BÁC sĩ RĂNG hàm mặt cần BIẾT gì về UNG THƯ MIỆNG

Mặc dù, đã có nhiều nổ lực cải tiến các phương tiện điều trị ung thư, nhưng tiên lượng bệnh vẫn không thay đổi đáng kể trong suốt 20 năm qua.. Thật vậy, trong lúc khám và điều trị răng m

14

BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT CẦN BIẾT GÌ VỀ UNG THƯ MIỆNG?

BS Huỳnh Anh Lan

BS Nguyễn Thị Hồng Bộ môn Bệnh học miệng

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ

Điều trị ung thư miệng thật sự khó khăn do để lại nhiều biến chứng và di chứng về chức năng và thẩm mỹ, dù là hình thức điều trị nào bằng phẫu thuật, xạ trị hay hoá trị Hơn thế nữa, tỉ lệ sống sau 5 năm của ung thư miệng còn rất thấp Ởû Mỹ, tỷ lệ này vào năm 1999 là khoảng 50% Mặc dù, đã có nhiều nổ lực cải tiến các phương tiện điều trị ung thư, nhưng tiên lượng bệnh vẫn không thay đổi đáng kể trong suốt 20 năm qua Phát hiện trễ chính là nguyên nhân quan trọng gây chết do ung thư

Việc phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư miệng nhất thiết phải được chú trọng Góp phần vào là sự tham gia của bác sĩ răng hàm mặt, người giữ vai trò quyết định trong vấn đề này Thật vậy, trong lúc khám và điều trị răng miệng hàng ngày cho bệnh nhân, bác sĩ răng hàm mặt có thể phát hiện sớm những tổn thương ung thư miệng, các tổn thương này thường không có triệu chứng nên bệnh nhân không hề hay biết Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng bất thường ở vùng miệng cũng sẽ tìm đến khám ở bác sĩ răng hàm mặt trước tiên

Vì những lý do trên mà trong thời gian gần đây, ngành Nha khoa thế giới đã lưu ý các nha sĩ về nhiệm vụ phòng chống, phát hiện sớm và theo dõi ung thư miệng

Qua phần trình bày này, chúng tôi muốn trao đổi với quý vị đồng nghiệp một vấn đề thuộc lĩnh vực hành nghề răng hàm mặt của chúng

ta, nhưng có lẽ từ lâu chưa được để ý đúng mức

TÌNH HÌNH HIỆN NAY VỀ UNG THƯ MIỆNG

Tần suất bệnh

Hiện nay có tình trạng báo động là ung thư miệng đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu Trong mọi vị trí ung thư thì ung thư miệng-hầu đứng hàng thứ năm ở nam và hàng thứ bảy ở nữ (nói chung là thứ sáu) mặc dù có thay đổi rõ theo từng vùng địa dư Ung

15

thư miệng có tỉ lệ cao ở các nước đang phát triển, thường đứng hàng thứ ba Đăïc biệt ở Ấn Độ, ung thư miệng chiếm tới 40% tất cả ung thư và là ung thư gặp nhiều nhất Ở Nam Mỹ, Đông Nam Á, vùng Tây Thái Bình Dương tỷ lệ này cũng khá cao Trong khi đó, ở các nước phát triển như châu Âu, Mỹõ thì chỉ chiếm tỷ lệ 3-5%, đứng hàng thứ sáu so với các vị trí ung thư toàn thân

Theo Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới, mỗi năm có 500.000 ca mới Ở Việt Nam, theo điều tra tại Trung Tâm Ung Bướu ung thư hốc miệng chiếm 6,07% các ung thư, đứng vào hàng thứ bảy và theo điều tra trong cộng đồng thì số ca mới hằng năm là 5/100.000 dân ở phái nam và 3,8/100.000 dân ở phái nữ

Phân bố tuổi

Tỷ lệ ung thư miệng tăng theo tuổi Ở phương Tây, 98% bệnh nhân trên 40 tuổi Tuổi thường phát hiện ung thư là khoảng 60-70 tuổi Trong 2 thập niên qua xu hướng tuổi ngày càng trẻ hơn Ở những vùng có tỷ lệ cao, nhiều trường hợp xảy ra trước 35 tuổi do lạm dụng quá mức các hình thức sử dụng thuốc lá không khói v.v

Phân bố giới tính

Ở các nước công nghiệp, tỉ lệ nam/ nữ thường là 4-5/1, có thể do dùng thuốc lá, rượu và tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhiều hơn Gần đây, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ tăng do có sự thay đổi về thói quen

Tỷ lệ ung thư trong miệng ở nữ cao hơn hay bằng nam ở những nước có tỷ lệ cao như Ấn độ, nơi mà thói quen nhai trầu và hút thuốc rất phổ biến ở nữ

Tỷ lệ nam và nữ hầu như tương đương nhau ở một số nhóm dân tộc như Singapore, Denmark và Hawaii

Ở Việt Nam, vào những thập niên trước, nữ bị ung thư miệng nhiều hơn nam, với tỷ lệ nam/nữ là 1/1,5, nhưng các điều tra gần đây tại Trung Tâm Ung Bướu cho thấy tỷ lệ này đảo ngược là 1,05/1

Phân bố vị trí

Vị trí trong miệng của tổn thương cũng phản ảnh tác dụng của yếu tố bệnh căn về thói quen nguy cơ, sự khác biệt theo các vùng địa

dư và giới tính Những người da trắng và làm việc ngoài trời nhiều dễ

16

bị ung thư môi do tác dụng của tia nắng mặt trời Ung thư trong miệng là do thói quen hút thuốc, uống rượu thường gặp nhất ở bờ lưỡi và sàn miệng, tiếp theo là niêm mạc má, nướu răng, vùng hậu hàm và khẩu cái mềm Khẩu cái cứng và lưng lưỡi là những vị trí có nguy cơ thấp nhất Ở những người có thói quen ăn trầu thì ung thư niêm mạc má thường gặp nhất

Vi thể

Trên 95% là ung thư biểu mô tế bào vảy, đa số có độ biệt hoá cao hay trung bình Nói chung, ung thư miệng có vị trí càng ra phía sau thì độ biệt hoá càng giảm

Diễn tiến

Ung thư miệng có xu hướng chủ yếu là xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, hiếm khi cho di căn xa ở giai đoạn sớm

Tử vong

Tuy có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư, nhưng nói chung tỉ lệ sống sau 5 năm của ung thư miệng còn rất thấp, trung bình là 50% sống sau 5 năm Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng là vị trí (càng ra sau miệng thì tiên lượng càng xấu), kích thước tổn thương, độ biệt hoá, liên quan di căn hạch vùng và di căn xa

NGUYÊN NHÂN CỦA UNG THƯ MIỆNG

Để phòng bệnh hiệu quả nhất, nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung cố gắng tìm hiểu bệnh căn và sinh bệnh học phân tử của ung thư miệng Nguyên nhân ung thư chưa được xác định rõ, nhưng hiện nay đã biết được nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư miệng Các yếu tố được công nhận là:

 Thuốc lá

Cho đến nay đây vẫn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư miệng Ở Mỹ, 95% bệnh nhân ung thư miệng-hầu liên quan trực tiếp với thuốc lá Theo Trung Tâm Ung Bướu, ở ung thư miệng tỷ lệ nam hút thuốc lá là 89,4%

17

 Ăn trầu

Ở Nam và Đông Nam Á và các cộng đồng di cư, nhai thuốc lá thường kết hợp với cau trong miếng trầu là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Cau gây ung thư miệng và gây xơ hoá dưới niêm mạc miệng do chứa các chất sinh ung là các alkaloðdes như arecoline, arecaðdine Thuốc lá xỉa hay nhai chứa các nitrosamines gây ung thư Ăn trầu vẫn là yếu tố nguy cơ trong ung thư miệng ở nữ, chiếm 76,1%

Nguy cơ ung thư tăng cao theo lượng thuốc lá và trầu dùng hàng ngày và theo số năm dùng

 Rượu

Bên cạnh hút thuốc và ăn trầu là 2 yếu tố bệnh căn hàng đầu, uống rượu quá mức là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai Uống rượu làm nguy cơ tăng gấp 2-3 lần, nhưng nếu uống rượu và hút thuốc thì rượu tác động hỗ tương với thuốc lá làm nguy cơ tăng lên gấp 15 lần Nha sĩ nên khuyên bệnh nhân không dùng quá 20 đơn vị /tuần đối với nam và 14 đơn vị/ tuần đối với nữ (1 đơn vị # 1 ly rượu vang, 1 cốc rượu mạnh, 300 ml bia) Theo điều tra tại Trung Tâm Ung Bướu, 59,4% bệnh nhân nam bị ung thư miệng vừa có thói quen hút thuốc vừa uống rượu

 Chế độ dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng là yếu tố quan trọng thứ ba Một chế độ ăn uống lành mạnh giúp cơ thể chống lại ung thư, đặc biệt là các vitamin

A, C, E Những vitamin này có tác dụng chống oxy hoá và giúp thải trừ các gốc hoá học tự do có khả năng gây đột biến phóng thích từ các tế bào bị tổn thương Các vitamin có trong bữa ăn hàng ngày dưới dạng rau quả đỏ, vàng, xanh Các nguyên tố vi lượng như kẽm, selenium và sắt cũng rất cần thiết

 Nhiễm trùng niêm mạc miệng

Cũng quan trọng Từ lâu đã biết là những mảng trắng nhiễm nấm

Candida albicans thường tăng nguy cơ tiến triển ác tính

Điều lý thú hiện nay là phát hiện khả năng gây ung thư của virus gây bướu gai ở người (Human Papillomavirus) (HPV), đặc biệt là HPV-16 và HPV-18

18

 Những yếu tố khác

Tia cực tím trong ánh nắng mặt trời

- Thiếu chất dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin A, C, E

- Thiếu máu

- Chấn thương hay nhiễm trùng mạn tính do răng vỡ, bén hay hàm giả

- Vệ sinh răng miệng kém

- Yếu tố di truyền hay gia đình

- Tình trạng suy giảm miễn dịch

 Sinh bệnh học phân tử của ung thư miệng

Ngày nay, người ta biết ung thư đầu cổ là hậu quả của nhiều đợt đột biến gen do nhiều yếu tố nguy cơ hoá chất, bức xạ hay siêu vi v.v…tác động, đưa đến sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào Những đột biến này xảy ra trên những gen kiểm soát sự biệt hoá và sinh sản của tế bào

Hai loại gen được lưu ý: Proto-oncogenes và Tumor suppressor genes (TSG) (trước đây còn gọi là anti-oncogenes)

Proto-oncogen mã hoá cho những protein kích thích sự phân chia tế bào; dạng biến đổi được gọi là oncogen, có thể cho những protein biến đổi hoạt động quá mức làm cho tế bào phân chia nhanh hơn bình thường

TSG mã hoá cho những protein ức chế sự phân chia tế bào Đột biến TSG cho những proteins mất tác dụng kiềm hãm sự tăng sinh tế bào, giải phóng tế bào thoát khỏi sự phân chia không ngừng và khởi phát cái chết chương trình hoá của tế bào (apoptosis)

Hoạt hoá proto-oncogen hay bất hoạt TSG sẽ làm mất cân bằng giữa quá trình tăng sản và quá trình tự sát của tế bào đều có thể dẫn đến ung thư

Ước tính cần khoảng 6-8 lần đột biến để tế bào biểu mô miệng bình thường chuyển biến thành tế bào ác tính

Cho đến nay, các nhà khoa học đã tìm ra những oncogen bcl-1, họ ras, c-myc, c-fos, int-2, hst-1, EGFR/ c-erb-1, PRAD-1 (CCND-1 hay cyclin-D1) và những TSG là gen Rb, p16 và đặc biệt là gen p53, có liên quan đến sự phát triển ung thư đầu cổ

19

PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ UNG THƯ MIỆNG- NHIỆM VỤ CỦA BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Cách khám lâm sàng

Phương pháp khám cần phải toàn diện và theo một trình tự nhất định để không bỏ sót và phải cẩn thận Điều này bắt buộc mỗi khi khám răng miệng bệnh nhân Đặc biệt cần lưu ý những vùng có nguy

cơ ung thư cao Phương pháp khám theo trình tự mô tả sau đây nhanh (không quá 3 phút cho một bệnh nhân) và dễ thực hiện

Dùng các ngón tay mang găng hay 2 gương banh miệng và xem các mô

Khám ngoài miệng

- Quan sát sự bất đối xứng, khối sưng, khiếm khuyết ở da, màu sắc của mặt

- Sờ hạch cổ

Khám trong miệng

- Há miệng vừa phải, nâng môi trên, môi dưới khám niêm mạc môi, nướu răng và đáy hành lang trước

- Há miệng lớn, banh má ra khám niêm mạc má, nướu răng và đáy hành lang trên và dưới phía sau

- Nhìn lưỡi lúc nghỉ và le lưỡi ra, ghi nhận sự thay đổi màu sắc, hình dạng, phân bố các gai, đối xứng, sự di động

- Để dễ nhìn bờ lưỡi, dùng gạc giữ đầu lưỡi, kéo lưỡi qua bên phải rồi bên trái và đồng thời banh bên má ra xem

- Cho đầu lưỡi cong lên đụng khẩu cái để khám bụng lưỡi và sàn miệng

- Dùng gương hay cây đè lưỡi ấn lưỡi xuống đểø nhìn khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, yêu cầu bệnh nhân nói âm a và khám các trụ, amiđan và màn hầu

Sờ bất kỳ vùng nào có nghi ngờ

Những tổn thương cần phát hiện

Biểu hiện lâm sàng của ung thư miệng

Đa dạng nhưng những dấu chứng lâm sàng sau đây nên nghi ngờ

20

nhiều:

- Vết loét không lành sau 2 tuần dù đã loại bỏ kích thích, không xác định được nguyên nhân

- Tổn thương xơ chai, cứng

- Tổn thương chồi gồ dạng bông cải hay khối u

- Tổn thương dính chặt vào mô bên dưới

- Mảng trắng hay đỏ

- Tổn thương đen phát triển nhanh

- Ổ răng nhổ không lành

- Răng lung lay không rõ nguyên nhân

- Đau, dị cảm không rõ nguyên nhân

- Nhai, nói khó, chảy nước miếng nhiều

- Hạch cổ

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương tiền ung thư miệng

Đa số ung thư miệng thường xảy ra trên niêm mạc đã bị biến đổi Tổn thương đó được gọi là tổn thương tiền ung thư, phải kể đến là:

Theo định nghĩa Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới là một mảng trắng, không thể xếp vào bất cứ bệnh trạng nào khác về phương diện lâm sàng và giải phẫu bệnh Bạch sản chỉ là một thuật ngữ lâm sàng Cho đến nay, đây là loại tiền ung thư phổ biến nhất chiếm 85% các tổn thương tiền ung thư ở niêm mạc miệng Khoảng 3-17,5% bạch sản ở miệng thoái hoá ác, nhất là bạch sản không đồng nhất

Có 2 dạng chính:

- Bạch sản đồng nhất: mảng trắng đồng nhất có bề mặt nhẵn láng hay nứt nẻ

- Bạch sản không đồng nhất: lấm tấm hạt hay nốt (bạch sản dạng hòn) (nodular leukoplakia), có thể chồi như mụn cơm (bạch sản dạng mụn cơm) (verrucous leukoplakia), hoặc xen kẽ những vùng đỏ, hay teo (bạch sản đốm, hồng bạch sản) (speckled leukoplakia, erythroleukoplakia) Có nguy cơ loạn sản và biến đổi ác tính cao hơn

Được định nghĩa là một mảng đỏ tươi như nhung trên phương diện

21

lâm sàng và giải phẫu bệnh không thể xếp vào bất cứ bệnh trạng nào khác Vị trí phổ biến là sàn miệng và khẩu cái mềm Mô học biểu hiện từ loạn sản nhẹ cho đến ung thư xâm lấn Cần phải sinh thiết ngay vì 50% hồng sản đã là ung thư tại chỗ hay xâm lấn

Những sần trắng, đường dầy sừng và dạng lưới đặc trưng của liken phẳng Dạng kết hợp teo, chợt, loét có nguy cơ hoá ác cao hơn Tổn thương chợt, loét có thể gây đau, nhất là khi ăn thức ăn chua và cay

Môi khô, nứt nẻ và đóng vảy Do tiếp xúc với tia cực tím trong ánh nắng mặt trời Phổ biến ở người làm việc ngoài trời như nông dân, ngư dân, nhất là ở những vùng vĩ tuyến gần xích đạo và những người da trắng

Plummer-Vinson):

Khó nuốt do viêm teo niêm mạc miệng-hầu Lưỡi nhẵn láng mất gai

Có hay không có kèm theo tổn thương da bất kỳ nơi nào trên cơ thể Ở miệng là tổn thương teo hay chợt, viền quầng trắng xung quanh, thường ở niêm mạc má và môi Nguy cơ hoá ác rất thấp

ngày nay ít gặp hơn do giai đoạn sớm đã được điều trị bằng kháng sinh

Biện pháp xử lý

Xử trí tổn thương và bệnh trạng tiền ung thư

22

- Kiểm soát yếu tố nguy cơ: hỏi về thói quen nguy cơ Giải thích và thuyết phục bệnh nhân bỏ thói quen

- Thựïc hiện các biện pháp toàn thân: điều chỉnh tình trạng thiếu máu, điều trị kháng khuẩn, kháng nấm khi nghi ngờ có bội nhiễm Phối hợp với bác sĩ Y khoa nếu cần Tăng cường chế độ dinh dưỡng đầy đủ vitamin (chú ý vit A, C, E) và các kim loại vi lượng khác như là kẽm, selenium, sắt để phòng ngừa tiến triển của tổn thương tiền ung thư, cũng như giảm tỷ lệ ung thư thứ hai, giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân đã điều trị ung thư

- Thựïc hiện các biện pháp tại chỗ: Loại trừ kích thích tại chỗ - Làm sạch môi trường miệng - Thuốc kháng nấm tại chỗ - Thuốc kháng viêm tại chỗ - Retinoids tại chỗ (Acid retinoic 0,01%) - Cắt bỏ tổn thương và khảo sát mô học

- Theo dõi: Cần phải theo dõi lâu dài để giám sát sức khỏe toàn thân và tiến triển của tổn thương tiền ung thư Lập hồ sơ và ghi nhận hiện trạng bằng hình ảnh nếu cần Tổn thương nguy cơ cao hay loạn sản nặng và/ tiếp tục thói quen xấu: hẹn ngắn chỉ 3 tháng; tổn thương ít đáng lo hơn và bệnh nhân hợp tác: có thể 6 tháng hay một năm một lần Cảnh giác bệnh nhân về các dấu chứng báo động như đau, loét, chảy máu, nổi hạch v.v…

- Xét nghiệm tầm soát ung thư: Để phát hiện và theo dõi có thể thực hiện một số xét nghiệm tế bào học ít xâm lấn hơn sinh thiết và không cần gây tê là:

Xét nghiệm xanh toluidine: đơn giản, độ nhạy cao và không gây

hại Để loại bớt trường hợp (+) giả do viêm nhiễm hay chấn thương, có thể thử lại lần 2 sau 10 -14 ngày

Phết tế bào bong: phết lấy những tế bào tróc ra trên bề mặt sang

thương để khảo sát tế bào học

Nên nhớ là 2 phương pháp trên chỉ hỗ trợ chẩn đoán chứ không thể thay thế sinh thiết Vì vậy, nếu xét nghiệâm trên (+) tính hay lâm sàng nghi ngờ nhiều về ung thư thì phải sinh thiết ngay để có chẩn đoán xác định và điều trị sớm cho bệnh nhân

23

Xử trí tổn thương ung thư miệng xâm lấn

Do nhiều chuyên khoa phối hợp điều trị, trong đó nha sĩ cũng là thành viên quan trọng của nhóm Chọn lựa và áp dụng phẫu thuật và xạ trị, riêng lẽ hay kết hợp, tùy thuộc vị trí, kích thước, mô bệnh học và biến chứng của từng trường hợp và khả năng của nhóm điều trị Hiệu quả của hoá trị hỗ trợ phẫu và xạ trong xử trí ung thư đầu cổ đang được nghiên cứu

Tổn thương nhỏ dễ điều trị hơn và ít tử vong hơn Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán càng sớm càng tốt

PHÒNG NGỪA UNG THƯ MIỆNG

Những nội dung phòng bệnh đã được thống nhất và phổ biến như sau:

Phòng bệnh cấp 1: Giáo dục sức khỏe để hạn chế tác hại của yếu tố

nguy cơ nhằm giảm tỷ lệ bệnh

- Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư miệng đã biết rõ Cùng với thuốc lá, nghiện rượu nặng và chế độ dinh dưỡng kém có thể giải thích 90% trường hợp ung thư miệng Nha sĩ nên khuyên bệnh nhân giảm / bỏ uống rượu, bỏ hút thuốc bằng cách nêu tác hại của thuốc lá trên sức khỏe toàn thân như bệnh tim mạch, ung thư (phổi, miệng, hầu, thanh quản v.v…) và sức khỏe răng miệng (đen răng, cao răng, gây bệnh nha chu, hơi thở hôi v.v…)

- Khuyên bỏ các hình thức dùng thuốc lá tại chỗ (nhai, xỉa đắp), sau khi dùng trầu thì phải dùng nước súc miệng kỹ

- Có bằng chứng cho thấy rõ 10 năm sau khi bỏ thuốc lá, nguy cơ xuống thấp bằng với người chưa bao giờ có thói quen

- Điều lưu ý khác là không được lạm dụng nước súc miệng có cồn, nhất là khi hút thuốc lá nhiều (nên khuyên giảm hút thuốc chứ không phải giảm súc miệng)

Phòng bệnh cấp 2: Tầm soát tiền ung thư và ung thư miệng

Nhằm phát hiện những trường hợp nghi ngờ bệnh ở giai đoạn sớm mà can thiệp hầu như sẽ chữa khỏi

Tầm soát toàn bộ dân số không được khuyến cáo đối với ung thư miệng do không đủ bằng chứng về chi phí - hiệu quả Hợp lý là tầm