xác định và lập kế hoạch phẫu thuật.Trong lúc chụp đồng thời định lượng

luồng thông trái – phải và đo các áp suất trong tim phải

ĐIỀU TRỊ

* Thông tim can thiệp

* Phẫu thuật tim kín hay tim hở

Kết quả phẫu thuật rất tốt , tỉ lệ tử vong và biến chứng hậu phẫu gần bằng 0

Chỉ định mổ cho hầu hết các trường hợp rò động mạch vành trừ khi shunt quá nhỏ

(Qp/Qs<1,3)