Rối loạn biệt hóa giới tính

ĐỊNH NGHĨA• Rối loạn BHGTmơ hồ giới tính, lưỡng giới : một cá thể có bộ phận sinh dục ngoài không hoàn toàn giống nam nhưng cũng không hoàn toàn giống nữ hoặc có cơ quan sinh dục trong

RỐI LOẠN BIỆT HÓA

GIỚI TÍNH

Hướng dẫn: ThS.BS Nguyễn Thành Như

Học viên: Châu Minh Duy

ĐẠI CƯƠNG

Là một trong số những quá trình bệnh lí hấp

dẫn và phức tạp nhất được những nhà niệu học phát hiện

Quan niệm Galen

Những tiến bộ đáng kể trong sinh học phân tử và di truyền học đã làm sáng tỏ sự biệt hóa

giới tính

Ở Pháp bắt buộc xác định GT ngay sau sinh.

Ở Việt Nam

ĐỊNH NGHĨA

• Rối loạn BHGT(mơ hồ giới tính, lưỡng giới) :

một cá thể có bộ phận sinh dục ngoài không

hoàn toàn giống nam nhưng cũng không hoàn toàn giống nữ hoặc có cơ quan sinh dục trong của cả nam và nữ.

• Tuy hiếm nhưng gây nên hậu quả tâm lí nghiêm trọng

• Cần chẩn đoán và điều trị sớm.

SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH

THƯỜNG

–Biệt hóa GT ở thai nam –Biệt hóa ở GT thai nữ –Biệt hóa ở não

SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG

• Mô hình của Jost: 3 bước hình thành và biệt hóa giới

tính.

• Trong suốt 6 tuần đầu của bào thai, cơ quan sinh

dục trong và ngoài của nam và nữ không khác nhau (củ sinh dục, các nếp niệu, các vết lồi mô bìu)

• Thai có khuynh hướng tự nhiên phát triển thành nữ

SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG

SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG

Biệt hoá giới tính ở thai nam

• Là một chuỗi các sự kiện mà khởi đầu bằng

biệt hoá tuyến sinh dục do NST GT quyết định.

• Tinh hoàn được hình thành khi có nhiễm sắc

thể Y, biệt hoá tinh hoàn xảy ra từ tuần lễ thứ 6 đến 8 Gen xác định tinh hoàn nằn trên đoạn

ngắn của nhiễm sắc thể Y

• Phụ thuộc vào ba hormon:

testosteron,dehydrotestosteron (DTH) và yếu tố

Biệt hoá giới tính ở thai nam

• Các ống sinh dục trong được hình thành từ ống

Wolff

• Testosteron do tế bào Leydig tiết ra, kích thích ống

Wolff biệt hoá thành mào tinh,ống dẫn tinh và túi tinh

• MRF do tế bào Sertoli tiết ra làm cho ống Muller

tiêu biến đi chỉ để lại vết tích, một đầu là phần phụ của mào tinh và đàu kia là túi bầu dục của tiền liệt tuyến.

Biệt hoá giới tính ở thai nam

• Biệt hoá cơ quan sinh dục ngoài xảy ra dưới tác động của DTH, củ sinh dục tạo thành dương

vật, máng niệu đạo khép lại để hình thành niệu đạo, gờ môi bìu tạo thành bìu.

• Sự hình thành cơ quan sinh dục nam kết thúc vào tháng thứ 3.

Biệt hoá giới tính ở thai nam

Biệt hoá cơ quan sinh dục nữ

• Buồng trứng không có vai trò

• Vào tuần thứ 9,ống Wolff thoái triển để lại vết tích là epophron nằm cạnh buồng trứng,ống Gartner ở phía cuối

• Ống Muller biệt hoá thành vòi Falobe Củ sinh dục biệt hoá thành âm vật,máng sinh dục tiết niệu tạo nên tiền đình,các nếp niệu đạo và gờ môi bìu tạo nên môi lớn và môi bé.

Biệt hoá cơ quan sinh dục nữ:

Thay đổi ở não

• Sự khác nhau về tâm lí giữa con trai và con gái là do nuôi dạy hơn là do có sự khác biệt ở bên trong,

• Testosteron đã in dấu ấn lên não thai nhi và có vai trò hướng giới tính sau này

• Các bé gái bị hội chứng sinh dục thượng thận thường có biểu hiện nam tính nhiều hơn các trẻ gái khác

CÁC DẠNG RỐI LOẠN BIỆT HÓA

GIỚI TÍNH

 RL NST giới tính

 RL tuyến sinh dục

 RL hình thái

RL NST giới tính

• Hội chứng Klinefelter

• Hội chứng nam XX

• Hội chứng Turner (teo tuyến sinh dục)

• Loạn sản tuyến sinh dục phức tap

• Lưỡng giới thật

Hội chứng Klinefelter

• Thường gặp nhất, 1/1000 nam giới

• NST có ít nhất 1Y và 2X.

• Biểu hiện lúc dậy thì và thường được phát hiện tình cờ khoảng

25% (theo Danish)

• Bệnh nhân có tinh hoàn nhỏ và chắc (kích thước <3.5cm chiều

dài), rối loạn phát triển tình dục, không có tinh trùng, vú to.

• Nồng độ gonadotropin trong nước tiểu tăng cao Các ống sinh

tinh bị hyalin hóa.

Hội chứng Klinefelter

• NST 47,XXY hoặc 46,XY/47,XXY (NST khảm)

• Nồng độ FSH và LH huyết tương tăng cao

Nồng độ estradiol cũng tăng cao nên có

khuynh hướng nữ hóa.

• Điều trị: bệnh được cải thiện khi điều trị bằng testosteron.

• Phẫu thuật tạo hình là phương pháp duy nhất để điều trị vú to.

Hội chứng nam XX

• Hiếm gặp hơn với NST 46,XX, 1/20.000 trẻ nam

• Được phát hiện do ông De la Chappelle và cộng sự

năm 1964

• Đa số bệnh nhân có yếu tố liên quan đến tinh

hoàn do sự dịch chuyển một đoạn nhiễm sắc thể Y vào nhiễm sắc thể X

• Có cơ quan sinh dục ngoài bình thường của nam

giới nhưng có 10% lỗ tiểu đóng thấp và tất cả đều vô sinh

Hội chứng nam XX

• Trong số những nam trưởng thành vô sinh có 2%

có NST 46,XX (Van Dyke và cộng sự 1991).

• Bệnh nhân không có cơ quan sinh dục nữ và có

giới tính tâm lý hướng nam Biểu hiện lâm sàng

tương tự hội chứng Klinefelter, nhưng chiều cao bình thường.

• Xét nghiệm gonadotropin và estradiol huyết tương

tăng cao trong khi testosteron rất thấp.

• Điều trị: dùng testosteron.

Hội chứng nam XX

Hội chứng Turner (teo tuyến sinh dục)

• Đa số có NST 45,XO

• NST khảm 45,XO/46,XX có dị dạng tuyến sinh

dục ít hơn Nguy cơ ung thư tế bào mầm 7-10% (Hall và Gilchrist,1990; Gravholt, 2000)

• Một số bất thường về hình thái khác như cổ

bạnh, đường chân tóc thấp, lồng ngực to…

• Xét nghiệm gonadotropin huyết tương tăng cao

Loạn sản tuyến sinh dục

phức tạp

•

• Soval mô tả lần đầu tiên năm 1963.

• Bộ NST thường là 45,X/46,XY, các hình thái khác như 47,XXY;

45,XO; 46,XY cũng có thể gặp

• Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, 2/3 ở phái nữ

• Tinh hoàn nằm trong ổ bụng, có cả tử cung âm đạo và tai vòi

• Hình ảnh tổ chức học không thể phân biệt được với các tàn

tích sinh dục khác

Loạn sản tuyến sinh dục

phức tạp

• Bên tuyến sinh dục loạn sản, vòi trứng và tử

cung được hình thành rõ, âm đạo có lòng và đổ vào niệu đạo phía dưới sàn tiểu khung.

• Xét nghiệm thấy testosteron chỉ tăng cao sau khi kích thích bằng hCG, FSH và LH có thể tăng cao

• Tỉ lệ ung thư 15-20% (Robboy 1982) Nữ thì nên cắt bỏ tuyến sinh dục, hình thái nam nên giữ lại tinh hoàn trong bìu và cắt bỏ mẫu tuyến sinh

dục

Lưỡng giới thật

• Là các cá thể cùng lúc có cả tinh hoàn và buồng

trứng

• Về phương diện tổ chức học, tổ chức buồng trứng

phát triển tốt và không thay đổi

• Sản xuất estrogen và progesteron được duy trì liên

tục sau dậy thì, testosteron có thể bình thường

sau khi sinh nhưng giảm dần theo tuổi.

• Bên có buồng trứng thường có vòi trứng, bên tinh

hoàn thường có ống dẫn tinh

Lưỡng giới thật

• NST rất đa dạng, 46,XX khoảng 46%, NST khảm

46,XX/46,XY 33%; và 7% 46,XY.

• Biểu hiện của bộ phận sinh dục ngoài rất đa dạng,

hầu hết các trường hợp có hình dáng trẻ trai

• Androgen và oestrogen tăng cao sau khi kích thích

bằng hCG

• Chẩn đoán xác đinh bằng sinh thiết tuyến sinh

dục.

Lưỡng giới thật

∀ ♣ Điều trị:

• D a ự hình thể bộ phận sinh dục ngoài và ý kiến của bố mẹ bệnh nhân để quyết định phẫu thuật giới tính là nam hay nữ.

• N u chuy n sang ế ể nữ cần cắt bỏ tinh hoàn và hạ âm đạo xuống bìu.

• Phẫu thuật xác định giới tính nam khi dương vật

khá lớn và tinh hoàn đã nàm trong bìu hoặc dễ đưa xuống bìu, cần cắt bỏ buồng trứng, dựng thẳng

dương vật và tạo hình niệu đạo.

RỐI LOẠN TUYẾN SINH DỤC

• Loạn sản tuyến sinh dục đơn

thuần

• Loạn sản tinh hoàn

Loạn sản tuyến sinh dục đơn

thuần

• Trẻ có hình thái nữ

• Chiều cao bình thường,ít dị dạng bên ngoài, NST 46,XX; 46,XY Estrogen có thể thiếu ít

nhiều và nữ hoá xuất hiện trong 40% trường hợp.

• Điều trị: Estrogen thay thế từ lúc dậy thì cho đến suôt đời, bướu sơ bào sinh dục hay loạn

Loạn sản tuyến sinh dục

đơn thuần

Loạn sản tinh hoàn

• Nam giả lưỡng giới loạn sản (Dysgenesis male pseudohermaphroditism).

• Có cả hai tinh hoàn

• Do thiếu cả testosteron và yếu tố thoái triển ống Muller nên cơ quan sinh dục ngoài nam hoá không hoàn toàn đông thời vẫn còn tàn tích của ống Muller.

• NST 46,XY

Loạn sản tinh hoàn

• Có thể là một trẻ nữ gần hoàn toàn với âm vật hơi to đến một trẻ trai có lỗ tiểu thấp và tinh hoàn không xuống bìu Tử cung và ít nhất một vòi trứng có thể tồn tại.

• Điều trị estrogen hoặc testosteron thay thế, do

tỉ lệ ung thư hóa cao nên cắt bỏ hai tinh hoàn và phẫu thuật xác định giới tính tuỳ vào hình thái bên ngoài.

RỐI LOẠN HÌNH THÁI

• Nữ lưỡng giới giả

• Nam lưỡng giới giả

Nữ lưỡng giới giả

• Cĩ NST XX, có tuyến sinh dục hai bên là buồng trứng nhưng cơ quan sinh dục ngoài giống của nam ở các mức độ khác nhau.

• Tr ừ các trường hợp loạn sản tuyến sinh dục có NSTXX, XY, XO… nhưng không có buồng trứng

• và các trường hợp lưỡng giới thật có NST là XX nhưng có cả tinh hoàn và buồng trứng, và nam nó NST XX nhưng có tuyến sinh dục là tinh

hoàn)

Nữ lưỡng giới giả

• Sự nam hoá của xoang tiết niệu sinh dục và cơ

quan sinh dục ngoài là do thai đã tiếp xúc với một lượng nội tiết tố nam quá lớn Do hai nguyên nhân chính:

• - Do từ máu mẹ truyền sang do dùng thuốc hay có

khối u tiết androgen.

• - Do cường tuyến thượng thận của thai nhi vì thiếu

hụt men trong quá trình tổng hợp cortison và

aldosteron từ cholesteron theo sơ đồ

Phân độ Prader (5 độ)

Cường thượng thận do thiếu men

21 hydroxylase

• Thiếu men 21-OH là bệnh di truyền lặn theo NST

thường số 6, tỉ lệ 1/5000-1/500.

• Dẫn đến nồng độ aldosteron và cortisol giảm

xuống, nồng độ testosteron tăng rất cao

• Theo cơ chế feecback, tuyến yên sẽ tăng bài tiết

ACTH kết quả là testosteron càng tăng cao

• Testosteron gây nam hóa, thiếu aldosteron gây hội

chứng mất muối.

Cường thượng thận do thiếu men

21 hydroxylase

∀ ♣ Lâm sàng:

• Biểu hiện nam hóa ở các mức độ khác nhau,âm vật

dài và to hơn bình thường, môi lớn có màu sậm, âm đạo và niệu đạo đổ riêng hoặc đổ vào một xoang chung.

• Lông nách và lông mu xuất hiện sớm, trẻ thường có

trứng cá, không có kinh nguyệt và vú kém phát

triển

• Có hội chứng mất muối.

Cường thượng thận do thiếu men

cũng có giá trị theo dõi hiệu quả điều trị.

• Thăm trực tràng hoặc siêu âm bụng thấy được tử

cung và cổ tử cung, chụp xoang tiết niệu sinh dục cho phép xác định nơi âm đạo đổ vào niệu đạo.

Cường thượng thận do thiếu men

11-hydroxylase

• Ít gặp hơn thiếu 21-OH, dưới 10%

• Tăng testosteron gây nam hóa như trong thiếu men

21-hydroxylase Nhưng do tăng 11-deoxycortisol

gây nên giữ muối và tăng huyết áp.

• Bi u hi n gi ng thi u ể ệ ố ế 21-hydroxylase nhưng có

tăng huyết áp và không có biểu hiện mất muối.

• Định lượng 17-OH progresteron cùng với

deoxycorticosteron và 11-deoxycortisol t ng ă Ion

Cường thượng thận bẩm sinh do thiếu men 3 -hydroxysteroid dehydrogenase β

• Gây tăng pregnenolon và dehydroepiandrosteron

• Nam hóa là do tác dụng của dehydroepiandrosteron

và pregnenolon được tích tụ và chuyển thành

testosteron ở gan

• Nam hóa không mạnh, thiếu men 3 -hydroxysteroid β dehydrogenase làm giảm aldosteron nên gây hội

chứng mất muối nặng.

• Xét nghiệm dehydroepiandrosteron và 17-OH

pregnenolon máu tăng cao, aldosteron và cortisol thấp.

Điều trị

• + Điều trị mất muối nếu có: Hội chứng mất muối ở

trẻ nhỏ là một cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị sớm

• + Cung cấp glucocorticoids (cortisol): Liều cortisol

cần điều chỉnh theo thay đổi của nồng độ 17-OH

progresteron.

• + Tái tạo lại cơ quan sinh dục ngoài:

• Tạo hình âm vật, và âm đạo nếu niệu đạo và âm

đạo cùng đổ vào một khoang chung.

Điều trị

Kỹ thuật tạo hình âm vật

• + Kỹ thuật trồng lại và vùi âm vật:

• Rạch da và niêm mạc

• Bóc tách da và tổ chức dưới da khỏi âm vật.

• Khâu âm vật vào xương mu.

Điều trị

• + Kỹ thuật cắt đoạn âm vật:

• Tách rời bó mạch thần kinh chi phối qui đầu.

• Cắt đoạn vật hang.

• Khâu lại qui đầu vào mỏm cắt.

Điều trị

• Kỹ thuật tạo hình âm đạo.

• + Tạo hình âm đạo kiểu chữ W:

• Đường rạch da kiểu chữ W.

• Bóc tách vạt da tam giác ra sau.

• Mở dọc mặt sau xoang tiết niệu sinh dục.

• Đưa vạt da tam giác vào khâu với 2 mép bên của

xoang tiết niệu sinh dục vừa mở xong

Điều trị

• + Kỹ thuật hạ âm đạo xuống tầng sinh môn:

• Rạch da giống như kỹ thuật trước

• Giải phóng mặt sau và hai mặt bên của âm đạo

• Tách rời âm đạo khỏi niệu đạo

• Đặt sonde vào bàng quang và khâu lại niệu đạo

Nam lưỡng giới giả

• - Theo Fekete: các cá thể có tuyến sinh dục và tổ

chức tinh hoàn, không có tổ chức buồng trứng, có biểu hiện giới tính không xác định ở cơ quan sinh dục ngoài hoặc trong.

• - Các nguyên nhân chính:

• Thiếu tổng hợp testosteron

• Thiếu men 5 -reductase α

• Cơ quan đích không đáp ứng với nội tiết tố nam.

• Thiếu yếu tố thoái triển ống Muller

Thiếu tổng hợp testosteron

• + Thiếu men 3 -steroid dehydroxynase β

• Giảm glucocorticoid, minerlocorticoid (adosterol)

và testosteron

• Biểu hiện là một trẻ trai có dương vật bé, lỗ tiểu

đóng thấp, bìu chẻ đôi và suy thượng thận

• Xét nghiệm nước tiểu: pregnenolon, pregnentriol

và dehydroepiandrosteron tăng cao trong khi đó progesteron và pregnanediol và 17-oxosteroid hạ thấp.

Thiếu tổng hợp testosteron

• + Thiếu men 17 -hydroxylase α

• Hậu quả làm giảm cortisol và testosteron.

• Bệnh nhân có cơ quan sinh dục ngoài không xác

định ở các mức độ khác nhau

• Do deoxycorticosterol và aldosteron tăng cao nên

bệnh nhân bị giữ muối, tăng huyết áp và kali.

Thiếu tổng hợp testosteron

• + Thiếu men 17,20-Lyase (hội chứng Prader)

• Giảm tổng hợp cả 3 loại nội tiết tố là aldosteron,

cortisol và testosteron

• Trong thể nặng, cơ quan sinh dục ngoài thiên về

nữ, tử vong có thể xảy ra ở trẻ nhỏ

• Thể nhẹ vẫn có thể sống đến tuổi lớn và cơ quan

sinh dục ngoài vẫn có biểu hiện nam giới ở một mức độ nào đó.

Thiếu tổng hợp testosteron

• + Thiếu men 17 ketosteroid reductase:

• Hậu quả là androstenedion và estron tăng cao bộ

phận sinh dục ngoài thiên về nữ

• Làm nghiệm pháp tiêm hCG ba liều cách nhau một

ngày thấy androstenedion tăng nhưng testosteron không tăng.

• + Thiểu sản hoặc bất sản tế bào Leydig:

• NST 46,XY, không rỏ giới tính, có xoang tiết niệu

sinh dục chung và có phần âm đạo thấp nhưng

không bao giờ có tử cung và vòi trứng.

Thiếu men 5 -reductase α

• Còn có tên gọi khác là lỗ tiểu đóng thấp thể bìu tầng

sinh môn gỉa âm đạo (pseudovaginal perineosrotal hypospadias)

Testosteron không chuyển thành dihydro testosteron.

• Thiên về nữ với âm vật hơi to Đa số trường hợp có

xoang tiết niệu sinh dục chung

• Khi dậy thì: giọng trầm, cơ phát triển, âm vật to có

hình giống dương vật.

Cơ quan đích không đáp ứng với

nội tiết tố nam

• Còn gọi là hội chứng nữ hóa tinh hoàn

• Bệnh có bộ NST là XY.

Thể không đáp ứng hoàn toàn

Trong thể không đáp ứng không hoàn toàn

• Xét nghiệm : testosteron và LH tăng cao.

Thiếu yếu tố thoái triển ống Muller

• Hội chứng tồn tại ống Muller hoặc thoát vị tử cung bẹn do Nilson mô tả đầu tiên 1939 Bệnh có bộ NST là 46,XY.

• Biểu hiện bên ngoài là trẻ trai, lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn một bên hoặc cả hai bên không xuống bìu

• Mỗi bên có một vòi trứng nối liền với một tử cung nhỏ, âm đạo có thể hình thành rõ và đổ vào ụ núi hoặc chỉ còn là vết tích.

• Nên tạo hình nam.

Điều trị nam lưỡng giới giả

• Rất khó trong việc lựa chọn giới trong phẫu thuật

nam lưỡng giới giả

• Nhiều ý kiến

• Phẫu thuật tại hình nam hoặc nữ tuỳ: tuổi, hình thể

• sinh dục ngoài, bố mẹ bệnh nhân.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY

GIỚI TÍNH KHÔNG XÁC ĐỊNH

• Tiếp cận lâm sàng

• Xét nghiệm nhiễm sắc thể

• Xét nghiệm sinh hóa

• Chụp đường sinh dục

• Sinh thiết tuyến sinh dục

Sơ đồ chẩn đoán