Nghiên cứu chẩn đoán, dự phòng và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở ở bệnh nhân tai biến mạch não

YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY Yếu tố nguy cơ góp phần làm phát triển VPTM đã được nhiều tác giảnghiên cứu, Bontent M năm 2004 , Kollef M năm 1993 đã cho thấy các yếu tố nguy cơ li

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện là một trong những nhiễm trùng bệnh viện thườnggặp nhất ở khoa hồi sức tích cực Tỷ lệ mắc viêm phổi ở những bệnh nhân thởmáy cao gấp 3 đến 10 lần ở những bệnh nhân không thở máy [47] Ở nhữngbệnh nhân đột quị não, tần suất xuất hiện viêm phổi là 6,9%, tỷ lệ tử vongtrong vòng 30 ngày ở nhóm viêm phổi cao gấp 3 lần so với nhóm không viêmphổi [91]

Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi và

tỷ lệ tử vong từ 24-50% và có thể tới 76% trong một số trường hợp tác nhân

là các vi khuẩn có nguy cơ cao [47] Báo cáo của Giang Thục Anh năm 2004,

tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh việnnăm 2004 tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai [1] Tại bệnh việnViệt Đức, năm 2005 tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở nhữngbệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [5]

VPTM làm tăng thời gian nằm ở khoa hồi sức, tăng chi phí cho điều trị[47], [62] Đã có nhiều biện pháp được đặt ra nhằm mục đích dự phòng VPTMthở máy không xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch dưới thanh môn, sửdụng phin lọc ẩm làm ẩm khí thở vào…[146],[153] Kirton O C và cộng sựnăm 1997 khi nghiên cứu giữa hai nhóm bệnh nhân thở máy được làm ẩm bằngbình nhiệt và phin lọc ẩm tỷ lệ viêm phổi lần lượt là 16 và 6% [92]

Đối với bệnh nhân thở máy các dấu hiệu của bệnh lý nhiễm trùng nhưsốt, bạch cầu tăng là những dấu hiệu không đặc hiệu và có thể là nguyên nhâncủa bất cứ điều kiện nào có liên quan đến cytokine tại phổi hoặc ngoài phổinhư nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng đường tiêu hoá, tiết niệu, hoặc tổ chức

bị đụng dập [61], [80], [135] X quang phổi chỉ có giá trị gợi ý trong chẩnđoán viêm phổi [169] Để có một chẩn đoán đúng và tìm nguyên nhân vi sinh

gây bệnh, phương pháp lấy bệnh phẩm là dịch phế quản qua nội soi phế quảnnuôi cấy đã được thực hiện để tìm căn nguyên gây VPTM và dựa vào kết quảkháng sinh đồ có thể đưa ra một liệu pháp kháng sinh thích hợp [168].

Tại khoa Hồi sức bệnh viện Hữu Nghị có khoảng 5000 ngày điều trịbệnh nhân thở máy mỗi năm Trong đó rất hay gặp những bệnh nhân vào điềutrị do đột quị não, những bệnh nhân này thường có tuổi cao và kèm theo nhiềubệnh bệnh lý mạn tính phối hợp bị viêm phổi Để góp phần tổng hợp các dấuhiệu lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán sớm VPTM và có liệu phápkháng sinh thích hợp ở các đối tượng này chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu chẩn đoán, dự phòng và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở ở bệnh nhân tai biến mạch não” với hai mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân tai biến mạch não.

2 Đánh giá kết quả dự phòng viêm phổi thở máy khi sử dụng biện pháp làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, dịch tễ và đặc điểm lâm sàng của đột quị não

1.1.1 Định nghĩa:

Đột quị não theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới là sự khởi phát độtngột các thiếu sót chức năng thần kinh , thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tạikéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ và đã loại trừ cácnguyên nhân không do mạch máu Đột quị não được chia làm hai thể: đột quị

do thiếu máu não và đột quị do chảy máu não [165],[136]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ:

Đột quị não là nguyên nhân gây tử vong thường gặp thứ 3 sau bệnhmạch vành và bằng tất cả các loại ung thư cộng lại, và là nguyên nhân chủyếu gây tàn tật trong đột quỵ não, thiếu máu não cục bộ chiếm 85%, 10% dochảy máu trong não, chảy máu dưới nhện chiếm 5% [165] Tỷ mắc của độtquỵ não biến đổi nhiều theo các khu vực trên thế giới, từ 41-316 trường hợpmắc mới trên 100.000 dân Tỷ lệ tử vong do đột quị não gặp cao nhất ởKazakhstan (427/100.000) Các nước có tỷ lệ chết thấp nhất là Bahrain, Pháp,

Hà Lan [158] Từ năm 1990 đến 2010 những biến cố đột quị do thiếu máu não

và chảy máu não gia tăng với tỷ lệ lần lượt là 37% và 47%, số ca tử vongcũng lần lượt tăng lên 20 cho đến 21% [101]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng:

Tình trạng sức khỏe ở những bệnh nhân đột quỵ não thì khác nhau vàmức độ nặng của đột quị cũng khác nhau trên từng trường hợp Mức độ tỉnhtáo của bệnh nhân lúc vào viện cũng là một trong những yếu tố nguy cơ ảnhhưởng đến tiến triển của bệnh Một trong những bệnh lý hay gặp nhất ởnhững bệnh nhân đột quị não là viêm phổi Đó là hệ quả của rối loạn nuốt, sự

suy giảm phản xạ bảo vệ đường thở dẫn đến viêm phổi hít [90] Rối loạn nuốtrất thường gặp ở những bệnh nhân đột quị não có rối loạn trầm trọng chứcnăng thần kinh và đặc biệt ở những bệnh nhân có điểm GCS < 8 dẫn đến thức

ăn, dịch tiết khoang miệng, dịch dạ dày đi vào trong phổi dẫn đến viêm phổihít Theo ước tính có khoảng 43% - 54% bệnh nhân đột quị có rối loạn nuốt,trong đó xấp xỉ 37% sẽ tiến triển thành viêm phổi [55]

Đột quị não dẫn đến giảm sự cung cấp oxy và năng lượng tới các vùng tổchức não tổn thương Do vậy việc cung cấp oxy đầy đủ và đảm bảo huyết ápphải được duy trì để giảm thiểu nguy cơ tế bào não tiếp tục bị tổn thương [85]

Nguyên nhân hay gặp nhất của thiếu oxy đó là sự tắc nghẽn đường thở,viêm phổi do hít và xẹp phổi Ở những bệnh nhân hôn mê sâu thì có nguy cơcao về rối loạn vận động hầu-họng và phản xạ bảo vệ đường thở sẽ bị mất đi.Khi đó đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và thở máy để đảm bảo cung cấpoxy một cách thích hợp là yêu cầu cần thiết cho bệnh nhân đột quị [16]

Đặt ống nội khí quản và thở máy giúp điều trị bệnh nhân có tăng áp lựcnội sọ hoặc phù não nặng sau đột quị Và có nhiều tác giả đồng ý rằng nên đặtống khí quản khi phản xạ cơ học để bảo vệ đường thở đường thở bị suy giảm[16],[12]

Ở những bệnh nhân đột quị tần suất xuất hiện viêm phổi từ 1,5 đến 13%

và thường kết hợp với tỷ lệ tử vong cao Theo ước tính có 26,9% tử vong ởnhững bệnh nhân đột quị có viêm phổi tiến triển, trong đó có 10% tử vong là

do viêm phổi [91] Theo Hilker R năm 2003 tỷ lệ viêm phổi ở những bệnhnhân đột quị là 21,4% [77] Viêm phổi là một trong những nguyên nhân dẫntới tử vong ở bệnh nhân đột quị Tại Hoa Kỳ có 5,1% trường hợp tử vong ởbệnh nhân đột quị được ghi nhận là do viêm phổi hít [44]

Ở những bệnh nhân đột quị có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm phổichiếm 25%, trong đó có 38% có kết quả cấy dịch phế quản dương tính,

Steptococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất

cùng là 12% [75]

Mặc dù thở máy là một trong những yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tửvong trong đột quị, giảm nguy cơ viêm phổi hít nhưng tỷ lệ tử vong ở nhữngbệnh nhân đột quị phải thở máy vẫn còn rất cao tới 57% Có rất nhiều yếu tốảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân bao gồm: tuổi, điểm Glasgow, vị trítổn thương, lý do đặt nội khí quản và các can thiệp khác[72]

Viêm phổi thở máy khá phổ biến và làm trầm trọng hơn ở những bệnhnhân đột quị phải thở máy, làm kéo dài thời gian thở máy là 6 ngày so với 13ngày (p<0,01) cũng như thời gian điều trị tại khoa hồi sức là 11 so với 17ngày (p=0,01) [90] Một nghiên cứu khác cho thấy có 46,7 trường hợp VPTMxuất hiện 1000 ngày thở máy ở những bệnh nhân đột quị não [160]

Theo tác giả Kasuya Y, năm 2011, ở những bệnh nhân đột qụi não thì cótới 28% VPTM, nguyên nhân viêm phổi được xác định phần lớn là do tụ cầu(19/31 trường hợp) [90]

1.2 ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.2.1 Định nghĩa viêm phổi thở máy

VPTM là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máyqua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trướcđó[120] Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó là khởi phát sớm và khởiphát muộn

- Khởi phát sớm: Xảy ra dưới 5 ngày đầu thở máy, thường gặp vi khuẩncòn nhạy cảm với kháng sinh, tiên lượng tốt Vi khuẩn thường gặp:

Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis…

- Khởi phát muộn: Xảy ra từ ngày thở máy thứ 5 trở đi, thường donhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu.

Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

spp, vi khuẩn đường ruột gram âm, vi khuẩn đa kháng thuốc…[120].

1.2.2 Dịch tễ

1.2.2.1 Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới

Theo nghiên cứu của Chastre J năm 2002 tại các bệnh viện Châu Âu cókhoảng 8-28% VPTM [47] Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa cácquốc gia, giữa các bệnh viện và thậm chí ngay cả trong cùng một bệnh viện.Trong nghiên cứu của tác giả Kollef M.H năm 1993 thì tần suất xuất hiệnVPTM giữa các khoa hồi sức cũng khác nhau, hồi sức nội khoa chiếm 9,3%,hồi sức ngoại khoa chiếm 14% và hồi sức tim mạch là 21,6% [96] VPBVđứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùng bệnh viện ở Hoa Kỳ VPBV làmgia tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong [120] Một số nghiên cứu cho thấy tầnxuất mắc VPBV khoảng 5 đến 10 trường hợp trên 1 000 bệnh nhân nhậpviện, trong nhóm bệnh nhân thở máy tỷ lệ VPBV tăng gấp 6-20 lần[120] Tỉ

lệ tử vong chung của VPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% [47]

Tác giả Chastre J năm 2002 khi tổng hợp từ 24 nghiên cứu về viêmphổi thở máy được sử dụng kỹ thuật soi phế quản lấy bệnh phẩm, vi khuẩn gâyviêm phổi hay gặp là: vi khuẩn gram âm ái khí chiếm trên 60%, trong đó:

Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Enterrobacter 14,1%, Acinetobacter 7,9%, Haemophilus spp 9,8%, Staphylococus aureus 20,4% [47]

Theo nghiên cứu khác của Alp E năm 2004 thì tỷ lệ viêm phổi do

những vi khuẩn gram âm chiếm 85,6%, hay gặp nhất là Acinetobacter

baumanii 29,6% [17] Nghiên cứu của Combes A năm 2002 chỉ ra rằng

trong số các bệnh nhân VPTM có 52% nhiễm một loại vi khuẩn, 48%nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên [40]

Sự gia tăng nguy cơ gây viêm phổi gần như hằng định trong suốt thờigian thở máy với tỷ lệ trung bình 1% ngày [47] Cho đến ngày thứ 5 xấp xỉ3,3% sau đó giảm dần 2,3% ở ngày thứ 10 và 1,3% vào ngày thứ 15 [42].VPBV chiếm 25% trên tổng số bệnh nhân có nhiễm trùng tại khoa hồi sức,trong đó VPTM xuất hiện từ 9 - 27% của những bệnh nhân có thở máy và đặtnội khí quản [120] Theo tác giả Schurink C A năm 2007, nguy cơ củaVPTM là 18%, nguy cơ trung bình 1 ngày thở máy là 1,7% [140]

Báo cáo tổng hợp số liệu trên 10 nước Châu Á, trung bình trong 1000ngày thở máy thì từ 3,5 – 46 trường hợp mắc mới VPTM Ở Thái Lan có 10,8trường hợp mắc mới trong 1000 ngày thở máy tại khoa hồi sức tích cực Tại

Ấn Độ thì tỷ lệ mắc mới là 46 trường hợp trong 1000 ngày thở máy, 33%trong đó là VPTM sớm và 67% là VPTM muộn Tại Hàn Quốc tỷ lệ mắc mớicủa VPTM tương đối thấp trong nghiên cứu này từ 3,5 – 7,1 trường hợp trong

1000 ngày thở máy Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc ghi nhận có41,2% bệnh nhân được đặt nội khí quản tiến triển thành VPTM, với tỷ lệmắc mới là 1 trường hợp trong 1000 ngày thở máy Tại Pakistan thì tỷ lệmắc mới của VPTM là 55% [50] Tại Malaysia, một nghiên cứu đa trungtâm thực hiện năm 2009 thấy tỷ lệ này chiếm 26,5% trong đó gặp chủ yếu

là Klebsiella pneumonia [70].

1.2.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam

Theo Trương Anh Thư và Nguyễn Việt Hùng, nghiên cứu tại khoa Điều trịtích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2009 trên 447 bệnh nhân chothấy tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chiếm 18,9% [14]

Báo cáo của Giang Thục Anh năm 2004, tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm64.8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [1] Tại bệnh viện Việt Đức, tácgiả Trịnh Văn Đồng năm 2005 gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh nhân chấnthương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [5]

Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa hồi sức cấp cứu bệnhviện Thống Nhất trong 3 năm 2006 – 2008, có 198/366 VPTM chiếm 52,5%.Đặc biệt tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ thấp hơnnhóm muộn (≥ 5 ngày) [8]

Tại bệnh viện Hữu nghị kiểm soát nhiễm khuẩn là công tác thườngxuyên được quan tâm, nhiều biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

đã được triển khai và có kiểm tra hàng năm Nhưng chưa có nghiên cứu đánhgiá đầy đủ về tình hình VPBV cũng như VPTM

1.2.2.3 Tỉ lệ tử vong của viêm phổi thở máy

Viêm phổi là một trong những yếu tố góp phần gây tử vong cho bệnhnhân Ở những bệnh nhân thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vongcòn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như bệnh lý chính dẫn đến bệnh nhân phảithở máy, các bệnh lý kèm theo, ngày điều trị thở máy Tỷ lệ tử vong ở nhữngbệnh nhân VPTM từ 24 - 76%, tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng nghiên cứu[47], [119], [123], [147], [156] Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong ở

những bệnh nhân VPTM do những vi khuẩn có nguy cơ cao như Pseudomonas hoặc Acinetobacter species là 71,4% trong khi tử lệ tử vong do VPTM chung là

42,8% [62] Theo tác giả Chastre J năm 2002, và một số tác giả khác ở nhữngbệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức bệnh nhân VPTM có nguy cơ tử vong caogấp từ 2-10 lần so với bệnh nhân thở máy không bị viêm phổi [47], [96]

Tỷ lệ tử vong do VPTM tại các nước Châu Á đã được ghi nhận, tại

Ấn độ 37-47,3% Tại Pakistan 58%, tại Trung Quốc là 25,8%, tại TháiLan 26-28%, tại Philipin là 42,4% [50] Werarak P năm 2010 nghiên cứutại bệnh viện Siriraj tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân VPTM

là 46,4% [166]

Tỷ lệ tử vong do VPTM còn phụ thuộc vào các tác nhân gây viêmphổi, vi khuẩn hiếu khí gram âm tiên lượng xấu hơn so với vi khuẩn so vớiviêm phổi do vi khuẩn gram dương Theo nghiên cứu của Fagon J năm 1989,

tỷ lệ tử vong do Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter baumannii là

87% so với 55% viêm phổi do các nguyên nhân vi khuẩn khác [63] Theonghiên cứu của Kollef M và cộng sự năm 1995 cho trong số những bệnh

nhân VPTM muộn do các vi khuẩn nguy hiểm như Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii, và Stenotrophomonas maltophilia có tỷ lệ tử vong

cao hơn 65% so với viêm phổi do các vi khuẩn khác [97]

Tác giả Rello J năm 2002 thì cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tửvong trong số những bệnh nhân nằm viện có VPTM và không có VPTM Tuynhiên trong vòng 30 ngày đầu nằm viện tỷ lệ thì tử vong ở nhóm khôngVPTM lại có dấu hiệu cao hơn [127]

1.2.2.4 Ngày nằm viện và chi phí điều trị của viêm phổi thở máy

Nhiều tác giả cho thấy VPTM làm tăng tỷ lệ thương tật, kéo dài ngàynằm viện cũng như ngày điều trị tại khoa hồi sức, tăng chi phí cho điều trị khi

so sánh với bệnh nhân không viêm phổi Nghiên cứu của Fagon J năm 1993cho thấy ngày điều trị trung bình của bệnh nhân VPTM là 34 ngày, trong khingày điều trị trung bình của bệnh nhân không có VPBV là 21 ngày [62]

Trong một nghiên cứu phân tích đa biến về VPTM tác giả Kollef M.năm 1993 đã cho thấy thời gian được chẩn đoán VPTM trung bình là 6,4 ±3,5ngày, dao động từ 3 đến 15 ngày thở máy Thời gian thở máy trung bình củanhững bệnh nhân có VPTM là 20±15,2 ngày, cao hơn nhiều so với nhữngbệnh nhân không có VPTM là 5,1±6.2 ngày (p<0,001) [96] Còn theo nghiêncứu tác giả Erbay R.H năm 2004 cho thấy thời gian thở máy của bệnh nhântrước khi được chẩn đoán VPTM là 4 ngày [60]

Theo Rello J năm 2002, bệnh nhân VPTM thì có thời gian thở máytrung bình dài hơn so với nhóm với nhóm viêm phổi không do thở máy vớingày thở máy trung bình lần lượt là 14,3 và 4,7 ngày và thời gian nằm việnnằm viện cũng dài hơn 25,5 so với 14,0 ngày [127] Nghiên cứu của CookD.J năm 1998, ngày thở máy trung bình của bệnh nhân có VPTM là 19,3trong khi đó số ngày thở máy của bệnh nhân VPBV là 10,2 ngày, ngày điều trịtrung bình giữa hai nhóm lần lượt là 23, 3 và 12, 9 ngày [42].

Để đánh giá chính xác và toàn diện vấn đề chi phí điều trị còn khókhăn Chi phí điều trị thực tế phụ thuộc rất nhiều yếu tố, tuỳ thuộc từng quốcgia, hệ thống chăm sóc y tế, tổ chức các bệnh viện và các khoa cấp cứu hồisức ở mỗi nước Nhưng theo ước tính chi phí điều trị trung bình cho một bệnhnhân VPBV năm 1982 là 1200 đô la, và năm 1985 là 2800 đô la Nghiên cứugần đây cho thấy chi tăng thêm ở những bệnh nhân chấn thương có VPBV là40.000 đô la [24], [47] Chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân VPTM 104.983

đô la cũng có sự khác biệt rất lớn khi so sánh với bệnh không VPTM 63.689

đô la [127]

1.2.2.5 Đặc điểm vi khuẩn học trong bệnh lý viêm phổi thở máy

Vi khuẩn gây VPTM và VPBV có thể rất khác nhau tùy thuộc số lượngbệnh nhân nghiên cứu, thời gian điều trị tại khoa hồi sức, và phương pháp ápdụng chẩn đoán Trong một số báo cáo trực khuẩn gram(-) chiếm 60% nhữngtrường hợp VPTM Trong số các vi khuẩn gram(-) hay gặp lần lượt là

Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Acinetobacter spp (7,9%), Stenoprophomonas maltophilia (1,7%), Enterobacteriaceae (14,1%), Haemophilus spp (9,8%) [47].

Một số nghiên cứu đã cho thấy cầu khuẩn gram(+) cũng đang ngày

càng gia tăng tỷ lệ VPTM, đứng đầu là Stphylococcus aureus 20,4% Theo

nghiên cứu EPIC thì nguyên nhân vi sinh gây VPBV, VPTM thì

Stphylococcus aureus 31,7%, Pseudomonas aeruginosa 29,8%, Escherichia coli 6,8% [149].

Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy VPTM có thể do một hoặc nhiều loại

vi khuẩn Nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức có hơn 33% số lần cấy bệnhphẩm gặp từ 2 loại vi khuẩn trở lên [6] Theo Combes A năm 2002 khi nghiêncứu trong 124 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy có 52% nhiễmmột loại vi khuẩn, 48% nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên từ các bệnh phẩm củaphổi, trong đó nhiễm hai loại vi khuẩn chiếm 34%, nhiễm ba loại vi khuẩn 8%,nhiễm bốn loại vi khuẩn 6% Trong số các bệnh nhân có viêm phổi do nhiều

loại vi khuẩn thì Streptoccocci hay gặp nhất chiếm 28,9% và tiếp theo là các

vi khuẩn gram(-) không sinh men (24,6%) Các vi khuẩn yếm khí thì hiếm gặp

[40] Trong số các bệnh nhân VPTM xuất hiện muộn thì Pseudomonas

aeruginosa hay gặp nhất 19,7%, Stphylococcus aureus 23,7% hay gặp nhất ở

trong số bệnh nhân VPTM xuất hiện sớm [127] Theo một nghiên cứu năm

2010 phân tích tổng hợp khi sử dụng số liệu từ 31.436 ca VPBV và VPTMcủa chương trình giám sát kháng sinh SENTRY tại 3 khu vực Mỹ, Châu Âu

và Mỹ La tinh, sự phân bố nguyên nhân gây viêm phổi như sau:

Tỷ lệ phân bố nhóm nguyên gây VPBV phân bố theo khu vực trong 5năm (31.436 trường hợp) [88]

(n=2585)

Các vùng(7494)

Qua nghiên cứu trên thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc VPBV và VPTM

do Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa giữa Mỹ và các vùng.

Trong đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter

species gây VPTM cao hơn so với VPBV Ngược lại, tỷ lệ Staphylococcus aureus gây VPTM thấp hơn so với VPBV [88].

Ở những nước đang phát triển thuộc khu vực châu Mỹ Latinh vi khuẩn

gây VPTM do Staphylococcus aureus chiếm 28,6%, Klepsiella pneumoniae chiếm 20%, Haemophilus influenzae chiếm 11,4%, Pseudomonas aeruginosa

8,6% [84].

Trong nhóm bệnh nhân chấn thương điều trị tại khoa hồi sức, được soi phếquản lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn chải có bảo vệ hoặc rửa phế quảnphế nang vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn cũng có sự khác nhau, trong đó

vi khuẩn thường gây VPBV, VPTM sớm là Hemophilus influenza chiếm 25%,

Streptococci 25% Staphylococcus aureus 13% VK gây VPBV, VPTM muộn là Pseudomonas aeruginosa(10%), Acinetobacter spp 10%, các VK gram(-) đa

kháng [24]

Tại Châu Á cũng đã có những báo cáo đánh giá cho thấy thời gianxuất hiện hiện VPTM và VPBV là yếu tố quan trọng cho việc tiên lượnglâm sàng VPTM và VPBV sớm, xảy ra trong 5 ngày đầu nằm viện thì cótiên lượng tốt VPTM và VPBV xuât hiện muộn xảy ra sau 5 ngày nằmviện thì hay do các nguyên nhân đa kháng thuốc và tỷ lệ tử vong và tỷ lệthương tật tăng [50]

Trong nghiên cứu của Langer M và cộng sự năm 1986 chỉ ra trong số cácbệnh nhân VPBV thì tỷ lệ viêm phổi sớm là 54,2% Trong đó vi khuẩn gram(-)

chiếm 46,4%, gram(+) 39,3%, viêm phổi với sự phối hợp cả hai loại vi khuẩn là14,2% [103].

Theo nghiên cứu của Babcock H M năm 2003, trong số 931 trường hợp

VPTM, thì có 16,9% VPTM sớm, hay gặp nhất là Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin (21,9%) Trong nhóm VPTM muộn hay gặp nhất là

Pseudomonas aeruginosa (27,3%) [23].

(Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sớm và muộn) [23]

VPTM sớm do các nguyên nhân vi sinh như Enterobacteriaceae,

Haemophilus spp, Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin và Streptococci hay gặp ở những bệnh nhân thở máy dưới 7 ngày mà không được

sử dụng kháng sinh trước đó Ngược lại, ở những bệnh nhân nhận được khángsinh trước đó và thở máy từ 7 ngày trở lên thì nguyên chính của VPTM là các

vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,

và Stenotrophomonas maltophilia hoặc là Staphylococcus aureus kháng methicillin Streptococcus pneumoniae thì hiếm gặp và chỉ gặp ở những bệnh nhân VPTM sớm và không sử dụng kháng sinh trước đó Haemophilus spp hay gặp ở những bệnh nhân thở máy dưới 7 ngày còn Pseudomonas aeruginosa gặp

ở những bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước đó Acinetobacter baumannii

và Stenotrophomonas maltophilia thường chỉ gặp ở những bệnh nhân thở máy

trên 7 ngày và có sử dụng kháng sinh trước đó [159].

Tác giả Ibrahim E.H năm 2000 cho rằng nguyên nhân vi sinh gây VPBV

ở những bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước đó hay gặp nhất ở viêm phổi

sớm là Pseudomonas aeruginosa 25,1%, Staphylococcus aureus nhạy với oxacillin 17,9% Staphylococcus aureus kháng oxacillin 17,9% và

Enterobacter species 10,2% Đối với nhóm viêm phổi xuất hiện muộn, Pseudomonas aeruginosa 38,4%, Staphylococcus aureus nhạy với oxacillin 21,1%, Stenotrophomonas maltophilia 11,4%, Staphylococcus aureus kháng

oxacillin 10,8% [82] Đối với một số vi khuẩn gram(-) đa kháng như

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii cần có thời gian điều

trị kháng sinh dài ngày hơn (trung bình 10-15 ngày) so với các vi khuẩngram(+) vì các vi khuẩn này có nguy cơ tái nhiễm nếu điều trị thời gianngắn [65],[117]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên khi sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem

để điều trị VPTM thì tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày của nhóm sử dụngkháng sinh 7 ngày (21,5%) cao hơn so với nhóm sử dụng kháng sinh 10 ngày(14,8%) Các nhà nghiên cứu đã khuyến cáo nên điều trị kháng sinh trên 7ngày cho bệnh nhân VPTM để tối ưu hóa kết quả điều trị [98]

Khi so sánh liệu pháp kháng sinh 8 ngày và 15 ngày ở người lớn cóVPTM tác giả Chastre J năm 2003 nhận thấy tỷ lệ tử vong trong 28 ngàyđiều trị có sự khác biệt giữa 2 nhóm, 18,8% ở nhóm 8 ngày và 17,2% ởnhóm 15 ngày Các bằng chứng vi sinh về tái viêm phổi cho thấy ở nhómđiều trị kháng sinh 8 ngày có 28,9%, và nhóm sử dụng kháng sinh 15 ngày

là 26% Tuy vậy, trong số những bệnh nhân có tái nhiễm viêm phổi thì nhóm

sử dụng kháng sinh 8 ngày ít gặp những vi khuẩn đa kháng hơn so với nhóm

sử dụng kháng sinh 15% [49]

Trong báo cáo tổng hợp tại 10 nước châu Á nguyên nhân vi sinh gây

VPTM Acinetobacter baumannii là nguyên nhân hay gặp nhất tại Malaysia,

Pakistan, Ấn Độ, Thái Lan và Philipin Báo cáo tại Ấn Độ cũng chỉ ra rằng

nguyên nhân hay gặp nhất là Acinetobacter baumannii 38%, tiếp theo là

Klebsiella spp 23%, Pseudomonas aeruginosa 20%, Staphylococcus aureus

5%, Candida spp 3,5%, Stenotrophomonas maltophilia 2%, nhiễm đa vi

khuẩn chiếm 7,3% [50] Tại Trung Quốc, nguyên nhân gây VPTM hay gặp

nhất là Pseudomonas aeruginosa 18%, tiếp theo Staphylococcus aureus 16%

và hầu hết là kháng methicillin, Acinetobacter baumannii 16%, Klebsiella spp 14% và Enterobacteriaceae spp 8,1% và Escherichia coli 6% Ghi nhận tại

một trung tâm y tế Hàn Quốc cho thấy nguyên nhân vi sinh gây VPTM có

khác so với các nước còn lại Staphylococcus aureus chiếm 34,4%, hầu hết là kháng methicillin, Acinetobacter baumannii 26,2%, Pseudomonas

aeruginosa 18,1%, Klebsiella spp 9%, Stenotrophomonas maltophilia 6%.

Kết quả phân tích dữ liệu từ 9 trung tâm y tế tại Đài loan từ năm 2000 – 2005

đã chỉ ra rằng gần 73% Staphylococcus aureus là kháng methicillin, và nhóm

vi khuẩn phổ biến nhất tại khoa hồi sức tích cực là Staphylococcus aureus,

Klebsiella spp và Acinetobacter baumannii.

Riêng tại Thái Lan VPTM do Acinetobacter baumannii 30%,

Pseudomonas aeruginosa 18%, Klebsiella spp 7%, nhiễm đa vi khuẩn cao

gặp trong 48% các trường hợp [166]

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh dựa trên nghiên cứu tại 10 nước Châu Á, gặp ở48,4% các trường hợp VPTM, trong khi VPBV chỉ chiếm 2,3% Các dữ liệutrong nghiên cứu này cũng chứng minh rõ rằng tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắccủa các vi khuẩn đa kháng ở các nước Châu Á đang gia tăng [50],[70]

1.2.2.6 Đặc điểm khuẩn gây viêm phổi thở máy ở Việt nam:

Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định cănnguyên gây VPBV, VPTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước Loại vi

khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và VPTM là Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter baumannii [1],[11] Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch

Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở bệnh nhân thở

máy, tỷ lệ trực khuẩn gram(-) chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa

chiếm 42,8% [7] Nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tại bệnhviện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPTM chiếm tỷ lệ cao nhất là

Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi

khuẩn khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% [1] Nghiên cứu

của Vũ Hải Vinh năm 2005 cũng cho kết quả tương tự khi nghiên cứu trên

30 bệnh nhân thở máy có viêm phổi, tỉ lệ gặp Acinetobacter baumanii là

Ở những bệnh nhân thở máy những nghi ngờ trên lâm sàng là bước đầutiên trong việc đánh giá bệnh nhân có thể có VPTM Bệnh nhân thở máy cósốt tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và tính chất của dịch tiết phếquản, tình trạng thiếu oxy nặng dần và có tăng số lượng bạch cầu trong máungoại vi và có thể xuất hiện vùng thâm nhiễm ở phổi Tuy nhiên các dấu hiệutrên không đặc hiệu, thay đổi thân nhiệt gặp phổ biến trong nhiều hình tháicủa nhiễm khuẩn, ở người già thì dấu hiệu sốt trong viêm phổi thường ít gặphơn so với người trẻ Bạch cầu tăng trong trường hợp tủy xương của bệnhnhân có khả năng đáp ứng được với nhiễm trùng [27]

1.3.1.1 Sốt:

Khi nghiên cứu các nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân suy hô hấp Meduri

G năm 1994 đã chỉ ra 86% bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, còn lại 14% sốt dođáp ứng viêm không do nhiễm trùng Tại khoa hồi sức, việc xác định sốt doviêm phổi hay không là khó khăn, bởi vì có nhiều nguyên nhân khác dẫnđến những bất thường trên hình ảnh X quang như: suy tim, xẹp phổi, hộichứng suy hô hấp cấp tiến triển [112] Nhiều bệnh nhân hồi sức có đặt nội

khí quản và sử dụng an thần giảm khả năng ho, bài tiết đờm Ở những bệnhnhân, có hệ miễn dịch bị suy giảm như là bệnh nhân ghép tạng… mặc dùbệnh nhân có viêm phổi nhưng các triệu chứng ho, sốt, tăng bạch cầu làkhông rõ ràng [122]

Trong VPTM bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, tiêu chuẩn chẩn đoán khibạch cầu tăng >11.000 bạch cầu /mm3 hoặc < 4.000 bạch cầu /mm3 [125].Theo Horan T.C năm 2008 tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM bạch cầu < 4.000hoặc ≥ 12.000 bạch cầu/ mm3 [80]

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân không thở máy dựa vào cácdấu hiệu gợi ý kinh điển: tiền sử, hoàn cảnh xuất hiện bệnh, nghe phổi, để tìmcác triệu chứng của hệ thống hô hấp, tính chất của sốt, số lượng và tính chấtcủa dịch tiết phế quản, hình ảnh X quang, và khí máu Trong chẩn đoán viêmphổi ở những bệnh nhân thở máy và có những bệnh lý hồi sức nặng thì một sốdấu hiệu trên sẽ không đặc hiệu cho viêm phổi, đôi khi không đồng nghĩa vớinhiễm khuẩn, hoặc nếu có thì có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn từ cơ quanngoài phổi Sốt cũng rất hay gặp ở những bệnh nhân chấn thương, nhồi máu,tắc mạch phổi, dập nát cơ và bệnh lý tuyến giáp… Ngoài ra sốt cũng có thểgặp sau nhưng can thiệp điều trị như sau mổ, do thuốc, do truyền máu… Theotác giả Meduri G năm 1994 trong số các bệnh nhân thở máy trên 48 giờ, cósốt ≥ 3803 phát hiện 42% (19/45) bệnh nhân có viêm phổi và có tới 14% cáctrường hợp sốt không có nguyên nhân nhiễm khuẩn [112]

Đặc biệt đối với bệnh nhân hồi sức thì sốt còn được biết đến do nhữngthay đổi của những đáp ứng miễn dịch tế bào, những tác động đến hệ thốngCytokines [135]

Mặt khác, trên một bệnh nhân nhiễm trùng tại phổi hoặc ngoài phổi cóthể không sốt khi bị ảnh hưởng bởi các thuốc kháng viêm hoặc một số trườnghợp bệnh lý kèm hạ nhiệt độ Theo nghiên cứu của Andrews C.P năm 1981thì 100% bệnh nhân viêm phổi có dấu hiệu sốt, nhưng cũng có 80% số bệnhnhân sốt mà không có viêm phổi [18]

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 Sự thay đổi về số lượng bạch cầu trong máu:

Bạch cầu >11.000/mm3 hoặc bạch cầu < 4.000/mm3, là một trong nhữngdấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân VPTM Nhưng qua rất nhiều nghiêncứu, các tác giả cũng chỉ ra rằng bạch cầu ít có ý nghĩa đánh giá chính xác cóviêm phổi hay không Có yếu tố có thể làm bạch cầu tăng, hoặc giảm, ví dụ sửdụng các thuốc steroid, bệnh nhân sau mổ hoặc chấn thương, những bênh lý

về máu [47] Bạch cầu tăng chỉ chiếm 60% trong số những bệnh nhân đượcchẩn đoán viêm phổi[61] Theo một kết quả nghiên cứu khác tại khoa hồi sức,trên 24 bệnh nhân thì kết quả cho thấy 100% số bệnh nhân viêm phổi có sốlượng bạch cầu tăng hoặc hạ, nhưng cũng có 80% số bệnh nhân không viêmphổi cũng có sự biến đổi về số lượng bạch cầu [18]

1.3.2.2 Tiêu chuẩn Xquang:

Sự phát triển của đám thâm nhiễm mới ở phổi thường hay gặp, khi xuấthiện cùng với sốt thì tiêu chuẩn này cũng gợi ý cho viêm phổi Nếu kết quả Xquang bình thường thì đây là dấu hiệu rất có ý nghĩ để loại trừ viêm phổi.nhưng khi có đám thâm nhiễm mới xuất hiện thì cần chẩn đoán phân biệt giữaviêm phổi với phù phổi do tim hay đụng dập vùng phổi Xẹp phổi hay gặp ở

những bệnh nhân điều trị ở khoa hồi sức khi hình ảnh Xquang thay đổi saukhi bệnh nhân được điều trị vật lý liệu pháp, thì hình ảnh thâm nhiễm do xẹpphổi có thể mất đi [169]

Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPTM là xuất hiệndấu hiệu tổn thương mới trên phin XQ phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân cóphin XQ phổi trước đó bình thường [80] Các thay đổi trên phin X quang thểhiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnhkhí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liênthuỳ, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổnthương đối xứng trước đó[169] Khi nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán VPTMbằng mổ tử thi của 24 bệnh nhân thở máy Winer-Muram H.T năm 1992 nhậnthấy dấu hiệu Xquang đơn lẻ cho kết quả chính xác không vượt quá 68%,trong các dấu hiệu X quang thì dấu hiệu “phế quản hơi” có tương quan cao,tiên lượng chính xác 64% với viêm phổi Dấu hiệu phế quản hơi hoặc dấuhiệu mờ phế nang có tương quan với những bệnh nhân viêm phổi mà không

có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong khi ở các nhân có hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển thì không có mối tương quan [169],[171]

Theo tác giả Wunderink R.G năm 2000 khi đối chiếu dấu, hiệu X quangvới mổ tử thi thì độ nhạy của thâm nhiễm phế nang là 87,5% và độ đặc hiệu25,6% Đối với hình ảnh phế quản hơi thì độ nhạy là 83,3% và độ đặc hiệu là57,8% [171]

Theo Meduri G.U năm 1992 khi đối chiếu dấu hiệu X quang là tổnthương mới xuất hiện với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng trải phế quản thì

độ nhạy là 44,4% và độ đặc hiệu là 50% [111] Nhưng theo nghiên cứu củaWiner-Muram H.T năm 1992, dấu hiệu thâm nhiễm phế nang có độ nhạy94,1% và độ đặc hiệu là 26,1% Dấu hiệu phế quản hơi có độ nhạy và độ đặchiệu lần lượt là 70,2% và 39,1% [169] Theo Beydon L năm 1992 khi đánh giátổn thương đông đặc phổi bằng X quang tại giường thì có sự không nhất quán

giữa các vùng của của phổi và những sai sót hay xảy ra ở vùng nền phổi [29].Theo Singh N năm 1998, khi nghiên cứu trên 129 bệnh nhân có dấu hiệu thâmnhiễm phổi thì viêm phổi chiếm 30%, phù phổi 29%, tổn thương phổi cấp 15%,đụng dập phổi 3%, không rõ nguyên nhân là 10%[145].

Sự kết hợp giữa dấu hiệu X quang và tính chất của đờm có ý nghĩa trongviệc chẩn đoán viêm phổi theo một số tác giả khi kết hợp giữa một dấu hiệu

mờ mới xuất hiện trên X quang phổi và đờm mủ thì tỷ lệ viêm phổi được pháthiện là 31%, khi cấy dịch chải phế quản có bảo vệ [64]

Dấu hiệu thâm nhiễm của phổi do viêm phổi cũng cần phân biệt với xẹpphổi rất thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật, điều trị tại khoa hồi sức tíchcực chiếm 8,5% các trường hợp, trong đó xẹp thùy dưới trái là hay gặp nhất66%, thùy dưới phải là 22% và thùy trên phải 11% [143]

1.3.2.3 Các phương pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận cứ 100 bệnh nhân có gợi ý lâm sàng là

VPTM thì chỉ có 45-69 bệnh nhân VPTM được xác nhận về mặt vi sinh [33].Xét nghiệm vi sinh phải được thông tin kịp thời để sao cho kháng sinh dựphòng được sử dụng trong gian ngắn nhất có thể, cũng như để chỉnh liều hoặcdừng kháng sinh [62]

Đã có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm và nuôi cấy đểtìm nguyên nhân vi sinh Những phương pháp này đã nhận được sự đồngthuận về kết quả [39]

Nội soi phế quản ống mềm được áp dụng từ những năm 1970 đã đượcchứng minh là một kỹ thuật chẩn đoán có giá trị cho nhiều tổn thương phếquản Thủ thuật này rất được chú ý khi nghiên cứu vi sinh ở bệnh nhân viêmphổi bởi nó cho phép lấy mẫu trực tiếp từ vị trí viêm[168] Tuy nhiên kếtquả nuôi cấy vi sinh còn bị ảnh hưởng nhiều bởi kỹ thuật lấy bệnh phẩm quanội soi[46]

Một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm lấn đã được coi là có hiệu quả trongviệc cải thiện tính chính xác trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện[46] Trongnhiều kỹ thuật thì có hai kỹ thuật được khuyên cáo là có giá trị trong chẩn

đoán đặc hiệu viêm phổi bệnh viên:

Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ, phương phápnày có thể chống được sự bội nhiễm của vi khuẩn cư trú ở đường hô hấptrên vào bệnh phẩm Độ nhậy của phương pháp giao động từ 33% - 100%,trung bình là 67%, độ đặc hiệu nằm trong khoảng 50% - 100%, trung bình

là 95% [64],[111],[133],[168]

Phương pháp rửa phế quản qua nội soi, đây là phương pháp an toàn, có thểlấy được nhiều dịch tiết và tế bào ở một vùng phổi rộng và có thể xét nghiệm visinh ngay sau thủ thuật cũng như là cấy định lượng [53],[111] Để thực hiện

kỹ thuật này, sử dụng 100 - 240 ml nước muối sinh lý 9‰ Bơm 3 lần mỗi lần

50 ml hoặc 5 lần mỗi lần 30 ml dung dịch nước muối sinh lý, sau mỗi lần bơmdùng ống nội soi hút dịch, dịch hút lần đầu tiên được tách riêng, bỏ đi, dịch hútnhững lần sau được tập hợp lại để đưa đi xét nghiệm [6],[111]

Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Torres A năm 2000 từ 23nghiên cứu, kết quả về độ nhạy của rửa phế quản phế nang qua nội soi để tìmnguyên nhân vi sinh trong VPTM trung bình là 73% ± 18% Tuy nhiên, độnhạy rất thay đổi giữa các nghiên cứu 22% tới 100% Độ đặc hiệu cũng rấtthay đổi giữu các nghiên cứu, trung bình là 82,19% ± 19%[155]

Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soimềm đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu và áp dụng tại nhiều trung tâmhồi sức Ngưỡng ≥104 vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dươngtính Cấy dịch rửa phế quản qua nội soi (với ngưỡng ≥104 vi khuẩn/ml) có độnhạy từ 19% đến 83%, và độ đặc hiệu từ 45% đến 100%[133]

Theo Balthazar A.B năm 2001, khi so đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệucủa phương pháp cấy dịch rửa phế quản qua nội soi với phương pháp giảiphẫu bệnh của phổi để chẩn đoán VPTM thì ở những bệnh nhân sốt > 38oC thì

độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50% và 76,4%, khi bạch cầu tăng

>10000/mm3 thì độ nhậy 60% và độ đặc hiệu là 76,4% [25].

Theo Chastre J năm 1995, khi dùng phương pháp cấy dịch rửa phế quảnqua nội soi để tìm nguyên nhân vi sinh trong viêm phổi bệnh viện thì độ nhạy là91%, và độ đặc hiệu là 78%, dương tính giả là 22%, giá trị dự báo dương tính83%, giá trị dự báo âm tính 87% [48]

Theo Cook D.J năm 1991, phương pháp cấy dịch rửa phế quản qua nội soi có độ đặc hiệu là 71,4 - 100% khi ngưỡng vi sinh > 103/ml [41]

1.3.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong viêm phổi thở máy

Việc chẩn đoán chính xác VPTM vẫn còn nhiều thách thức, chưa cóđược sự đồng thuận trong việc đưa ra “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán Mặc

dù đưa ra một chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn nhưng vẫn cần đưa ra nhữngquyết định kịp thời để sử dụng kháng sinh phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ

tử vong

Các nhà lâm sàng nhìn chung đồng ý rằng, nên nghĩ đến viêm phổi khi

có một tổn thương thâm nhiễm mới hoặc dai dẳng trên hình ảnh X quangngực, kết hợp với hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau [81]:

+ Đờm mủ

+ Bạch cầu tăng > 12000 / mm3 , hoặc hạ < 4000/ mm3

+ Nhiệt độ > 3803C

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi của CDC 1988 [66].

Chẩn đoán viêm phổi dựa trên hai tiêu chuẩn sau:

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1:

+ Có ran, gõ đục ở ngực khi thăm khám lâm sàng và một trong các dấuhiệu sau:

+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, phân lập được vikhuẩn khi cấy máu, phân lập được vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm bằngphương pháp hút dịch khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 2

+ Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc đang tiến triển, có

hình ảnh của hang phổi, tràn dịch màng phổi.

+ Xuất hiện đờm mủ thay đổi tính chất đờm, phân lập được vi khuẩn khicấy máu, phân lập được vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm bằng phương pháphút dịch khí quản, trải phế quản hoặc sinh thiết [66]

Theo bảng áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩnVPTM (CIPS), Pugin J (1991) cũng coi việc đánh giá số lượng và tính chấtđờm như là một trong những tiêu chuẩn thiết yếu trong chẩn đoán VPTM[126] Khi phối hợp giữa bảng điểm CPIS (> 6) nuôi cấy vi sinh với phươngpháp lấy bệnh phẩm cấy dịch rửa phế quản qua nội soi thì đã cải thiện được

độ đặc hiệu khi chẩn đoán VPTM (từ 37% tăng lên 61%) [89]

1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY

Yếu tố nguy cơ góp phần làm phát triển VPTM đã được nhiều tác giảnghiên cứu, Bontent M năm 2004 , Kollef M năm 1993 đã cho thấy các yếu

tố nguy cơ liên quan đến trạng thái bệnh lý nền của bệnh nhân như hôn mê,chấn thương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng ure máu, sau phẫu thuậtthần kinh, hít phải dịch dạ dày, sử dụng thuốc kháng histamin trong dựphòng loét dạ dày … làm gia tăng nguy cơ mắc VPTM, VPBV Nhiều yếu

tố nguy cơ dẫn đến gia tăng VPBV đã được xác định bao gồm nhóm yếu tốnguy cơ có thể thay đổi được và nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi đươc.Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi, bệnh phổi mạn tính, hôn

mê, AIDS, chấn thương đầu, suy đa phủ tạng Nhóm yếu tố nguy cơ khôngthay đổi được liên quan đến điều trị bao gồm phẫu thuật thần kinh bắt buộc,theo dõi áp lực nội sọ, đặt lại ống nội quản [32],[96]

Theo Torres A năm 1990 và 1995 những yếu tố nguy cơ làm phát triểnVPBV đó là đặt lại ống nội khí quản, hít phải dịch dạ dày, thời gian thở máykéo dài trên 3 ngày, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong đó việc đặt lại ốngnội khí quản là một trong những yếu tố nguy cơ có liên quan cao nhất tớiVPBV Khi nghiên cứu 170 bệnh nhân thở máy việc đặt lại ống nội khí quản

và tư thế nằm có mối liên quan với sự phát triển VPTM với tỷ lệ 73% ở nhóm

bệnh nhân nằm đầu cao với 17% ở nhóm bệnh nhân nằm đầu bằng [156],[157] Tác giả Baraibar J năm 1997 lại cho thấy yếu tố nguy cơ gây VPTM

do Acinetobacter baumannii có liên quan với yếu tố hít phải dịch dạ dày, chấn

thương và phẫu thuật thần kinh [26] Trong nghiên cứu phân tích đa biến củatác giả Erbay R.H năm 2004, hôn mê với GCS dưới 9 điểm có nguy cơVPTM là 62,2% so với nhóm chứng là 5% [60]

Theo Alp E năm 2004, khi phân tích đơn biến và đa biến đã chỉ ra rằng,điểm APACHE II, hôn mê, albumin máu thấp, mở khí quản và đặt ống thông

dạ dày đường mũi được coi là yếu tố nguy cơ tiềm tàng liên quan đến pháttriển VPBV [17]

1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.5.1 Cơ chế bệnh sinh

Theo Safdar N năm 2005, trong điều kiện bình thường có nhiều yếu tốđóng vai trò thiết yếu trong việc phòng chống viêm phổi Thông thường vikhuẩn vẫn xâm nhập được vào đường hô hấp trên qua dây thanh âm, tuynhiên trừ những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hoặc những bênh nhânđược đặt dụng cụ đường thở thì đường hô hấp dưới thường là vô trùng do cónhiều yếu tố bảo vệ trước các tác nhân xâm nhập [137]

Yếu tố bảo vệ cơ học của đường thở đã được các tác giả Chilvers M năm

2000 và Stannard W năm 2006 mô tả: hàng rào giải phẫu gồm dây thanh âm,phản xạ ho, các dịch nhầy và quá trình làm sạch đường thở bởi hệ thống dịchnhầy lông chuyển Khi các phần tử nhỏ, và vi khuẩn xâm nhập vào đường hôhấp, tới cây phế quản được giữ lại bởi lớp dịch nhầy, hệ thống dịch nhầy lôngchuyển phế quản đóng vai trò chính trong việc làm sạch đường thở Việc làmsạch đường thở là một phức hợp các quá trình bao gồm sự bài tiết của đường

hô hấp, sự hoạt động bình thường của hệ thống dịch nhầy lông chuyển vàphản xạ ho hiệu quả [52],[151]

Tại các tiểu phế quản, hệ thống miễn dịch tế bào và miễn dich dịch thểđóng vai trò thiết yếu trong việc cấu thành yếu tố bảo vệ, các đại thực bào phếnang và các bạch cầu bắt giữ và đào thải các phần tử nhỏ và các tác nhân gâybệnh Một hệ thống cytokine phức tạp hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tế bào vàtrình diện kháng nguyên tới hệ thống miễn dịch dịch thể Các gluboulin miễndịch và các bổ thể hoạt hóa, opsonin hóa các vi khuẩn và các sản phẩm của vikhuẩn trong đường hô hấp làm cho quá trình thực bào diễn ra thuận lợi Ởnhững bệnh nhân thở máy và được đặt nội khí quản có nhiều tác nhân cùngtác động làm tổn thương yếu tố bảo vệ như tình trạng bệnh nặng, nhiều bệnhphối hợp, suy dinh dưỡng, suy giảm hệ thống miễn dịch, và quan trọng nhấtkhi đặt ống nội khí quản đã cản trở phản xạ ho, làm tổn thương hệ thống chấtnhầy lông chuyển, chấn thương bề mặt biểu mô khí quản và tạo ra đường dẫntrực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập nhanh chóng từ phía trên đi vào đường hôhấp dưới Sự kết hợp giữa suy giảm yếu tố bào vệ và sự phơi nhiễm liên tụccủa đường hô hấp dưới với các tác nhân gây bệnh qua ống nội khí quản dẫnđến bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao phát triển VPTM, theo Safdar N năm

2005 [137]

Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân bám dính vàobiểu mô hô hấp từ đó nhân lên và phát triển thành viêm phổi Quá trình xâmnhập của vi khuẩn vào đường hô hấp dưới thông qua 4 cơ chế:

+ Hít phải dịch tiết có chứa vi khuẩn trực tiếp từ họng hầu hoặc từ dịchtrào ngược của dạ dày lên hầu họng, sau đó đi vào đường hô hấp dưới

+ Do sự lan rộng trực trực tiếp của một ổ nhiễm khuẩn bên cạnh ví dụnhiễm khuẩn khoang màng phổi

+ Hoặc vi khuẩn từ ngoài đi vào đường thở qua khí dung, không khí bịnhiễm khuẩn, dịch đọng nhiễm khuẩn trong đường ống máy thở, dụng cụ y tế.+ Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn khác khác theo đường máu tới phổinhư ống thông tiểu, catheter mạch máu[137]

Hình 1.1: Sinh bệnh học của viêm phổi thở máy

(Theo Safdar N, Crnich C J và Maki D.G năm 2005) [137].

1.5.2 Cấu trúc và chức năng bảo vệ của niêm mạc đường hô hấp

Đường hô hấp dưới được bảo vệ bởi hệ thống chất nhày lông chuyển, hệthống này bao gồm tế bào biểu mô có lông chuyển, dịch xung quanh lôngchuyển và lớp chất nhầy Lớp nhầy hoạt động như một hàng rào lý – hóa, nơi

mà các phần tử nhỏ hoặc vi sinh vật sẽ bám dính vào khi xâm nhập tới đường

hô hấp dưới Những lông chuyển bao phủ trên đường hô hấp quét theo mộtphương thức nhất định để đẩy lớp dịch ở phía trên di chuyển từ đường hô hấp

ra phía họng hầu, ở đó các chất nhầy được nuốt hoặc khạc ra ngoài, đây làmột cơ chế bảo vệ quan trong của đường hô hấp trước tác nhân xâm nhập Độ

ẩm quá cao hoặc quá thấp ảnh hưởng đến cấu trúc và hoạt động của hệ thốngbiểu mô hô hấp và sẽ ảnh hưởng đến quá trình đào thải của đường hô hấp.Trong các chức năng của đường hô hấp thì chức năng vận chuyển của hệthống lông chuyển chất nhầy chịu ảnh hưởng nhiều của sự thay đổi nhiệt độ

và độ ẩm đường hô hấp Điều này có ý nghĩa quan trọng ở những bệnh nhân

có đặt ống nội khí quản thở vào, theo tác giả Lorente L năm 2006[108] Nhiệt

độ cơ thể tăng thì tần số quét tăng và ngược lại, độ ẩm của khí thở giảm cũnglàm giảm tần số quét Tốc độ vận chuyển chất nhầy của lớp lông chuyển phụthuộc vào tần số quét của lông chuyển [52],[151]

Hình 1.2: Hệ thống dịch nhầy lông chuyển

(Theo Paediatric respiratory reviews (2000) 1, 27–34 [52].

1.5.2.1 Lớp dịch

Lớp dịch nằm ngay trên bề mặt của lớp lông chuyển, lớp dịch này nhượctrương và có độ quánh thấp Bề dày của lớp dịch phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Quá trình bay hơi và ngưng tụ hơi nước

- Sự bài tiết và hấp thu của tế bào

- Vận chuyển tích cực của các ion

- Sự chuyển động của các lông chuyển

Lượng nước mất đi từ lớp dịch do sự bay hơi sẽ được bù đắp nhờ quá trìnhbài tiết, quá trình ngưng tụ hơi nước và vận chuyển dịch từ vùng ngoại vi phổiđến Nếu tốc độ bay hơi lớn hơn tốc độ thay thế thì bề dầy lớp dịch giảm đi,ngược lại sự ngưng tụ hơi nước sẽ làm lớp dịch dày lên Sự tăng hay giảm bềdầy lớp dịch đều làm giảm tốc độ vận chuyển chất nhầy của hệ thống lôngchuyển và làm giảm chức năng đào thải đờm của đường hô hấp [52],[151]

1.5.2.2 Lớp nhầy

Chất nhầy được bài tiết từ các tế bào chế tiết dưới dạng hạt nhầy Cáchạt nhầy hấp thu nước từ lớp dịch, kết dính với nhau thành lá mỏng và sau

đó hình thành những mảng lớn hơn, những mảng này sẽ giữ và vận chuyểncác chất bẩn, các hạt nhỏ, vi khuẩn về phía thanh quản khi chúng xâm nhậpvào đường hô hấp dưới Thành phần của chất nhầy gồm có 50% là nước,50% glycoprotein, proteoglycan, lipit dưới dạng keo Các protein liên kếtvới nhau bằng mối liên kết hóa học hoặc vật lý tạo nên đặc tính cao củachất nhầy Đặc tính của chất nhầy có ảnh hưởng quan trọng đến quá trìnhvận chuyển chúng của hệ thống lông chuyển Do đó khi có sự thay đổi tìnhtrạng bài tiết của niêm mạc sẽ dẫn đến những thay đổi của quá trình vậnchuyển chất nhầy.

Như vậy quá trình vận chuyển chất nhầy phụ thuộc rất nhiều vào mốiquan hệ giữa lớp tế bào, lớp dịch và lớp nhầy niêm mạc đường hô hấp Sựthay đổi đặc tính của bất kỳ lớp nào cũng đều ảnh hưởng đến quá trình vậnchuyển chất nhầy của hệ thống dịch nhầy lông chuyển điều đó làm suy giảmkhả năng bảo vệ của đường thở trước các tác nhân xâm nhập, là điều kiện cho

vi khuẩn xâm nhập bám dính vào biểu mô hô hấp, nhân lên và gây bệnh.Những rối loạn rất sớm xuất hiện khi không khí thở vào không đủ độ ẩm vànhiệt độ và đây là căn cứ cho việc đảm bảo một nhiệt độ và độ ẩm thích hợpkhí thở vào trong suốt quá trình thở máy [52],[151]

1.5.3 Biện pháp dự phòng

1.5.3.1 Máy thở và ống nội khí quản

Máy thở và cấu trúc bên trong của máy thở không được ghi nhận lànguồn nhiễm khuẩn của những bệnh nhân thở máy Làm ẩm thích hợp khí thởvào là một tiêu chí quan trọng trong thở máy nhằm duy trì cấu trúc và hoạtđộng bình thường của hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hoạt động đó được thểhiện bằng hiệu quả trong duy trì việc bài tiết của hệ thống này [141]

Hiện nay có nhiều phương pháp làm ẩm khí thở vào khi thở máy như

làm ẩm bằng khí dung, bằng bấc hoặc bóng hơi Phương pháp làm ẩm thườngđược sử dụng hiện nay là làm ẩm bằng bình nhiệt trong thở máy Bình làm ẩmkhông phải là yếu tố nguy cơ quan trọng gây viêm phổi cho bệnh nhân bởi

nhiệt độ trong bình cao nên chỉ có số ít trường hợp do Legionella spp phát

triển được do vi khuẩn này chịu được nhiệt độ cao Nguy cơ tiềm ẩn cho bệnhnhân viêm phổi sử dụng máy thở với bình nhiệt là do nước đọng trên dây thởvào Theo Craven D.E năm 2006, và Tablan O.C năm 2003, nước ngưng tụ

và đường ống thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn có nguồngốc từ vùng hầu họng của bệnh nhân, 33% dây thở vào bị nhiễm khuẩn trongvòng 2 giờ và 80% trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng Nước ngưng tụ trênđường ống thở bị nhiễm khuẩn có thể trào vào đường hô hấp dưới của bệnhnhân hoặc hệ thống khí dung trong đường thở hoặc trong quá trình vậnchuyển bệnh nhân Để làm giảm hiện tượng nước ngưng tụ ở đường ống thởvào của máy thở người ta đã sử dụng biện pháp làm tăng nhiệt độ của khí thởvào bằng một dây nhiệt được đặt trong suốt chiều dài đường ống, tuy nhiên đã

có báo cáo ghi nhận một số trường hợp có tắc ống nội khí quản hoặc mở khíquản do chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân bị khô bởi giảm độ ẩm tươngđối của khí thở vào [43],[153] Tác giả Stamm A.M năm 1998 đã tìm thấybằng chứng cho thấy việc thay đường ống thở mỗi 7 ngày đã làm giảm tỉ lệVPTM trên bệnh nhân so với sử dụng kéo dài [150]

Ở những bệnh nhân có đặt nội khí quản rò rỉ xung quanh bóng chèn củaống nội khí quản do không được bơm căng đầy tạo điều kiện cho vi khuẩntrong dịch tiết được chứa ở phía dưới thanh môn và phía trên của bóng chènnội khí quản thâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới Kiểm soát áp lựcbóng chèn và sử dụng ống nội khí quản có đường ống cho phép hút dịch đọng

ở phía dưới thanh môn là một trong những biện pháp dự phòng đã làm giảmđược tỷ lệ viêm phổi thở máy [153] Theo nghiên cứu của Smulders K năm

2002 tỷ lệ VPTM của nhóm sử dụng ống nội khí quản có hút dịch đọng dướithanh môn là 4% so với nhóm ống nội khí quản tiêu chuẩn (16%) [146]

Ống nội khí quản cũng được coi như là nguồn nhiễm khuẩn, khi vi khuẩngắn trên bề mặt của ống nội khí quản trong quá trình thở máy sẽ tạo ra cácmảng vi khuẩn bám trong lòng ống, hay còn gọi là mảng bám sinh học(Biofilm) Mảng bám sinh học này là nơi cư trú an toàn của vi khuẩn với tácđộng của kháng sinh và các yếu tố bảo vệ do đó các vi khuẩn này tích tụ và cưtrú dai dẳng tạo ra chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh Khi mảng bám sinhhọc này bị bong ra trong quá trình hút đờm, bơm rửa ống NKQ sẽ giúp vikhuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới và gây bệnh [94],[137] Sử dụng ốngnội khí quản tráng bạc là một trong những biện pháp phòng ngừa sự hìnhthành mảng bám sinh học Nghiên cứu của Kollef M.H năm 2008 đã chỉ ra ở

tỷ lệ VPTM ở những bệnh nhân đặt nội khí quản có tráng bạc là 4,8% so với7,5% ở nhóm bệnh nhân đặt nội khí quản thường [99]

1.5.3.2 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi thở máy khác

Quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đếnVPTM như là các thủ thuật hút ống nội khí quản, vận hành máy thở, chăm sócống nội khí quản không đảm bảo các nguyên tắc vô trùng làm tăng cơ hội lâychéo Nguy cơ lây chéo có thể được làm giảm bớt bằng việc sử dụng các quytrình kỹ thuật vô khuẩn, tiệt trùng thiết bị, sát trùng tay của nhân viên y tế [153]

Dạ dày là nơi chứa cácvi khuẩn là nguyên nhân dẫn đến VPTM Ở ngườibình thường chỉ có rất ít vi khuẩn sống sót được khi đi vào dạ dày do môitrường a xit ở đây Khi môi trường a xit của dạ dày giảm xuống do một sốnguyên nhân như thiếu dịch vị, điều trị bằng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ứcchế bơm proton hoặc dinh dinh dưỡng qua đường tiêu hóa dẫn đến vi khuẩnsinh sôi nhanh trong dạ dày dự phòng nguy cơ hít phải dịch dạ dày nhiễmkhuẩn cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra cómối liên quan mạnh mẽ giữa sự phát triển của vi khuẩn trong dạ dày với pH

dạ dày cao Tác giả Du Moulin G.C năm 1982 đã bằng chứng minh được có

sự lây truyền giữa vi khuẩn cư trú trong dạ dày và đường hô hấp trên [57] Ở

những bệnh đặt ống nội khí quản đường mũi rất dễ dẫn đến viêm xoang và các vikhuẩn cư trú, phát triển trong xoang làm tăng nguy cơ VPTM [148] Khi nghiêncứu nhóm bệnh nhân đặt nội khí quản đường mũi tác giả Holzapel L năm 1993nhận thấy tỷ lệ viêm xoang chiếm tới 30%, trong đó có 56% số các trường hợpviêm xoang cùng nguyên nhân vi sinh với viêm phổi [79]

1.5.3.3 Làm ẩm khí thở vào ở bệnh nhân thở máy

Ở điều kiện bình thường đường hô hấp trên có vai trò lọc sạch, làm ấm,làm ẩm không khí thở vào Điều này được thực hiện ở ngay đường hô hấptrên, tức là khi không khí đi qua mũi, họng, ở đó không khí đã được tiếp xúcvới một vùng giàu mạch máu và lớp màng nhầy Hiệu quả làm ấm, làm ẩmđược tăng cường do bề mặt tiếp xúc của khoang mũi rộng, luồng không khíchuyển động điều hòa do các ngách mũi tạo ra Ở vùng miệng họng thì khôngkhí tiếp tục được làm ấm, làm ẩm nhưng ít hiệu quả hơn trong thì thở rađường hô hấp trên giữ lại phần lớn hơi ẩm và nhiệt độ của khí thở ra và hơi

ẩm, nhiệt độ lại được đưa trở lại không khí ở thì thở vào Hiệu quả làm ẩmcủa đường hô hấp trên là rất cao, có thể đạt mức 100% độ ẩm tương đối vànhiệt độ của cơ thể khi không khí vào đến phế nang Điểm mà tại đó khôngkhí thở vào đạt độ ẩm tương đối là 100% và nhiệt độ cơ thể gọi là điểm bãohòa đẳng nhiệt (Isothermic Saturation Boundary) Trong điều kiện bìnhthường điểm bão hòa đẳng nhiệt ở phế quản phân thùy thứ 4 hoặc thứ 5 Vị trícủa điểm bão hòa đẳng nhiệt hằng định tương đối Điểm bão hòa đẳng nhiệt

có thể thay đổi trong một số bệnh lý của phổi và tình trạng dịch của cơ thể,theo tác giả Branson R.D năm 1999 [34]

Sau khi được đặt ống NKQ thì điểm bão hòa đẳng nhiệt sẽ xuống thấphơn do chức năng trao đổi nhiệt và độ ẩm của đường hô hấp trên đã bị mất đi.Việc cung cấp nhiệt và độ ẩm cho khí thở vào ở bệnh nhân thở máy được xảy

ra ở đường hô hấp dưới sẽ không được đảm bảo đầy đủ Ngày nay máy thở đa

số sử dụng khí nén trung tâm và o xy áp lực trong qua trình hoạt động Khí y

tế được sử dụng có nhiệt độ và độ ẩm thấp điều này làm cho điểm bão hòađẳng nhiệt sẽ tiếp tục xuống thấp tới các tiểu phế quản Kết hợp giữa đặt ốngNKQ và thở máy sẽ làm mất nước và nhiệt độ một cách trầm trọng tại lớpdịch nhầy hô hấp, điều đó sẽ dẫn đến phá hủy biểu mô hô hấp từ đó gây nêncác biến chứng lâm sàng Cung cấp nhiệt và độ ẩm trong suốt thời gian thởmáy là tiêu chuẩn quan trọng cho chăm sóc bệnh nhân có đường thở nhân tạonhưng vẫn còn thiếu sự thống nhất đâu là phương pháp cung cấp nhiệt và độ

ẩm tốt nhất cho bệnh nhân thở máy [34]

Hình 1.3 Vị trí của ranh giới bão hòa đẳng nhiệt (ISB)

khi thở bình thường và khi đặt nội khí quản

(Theo Respiratory care 1999 [34].

ISB điều kiện bình thường

ISB khi đặt ống NKQ

1.5.4 Các kỹ thuật làm ẩm khí thở vào cho bệnh nhân thở máy

Khi bệnh nhân bị đặt nội khí quản hoặc mở khí quản một số chức năngcủa đường hô hấp trên bị mất đi, điểm bão hòa đẳng nhiệt có thể thấp xuốngđến nhánh phế quản nhỏ [34], [108] Ảnh hưởng của ống nội khí quản, mở khíquản và khí thở vào khô dẫn đến mất nhiệt độ và độ ẩm của lớp nhầy đường hôhấp, trường hợp nặng hơn lớp biểu mô hô hấp bị phá hủy Ngược lại khí thởvào quá ẩm sẽ làm giảm độ quánh của lớp chất nhầy khí phế quản, làm chậmquá trình đào thải đờm của hệ thống chất nhầy lông chuyển, độ giãn nở củaphổi cũng giảm do giảm thông thoáng đường dẫn khí [34],[52],[108],[151]

Vì vậy trong thở máy với đường thở nhân tạo đòi hỏi phải có những điềukiện đảm bảo về nhiệt độ cũng như độ ẩm của khí thở vào, điều kiện này là cầnthiết bởi vì khí sử dụng trong y tế thì lạnh và khô, khi bệnh nhân được đặt nộikhí quản thì quá trình trao đổi nhiệt và độ ẩm tự nhiên của khí thở vào ở đường

hô hấp trên không được thực hiện Khí thở vào với độ ẩm thấp sẽ hấp thụ hơinước từ lớp nhầy và dịch xung quanh lông chuyển, dẫn đến làm tăng độ quánhcủa lớp nhầy và lớp dịch mỏng xung quanh lông chuyển [52] Hoạt động làmsạch, đào thải các tác nhân xâm nhập, đặc biệt là các tác nhân vi khuẩn của hệthống dịch nhầy lông chuyển bị suy giảm bởi sự giảm độ dày của lớp nhày làmcho lông chuyển gặp khó khăn khi vận động và dịch chuyển do giảm tốc độquét Lông chuyển tiếp tục bị khô dẫn đến tê liệt, tế bào bị phá hủy, suy giảmcác chức năng còn lại và có xẹp phổi có thể xảy ra [52],[108],[151] Sự làm ẩmnhân tạo khí thở vào của máy thở được dử dụng bằng các phương pháp chủđộng hoặc thụ động Làm ẩm chủ động được sử dụng rộng rãi bằng bình nhiệt,khí thở vào đi ngang qua hoặc đi bên trên bầu nước được đun nóng Làm ẩmthụ động hay còn được coi như là mũi nhân tạo hoặc bộ phận trao đổi nhiệt và

độ ẩm, dụng cụ này giữ lại nhiệt độ và độ ẩm từ khí thở ra của bệnh nhân vàmột phần sẽ được trở lại ở thì hít vào [34],[35],[108]

1.5.4.1 Làm ẩm bằng bình nhiệt

Sử dụng phương pháp này tạo ra hiệu quả làm ẩm cao Do có thể thayđổi nhiệt độ trong một khoảng rộng nên có thể điều chỉnh được lượng hơinước Khi nước trong bình được đốt đến một nhiệt độ cao hơn thì lượng hơinước sẽ tăng lên, nhiệt độ của không khí thở vào cũng tăng lên, khả năngmang hơi nước của không khí cũng tăng Có nhiều loại bình nhiệt khác nhau:Loại bình không khí đi vào buồng làm ẩm, đi qua bề mặt của nước đãđược đun nóng và đi vào ống thở.

Một loại khác không khí đi qua một ống ngâm trong nước đã được đunnóng tạo thành các bọt khí nhỏ có tác dụng làm tăng thời gian giữa diện tíchtiếp xúc giữa không khí và nước[34]

Loại bình làm ẩm sử dụng bấc: đó là thiết bị không khí đi qua một ốngtrong lòng ống có cuộn giấy làm bấc, một đầu nhúng trong nước, phươngpháp này làm tăng nhiệt độ và độ ẩm bởi việc làm tăng diện tích tiếp xúc giữakhông khí và dịch mà không cần thể tích nước lớn

Làm ẩm bằng dây nhiệt: Không khí đi ra từ bình đốt đã được bão hòa hơinước, khi đi vào trong ống thở độ ẩm thấp hơn nên hơi nước sẽ bị ngưng tụ lạitrong đường ống, có thể gây biến đổi các thông số cơ học của đường thở, tăng

áp lực đường thở và nguy hiểm nhất là có thể gây sặc nước vào phổi bệnhnhân do nước đọng trong lòng ống gây viêm phổi Mức độ nước đọng nhiềuhay ít phụ thuộc vào độ dài của ống thở, nhiệt độ môi trường, thể tích khí lưuthông và tốc độ dòng khí thở Để khắc phục điều này, người ta đặt vào tronglòng ống thở một dây nhiệt để giữ ổn định nhiệt độ khí thở vào [34],[35].Theo nghiên cứu của Seo H năm 2014, khi sử dụng soi phế quản ốngmềm tiếp cận trực tiếp thấy tốc độ vận chuyển của dịch nhầy phế quản ởnhóm bệnh nhân sử dụng bình nhiệt có dấu hiệu cao hơn so với nhóm chứngPhương pháp làm ẩm bằng bình nhiệt tuy có hiệu quả tạo ra hơi nước cao và

có thể điều chỉnh được nhưng có nhược điểm là dễ xảy ra hiện tượng ngưng

tụ nước trong đường ống thở [141]

1.5.4.2 Làm ẩm bằng phin lọc ẩm

Đây là phương pháp làm ẩm mà không cần sử dụng đến nguồn điện,nguồn nước từ bên ngoài do đó đây là phương pháp làm ẩm thụ động Thiết bịlàm ẩm này còn có tên gọi khác là “Mũi nhân tạo” Tên gọi trên bắt nguồn từchức năng của thiết bị tương tự mũi người trong việc làm ấm, làm ẩm đườngthở Thiết bị này giữ nhiệt và hơi nước từ khí thở ra của bệnh nhân và đưanhiệt độ và độ ẩm trở lại khí thở vào Trong thiết bị còn có thêm lớp màng lọc

có khả năng giữ lại các phần tử hữu hình trong không khí như bụi, vi khuẩn,

vi rút [34]

1.5.4.3 Hệ thống làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm

Với mục đích giảm hiện tượng ngưng tụ hơi nước trong đường dẫnkhí, phương pháp làm ẩm sử dụng phin lọc ẩm đã được nhiều tác giảnghiên cứu áp dụng trong thở máy dài ngày tại các khoa hồi sức [130].Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất trong việc sử dụng và hiệuquả của phin lọc ẩm khi so sánh với bình nhiệt trong phòng chống VPTM.Một số tác giả cho rằng phin lọc ẩm cũng có những ảnh hưởng bất lợi cho quátrình thở máy như: tăng khoảng chết, tăng sức cản đường thở và có thể lànguyên nhân gây tắc ống nội khí quản [83] Nghiên cứu của tác giả Misset B.năm 1991 cho rằng khi sử dụng làm ẩm bằng phin lọc ẩm làm tăng nguy cơtắc ống, khi xuất hiện đờm đặc thì cần thay phin lọc ẩm bằng bình nhiệt [115].Nghiên cứu của Kirton O.C năm 1997 đã cho thấy làm ẩm bằng phin lọc

ẩm thì giảm được VPTM muộn nhưng không giảm VPTM sớm [92]

* Những nguyên lý về quá trình trao đổi nhiệt và độ ẩm

Hơi nước tồn tại trong chất khí được gọi là độ ẩm của không khí Độ ẩmtuyệt đối phản ánh lượng hơi nước xuất hiện trong một không khí, chịu ảnhhưởng bởi nhiệt độ của khí đó, tăng lên khi nhiệt độ khí tăng và giảm đi khinhiệt độ khí giảm Một hỗn hợp khí đã chứa thể tích hơi nước tối đa gọi là

đã bão hòa hơi nước Tỉ lệ giữa lượng hơi nước tồn tại trong chất khí vàlượng hơi nước bão hòa trong cùng một điều kiện nhiệt độ gọi là độ ẩmtương đối (RH) Được tính theo công thức sau:

RH (%)= AH/ lượng hơi nước bão hòa x 100%

Không khí chưa bão hòa có thể hấp thụ nước dưới dạng bay hơi cho đếnkhi nó đạt đến một trạng thái cân bằng, ngược lại không khi ẩm khi bị làmlạnh khả năng chứa nước sẽ giảm dẫn đến hiện tượng ngưng tụ hơi nước, hiệntượng này diễn ra cho đến khi không khí đạt đến một trạng thái cân bằng mới,

đó là bão hòa hơi nước ở nhiệt độ thấp hơn [34]

* Cấu tạo của phin lọc ẩm

Trong hệ thống làm ẩm này có nhiều loại Loại đơn giản nhất có cấu tạogồm các lá nhôm đặt xen kẽ với các lớp sợi Do nhôm có tính chất thay đổinhiệt độ rất nhanh nên trong thì thở ra sẽ được đưa trở lại không khí ở thì thởvào, lớp sợi giúp ngăn cho nước không đọng thành giọt trong thiết bị Thiết bịnày giá rẻ, hiệu quả làm ẩm thấp và thường được sử dụng trong phòng mổ,thời gian làm ẩm ngắn Khả năng cung cấp từ 10 - 14mg H2O/L ở Vt từ 500 -1000ml Loại phin lọc ẩm có bộ phận lọc có thể tích tăng, diện tích tiếp xúctăng có khả năng cung cấp 18 - 28 mg H2O/L với Vt từ 500 - 1000ml Loạiphin lọc ẩm có bộ phận lọc có thể tích tăng, diện tích tiếp xúc tăng có khảnăng cung cấp 18 - 28mg H2O/L với Vt từ 500 - 1000ml

Loại thứ hai là loại phin lọc ẩm có khả năng giữ nước cao, đây là phinlọc ẩm phổ biến nhất hiện nay, có nhiều dạng khác nhau nhưng cấu trúc cơbản của phin lọc ẩm như sau các lớp Cellulose hoặc Polypropylen đặt xen vớilớp hoá chất thường được sử dụng Calcium hoặc Lithium chloride, làm tăngcao khả năng giữ nước Lượng nước mà phin lọc ẩm loại này có thể cung cấp

từ 22 - 34mg H2O/L với Vt từ 500 - 1000ml Loại thiết bị làm ẩm này có thểthêm phin lọc Phin lọc này được làm bằng lớp lưới Polypropylen có tính chấttĩnh điện, một mặt của các sợi lưới tích điện dương còn mặt kia tích điện âm,điều đó giúp cho lớp lưới giữ lại các hạt bụi trong không khí và cả vi khuẩn,virus Chính lớp lưới này cũng có thể làm tăng lượng nước cung cấp lên từ

1 - 2mg H2O/L, tuy nhiên chúng cũng làm tăng trở kháng đường thở [34],[54]

* Tính chất của phin lọc ẩm

Khả năng cung cấp nhiệt độ và độ ẩm của phin lọc ẩm được đính giábằng cung lượng hơi ẩm Được đo bằng mg H2O/L, theo tiêu chuẩn của Hiệphội hô hấp Hoa Kỳ thì bệnh nhân được đặt ống NKQ trong thời gian ngắn, vớichức năng phổi bình thường chỉ cần 15 - 20mg H2O/L Trong điều kiện thởmáy với chức năng bài tiết bình thường thì cần tối thiểu 26mg H2O/L đểchống lại hiện tượng khô đờm và duy trì được chức năng của hệ thống chất

nhầy lông chuyển Trường hợp nhiều đờm đặc hoặc đờm có lẫn máu thì nên

sử dụng bình đốt Khả năng làm ẩm của thiết bị phụ thuộc nhiều vào thể tíchlưu thông của từng nhịp thở, thời gian thở và tần số thở Khi thể tích lưuthông tăng thì khả năng làm ẩm giảm, mức độ giảm phụ thuộc vào hiệu quảcủa thiết bị và khoảng chết của thiết bị Khả năng làm ẩm của thiết bị lớn thì ít

bị ảnh hưởng bởi thể tích khí lưu thông Khi tần số thở tăng hoặc thời gian thởvào ngắn thì cũng làm giảm cung cấp hơi ẩm của thiết bị [76]

Hình 1.4: Thay đổi nhiệt độ và ẩm ở phin lọc ẩm (Hess D.) [76]

Nguy cơ và biến chứng: Làm tăng khoảng chết, làm tăng trở kháng, nguy

cơ tắc nghẽn [51], [105], [129]

So sánh tỷ lệ viêm phổi ở 120 bệnh nhân thở máy được sử dụng haiphương pháp làm ẩm bằng phin lọc ẩm và làm ẩm bằng bình nhiệt tác giảLorente L và cộng sự năm 2006 đã thấy tỷ lệ viêm phổi sau 5 ngày thở máylần lượt là 39,62%% và 15,69% [108] Nhưng tác giả Kirton O.C và cộng

sự năm 1997 lại cho thấy tỷ lệ VPBV của hai nhóm lần lượt 6% và 16% sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê [92]

Khi đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn tại dây dẫn khí ở bệnh nhân thở máy,Martin C Năm 1990 đã cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn ở nhóm sử dụng phinlọc 10% thấp hơn so với nhóm sử dụng bình nhiệt là 77%, sự khác biệt này cónghĩa thống kê (p<0,01) Tỷ lệ phát hiện cùng một nguyên nhân vi sinh ởbệnh phẩm từ phế quản và bệnh phẩm từ điểm chữ Y của đường dẫn khí trongmáy thở trong nhóm bệnh nhân có sử dụng phin lọc ẩm là 10%, thấp hơnnhiều so với nhóm bệnh nhân sử dụng bình nhiệt 65%, (p<0,01)[110]

Nghiên cứu của Dreyfuss D năm 1995 đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhânthở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bằng phin lọc ẩm có số ngày thở máytrung bình 8,6 ngày, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân sử dụng bình nhiệt 14,2ngày Nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn từ đường dẫn của máythở trên nhóm bệnh nhân sử dụng phin lọc ẩm giảm xuống đáng kể so vớinhóm sử dụng bình nhiệt [56]

Theo tác giả Branson R.D năm 1993 khi so sánh giữa làm ẩm bằng bìnhnhiệt và phin lọc ẩm tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm lần lượt là 21% và 9%(p<0.01) Sự khác biệt về tỉ lệ viêm phổi giữa hai phương pháp làm ẩm trêntuy không có ý nghĩa thống kê nhưng cao hơn ở nhóm làm ẩm bằng bình nhiệt

là 9% so với 6% ở nhóm làm ẩm bằng phin lọc ẩm [35]

Một nghiên cứu được thực hiện bởi các tác giả Brazil trên 168 bệnh nhânthở máy sử dụng làm ẩm bằng bình nhiệt và 146 bệnh nhân làm ẩm bằng phinlọc ẩm thì kết quả cho thấy tỉ lệ VPTM của hai nhóm là tương đương, ngày thởmáy, ngày nằm tại khoa hồi sức cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [20]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quị não, phải đặt ống nội khíquản và thở máy trên 48 giờ tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnhviện Hữu Nghị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán xác định đột quị não gồm: chảy máu não, nhồi máunão, chảy máu dưới nhện dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp cắtlớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não

- Được đặt ống NKQ và thở máy > 48 giờ

- BN được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

+ Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bằng phin lọc ẩmđược gọi là nhóm nghiên cứu

+ Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bằng bình nhiệt đượcgọi là nhóm chứng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có bằng chứng viêm phổi từ trước: Sốt, tăng bạch cầu, biến đổi tínhchất đờm, X quang phổi có thâm nhiễm phổi từ trước khi thở máy hoặc ≤ 48giờ thở máy

- BN đã được thở máy từ các cơ sở y tế trước chuyển về viện

- BN đang dùng hóa trị liệu gây giảm bạch cầu

- BN AIDS hoặc các bệnh lý có suy giảm miễn dịch

- BN hoặc người nhà từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy