CHẨN ĐOÁN, DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

KHÁI NIỆM SỐC• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm đột ngột tưới máu tổ chức gây mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy, dẫn đến chuyển hóa yếm khí và toan chuyển hóa, nếu

CHẨN ĐOÁN, DỰ PHÒNG

VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

PGS.TS.Nguyễn Văn Huệ

VIỆN BỎNG QUỐC GIA

KHÁI NIỆM SỐC

• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm đột ngột

tưới máu tổ chức gây mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy, dẫn đến chuyển hóa yếm khí và toan

chuyển hóa, nếu kéo dài gây tổn thương tế bào, rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

• Đặc trưng: giảm huyết áp + tăng Lactat máu

• Phân loại sốc:

– Sốc giảm thể tích - Hypovolemic shock

– Sốc phản vệ: Ostructive (Alleric) shock

– Số phân bố (sốc nhiễm khuẩn): Distributive shock

– Sốc tim: Cardiac shock

BỆNH NHÂN BỎNG

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

(HYPOVOLUMIA SHOCK)

BỆNH SINH SỐC BỎNG

• Đau quá mức: hưng phấn  ức chế  rối loạn

• Rối loạn tuần hoàn

– Giảm khối lượng máu lưu hành:

• Thoát huyết tương (sau 5 phút, 8-12h, tới 72h)

• Thoát huyết tương qua đường hô hấp

• Bốc hơi qua vết bỏng: bay hơi nước tăng 7-19 lần

• Nôn, ỉa lỏng, sốt cao…

– ĐMRRLM, vỡ HC: có thể giảm thể tích máu tới 30 - 50%

• Nhiễm độc: chất độc từ da bỏng, các mediator

THOÁT DỊCH SAU BỎNG

Mao mạch bình thường: dịch ra Mao mạch sau bỏng: dịch và

và được hấp thu protein thoát mạch dễ dàng

HỆ THỐNG MẠCH MÁU DA, DƯỚI DA

DIỄN BIẾN THOÁT HUYẾT TƯƠNG

PHÙ NỀ DO THOÁT HUYẾT TƯƠNG

PHÙ NỀ DO THOÁT HUYẾT TƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM SỐC BỎNG

• Sốc giảm thể tích + sốc tế bào

• Diễn biến: 24 – 72h sau bỏng

• Thường gặp: Diện bỏng rộng và độ sâu lớn

• Bỏng sâu: tỷ lệ sốc bỏng cao hơn

• Bỏng hô hấp: tỷ lệ sốc bỏng cao có thể gấp 3 lần

Chỉ số Frank (UI): (Bỏng nông x 1) + (Bỏng sâu x 3)

Bỏng hô hấp: tăng thêm 30UI

22/06/24 12

SỐC BỎNG CÓ THỂ XẢY RA

• Trẻ em, người già bỏng nông từ 10% DTCT trở lên (trẻ

em < 5 tuổi: diện bỏng ≥ 5%); bỏng sâu ≥ 5% DTCT

• Người lớn bỏng nông ≥ 20%; bỏng sâu ≥ 10% DTCT

• Bỏng ở phụ nữ có thai

• Bỏng vùng mặt, có/nghi ngờ bỏng hô hấp

• Bỏng có các chấn thương kết hợp: gãy xương, mất máu

• Nạn nhân có các bệnh mạn tính: tim, phổi, động kinh…

• Một số tác nhân dễ gây bỏng nặng: lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế

• Bỏng trong sản xuất công nghiệp, thảm hoạ: stress nặng

• Sơ cấp cứu không đúng, muộn

5 Thiểu niệu kéo dài (< 30ml/h), vô niệu

6 Nước tiểu đỏ, đen đậm: Hb, Myoglobin

7 Rối loạn thân nhiệt: hạ (TE thường tăng cao, co giật)

8 Nôn, chướng bụng, phân đen

9 Ure máu cao

10 Rối loạn điện giải: Na giảm

11 Nhiễm toan chuyển hóa

NƯỚC TIỂU ĐEN ĐẬM – BỎNG ĐIỆN

NƯỚC TIỂU ĐEN ĐẬM – BỎNG ĐIỆN

• Máu thường cô

• Bạch cầu tăng cao

• Tan máu

• Rối loạn điện giải: Na+ giảm, K+ thường tăng

• RL cân bằng A-B: toan chuyển hoá

• RL bài niệu: Nitơ máu tăng, Urê, creatinin tăng

• RL chuyển hoá: Glucose tăng , Protein TP giảm, Albumin giảm, lactat máu tăng…

• RL đông máu: ĐMRRLM

• Nước tiểu: Protein, Hb niệu, Myoglobin niệu

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

BIẾN ĐỔI HEMATOCRIT SAU BỎNG

Hematocrit tăng Thể tích huyết tương giảm trong khi hồng cầu không thay đổi

Hematocrit giảm Giảm cả thể tích huyết tương và hồng cầu (tan máu nhiều)

Bình thường Giảm cả thể tích huyết tương và hồng cầu

(không tan máu hoặc ít)

Phản ánh mức độ máu cô

– Có thể có cơn tím tái, co giật do rối loạn điện giải

– Thân nhiệt thường tăng gây sốt cao co giật

– Sốc nặng: hốc mắt trũng, thóp lõm, không có nước mắt khi khóc

– Máu thường cô nặng, bạch cầu tăng cao, Na giảm nhiều

– Dễ biến chứng xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp cấp

SỐC BỎNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

• Bỏng nặng gây bệnh lý cho cả mẹ và thai nhi

• Sốc bỏng gây gảm huyết áp: giảm lượng máu đến tử

cung và máu đến thai nhi, thiếu oxy tổ chức thai

• Rối loạn điện giải, giảm protein máu, ure và creatinin

máu tăng ảnh hưởng đến thai nhi

• Rối loạn hô hấp nhất là khi bỏng hô hấp: thai nhi thiếu oxy

• Diễn biến sốc bỏng: nặng, dễ chuyển sốc không hồi

phục và tử vong, nguy cơ sẩy thai, chết lưu hoặc đẻ non cao

BỎNG HÔ HẤP

• Thiếu oxy tổ chức nặng:

CO, Cyanid

• Rối loạn cung cấp oxy

• Thoát huyết tương qua

niêm mạc vào lòng

đường th, khoảng kẽ, phế

nang

• Hậu quả: Nhiễm toan

chuyển hóa nặng, giảm

khối lượng máu lưu hành

nặng: SỐC NẶNG, XUẤT

HIỆN SỚM

• Thuận lợi thoát sốc trong 24 - 72h

• Sốc không hồi phục – suy đa tạng, tử vong

• Thủng loét cấp tiêu hoá (loét Curling)

• Suy thận cấp

• Tràn máu phế nang

• Đông máu rải rác trong lòng mạch

DIỄN BIẾN BIẾN CHỨNG SỐC BỎNG

TRÀN MÁU PHẾ NANG

• Biến chứng cấp dễ tử vong

• Thường gặp sau bỏng hô hấp, hội chứng sóng nổ

• Xuất hiện có thể sớm : giờ 12 sau bỏng

22/06/24 26

CHẨN ĐOÁN SỐC BỎNG TẠI Y TẾ CƠ SỞ

• Toàn thân: Khát nước, vật vã, kích thích

• Da niêm mạc nhợt nhạt hoặc tím tái, vã mồ hôi lạnh

• Nhiệt độ: có thể hạ hoặc tăng

• Tuần hoàn: Mạch nhanh, nhỏ; huyết áp tụt

• Hô hấp: thở nhanh nông, rale rít…suy hô hấp (TE)

• Không đi tiểu, đặt thông tiểu ít hoặc không có nước tiểu, màu sắc nước tiểu vàng đậm, đỏ, nâu đen

• Nôn, buồn nôn, chướng bụng: sốc nặng

DỰ PHÒNG

VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

22/06/24 28

CẦN DỰ PHÒNG SỐC BỎNG

• Trẻ em, người già bỏng nông từ 10% DTCT trở lên (trẻ

em < 5 tuổi: diện bỏng ≥ 5%); bỏng sâu ≥ 5% DTCT

• Người lớn bỏng nông ≥ 20%; bỏng sâu ≥ 10% DTCT

• Bỏng ở phụ nữ có thai

• Bỏng vùng mặt, có/nghi ngờ bỏng hô hấp

• Bỏng có các chấn thương kết hợp: gãy xương, mất máu

• Nạn nhân có các bệnh mạn tính: tim, phổi, động kinh…

• Một số tác nhân dễ gây bỏng nặng: lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế

• Bỏng trong sản xuất công nghiệp, thảm hoạ: stress nặng

• Sơ cấp cứu không đúng, muộn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

1 Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

– Giảm đau

– Bổ sung khối lượng máu lưu hành, điều chỉnh rối loạn

nước điện giải, cân bằng kiềm toan– Chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm khuẩn

2 Điều trị triệu chứng

3 Dự phòng và điều trị các biến chứng

4 Tổ chức tốt vận chuyển và cấp cứu bệnh nhân

sốc bỏng

5 Chẩn đoán sơ bộ diện tích, độ sâu

6 Tiến hành các biện pháp điều trị

CẤP CỨU BƯỚC ĐẦU

• Kiểm tra các chức năng sống

• Thở oxy 100%

• Theo dõi tình trạng hô hấp

• Đặt nội khí quản, MKQ nếu tắc

nghẽn đường hô hấp trên

22/06/24 32

Đảm bảo chức năng sống

• A - Khai thông đường thở, cố định

cột sống cổ - Airway

• B - Đảm bảo hô hấp - Breathing

• C - Đảm bảo tuần hoàn, cầm máu -

Circulating

CÁC BƯỚC TIẾP THEO

• Kiểm tra toàn thân từ đầu đến chân, phát hiện các chấn thương kết hợp

• Sử dụng các phương tiện cố định cổ, lưng khi di chuyển, xoay nạn nhân tránh gây chấn thương thêm

• Khai thác tiền sử bệnh kết hợp, dị ứng, cơ chế gây bỏng,

• Ủ ấm, duy trì thân nhiệt # 370C

• Liên hệ vận chuyển, xin ý kiến chuyên khoa

truyền trong xương xốp

(xương chày, mào chậu), thể

hang

• Sốc nặng: 2 - 3 đường truyền

• Tĩnh mạch trung tâm: Dưới

đòn, cảnh trong, đùi nếu có thể

TRUYỀN DỊCH VÀO XƯƠNG XỐP

• Loại kim đặc biệt, túi áp lực

• Vị trí: xương chày, xương

chậu, xương ức, xương gót,

đầu trên xương cánh tay, đầu

dưới xương đùi.

• Gây tê tại chỗ: lidocain 1%

CÔNG THỨC PARKLAND

Ringerlactat 4ml/kg/%bỏng Dịch keo đảm bảo bài 2ml/kg/%bỏng

niệu 0,5 – 1ml/kg/h

- Nhiều công thức khác nhau: 50

- Công thức chỉ là gợi ý

Công thức Parkland cải biên cho trẻ em

• Trẻ > 30 kg tính như người lớn - Ringerlactat

• Trẻ ≤ 30kg tính thêm dịch duy trì (công thức 4+2+1)

– 20 – 30 kg tiếp: 20ml/kg # 1ml/kg/h

• Loại dịch: bổ sung glucose 5%

• Chia đều cho 24h: truyền TM, sonde…

• Ví dụ; trẻ 30kg: 70ml/h

22/06/24 39

Tốc độ dịch truyền

• T c đ d ch truy n T c đ d ch truy n ốc độ dịch truyền ốc độ dịch truyền ộ dịch truyền ịch truyền ộ dịch truyền ịch truyền ền ền

– 8h đầu truyền 1/2 tổng dịch truyền

– 16h sau truyền 1/2 còn lại

– Thời điểm To tính từ khi bị bỏng

– Công thức chỉ mang tính gợi ý

• Đi u ch nh t c đ d chền ỉnh tốc độ dịch ốc độ dịch truyền ộ dịch truyền ịch truyền :

– Quá chậm/ít: suy thận, thiếu máu tổ chức

– Quá nhanh/nhiều: Phù não, phổi

– Căn cứ toàn trạng, nước tiểu, huyết áp, CVP

– Điều chỉnh tốc độ tăng giảm 20% so với khởi điểm sau đó đánh giá lại theo lượng nước tiểu

22/06/24 40

SỬ DỤNG DỊCH KEO ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

• Trọng lượng phân tử lớn (> 70 000

Da)

• Không qua màng lọc cầu thận

• Tác dụng: Tạo áp lực keo, giữ dịch

trong lòng mạch, duy trì huyết áp

• Dextran M70, Gelofusin,

Gelofundin, Subtosan, Haes- steril,

Haemo- haes

• Huyết tương (Plasma)

• Albumin: tăng nhanh thể tích máu

• Thời điểm: sau 24h sau bỏng

BÙ DỊCH QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

• Kết hợp với đường tĩnh mạch

• Liệu pháp chuẩn khi bỏng hàng loạt/thảm họa

• Dự phòng sốc hiệu quả

• Đường uống hoặc bơm qua sonde dạ dày

• Oresol 1g/1 lít hoặc 200mg/200ml nước

• Dung dịch tự pha: Có th s d ng các dung d ch hoa qu , ể sử dụng các dung dịch hoa quả, ử dụng các dung dịch hoa quả, ụng các dung dịch hoa quả, ịch hoa quả, ả,

nước chè c chè

• Tự pha: nước 1lít, muối 1/2 thìa, đường 1 thìa

• Không nên cho u ng nống nước tinh khiết vì sẽ có nguy cơ giảm ước chè c tinh khi t vì s có nguy c gi m ết vì sẽ có nguy cơ giảm ẽ có nguy cơ giảm ơ giảm ả, natri máu, nhi m ễm độc nước và phù não độc nước và phù não c nước chè c và phù não

• Cho trẻ bú bình thường (theo dõi sát)

BÙ DỊCH QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

• Nên sử dụng ngay từ đầu sau đó thay thế dần hoặc kết hợp với đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng và không có dấu hiệu tổn thương đường tiêu hóa kết hợp

• Hiệu quả tốt khi tiến hành ở giờ đầu ngay sau bỏng, khả năng hiệu quả cao hơn ở trẻ em so với người lớn

• Bắt đầu bằng uống hoặc bằng thìa với một cốc 250ml cho mỗi 15 phút, nếu dung nạp được nên tiếp tục 6 cốc cho mỗi giờ Nếu không dung nạp nên đặt sonde dạ dày và hồi sức qua sonde dạ dày

• Nếu nôn, bụng chướng: tạm dừng, theo dõi và đánh giá

22/06/24 44

Thuốc giảm đau

• Nhóm giảm đau không gây nghiện

– Paracetamon; Perfalgan; Fenden; Acetaphen: 15mg/kg

– Chú ý: huỷ hoại tế bào gan, suy gan cấp, liều cách 4 - 6h

• Nhóm gây nghiện

– Promedol 0,02: 0,4mg/kg/lần; Morphin 0,01: 0,03 - 0,05mg/kg/lần; Tramadol 0,1: 1 - 2mg/kg/lần

– Chú ý: dùng liều nhỏ, nhắc lại, theo dõi hô hấp, phối hợp với thuốc kháng histamin để giảm liều, tăng hiệu quả,

không dùng đường dưới da hoặc bắp thịt: co mạch kém hấp thu lúc đầu, giãn về sau gây nguy hiểm

22/06/24 45

Thuốc trấn tĩnh- kháng histamin

• Trấn tĩnh: Cẩn thận dùng aminazin do gây tụt

huyết áp tư thế đứng, nên dùng midazolam,

seduxen 0,15mg/kg (suy hô hấp)

• Kháng histamin:

– Dimedron, pypolphen: 1 - 2mg/kg

22/06/24 46

DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS - CURLING

• Ức chế thụ thể H2 tế bào niêm mạc dạ dày

– Cimetidin 300mg/lần cách 8h - tiêm TM

– Ranitidin 25mg/lần cách 8h - tiêm TM

– Famotidin 25mg/lần cách 12h - tiêm TM

• Ức chế bơm proton (PPI): bỏng nặng, thảm hoạ

– Losec 40mg - 80mg/ngày tiêm tmc

– Nexium: tiêm TM 20 - 40mg/ngày (Người lớn)

• Nuôi dưỡng sớm đường ruột

22/06/24 47

Xử lý vết thương bỏng

• Chỉ khi ổn định chức năng sống

• Giảm đau hoặc gây mê tốt

• Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu

• Thay băng, rạch hoại tử giải phóng chèn ép

• Phẫu thuật cắt hoại tử, che phủ sớm

22/06/24 50

22/06/24 51

Vận chuyển bệnh nhân sốc bỏng

• Đảm bảo ổn định huyết động hô hấp

• Nhân viên vận chuyển: có kỹ năng

cấp cứu

• Đảm bảo truyền dịch, hô hấp, băng

vết bỏng, giữ ấm trên đường vận

chuyển

• Phương tiện: đủ trang bị cấp cứu hô

hấp, tuần hoàn

• Liên hệ tuyến trên: trước, trong khi

vận chuyển (Điện thoại)

• Chuẩn bị hồ sơ, ghi chép diễn biến

trước, trong vận chuyển

Thông tin tối thiểu qua điện

TÓM TẮT NỘI DUNG

• Cấp cứu khẩn cấp, đảm bảo chức năng sống

• Phân loại mức độ sốc bỏng, chẩn đoán sơ bộ diện bỏng, bỏng hô hấp

• Điều trị dự phòng sốc bỏng: > 10%DTCT trẻ em; người già

> 15%DTCT ở người lớn

• BN sốc bỏng:

– Nghiệm pháp 4 ống với đường truyền dịch ngoại vi

– Hồi sức dịch thể theo công thức Parkland trong 24h đầu – Giảm đau, dự phòng loét do stress, phòng uốn ván

– Lập hồ sơ chuyển vận

• Tổ chức vận chuyển BN sốc bỏng an toàn lên tuyến trên

CHÂN THÀNH CẢM ƠN!