Phân biệt tụ góc cầu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THEO VỊ TRÍ32.2.1 THƯƠNG TỔN GÓC CẦU TIỂU NÃO U dây 8, u màng não, u biểu bì là thường gặp nhất.. U nguyên bào mạch máu: Là u trong trục tiên phát thường gặp nhất ởng

32.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THEO VỊ TRÍ

32.2.1 THƯƠNG TỔN GÓC CẦU TIỂU NÃO

U dây 8, u màng não, u biểu bì là thường gặp nhất Những thương tổn đó

A U dây V: lan rộng về hố Meckel

B U dây TK mặt: Có thể xuất từ bất cứ phần nào của dây VII, thườnggặp ở gối hạch Giảm thính lực có thể là do u chèn ép dây VIII mà xuất phátngay gần ống tai trong Có thể có liệt mặt ngoại biên, thường thì muộn

C U của 4 dây sọ thấp nhất (IX, X, XI, XII)

H U xương thái dương tiên phát (ung thư TB tuyến hay TB sợi)

Phân biệt u dây V, VII và VIII:

Tất cả 3 dây đều có ở góc cầu và có thể đi qua từ hố sọ sau đến sọ giữa Udây VIII Mỗi dây đều có đường đi khác nhau Dây V III có xâm lấn qua lều.Dây V đi từ hố sọ giữa qua đỉnh xương đá Khi u dây V đi qua, chúng cókhuynh hướng lan qua giữa xương đá, đây là đặc điểm u dây V Khi dây Vchèn vào ống lổ tai trong, không giống như dây VIII, nó c ó xu hướng bàomòn phần trước trê n của ống lổ tai trong

Phân biệt u dây VIII và u màng não:

- U dây VIII: Giảm thính lực 1 bên tiến triển, thường là ù tai Chóng mặtthì hiếm TK mặt không bị ảnh hưỡng bởi sức căng, do vậy triệu chứngcủa TK mặt thường trể Sự ảnh hưỡng TK V có thể xãy ra đối với utrên 3cm (kiểm tra phản xạ giác mạc) với triệu chứng tật máy giậtgiống douloureux hiếm xãy ra Hiếm canxi hóa.

- U màng não: Có thể giống u dây VIII Vì chúng thường xuất phát từ bờtrước trên của lổ ống tai trong nên ảnh hưỡng sớm thần kinh mặt l àthường gặp và giảm thính lực thường muộn Các triệu chứng sau làthường gặp hơn so với u dây VIII: Đau giống máy giật, canxi hóa vàkhuyết xương

Các thương tổn dạng nang của u vùng góc cầu:

1 U ống thần kinh phôi thai

2 U nguyên bào mạch máu: Là u trong trục tiên phát thường gặp nhất ởngưới lớn (7-12% u hố sau) Có nhân nhiều mạch máu, thường có

nang Hầu như tất cả u hố sau là vô mạch tương đối trên hình ảnh họcmạch máu ngoại trừ u này

3 U sao bào lông: Đặc và có nang, khuynh hướng xãy ra ở người trẻ hơn

4 U mạch máu dạng hang.

Ở TRẺ EM:

Có 4 dạng chiếm khoảng 95% u trên lều ở BN ≤ 18 tuổi Có 3 dạng làbằng nhau ở tỷ lệ xuất hiện

1 U ngoại bì sơ khai (gồm u nguyên tủy bào): Chiếm 27%

2 U sao bào tiểu não

A Túi phình hay giả phình ĐM cột sống

B Mỏm răng trong các trường hợp di chuyển vào trong sọ

C Dịch rĩ viêm từ mấu răng trong viêm khớp dạng thấp hay gãyxương ở người già

D U nang bao hoạt dịch dây chằng vuông mấu răng

32.2.4 BÁN TRẬT KHỚP ĐỘI TRỤC

1 Yếu dây chằng ngang: Tạo ra khoảng cách giữa mấu răng và đốt đội

A Viêm khớp dạng thấp: Báo mòn chổ nối của dây chằng

B Đức chổ nối dây chằng do chấn thương

2 Mất vững mấu răng: Khoảng khớp mấu răng đốt đội bình thường

A Gãy mấu răng

B Bào mòn mấu răng vì viêm thấp khớp

C U bào mòn mấu răng

- Di căn đến CS cổ cao

- Các u khác của đốt trục

D Hội chứng Morquiro: Giảm sản mấu răng.

E Không có mấu răng bẩm sinh

F Sau PT cắt mấu răng qua đường miệng

2 Nhiểm trùng: Viêm tủy xương đốt trục

3 Dịch rĩ viêm từ chổ gãy xương người già hay từ viêm thấp khớp

32.2.6 ĐA THƯƠNG TỔN TRONG SỌ TRÊN CT HAY MRI

1 Do khối u:

A Tiên phát:

1 U TK đệm nhiều tâm (khoảng 6% u TK đệm là nhiều tâm,thường gặp là u sợi TK

2 Thoái hóa củ (gồm u sao bào khổng), (thường gặp quanh nãothất).

5 U đường tiêu hóa

6 U đường tiết niệu

7 Ung thư nhau thai

F Viêm mạch máu hay viêm động mạch.

B Xuất huyết nhiều nơi do tăng huyết áp

6 Vôi hóa trong sọ

1 Siêu âm tim: Để loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễn khuẩn bán cấp

2 Đánh giá tổng quát về di căn:

- XQ ngực: Để loại trừ ung thư phế quản tiên phát hay di căn phổi từnhững ung thư khác, cũng loại trừ áp xe phổi

- CT bụng: Đánh giá đường tiêu hóa thấp

3 Áp xe (gồm áp xe do toxoplasma): Áp xe mủ thường kèm sốt và tổnthương thần kinh nhanh chóng Có thể tiến triển trong vài ngày trênCT.

4 Nhiễm trùng đặc biệt là do virus

5 Rối loạn chuyển hóa: Giảm natri, điều chỉnh quá nhanh giảm natri

2 Đa mảng xơ hóa

3 Thương tổn hủy myelin sưng to

4 U mỡ

32.2.10 THƯƠNG TỔN HỐ YÊN VÀ QUANH YÊN

Gồm thương tổn trên yên, trong yên và quanh yên mà có t hể tăng thể tích,bào mòn hay phá hủy Ở người lớn (adenoma tuyến yên là thường gặp nhất)

so với trẻ em (adenoma rất hiếm, u sọ hầu và u tế bào mầm là hay gặp)

1 U tuyến yên:

A Adenoma:

- Microadenoma

- Macroadenoma

- U tuyến yên xâm lấn.

B Ung thư tuyến hay ung thư sợi tuyến

C Giả u tuyến yên:

1 Tăng sản thyrotrophin vì giảm năng tuyến giáp làm cho

hormone TRH kích thi1chntuye61n yên mãn tính

2 Phì đại tuyến yên có thể xãy ra khi giảm áp lực trong sọ

2 Thương tổn mạch máu:

a Túi phình: ĐM thông trước, ĐMC trong (cảnh xoang hang hay

nhánh trên yên của túi phình ĐM yên trên), ĐM mắt, chia đôi ĐM thân nền.Túi phình khổng lồ cũng có thể tạo ra khối choáng chổ

b Dò ĐMC-XH

3 U hay khối choáng chổ gần kề hay trên yên:

a U sọ hầu: Ở vùng này, u chiếm khoảng 20% ở người lớn và khoảng54% trẻ em

b U màng não (quanh yên, củ yên hay hoành yên): Để phân biệt umàng não củ yên với u tuyến yên khổng lồ trên MRI Có 3 đặc tính của umàng não là: 1 Tăng quang đồng nhất với gadolinium 2 xu hướng trên yên,

3 Lan ra màng cứng trong sọ

c U tuyến yên mà lan ra ngoài tuyến yên: Có xu hướng đẫy ĐMC rabên

d U tế bào mầm: Ung thư nhau, u TB mầm, U quái, Ung thư phôi thai

e U tế bào thần kinh đệm dưới đối

ra ở phụ nữ (chỉ có 5 TH báo cáo ở nam giới) trong 1 năm hậu sản Có thể

dể lẩn lộn với u tế bào mầm chưa biệt hóa Có thể là 1 bệnh tự miễn gây raviêm cuốn tuyến yên có sự xâm nhập bạch cầu lympho Rất khó để phân biệtadenoma trên hình ảnh học Đặc điểm khác biệt là có khuynh hướng chọnlọc trên ho rmone tuyến yên Cũng có thể gây ra đái tháo nhạt, thường tự giớihạn, một số được điều trị với corticoid

32.2.11 U NANG TRONG SỌ

Các dạng:

1 Nang màng nhện

2 U đậm độ thấp

3 Máu tụ DMC mãn tính hay tụ dịch não tủy

4 U trên yên do não thất III giãn

5 U nang liên bán cầu do nhuyễn não

- U nguyên bào mạch máu tiểu não

- U sao bào dạng nang

Bảng 32-5: Các đặc điểm hốc não ở đường giữa

Các hốc Giải phẫu Tần xuất Dấu hiệu lâm

sàngHốc tạo vách

pellucidum

Vị trí giữa các lávách pellucidum

100% trước sinh,97% sơ sinh,10% ngưới lớn

Không được biếtvới tình trạngbệnh lý

Hốc vergae Trực tiếp phía

sau và thườngliên tục với hốcpellucidum

Tương đối hiếmgặp

Có thể có tổnthương thần kinh

Hốc màng

interpositum

Vì sự phân cáchcột fomix giữađồi thị và nãothất III

Có ở 60% trẻ emdưới 1 tuổi và30% tuổi từ 1đến 10

Không được biếtvới tình trạngbệnh lý

Hố ngăn cách pellucidum: Được xem như não thất V, là một khe hẹp chứađầy DNT giữa những lá của vách pellucidum bên phải và trái Ngăn nàythường biệt lập măc dù có thông một chút với não thất III Hố vách

pellucidum một phần phát triển bình thường và tồn tại một thời gian ngắnsau sinh Nó có hầu như ở trẻ trước sinh Có ở 10% người lớn và thườ ngkhông có triệu chứng Tuy nhiên cũ ng thường gặp ở những người đánhboxing chịu đựng bệnh não chấn thương mãn tính

- U dạng mao mạch: Gây xuất huyết ở trẻ em, tiến triển tự phát

- U mạch bạch huyết: Gây xuất huyết trẻ em nhưng không tiến triển

- U sắc tố: là u ác tính nhãn cầu tiên phát thường gặp nhất ở người trẻtuổi

- U nguyên bào võng mạc: là u võng mạc tiên phát ác tính bẩm sinh.40% 2 bên, 90% canxi hóa (thường là đặc điểm phân biệt quan trọng,không lành tính như những thương tổn khác) CT cho thấy hình ảnhdính võng mạc

- U bạch huyết hốc mắc: Gây đau do xuất huyết, là nguyên n hân gâyxuất huyết hàng thứ 3

b Dạng thủy tinh tiên phát rất dẻo tồn tại dai dẳng

c Bệnh võng mạc ở người chưa trưỡng thành

3 Nhiễm trùng: Viêm nội nhãn do toxocara

4 Do viêm hay bệnh mạch máu tạo keo: Thường ở cả 2 bên.

a Viêm cũng mạc

b Giả u hốc mắc: Là thương tổn trong nhãn cầu thường gặp nhất.Thường một bên

c Bệnh sarcoid: Thường ảnh hưỡng kết mạc và tuyến nước mắc,

mô liên kết và cơ trong ổ mắt

32.2.13 THƯƠNG TỔN XOANG HANG

1 U hay thương tổn tiên phát (hiếm)

4 Nhiễm trùng: Mucormycosis Thường gặp trong đái tháo đường.

32.2.14 THƯƠNG TỔN XƯƠNG

U lành tính thường gặp nhất là u xương và u mạch máu Sarcome xương làdạng ác tính thường gặp nhất

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRÊN XQ:

Có đủ các đặc điểm để ngăn ngừa bất kỳ phương tiện hệ thống xác địnhbệnh căn của tất cả hay thậm chí hầu hết tổn thương xương trên XQ Các đặcđiểm sau phải chú ý với bất kỳ tổn thương xương

1 Đa tổn thương (chỉ một hay nhiều): ngoại trừ đa hồ máu tĩnh mạch, sự

có mặt của 6 hay nhiều tổn thương thương chỉ ra mức độ ác tính

2 Nguồn gốc (xương dày, chỉ bản trong và bản ngoài)

a Hầu hết tổn thương ở vòm sọ tạo thành lớp đôi bên trong, do đógiới hạn của lớp này chỉ có thể là dấu hiệu nhận biết thươngtổn

b Sự lan rộng của tủy xương với sự phình to lên của một hay cả 2bản sọ hầu như luôn là dấu hiệu lành tính

c Thương tổn dày cả bản sọ thường chỉ mức độ ác tính, ngược lại

sự bào mòn thường chỉ mức độ lành tính

3 Bờ (trơn láng hay sần sùi):

a Bờ trơn láng, hoặc là bình thường, khác biệt hay không khácbiệt sẽ không có giá trị dự đoán

b Bờ không bình thường (đặc biệt sần sùi) là thường gợi ý nhiễmtrùng (viêm tủy xương) hay ác tính

c Bờ sắt, dày lên và lồi ra ngoài gợi ý u tủy

4 Có xơ hóa ngoại vi: Xơ hóa xương có ranh giới rõ gợi ý lành tính (cóthể có xâm lấn chậm và tồn tại đã lâu) Vòng xơ hóa nói chung là hẹpngoại trừ giảm sản sợi

5 Có hay không kênh mạch máu ngoại biên: Có là biểu hiện thương tổnlành tính

6 Các dạng bên trong tổn thương:

a U mạch máu điển hình có hình răng lược hay dạng sợi (chiếm50% TH) hay dạng tõa sáng (11% các TH)

b Giảm sản sợi cho thấy ranh giới xương rất rõ

7 Vị trí vòm sọ (cao hay thấp): có mối liên quan nghèo nàn với lành tính

và thương tổn ác tính

8 Đau: U hạt ưa eosinophilic là thường rất đau

Nên nhớ: Tổn thương có thể là một thành phần trong sọ CT là rất tốt đểđánh giá tổn thương xương (MRI thì rất kém), tuy nhiên CT cũng có thể bỏsót những thương tổn nhỏ trong sọ như ở vòm sọ vì artifact.

Scan xương hạt nhân có thể là test hữu ích

Sinh thiết: Cho những tổn thương nghi nghờ Nếu xương chưa bị phá hủybởi mô mềm, sinh thiết có thể thực hiện với kim Craig và mẫu cần phải đượcloại bỏ canxi trước khi đánh giá mô học

THƯƠNG TỔN TIA XẠ QUA ĐƯỢC HAY TỔN THƯƠNG XƯƠNG SỌ:

1 Bẩm sinh hay tiến triển:

a U biểu bì (cholesteatoma): Bờ xơ hóa

b Thoát vị não, TV não màng não, xoang trong da

c Loạn sản sợi: là tình trạng lành tính có xương bình thường đượcthay thế bởi mô sợi liên kết Khuynh hướng xãy ra cao hơn ởvòm sọ Có 3 loại như sau:

- U nang: Tủy xương rộng ra thường có sự mỏng đi của bản sọ ngoài và

có tổn thương một ít của bản sọ trong Điển hình có liên quan đến vòmsọ

- Xơ hóa: Thường tổn thương đến sàn sọ (đặc biệt là xương bướm) vàxương mặt

- Hổn hợp: Biểu hiện giống dạng u nang với những vết tăng đậm độ bêntrong u trong suốt

d U mạch máu hay dị dạng mạch máu xương hay da đầu

e Sự giảm chức năng hạt pacchioni

f Hội chứng Albright

g Lổ bẩm sinh: Các lổ trong xương

h Xương đính mỏng đi: Thường 2 bên

c U nang màng mềm sau chấn thương

d Sau chấn thương ở trẻ em

b U trong sọ có sự bào mòn.

c U bạch huyết, u bạch cầu

d U màng não

e Di căn: hình ảnh nóng trên CT

f Đa u tủy, u tương bào: thường lạnh trên CT

g Ung thư sợi hay ung thư sợi xương

a Bệnh mô bào X (u hạt ưa eosinophilic là dạng nhẹ nhất):

Thương tổn lồi ra tròn không xơ hóa, nói chung đa thương tổn,dai

b Bệnh Paget (nhìn thấy như 1 vùng hủy xương mà không có xơhóa nguyên bào xương trên phim sọ thường, được định nghĩanhư là loãng xương) Thường có hình ảnh nóng trên CT

c U phình mạch xương: Hiếm, Xuất phát trong tủy và lan ra cả 2bản sọ, trở nên mỏng đi nhưng vẫn còn nguyên

d U màu nâu do tăng năng tuyến cận giáp

TĂNG ĐẬM ĐỘ LAN TÕA, TĂNG SẢN XƯƠNG HAY VÒM SỌ DÀYLÊN:

Thường gặp

1 Thiếu máu (TB hình liềm,

thiếu sắt, thalassemia, bệnh

tăng hồng cầu di truyền

2 Loạn sản sợi, đầu sư tử

HIỆN TƯỢNG TÓC RỤNG DẦN TRÊN PHIM SỌ:

3 Thiếu máu do thiếu sắt

4 Di căn:Đặc biệt nguyên bàothần kinh, ung thư tuyến giáp

5 Đa u tủy

6 U màng não

7 Ung thư sợi xương

8 Bệnh tăng hồng cầu vô căn

MẤT CHẤT KHOÁNG LAN TÕA HAY HỦY XƯƠNG SỌ:

(Gồm hình ảnh xương sọ muối tiêu)

Thường gặp:

1 Tăng năng tuyến cận giáp, tiên

phát và thứ phát

2 Ung thư tuyến di căn hay u

nguyên bào thần kinh

2 Ung thư tuyến hầu họng

3 Di căn nguyên bào xương

4 U bản ngoài xương hay u tủyxương

5 U sụn

6 Ung thư sợi xương

7 Viêm xoang bướm

TĂNG ĐẬM ĐỘ LAN TÕA XƯƠNG SÀN SỌ:

1 Ung thư sợi xương

2 Viêm tủy xương mãn tính, Ulao

3 Xơ hóa củ

4 Hoại tử do tia xạ

32.2.15 THƯƠNG TỔN TRONG NGOÀI SỌ KẾT HỢP

Thương tổn gây ra khối choáng chổ ngoài xương sọ với thành phần trongxương sọ

1 Trong trục: Quy tắc ngón cái: “không có thương tổn trong -ngoài trục

mà phát triển ra ngoài xương sọ”

2 Ngoài trục:

a U màng não:

- Có thể xuất phát từ tủy xương, phát triển ra ngoài và vào trong

- U màng não trong sọ có thể phát triển qua xương bằng hủy xương.

- U màng não trong sọ có thể làm tăng sản xương gây ra khối choáng chổngoài sọ

b Bệnh do di căn: (ung thư đường tiêu hóa, đặc biệt là u ng thưtuyến tiền liệt)

- Ung thư tuyến Ewing (hiếm ở xương sọ)

- U mạch hang xương (5% xãy ra ở xương sọ, Thường xãy ra ở xươngchẩm)

32.2.16 VÔI HÓA TRONG SỌ

Thường là do sự lắng đọng canxi trong lớp giữa của mạch máu trung bình

mà không phải là lớp trong Thường không có triệu chứng Được xem là bấtthường khi mức độ đủ để nhìn thấy trên XQ thường ở người trẻ

CHỈ ĐƠN THUẦN CANXI HÓA TRONG SỌ:

a Nang cysticercosis: chỉ có 1 hay nhiều nang

b Viêm não, viêm màng não, áp xe não (cấp hay đã lành)

b Xơ hóa động mạch (đặc biệt ĐMC trong đoạn siphon).

c U mạch máu, AVM, Hội chứng Sturge-Weber

4 U: Canxi hóa thường gợi ý cơ chế lành tính hơn

a U màng não

b U sọ hấu

c U nhú đám rối mạch mạc

d U tế bào ống nội tủy

e U TK đệm (đặc biệt là u TK đệm ít nhánh, có thể u sao bào)

a Đám rối màng mạch: Là vị trí canxi hóa thường gặp nhất

(thường gặp 2 bên của não thất bên và đối xứng, hiế m ở nãothất III và não thất IV) Tần xuất gia tăng và lan rộng theo tuổi(tỷ lệ phổ biến: 75% xãy ra từ 50 -60 tuổi) Hiếm dưới 3 tuổi.Dưới 10 tuổi có thể u nhú đám rối màng mạch Ở sừng tháidương thường là u sợi thần kinh

b Hạch nền: Vôi hóa ít cả 2 bên trên CT, đặc biệt ở người già.Suy xét biến đổi hình ảnh học ở một số trường hợp Có thể là tựphát, thứ phát với những điều kiện như giảm năng tuyến cậngiáp hay sử dụng thuốc chống động kinh lâu dài, hay một phầnhiếm như bệnh Fahr Vôi hóa hạch nền trên 0,5cm kích thước

có thề làm suy giảm nhận thức và tỷ lệ mắc bệnh tâm thần cao.Dạng ít gặp:

a Bệnh Fahr: Vôi hóa tự phát tiến triển phần giữa của hạch nền,chiều sâu rãnh võ não và nhân răng

b U mạch máu, AVM, hội chứng Sturge-Weber, bệnh von

Hippel-Lindau

c Hội chứng nevi tế bào nền (liềm, lều)

d Hội chứng Gorlin Dấu hiệu kết hợp gồm: U nang xương hàmdưới, xương sườn và bất thường cột sống Xương bàn tay ngắn.Một số bệnh nhân có u nguyên bào tủy sống

e Bệnh liên quan cytomegalic

f Viêm não (sởi, bệnh thủy đậu, bệnh herpes simplex sơ sinh)

m Đa u (u màng não, u TK đệm, di căn)

n U nang cysticercosis: Chỉ 1 u hay nhiều u

32.2.17 THƯƠNG TỔN TRONG NÃO THẤT

U trong não thất chiếm khoảng 10% u của hệ thần kinh trung ương Cơ sở

để phân biệt u trong não thất với u trong nhu mô xâm lấn vào trong não thất

là phần lồi ra của DNT quanh u trong não thất trên CT hat MRI Khảo sát 37

BN sau có thương tổn trong não thất thấy trên CT

1.U sao bào: 15 BN (20%) Là thương tổn thường gặp nhất Giản não thấtchiếm 73% Tăng đậm độ trên CT không cản quang chiếm 77%

Vị trí theo tần xuất giảm dần:

3 U màng não: 9 BN (12%) 8 ở não t hất bên, 1 ở sừng trán Tất cả tăngđậm độ với chất tương phản 4 canxi hóa

4 U TB ống nội tủy: 7 BN (10%) 4 ở NT IV 3 ở thân của NT bên

5 U sọ hầu: 5 BN (7%) Tất cả trong NT III

6 U nguyên bào tủy sống: 4 BN (5%) Tất cả ở NT IV Tất cả tăng đậm

độ với thuốc tăng quang đồng nhất

7 Cysticercosis: 4 BN (5%) 2 trong NT IV 1 ở trước NT III 1 xuyênqua NT bên

8 U nhú đám rối mạch mạc: 4 BN (5%)

9 U biểu bì: 3 BN Tất cả trong NT IV

10 U bì: 2 BN 1 trong NT IV 1 ở sừng trán