CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC TIM (Cardiogenic shock)

• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp dẫn đến giảm tưới máu, không đủ nhu cầu dinh dưỡng và oxy cho các cơ quan.Anthony F... Giảm tưới máu các cơ quan đích với ít nhất 1 trong các tiêu c

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SỐC TIM (Cardiogenic shock)

PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh

Bệnh viện Quân y 103

• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp dẫn đến giảm tưới máu, không đủ nhu cầu dinh dưỡng và oxy cho các cơ quan.

Anthony F T Brown, EMERGENCY MEDICINE, 6th edition (2012), pp 15

Phân loại sốc

Anthony F T Brown, EMERGENCY MEDICINE, 6th edition (2012), pp 15

Định nghĩa Sốc Tim

Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu trần trọng các

cơ quan đích và tổ chức do giảm cung lượng tim

C ontemporary management of cardiogenic shock, Circulation 2017; 136:00-00 DOI:10.1161/CIR.0000000000000525

Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốc Tim

1 HA tâm thu < 90mmHg hoặc phải dùng thuốc co mạch để duy trì HA TT ≥ 90 mmHg, trong >30 phút, nguyên nhân do giảm cung lượng tim

2 Ứ huyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái

3 Giảm tưới máu các cơ quan đích với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

a Rối loạn ý thức.

b Da lạnh, ẩm.

c Vô niệu (<30ml/h hay <0,5 ml/kg/min).

d Tăng lactat máu >2.0mmol/l

Tiêu chuẩn huyết động

CI < 1.8-2.2 l/min/m2; PCWP ≥ 15 mmHg

Contemporary management of cardiogenic shock, Circulation 2017; 136:00-00 DOI:10.1161/CIR.0000000000000525

Dịch tễ Sốc tim

• 80% BN sốc tim do NMCT cấp

• Tỉ lệ NMCT có sốc tim 5-15%

• Tỉ lệ sốc tim ở bệnh nhân suy tim cấp 4%

• 70-80% bệnh nhân sốc tim có tổn thương nhiều nhánh mạch vành

• Tỉ lệ tử vong do sốc tim cao: 40-50%

Management of cardiogenic shock Eur Heart J 2015;36(20):1223-30.

Nguyên nhân sốc tim

Bệnh van tim…

European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230

Sinh lý bệnh sốc tim

Sinh lý bệnh sốc tim

• Giảm tưới máu tổ chức rối loạn chuyển hoá tế bào 

tăng lactac máu

• Giảm tưới máu các cơ quan đích  thiếu oxy tế bào và rối loạn chức năng cơ quan đích  suy đa tạng (multiple

organ failure)

• Giảm tưới máu não  rối loạn ý thức

• Giảm tưới máu mạch vành  chức năng tim rối loạn nặng hơn

• Giảm tưới máu thận  giảm chức năng thận  suy thận

Nguyên tắc điều trị sốc tim

• Hỗ trợ huyết động sớm và đầy đủ ngăn ngừa

tiến triển xấu của thiếu máu và suy tạng

• Nhanh chóng điều trị nguyên nhân sốc tim

 Cải thiện triệu chứng sốc , bất kể nguyên

nhân

Nguyên tắc điều trị sốc tim

1 Bù đủ khối lượng tuần hoàn, thuốc co

mạch và tăng sức bóp cơ tim

2 Hỗ trợ thông khí

3 Điều trị nguyên nhân

4 Các biện pháp hỗ trợ cơ học

Sơ đồ tiếp cận cấp cứu bệnh nhân sốc tim

Thuốc vận mạch trong sốc tim

Các thuốc tăng sức bóp cơ tim/vận mạch, đều có tácdụng như nhau trong sốc tim?

Cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch

Jentzer 2015 Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit DOI 1011771074248414559838

Cách dùng thuốc vận mạch

Nên dùng đơn độc hay phối hợp

Nên phối hợp thuốc:

tăng sức bóp cơ tim + thuốc co mạch trong sốc tim

Thông khí nhân tạo

nhập: CĐ sốc có khó thở

nặng, giảm oxy máu nặng,

(pH<7,3)

Thông khí nhân tạo

Điều trị nguyên nhân

Các biện pháp tái tưới máu trong sốc tim

Lwin Tin ESC 2016 ACALM Study Unit Birmingham United Kingdom

University Hospitals South Manchester

Sốc tim: Can thiệp ĐMV thủ phạm tốt hơn so

với can thiệp nhiều nhánh ĐMV

Các biện pháp hỗ trợ cơ học trong

điều trị sốc tim

(Mechanical Circulatory Support -MCS)

Lựa chọn MCS trong sốc tim, khi nào?

Các biện pháp hỗ trợ cơ học

1 Mục tiêu: duy trì áp lực tưới máu thỏa đáng, ngăn ngừa và đảo ngược tình trạng suy đa tạng

1.1) Bóng đối xung nội ĐMC (IABP):

Khuyến cáo Châu Âu (2012): IIb B

Khuyến cáo Mỹ (2013): IIa B

1.2) Thiết bị hỗ trợ thất trái (HTTT) qua da

TandemHeartTM (USA),

Impellaw 2.5, 5.0

CP systems (Abiomed Europe, Germany) Thiết bị

hỗ trợ dòng xung iVCA 2L (Hà Lan)

Các biện pháp hỗ trợ cơ học

1 3 Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể

Phân tích gộp (2009) so sánh thiết bị HTTT qua da với IABP,HTTT chủ động cho:

• Chỉ số tim cao hơn, HA trung bình cao hơn

• Áp lực giường mao mạch phổi thấp hơn

• Biến chứng chảy máu và viêm cao hơn

• Không có sự khác biệt về tử vong sau 30 ngày

Mục tiêu hỗ trợ huyết động

• Cân bằng dịch: áp lực nhĩ phải  10 mmHg

• HA ĐM trung bình: 65-70mmHg

• Cung lượng tim và vận chuyển oxy

Giá trị tuyệt đối của cung lượng tim không quan trọng bằng đánh giá xu hướng đáp ứng với các biện pháp can thiệp, ví

dụ như test truyền dịch!

• Nồng độ lactat máu tăng là thiếu oxy mô dẫn đến chuyểnhóa yếm khí

Đáp ứng điều trị chậm hơn HA ĐM và CO, giảm sau vài giờnếu đáp ứng tốt điều trị

Sốc có lactat máu > 3mmol/L, giảm 20% lactat máu sau 2hliên quan giảm TL tử vong

Thang điểm tiên lượng bệnh nhân sốc tim

• Theo dõi đáp ứng điều trị: ý thức, HA trung bình

65-70 mm Hg, khí máu, lactac, số lượng nước tiểu

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!